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病历书写原则及基本要求

病历书写原则及基本要求

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

一、病历书写原则

《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第三条、《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)第十二条规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时,完整、规范”,这就是病历书写的基本原则。

(一)客观

患者病情是实际存在,不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病历,不掺杂主观的臆测。

(二)真实

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成病历,能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。

(三)准确

医务人员书写用词力求准确,准确描述、分析患者病情,准确地诊断疾病。

(四)及时

医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时内完成;首次病程记录在8小时内完成;上级医师首次查房记录在入院48小时内完成;术后每天1次、连续3天的病程记录;对病危患者每天至少1次病程记录;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录;交班记录应当在交班前由交班医师书写完成,接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外),转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;手术记录应当在术后24小时内完成;死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

(五)完整

严格按照《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)、《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)等要求,各病历组成部分完整;

病历完整、详细记录患者病情变化、治疗方案。

(六)规范

严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历,如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)、《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版)》(国卫办医发〔2016〕24 号)等。

二、病历书写的基本要求

1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。电子病历书写要求按《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)规定,详见“第十章电子病历管理要求。

2.病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

4.病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。需取消医嘱时,用红色墨水标注“取消”字样并签字。

5.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

9.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

10.电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。

11.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。

12.有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

13.电子病历系统应当采用权威可靠时间源,具有法律效力的时间戳。

14.医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

15.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

16.医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

17.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

18.电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,相关医务人员需填写《电子病历完善申请表》,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

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