入 院 记 录
曲阜市中医医院病历
姓名:颜靖文科别: 儿科床号: 25 住院号: 107333ID号: 107333
入院记录
姓名：颜靖雯出生地：时庄北辛
性别：女职业：无
年龄：4岁半入院日期：2013-02-15 02：57
民族：汉族记录日期：2013-02-15 04：10
家长姓名：张永青病史陈述者：患儿母亲
发病节气：立春
主诉: 咳嗽半天余，发热7小时，抽搐2次。
现病史:患儿于半天余前开始出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳，不剧烈，无痰，无喘息，无吐泻，伴鼻塞，7小时前发现发热，初测体温37.5℃，曾给予清开灵、玉屏风、中药及萘普生口服，效果不佳，约近2小时患儿突然出现抽搐，呈双眼凝视，牙关紧闭，双手紧握，无口吐泡沫及口唇青紫，无二便失禁，伴意识丧失，家属立即给予按压人中，约1-2分钟后抽搐止，意识恢复，测体温40℃，未予任何处理，半小时后患儿复出现抽搐，表现形式如前，仍给予按压人中后约1-2分钟缓解，后急来我院就诊，门诊以“抽搐原因待查高热惊厥”收入院。入院症见：发热，无寒战，抽搐止，咳嗽，阵发性，无痰，无喘息及吐泻，精神稍差，纳差，眠可，二便调。无皮疹。
既往史:患儿既往有多次热惊厥病史，否认有手术、外伤及输血史，否认有乙肝、结核等传染病史及其密切接触史，按计划免疫接种疫苗，按时无遗漏，接种后无不良反应。否认食物及药物过敏史。
个人史、家族史：出生并成长于山东曲阜，第1胎第1产，足月顺产，出生时体重 3.1kg，新法接生，无宫内窘迫，生后哭声婉转响亮，阿氏评分不详，生后母乳喂养，4个月开始添加辅食，1岁半断奶，生长发育同正常同龄儿。父母体健，否认家族遗传病史，家族中物相同疾病患者。
中医望、闻、问、切诊：精神稍差，面色潮红，气息急促，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
体格检查
T 39℃ P 139次/分 R 35次/分Wt 19.5kg 患儿女性学龄前儿童，发育正常，营养良好，神志清楚，精神稍差，面色潮红，
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姓名:颜靖文科别: 儿科床号: 25 住院号: 107333ID号: 107333
自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，发黑匀布，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，双侧耳廓无畸形，外耳道干燥，无异常分泌物，鼻塞，口唇红润，口周无紫绀，咽部充血，未见疱疹及脓性分泌物，双扁桃体近Ⅲ°肿大，舌质红，苔薄黄。颈软，无抵抗，气管位臵居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称无畸形，三凹征（-），呼吸动度均等，无胸膜摩擦感，双肺叩清音，听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，无震颤，心界无扩大，心率139次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无胃肠型，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，叩鼓音，肠鸣音正常。肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，活动正常。神经系统查体未见明显异常。肛门及外生殖器无畸形。
辅助检查
暂缺。
初步诊断:
中医诊断：感冒挟惊
风热型
西医诊断：上呼吸道感染
抽搐原因调查
高热惊厥
郝爱青
病程记录
2013-02-15 03:40 首次病程记录
病例特点：
（1）患儿女孩，4岁半，以“咳嗽半天余，发热7小时，抽搐2次”来诊。既往有多次热惊厥史。
（2）患儿于半天余前开始出现咳嗽，阵发性，较轻微，无痰，无喘息，无吐泻，7小时前发现发热，初测体温37.5℃，曾给予清开灵、玉屏风、中药及萘普生口服，效果不佳，约近2时患儿突然出现意识丧失，双眼凝视，牙关紧闭，双手紧握，无口吐泡沫及口唇青紫，无二便失禁，家属立即给予按压人中，约1-2分钟后抽搐止，意识
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姓名:颜靖文科别: 儿科床号: 25 住院号: 107333ID号: 107333
恢复，测体温40℃，半小时后患儿复出现抽搐，仍给予按压人中后约1-2分钟缓解，后急来我院就诊，门诊以“抽搐原因待查高热惊厥”收入院。入院症见：发热，无寒战，抽搐止，咳嗽，阵发性，无痰，无喘息及吐泻，精神稍差，纳眠可，二便调。
（3）查体：T 39℃,P 139次/分，R 35次/分，Wt 19.5kg 神志清，精神稍差，呼吸急促。全身无皮疹，咽部充血，双侧扁桃体近Ⅲ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心率139次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无胃肠型，无压痛及反跳痛，无肝脾肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。神经系统查体无明显异常。
（4）精神稍差，面色潮红，气息急促，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
（5）辅助检查：暂缺。
初步诊断：中医诊断：感冒挟惊
风热型
西医诊断：上呼吸道感染
抽搐原因待查
高热惊厥
诊断依据：
1.中医辨病辩证依据：
综合脉证，四诊合参，本病属于祖国医学中“感冒”范畴，证属“风热型”，本病病因，外因责之于感受外邪，其中以风邪为主，内因责之于小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏松，卫外力薄，抵抗力差而发病。小儿感受风邪，或从皮毛，或从口鼻，客于肺卫，卫气郁闭，郁而发热，外邪袭肺，肺气失宣肃则咳嗽，热灼筋脉，扰动肝经，故抽风惊厥，舌及脉象均支持本诊断。
2.西医诊断依据：1、患儿有“咳嗽半天余，发热7小时，抽搐2次”病史。
2、查体：T 39℃,P 139次/分，R 35次/分，Wt 19.5kg 神志
清，精神稍差，呼吸急促。全身无皮疹，咽部充血，双侧扁桃体近Ⅲ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心率139次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无胃肠型，无压痛及反跳痛，无肝脾肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。神经系统查体无明显异常。
鉴别诊断：
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姓名:颜靖文科别: 儿科床号: 25 住院号: 107333ID号: 107333
中医鉴别诊断：
（1）麻疹：临床以发热、咳嗽、鼻塞流涕、泪水汪汪、满身布发红疹为特征，本患儿表现与之不符。
（2）水痘：临床以发热、皮肤分批出现丘疹、疱疹、结痂为其特征，本患儿表现与之不符。
西医鉴别诊断：
（1）流行性感冒：系流感、副流感病毒感染引起，发热、头疼、全身酸痛等全身症状明显而鼻塞、流涕等呼吸道卡它症状不明显。
（2）急性传染病早期：儿童期急性传染病如：流脑、水痘、麻疹等均以上感为前驱症状，随病程进展方出现相应症状，本患儿暂不考虑。
诊疗计划：
1、儿科护理常规，Ⅰ级护理。
2、普通饮食，留陪人。
3、避风寒、调饮食、注意休息。
4、完善辅助检查进一步明确诊断：血常规、尿常规、大便常规、脑电图、电解质、
心肌酶谱等。
5、中药给予清热解毒，平肝镇惊，方用银翘散加减，整方如下：
金银花12g 连翘9g 藿香9g 黄芩6g
黄连6g 厚朴8g 柴胡12g 葛根12g
生石膏15g 菊花9g 钩藤9g 僵蚕9g
蒲公英9g 炙甘草3g
日一剂，水煎至100ml，分早晚两次口服温服。
6、中成药喜炎平以清热解毒。
7、配合西药抗感染及对症支持治疗。
8、向患儿家长交代病情，患儿可能出现体温反复、高烧不退、再次抽搐及院内
感染等病情变化，家长表示理解，并配合治疗。
郝爱青2013-02-15 16:50 郝爱青主治医师查房记录
患儿今日入院第一天，体温最高38.5℃，先后给予赖氨匹林静推、萘普生口服及安
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姓名:颜靖文科别: 儿科床号: 25 住院号: 107333ID号: 107333
痛定肌注，体温方渐降，未再抽搐，无皮疹，仍有咳嗽，较轻，纳可，眠可，二便调。
查体：T 37.8℃,P 108次/分，R 27次/分，Wt 19.5kg 神志清，精神好转，呼吸平稳。
全身无皮疹，咽部充血，双侧扁桃体近Ⅲ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心率108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无胃肠型，无压痛及反跳痛，无肝脾肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。双巴氏征、布氏征、克氏征均阴性。舌质红，苔薄黄，脉浮数。既往有多次热惊厥病史。患儿家属拒绝抽血及各项相关辅助检查。今日郝爱青主治医师查房，听取郭树贞住院医师汇报病例，分析病情：综合患儿年龄、症状、体征及辅助检查，目前诊断：中医诊断：感冒夹惊（风热型）西医诊断：1、上呼道感染 2.高热惊厥。中医认为感冒以发热、喷嚏、鼻塞流涕、咳嗽为主要症状。《幼科释谜感冒》解释为“感者触也，冒其罩乎”。由于小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱，感冒之后，较易出现夹惊、夹痰、夹滞的兼证。中医治疗讲究辨证论治，小儿感冒以病因辨证为主，结合八纲辨证，重在辨别寒、热。本患儿发热、鼻塞、轻咳无痰、咽红，结合舌红、苔薄黄，脉浮数均为风热感冒之证。出现惊厥为感冒夹惊之证。西医本病当与“急性传染病早期”相鉴别，后者初期都有类似感冒症状，但与流行病学密切相关，并随病情发展，出现相应典型临床症状。中药治以清热解毒，平肝镇惊，方用银翘散加减。方中取金银花、连翘解表清热，钩藤、僵蚕清热镇惊，柴胡、葛根、石膏解表退热泻火，因患儿体温反复，停喜炎平换用退热作用更强的清热解毒中成药热毒宁静滴，西医予以抗感染、对症及补液等治疗。继观患儿病情变化，及时调整医嘱。
邢洪霞2013-02-16 15:30 渠萍副主任医师查房记录：
今日患儿体温正常，无寒战及抽搐，偶有轻微咳嗽，无鼻塞、流涕，纳可，眠安，二便调。查体：T 37.1℃,P 102次/分，R 26次/分，神志清，精神可，呼吸平稳。全身无皮疹，咽部充血，双侧扁桃体近Ⅲ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
心率102次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无胃肠型，无压痛及反跳痛，无肝脾肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。双巴氏征、布氏征、克氏征均阴性。舌质红，苔薄白，脉浮稍数。今日渠萍副主任医师查房，听取住院医师任立中汇报病例：1、患儿颜靖文，女，4岁半，咳嗽半天余，发热7小时，抽搐2次。2、入院查体：T 39℃,P 139次/分，R 35次/分，Wt 19.5kg 神志清，精神稍差，呼吸急
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姓名:颜靖文科别: 儿科床号: 25 住院号: 107333ID号: 107333
促。全身无皮疹，咽部充血，双侧扁桃体近Ⅲ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心率139次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无胃肠型，无压痛及反跳痛，无肝脾肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。神经系统查体无明显异常。3、精神稍差，面色潮红，气息急促，咽红，舌质红，苔薄黄，脉浮数。4、辅助检查：家长拒做。5、入院后经积极治疗，体温降至正常，未再反复，咳嗽减轻。6、既往有多次热惊厥病史，在上级医院行动态脑电图检查物异常。综合以上病情特点，目前诊断：中医诊断：感冒夹惊（风热型）西医诊断：1、上呼吸道感染2、高热惊厥。渠萍副主任医师听取病例汇报，详询病史并仔细查体后分析病情：1、患儿诊断明确，《幼科释谜感冒》解释为“感者触也，冒其罩乎”，指出了感冒病名的含义，本病一年四季均可发生，以冬春两季及气候骤变时发病率为高。
任何年龄均可患，以婴幼儿最为多见。本病病因，外因责之于感受外邪，其中以风邪为主，内因责之于小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏松，卫外力薄，抵抗力差而发病。
本患儿由于风热之邪侵犯于肺，卫阳被遏，肺气失宣，故发热、鼻塞、轻咳无痰；咽红，舌质红，苔薄黄，脉浮数亦为风热感冒之象。由于小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱，感冒之后，较易出现夹惊、夹痰、夹滞的兼证。本患儿出现抽风，则为感冒夹惊征象。本病病位主要在肺，病及关键为肺卫失宣。临床辨证以病因辨证为主，结合八纲辨证，重在辨别寒、热。治疗原则是疏风解表。若风寒感冒则辛温解表；风热感冒则辛凉解表；暑邪感冒则清暑解表；时邪感冒则清热解毒；出现夹痰、夹滞、夹惊兼证，则在解表的基础上，分别佐以化痰、消导、镇惊之法，随症施治。2、本病注意与以下疾病相鉴别：（1）麻疹：临床以发热、咳嗽、鼻塞流涕、泪水汪汪、满身布发红疹为特征，本患儿表现与之不符。（2）流行性感冒：后者系流感、副流感病毒感染引起，发热、头疼、全身酸痛等全身症状明显而鼻塞、流涕等呼吸道卡它症状不明显。3.中医治以辛凉解表、清热镇惊，方选银翘散加减。效不更方，守方继进，中药处方如下：
金银花12g 连翘9g 藿香9g 黄芩6g
黄连6g 厚朴8g 柴胡12g 葛根12g
生石膏15g 菊花9g 钩藤9g 僵蚕9g
蒲公英9g 炙甘草3g
日一剂，水煎至100ml，分早晚两次口服温服。
曲阜市中医医院病历
姓名:颜靖文科别: 儿科床号: 25 住院号: 107333ID号: 107333
继予中成药热毒宁以清热解毒。4、配合西医抗感染及对症治疗，5、患儿经积极治疗，症状好转，预后良。6、注意预防受凉，清淡饮食，禁辛辣、生冷、海鲜等食物。7、密切观察病情变化，及时对症处理。
任立中2013-02-17 11:30
今日患儿无发热，无寒战及抽搐，无咳嗽，无鼻塞、流涕，纳可，眠安，二便调。
查体：T 36.8℃,P 100次/分，R 25次/分，神志清，精神可，呼吸平稳。全身无皮疹，咽部充血减轻，双侧扁桃体近Ⅲ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无胃肠型，无压痛及反跳痛，无肝脾肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。神经系统查体无明显异常。今日王德英副主任医师查房看过患儿，病情渐好转，家属要求出院，嘱治愈出院。
任立中
出院记录
姓名：颜靖雯入院时间：2013年02月15日02时57分
性别：女出院时间：2013年02月18日11时30 分
年龄：4岁半住院天数：3天
入院情况：患儿因“咳嗽半天余，发热7小时，抽搐2次。”来诊，门诊以“支气管肺炎”收住院。查体：T 39℃,P 139次/分，R 35次/分，Wt 19.5kg 神志清，精神稍差，呼吸急促。全身无皮疹，咽部充血，双侧扁桃体近Ⅲ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心率139次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无胃肠型，无压痛及反跳痛，无肝脾肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。神经系统查体无明显异常。精神稍差，面色潮红，气息急促，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
入院诊断：中医诊断：感冒挟惊
曲阜市中医医院病历
姓名:颜靖文科别: 儿科床号: 25 住院号: 107333ID号: 107333
风热型
西医诊断：上呼吸道感染
抽搐原因待查
高热惊厥
诊疗经过：患儿家属拒绝相关辅助检查，给予中药治以辛凉解表、清热镇惊，方用银翘散加减，中成药喜炎平、热毒宁清热解毒，辅以西药抗感染及对症支持治疗，患儿症状逐渐改善，家属要求出院，嘱治愈出院。
出院情况：今日患儿无发热，无寒战及抽搐，无咳嗽，无鼻塞、流涕，纳可，眠安，二便调。查体：T 36.8℃,P 100次/分，R 25次/分，神志清，精神可，呼吸平稳。
全身无皮疹，咽部充血减轻，双侧扁桃体近Ⅲ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无胃肠型，无压痛及反跳痛，无肝脾肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。神经系统查体无明显异常。舌质红，苔薄白，脉浮。
出院诊断：中医诊断：感冒挟惊
风热型
西医诊断：上呼吸道感染
高热惊厥
出院医嘱：1、调饮食、避风寒、防外感。
2、门诊随诊。
任立中
2013-02-16 15:00 病例讨论记录
讨论日期：2013-02-16 10:00
主持人：郝爱青主治医师
参加人员：郝爱青、邢洪霞、陈丙涛主治医师，住院医师任立中和实习医师多名。
讨论意见：
任立中住院医师汇报病历：患儿颜靖文，女，4岁半，2013年02月15日因“咳
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姓名:颜靖文科别: 儿科床号: 25 住院号: 107333ID号: 107333
嗽半天余，发热7小时，抽搐2次。”由门诊以“感冒挟惊、风热型”收入院。（内容略）。
陈丙涛主治医师：本病例特点：（1）4岁半，女孩，急性起病，抽搐呈全身大发作，伴意识丧失，抽后患儿精神如常。（2）既往有多次抽搐病史。（3）入院查体：T
40.2℃,P 152次/分，R 38次/分，Wt 13kg 神志清，精神萎靡，呼吸促。全身无皮疹，
咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，颈部无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心率152次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无胃肠型，无压痛及反跳痛，无肝脾肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。腹壁反射及肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，脑膜刺激征未引出。中医诊断符合感冒挟惊—风热型；结合起病形式、既往史、查体，西医诊断为上呼吸道感染高热惊厥。西医治疗给予抗感染，对症退热镇静止惊等对症支持治疗。
孔华主治医师：该患儿既往无抽搐病史，平素体质较好，发病前有受凉病史，即之出现发热、鼻塞、流涕，在治疗过程中突然出现抽风，持续时间不长，面红气促，舌质红，苔薄黄，指纹紫滞，显于风关，符合祖国医学“感冒—风热型”，病变部位在肺，给予银翘散加减、退热贴穴位贴敷及西医常规治疗，现经积极治疗患儿症状逐渐好转，体温仍有反复，未再抽风。
邢洪霞主治医师：《幼科释谜感冒》：“感冒之源，由卫气虚，元府不闭，腠理常疏，虚邪贼风，卫阳受摅”。从病史可知，患儿有风热感冒症状，未能及时解表清热，热扰神明而至惊惕抽风，此为感冒挟惊。感冒之病位在肺，病机为肺卫失宣，小儿为稚阴稚阳之体，感邪之后，卫阳郁遏，不得宣发，则郁而发热，小儿神气怯弱，筋脉未盛，若高热熏灼，易致热扰神明而见惊惕抽风。《婴童百问第五十二问》说：“小儿伤寒，得之与大人无异，所异者，兼惊而已，又有挟食而得。”入院后经积极治疗，患儿未再抽风，此为病情好转之征象。由于患儿不配合，脑电图未能成功检查，但颅脑CT无异常，从西医来看，患儿抽搐一次后未再出现抽搐，抽搐缓解后精神如常，且神经系统无阳性体征，可以排除中枢神经系统感染，诊断高热惊厥，治疗上积极抗感染、对症退热及支持治疗。目前患儿体温反复，未再抽风，咽部红肿，舌质红，苔薄黄，指纹紫滞，显于风关，为风热客于肺卫，卫阳被遏，肺卫失宣所致。中药继续给予银翘散加减以辛凉解表，并加羚羊角粉、钩藤清肝热，熄风止惊，黄芩以清热解毒，射
曲阜市中医医院病历
姓名:颜靖文科别: 儿科床号: 25 住院号: 107333ID号: 107333
郝爱青主治医师：同意以上各位医师的发言。该患儿诊断明确，目前诊断：中医诊断：感冒挟惊—风热型；西医诊断：1.上呼吸道感染2.高热惊厥。抽风病情往往凶险，变化迅速，威胁小儿生命，起病表现为证，方以银翘散加味，待病情稳定，抽风停止，即调整方剂。积极对症退热、镇静止惊、保持呼吸道通畅、稳定生命体征，伴有纳差、营养不良、泄泻患儿要考虑到电解质紊乱，积极进行血生化检查保证患儿血酸碱及电解质平衡；伴有精神萎靡、躁扰不安、反应迟钝、抽风反复者要考虑到中枢神经系统感染以及时进行相应检查并调整治疗方案。目前患儿病情稳定，治疗抢救及时，病情加重及反复的机率不大，预后良好。下一步患儿积极抗感染，密切观察生命体征变化，防止变证出现。
郭树贞
首次护理记录规范样例 1
**首次护理记录规范样例1 2.4 5:30 患者于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30 次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 **不规范案例 2.4 5:30 患者以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200 /110mmHg。心电监护示:窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。Ι 级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 存在问题 未记录入院时间； 未记录入院方式； 内容层次不清，混乱 **首次护理记录规范样例2 10.25 9:00 患者于8：40扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史5年。自诉胃部烧灼感，伴恶心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105 /70mmHg。Ⅱ级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解。 @@首次护理记录规范样例3 7.18 9:00 患者于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。 @@首次记录中如何书写现病史 原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。 如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院 心梗患者经急诊心肺复苏后入院 肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术 呕血病人在家呕几次，量多少 ##重要提醒 护士必须与病人沟通，了解病情，再做记录，很有帮助。 住院过程记录 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果。
住院病历(范文)
入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查
护理记录书写规范
护理记录书写规范 一、基本要求 （一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。 （二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整 （三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。 （四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。 （五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存 （六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。 （七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。 （九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 二、入院评估 （一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。 （二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。 （三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。 （四）既往史用蓝笔书写 （五）有过敏史、过敏源用红笔书写。 （六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。 睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。 （七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。 三、护理记录 （一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。 （二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。 （三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科
院内、院外病人转运制度
院内、院外病人转运制度 一、院外转运 （一）转运联络当接到急救电话后，立即通知出诊人员，并简单询问病情，告知家属简要的急救方法，如清除口腔内的分泌物，有条件的给予吸氧。 （二）转运前的准备医护人员接到出诊信息后，要求5min到位并立即出车，出车前应检查急救药品、器械设备，针对病情做好充分的准备工作，确保途中能正常使用。携带物品包括：便携式多功能监护仪、简易呼吸囊、便携式简易呼吸机、喉镜、气管导管、负压吸引器、便携式氧气瓶。 （三）稳定病情出诊人员到达现场后，立即畅通气道，吸氧，同时详细询问病史，做全面体检，并采取各种治疗措施，使患者病情达到相对稳定再考虑转运。救护人员应向患者、家属或与患者有关的人员做好转运解释工作，说明病情、途中可能出现的情况及发生意外的危险，取得患者、家属及有关人员的同意、理解与合作，稳定患者及家属的情绪。 （四）转运中的护理 1、维持呼吸道通畅：在转运过程中始终要保持呼吸道通畅，指导患者有效的呼吸技巧，如：膈式呼吸、缩唇呼吸，
刺激或有意识地咳嗽，通过体位引流、背部叩击和振动等促进痰液排出。必要时予以吸痰。在吸痰前后各给2min高流量吸氧，否则不仅会引起低氧血症，还可导致组织严重缺氧。吸痰时要严格无菌操作，吸痰手法采用旋转提拉。 2、建立有效静脉通路：应选择外周静脉套管针建立静脉通道，以便做到方便、快捷、牢固、准确。另外在途中由于颠簸的原因可能会出现针头移位或其他一些输液故障，转运护士必须具有良好的心理素质和高超的穿刺技术。 3、严密观察病情、监测生命体征：转运途中严密观察患者的意识状态，呼吸频率、节律及深浅度，昏迷患者要观察瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射及病理征。途中予以心电、血压、脉氧监护，观察心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。必要时建立人工气道，给予气管插管或气管切开，同时做好抢救、观察、监护记录。 4、心理护理：注意患者心理情绪的变化，积极采用语言与非语言的沟通方式，耐心地安慰患者及家属，了解患者的心理需求，提供必要的帮助。 （五）转运交接到院后向值班医护人员交班，交代转运过程中患者的状况及相应处理，以保证患者治疗和护理的连续性。填写转运记录单，清点药品、物品，及时补充，使之处于完好的备用状态。
2013院外压疮上报表
2013院外压疮上报表 南昌市洪都中医院住院病人压疮评估上报表南昌市骨伤医院 科室: 床号: 住院号: 入院日期: 姓名: 年龄: 岁性别: 诊断: 口新发口带入压疮发生时间: Braden评分总分: 评分及依据 评分内容 1分 2分 3分 4分感觉:对压迫有关的不适感受能力口完全丧失口严重丧失口轻度丧失口未受损伤潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度口持续潮湿口十分潮湿口偶尔潮湿口很少发生潮湿活动:身体活动程度口卧床不起口局限于椅子上口偶尔步行口经常步行活动能力:改变和控制体位的能力口完全不能口严重限制口轻度限制口不受限营养:通常摄食状态口恶劣口不足口适当口良好摩擦力和剪力口有口有潜在危险口无口无 总分总分:6,23分，18分为预测有发生压疮的诊断界值，15,18分提示有轻度危险，13,14分提示有中度危险，10,12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。?12分可申报难免压疮。 患者病情及全身状况: 压疮情况: 1.压疮分期: 口淤血红润口炎性浸润口浅度溃疡口坏死溃疡 口其它 2.压疮疮面: 口发红变色口红肿口苍白口发紫 口发黑口渗血渗液(水疱) 口溃疡口脓性面
3.压疮部位: 口骶尾口髋部口脊柱口肩胛 口肘部口膝部口外踝口足跟 口枕部口耳廓口其他: 4.压疮面积(长度/宽度/深度): 当前采取措施: 口定时翻身，避免受压 口应用气垫床口应用垫圈口使用厚枕口使用翻身中单口使用气圈口使用减压贴口使用湿性敷料 口保持床垫平整、松软适度、干燥、避免大小便、汗渍、分泌物刺激口应用局部按摩手法，促进血液循环 口加强营养支持，采取口鼻饲口肠外营养口辅助喂食 口建立警示标识，进行预警交班 口局部护理措施(口换药口辅助药物) 口其他措施: 是否需要会诊:口是口否患者或家属签字: 日期: 报告护士签字: 日期: 护士长签字: 日期: 备注: 1.已发生压疮者，使用“压疮观察及护理措施记录单”，班班评估、记录。 2.“住院病人压疮评估上报表”一式两份，原件科室保存，复印件上交护理部。
-入院记录书写要求知识讲解
入院记录书写要求及格式 一、入院记录书写要求 1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。 二、入院记录内容要求 （一）患者一般情况 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉 1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1
年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。 4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发烧4天，咳嗽1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。 （三）现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断
产科入院记录示例
（5）产科入院记录示例 姓名：XXX 出生地：XXX省XXX市 性别：女现住址：XXX市XXX 年龄：28岁工作单位：无 婚姻：已婚入院时间：2013-02-15 03:40 民族：汉族记录时间：2013-02-15 04:00 职业：无病史陈述者：XXX 与患者关系：XXX 主诉：阴道排液2小时，下腹阵痛1小时。 现病史：平素月经7/30天，末次月经2012年05月29日.预产期2013年03月06日。停经40天自测尿HCG阳性，并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月自行消失，停经49天首次B超提示宫内早孕，胎囊大小1.9*2.0*1.8cm3，符合孕周。孕早期无阴道出血、病毒感染及放射线接触式。孕4个月自感胎动至今。孕16周产前筛查为低危，孕24周查糖耐量及甲功三项无异常，胎儿系统彩超未提示异常。自孕29周孕检发现胎儿为臀位，经胸膝卧位后未能纠正。定期孕检，孕期顺利，孕期无头晕、头痛及视物模糊。现一胎孕足月臀位，2小时前无诱因出现阴道排液，量少，色清，1小时前出现阵发性下腹坠痛，未见红，就诊我院急诊，急诊以“胎膜早破”收入院。 患者孕期精神好，饮食夜眠好，大小便正常，孕期体重增加17kg 既往史：体健，无冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、肝炎等传染病病史，无外伤、手术、输血、药敏史及其他过敏史，预防接种史不详。系统回顾无特殊记载。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，无性病及冶游史。 婚姻史：26岁结婚，配偶体健，双方均为初婚。 月经史及生育史：14岁初潮，平素月经规律7/30天，无痛经，经量中等，末次月经2012年05月29日；0-0 0 0. 家族史：父母健在，家族中无高血压、糖尿病史，家族中无双胎及畸形儿生产史。 体格检查 T：36.7℃P：86次/分R：20次/分BP：120/72mmHg 一般情况：身高160cm，体重80kg，发育正常，营养中等，自动体位，神清语利.查体合作。皮肤及粘膜：全镇皮肤、粘膜未见黄染、出血点及瘀点瘀斑。 浅表淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅五官无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳鼻无异常.口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。 颈部：颈对称.软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，无增强或减弱，语颤均等，无增强或减弱，双飞叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大。心率86次/分，律整，心音有力，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部隆起如孕足月大小，肝脾未触及，余详见专科情况。 直肠肛门：肛门及外生殖器未见异常；脊柱：无畸形。 四肢：活动自如，双下肢无浮肿。 神经系统：双侧肱二、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常存在，无增强或减弱，双侧Barbinski征，Kernig征及H0ffman征未引出。 专科情况 腹部检查：腹部隆起如孕足月大小，官高35cm，腹围103cm，宫体无压痛，宫缩30/3-4。胎位臀位，胎心140次/分，律整。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完
住院病历首页(1)
姓名住院号： 现病史：患者自诉于入院8月前不摔伤右前臂部,曾在我院就诊住院,诊断为“右尺骨骨折”，因右侧尺骨骨折，给予手术切开复位内固定治疗，术程顺利，术后恢复良好，内固定物未取出一直寄留于肢体内，近期因手持重物后感右侧尺骨疼痛，休息后缓解，无活动受限。遂于今日前来我院要求取出内固定物，经门诊收住。入院症见患者神志清楚，精神可，右上肢轻微疼痛，二便调，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。 既往史：平素身体健康，否认有“肝炎、结核”等传染病史。否认有输血史。否认有药物、食物过敏史及中毒史。既往有右前臂外伤史及手术史8月。 个人史：出生于本地，否认有疫水疫情接触史，个人生活规律，无特殊不良嗜好，预防接种史不详。 婚育史：未婚未育。 家族史：家庭成员体健，否认有家族性遗传病史。 中医望、闻、切诊： 神色形态：神志清楚，精神可，面色红润，步入病房，自动体位。 语声气息：语音清晰，声音宏亮，呼吸匀称。 舌象：舌质淡红，苔薄白。 脉象：脉弦。 体格检查 T:36.2℃ P:86次/分 R:21次/分 神志清楚，精神良好，面色红润，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，眼结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜，对光反射灵敏。耳、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动、静脉未见明显异常。双侧胸廓对称无畸形，语颤无异常改变，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动正常，位于左侧第四肋间与左锁骨中线相交处，未触及心包摩擦感，叩诊无异常，心率103/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。全腹平坦，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物， 无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来 精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一 次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右 侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量： 24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后
诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴 道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵 管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07 1。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定 期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多 尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常, 孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认 孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经， 经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊 无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛， 肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口 未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查：
护理记录范本
门诊号 姓名ＸＸＸ性别Ｘ年龄Ｘ科室14AＸ床号病案号此处贴诺顿评分 XXXX－XX－XX时间10Am 患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断： 入院时T P R Bp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食，治疗，心理状态，有无医保，经济负担，诺顿评分疼痛评分 （主诉中提及疼痛的需要疼痛评分）入院宣教已做，患者表示配合。 XXX XX－XX 6Pm 患者意识清楚，情绪平稳，指导患者明晨留取二便常规，并通知患者明晨延食取血，患者表示配合。T P R at4Pm XXX XX－XX 6Am 患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取，二便常规标本已留，今晨6Am T P R 。 XXX XX－XX 10Am 术前记录 拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合，诺顿评分。 XXX XX－XX 8Pm 患者今晚已进流质，7Pm肥皂洗肠一次，排便情况，患者情绪平稳，T P R Bp at时间。 XXX 第 1 页
门诊号姓名XXX 性别X 年龄X 科室14AX床号病案号 XX－XX 6Am 昨日10Pm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约h，今晨6AmT P R Bp ，患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。 XXX X X－XX 8Am 患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认，详情见重症护理记录。 XXX X X－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述，现有治疗，护理级别，饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录，诺顿评分疼痛评分。 XXX XX－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识，伤口各管道情况，治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分。今日时间在护士陪同下方式由ICU转入普通病房。 XXX XXX（双签字）XX－XX 4Pm 患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。 XXX XX－XX 10Am 出院记录 患者住院天数，伤口愈合情况，康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容，患者情绪。 XXX 第 2 页
入院记录 模板
入院记录 姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京 性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿 年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日 主诉： 现病史：患者 既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体格检查 T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无
产科病历入院记录的书写要求
三．产科病历入院记录的书写要求 一）主诉 指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。记录应简明扼要，一般不超过20 个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。 二）现病史 指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。现病史内容包括下列几方面： 1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应 及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。 2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地 描写每个症状的发生、发展及其变化。 3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的 关系。 4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院 的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。 5）有重要意义的阳性或阴性资料等。 6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化， 放射线及有毒物质接触情况等。 7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的 其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。 三）既往史 指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：
一般健康状况、疾病史。 传染病史。 预防接种史。 手术、外伤和输血史。 过敏史：有过敏史者（尤其是药物过敏者），应写明致敏原药名）、发生时间及症状。 对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。四）个人史 出生地、长期居留地。 有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。 特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。 教育背景、职业。 婚姻家庭关系是否和睦。 五）婚姻生育史 1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及 子女的健康情况等。 2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。 （六）月经史 （1）记录方法如下： 经期（天） 初潮年龄月经周期（天）末次月经时间 （2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
(完整版)入院记录范文
入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农民 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2013-5-4 10：24 籍贯：四川 仁寿 记录时间: 2013-5-4 10:03 发病节气：小寒后1天 主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫生院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患者叙述不详），后患者头昏症状缓解。于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。好转。今为求康复治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“140／80mmHg ”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，无恶心、呕吐，左侧肢体活动不便。纳眠一般，二便调。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族中类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白，脉弦。 体 格 检 查 T ：36.2℃， P ：84次／分， R ：21次／分， Bp ：140／80mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d ≈3mm 对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔
产科病历
第二十四节产科病历 -----------产科病历书写要求 产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项： （一）病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始日期。 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。 6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。 1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。 3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下
1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 （三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。 （五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。 -----------产科病历示范 有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。 产科入院记录 姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产 入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时 入休养室时间1991年5月1日6：30时 入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日 胎膜未破（破膜日期、时间羊水量ml颜色） 一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无 主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时 现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压 22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。
产科病历入院记录的书写要求教学教材
三．产科病历入院记录的书写要求 （一）主诉 指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。记录应简明扼要，一般不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。 （二）现病史 指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。现病史内容包括下列几方面： （1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。 （2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。 （3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 （4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。 （5）有重要意义的阳性或阴性资料等。 （6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。 （7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
指患者过去的健康和疾病情况。内容包括： （1）一般健康状况、疾病史。 （2）传染病史。 （3）预防接种史。 （4）手术、外伤和输血史。 （5）过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏者)，应写明致敏原（药名）、发生时间及症状。 （6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。 （四）个人史 （1）出生地、长期居留地。 （2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。 （3）特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。 （4）教育背景、职业。 （5）婚姻家庭关系是否和睦。 （五）婚姻生育史 （1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。 （2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。
护理记录单1
附件5 护理记录单 科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断 第页 本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
入院记录(模板)
姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。