综述--结肠癌手术的质量控制标准CME--金留根
结肠癌手术的质量控制标准-CME
金留根学号：20134133029
【摘要】结肠系膜完整切除（CME）由德国Hohenberger 于2009年首次提出，手术要点主要包括: 锐性分离脏层、壁层筋膜；中央血管根部结扎；确保合理淋巴结清扫范围。该术式以胚胎解剖学为基础，符合肿瘤学特点。相关研究发现该术式在降低局部复发率，改善患者预后的同时，并不增加术后并发症发生率。结肠系膜完整切除术是结肠癌外科治疗的一种全新理念，有可能成为结肠癌手术又一新的手术典范。
【关键词】结肠癌；完整结肠系膜切除；CME
20世纪80年代Heald提出直肠癌全系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念[1]，1986年Quirke提出直肠癌环周切缘（ci rcumferential resection margin，CRM）的概念[2]，近30年的时间里，这一直肠癌手术质量标准化控制的概念得到了全球化的推广、接受和应用。直肠癌的治疗效果因此而得以显著提高，表现为局部复发率降低，5年存活率提高[3]。以往认为结肠癌病人的生存期比直肠癌高5%-10%，现直肠癌病人的生存期已接近结肠癌病人[4]。进一步提高结肠癌手术的质量和疗效，确立结肠癌的标准化手术确属必须。200 9年，德国Hohenberger 教授在研究阐述结肠系膜解剖特点的基础上，提出了CME概念[5]。手术原则是直视下锐性游离脏壁层间筋膜间隙，保持脏层筋膜的完整性，根部充分暴露营养血管以结扎之。CME 概念的提出进一步规定和明确了结肠癌根治术所要遵循的根治性切除原
则：直视下锐性分离、保持脏层筋膜（系膜）的完整性、于确切的根部高位结扎营养血管。
1、CME技术的解剖学基础。
CME 遵循的外科平面的形成从胚胎期就已经开始了。中肠逆时针旋转270，小肠及其背系膜转向左下方，右半结肠及其背系膜转向右后方，升结肠后壁及升结肠系膜后叶与腹后壁腹膜融合，形成右Toldt 筋膜，其外界为升结肠外缘与侧腹壁腹膜相连处形成的皱裳，即右Toldt 线，上界为十二指肠水平部下缘，内界与下界为小肠系膜根部。右Toldt 筋膜向上在十二指肠水平部前方与胰头十二指肠前筋膜相
接续，在十二指肠水平部后方与胰后Treiz 筋膜相接续，向内下与小肠系膜相接续。由于后肠的旋转，左半结肠及其背系膜转向腹腔的左后方，降结肠后壁与降结肠系膜后叶也与腹后壁腹膜相融合，形成左Toldt 筋膜，其内界达腹主动脉前缘，外界为降结肠外缘与侧腹膜相连处形成的皱襞，即左Toldt 线，上界为横结肠系膜根部，下界为乙状结肠系膜根部。左Toldt 筋膜向上与胰后Treiz 筋膜相接续[6]。至此，形成了整个Toldt 融合平面。CME 遵循的外科平面最终统一于这个平面。沿着这一平面进行解剖，可以避免损伤肾、输尿管和生殖血管等腹膜后脏器，避免损伤自主神经和血管，还能保持肠系膜的完整性。由于过去没有强调左右Toldt 筋膜的存在，认为升降结肠是没有系膜的，支配左半和右半结肠的血管和淋巴组织都位于“后腹膜”后面，因而通行的结肠癌根治术都只是在“后腹膜”后面切断血管，将之与其前方的“后腹膜”和肠管一起切去而已。实际只切去升、降结
肠系膜的前叶而不是完整切去融合成Toldt筋膜的升、降结肠系膜的
后叶，很容易造成粘附于后叶上的转移淋巴组织的残留，导致术后复发，这显然是不符合整块切除的要求的。
2、结肠癌的淋巴清扫与疗效的提高。
根部高位结扎营养血管，以达到最多的淋巴清扫。根据国内外近几年的研究结果，这种手术方式和手术要求对于结肠癌疗效的提高是有实际意义的[7、8]。越来越多的研究显示，结肠癌手术清扫淋巴结的
数量是影响结肠癌预后的独立因素，清扫淋巴结的数量与总生存期和病死率相关，特别是对于Ⅲ期结肠癌，影响更明显[9、10]。结肠癌有跳跃式淋巴转移的特点，最高可达15%，当第一站淋巴结有转移时，第
三站淋巴结也常发现有转移。所以根部结扎切断营养血管，清扫N3
淋巴结有充分必要性。另外，淋巴结清扫数量对于病人术后的正确分期也是至关重要的，遗漏阳性淋巴结的清扫将会使病人错误地归于Ⅱ期而没有给予术后化疗，毕竟术后化疗对于生存率的提高是有意义的。
由于淋巴回流途径与供应血管伴行，故淋巴结清扫范围取决于供应血管及血管弓的走形范围。对于右半结肠，主要供应血管包括回结肠动脉、结肠中动脉和右结肠动脉。对于横结肠，淋巴回流的主要途径沿结肠中动脉走形。然而，横结肠包括肝区、脾区，淋巴结回流的途径较多，甚至包括回结肠动脉。约5.0%的肝区结肠癌患者可出现胰头淋巴结转移，约4.0%可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。横结肠癌随着肿瘤增大亦可出现胃网膜淋巴结转移。因此，对于横结肠癌患者应切除距横结肠肿瘤以远10-15cm 的胃大弯侧胃网膜。脾曲结肠癌及
左半结肠癌也可通过淋巴转移至胰尾下缘，甚至转移至更远的肠系膜上动脉。
3、CME的技术要点。
3.1、锐性分离，保持脏层筋膜的完整性。
2008 年，师从Quirke 的英国Leeds 大学的West 研究了结肠系膜的病理特征与病人预后的关系［11］。他研究了399例结肠癌的大体标本，根据切除标本的系膜情况将标本分为固有肌层暴露组（95/399，24%）、系膜不完整组（177/399，44%）和系膜完整组（127/399，32%）。其中固有肌层暴露组显示标本系膜非常不完整甚至基本没有系膜，固有肌层暴露；系膜不完整组系膜不完整但未暴露固有肌层；而系膜完整组则保留有完整光滑的全部结肠系膜。在他的研究中高位血管结扎不是分组的一个标准，理由是标本来源医院的外科医师在手术过程中不应用该技术。研究结果显示病理标本的横断面积中位数系膜完整组为（2181±895）mm2，相比系膜不完整组的（2109±1273）mm2和固有肌层暴露组的（1447±913）mm2面积最大（P=0.0003）。无论肿瘤位于结肠什么位置，由固有肌层至切除系膜最远端的距离系膜完整组为（44±21）mm，高于系膜不完整组的（30±16）mm 和固有肌层暴露组的（21±12）mm（P<0.0001）。随后的5 年存活率的比较显示，单因素分析结果提示系膜完整组的5年存活率高于另外两组（P=0.006），但多因素分析结果差异没有统计学意义（P=0.472）。但进一步分层分析结果显示，在III 期结肠癌病人中系膜完整组的5 年存活率最高且差异有统计学意义（P=0.014）。另外肿瘤所在位置对于5 年存活率也
有影响，左半结肠最好而横结肠最差（P<0.0001）。West 根据他的研究结果得出结论，对于结肠癌病人尤其是III期的病人，系膜切除的
情况同预后关系密切。
对于右半结肠癌，CME需采取Kocher入路彻底游离十二指肠、胰头、肠系膜根部，将覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织（如腔静脉、主动脉）的壁层筋膜锐性分离，直至肠系膜上动脉，彻底暴露结肠供应血管。将覆盖十二指肠及胰头的脏层筋膜及附着物与系膜根部脏层筋膜锐性剥离，以便充分暴露肠系膜上静脉、动脉。对于左半结肠癌，需游离结肠脾曲。注意细致锐性分离乙状结肠、降结肠系膜脏层筋膜与覆盖肾周脂肪、输尿管等组织的腹膜后筋膜（壁层筋膜）。将大网膜与横结肠分离打开小网膜囊，于胰腺下缘分离横结肠两层系膜，注意保证脏层筋膜的完整性。对于侵犯周围脏器的结肠癌，则解剖平面应该扩展到下一个胚胎平面，遵循整块切除（en-bloc resec tion）的原则，行联合脏器切除直至周围正常组织，为了确定是否被肿瘤浸润而尝试分离粘连固定的组织，可能会导致肿瘤在腹腔内播散或局部复发。余区域仍遵循沿组织胚胎发育解剖层次分离脏层、壁层筋膜。[12-16]
3.2、根部高位结扎营养血管，以达到最多的淋巴清扫。
淋巴结清扫范围因为淋巴回流途径与供应血管伴行，故淋巴结清扫范围取决于供应血管及血管弓的走形范围。对于右半结肠，主要供应血管包括回结肠动脉、结肠中动脉，需要注意的是约10%-15%的右
结肠动脉可直接源自肠系膜上动脉。对于横结肠，淋巴回流的主要途
径沿结肠中动脉走形。然而，横结肠包括肝区、脾区，淋巴结回流的途径较多，甚至包括回结肠动脉。约5%的肝区结肠癌病人可出现胰头淋巴结转移，约4%可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。横结肠癌随着肿瘤增大亦可出现胃网膜淋巴结转移。因此，对于横结肠癌病人应切除距横结肠肿瘤以远10-15cm 的胃大弯侧胃网膜。脾曲结肠癌及左半结肠癌也可通过淋巴转移至胰尾下缘，甚至转移至更远的肠系膜上动脉。根据肿瘤位置确定淋巴结清扫范围。按照淋巴转移途径，在彻底分离脏层、壁层筋膜后，清扫区域淋巴结、回流静脉，中央结扎供应血管。乙状结肠癌淋巴结往往沿乙状结肠动脉转移，在肠系膜下动脉处行中央结扎可以获得最好的淋巴清扫效果。
对于右半结肠或横结肠癌，完全游离右侧结肠包括系膜根部后，整个结肠可以轻易地沿顺时针翻开，以便暴露肠系膜上动静脉的中央部分。按照潜在的淋巴转移途径，往往需将回结肠动脉、右结肠动脉（如存在）一并于肠系膜上动静脉起始处行根部（central ligation）血管结扎。对于盲肠和升结肠癌，只需将结肠中血管的右侧分支根部结扎。因此，结肠只需在结肠中血管水平切断即可。横结肠癌包括肝区、脾区需行结肠中动静脉中央血管结扎，按照潜在的淋巴结转移途径，胃网膜右动静脉亦应行根部血管结扎。在根部结扎血管之前，需切开覆盖肠系膜上静脉的脏层筋膜，在暴露肠系膜上静脉右侧及前方后，可良好显露肠系膜上动脉。如果胰头淋巴结可能受累，应将该区域淋巴结从胰头清扫，并在根部结扎胃网膜右动脉。对于降结肠癌，需行左结肠动脉根部结扎，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。降结肠中
段至乙状结肠的结肠癌，应在胰腺下方切断肠系膜下动静脉根部。切除结肠肠管的范围取决于肿瘤位置，近端切缘应在横结肠和远端降结肠之间，远端切缘常位于直肠上1/3 肠管[17-21]。
Hohenberger 的大样本回顾性数据显示，CME 可最大限度的减少腹腔肿瘤播散和获得最大限度的区域淋巴结清除，从而获得更低的局部复发和更好的生存受益。CME可清扫更多数量的淋巴结（中位数32 枚，预后切分值为＜28 枚vs.≥28 枚），5 年局部复发率从6.5%下降至3.6%，而癌症相关性存活率则由82.1% 增加到89.1% [5]。Pramatef takis［22］报道了他们的CME 经验，术后并发症发生率为13.9%（16/1 15），包括切口感染、肠瘘、出血和深静脉血栓等，术后5 年存活率为72.4%（55/76），其余病人随访中。丹麦的Bertelsen 等［23］也于2 010 年报道了行CME后高位血管结扎长度由7.1cm提高到9.6cm，淋巴结清扫数目由24.5枚提高到26.7 枚，达到R0切除并且手术并发症发生率没有上升。郭鹏等回顾性分析2009 年11 月至2011 年6 月，在北京大学人民医院胃肠外科接受CME 手术的75 例结肠癌患者的临床资料，按手术先后依次分为A、B、C 三组，每组25 例，结果三组病例一般资料的比较差异均无统计学意义( P 均＞0.05) 。三组术中出血量、肛门排气时间、术后进食时间、淋巴结检获数方面的差异均无统计学意义( P 均＞0.05) 。得出结论，结肠癌CME 手术的学习曲线大约为25 例，即可达到较熟练程度。
就像当年Heald 提出TME的概念和Quirke提出了CMI概念后，二者的相互影响和结合将直肠癌的治疗推上了一个新的层次一样，Hohen
berger 与West 的共同研究呈现了外科医师同病理医师又一次完美
的结合。他们于2009 年报道了他们的合作研究成果［24］，在这个研究中，Hohenberger提供的标准CME的切除标本弥补了West 以前研究中没有考虑到高位血管结扎的缺憾。他们对比了Hohenberger 提供的4 9例Erlangen的CME 切除大体标本和40 例Leeds 的传统直肠癌根治
术的大体标本的照片。结果显示在肿瘤同高位血管结扎点的距离（1 31 vs.90mm，P<0.0001）、切除结肠的长度（314 vs. 206mm，P<0.0 001）、切除系膜的面积（19657 vs. 11829mm2，P<0.0001）、切除系膜的比例（92%vs.40%，P<0.0001）和淋巴结清扫数目（30 vs.18 枚，P<0.0001）各个方面，CME 均优于传统手术。他们认为这可能也是Hohenberger 报道的5 年存活率优于Leeds 资料的原因。
4、腹腔镜CME技术的可行性。
腹腔镜在结肠癌根治术中的应用越来越广泛，多数研究表明腹腔镜技术用于结肠癌根治术具有与开腹手术一样、甚至优于开腹手术的效果[25-30]。传统开腹手术通常由外侧向内侧游离Toldt间隙，而腹腔镜手术通常由中间入路，向外侧游离Toldt间隙，曾经有疑问这样的术式能不能达到同样的清扫效果[31,32]，但腔镜外科专家和病理学专家对标本的检查表明，这种中间向外侧的入路能达到同样的清扫效果。横结肠肿瘤、巨大的肿块、患者的BMI高，可能是导致腔镜技术实施困难的因素，但这些因素并不是绝对的[33-35]。Larson等［36］经过研究证明: 对于结肠癌患者，手术医师的不同年资与患者的治疗效果( 5 年存活率) 明显相关。所以，外科医师熟练掌握腹腔镜CME 技术，会
使患者的预后显著改善。希腊的Pramateftakis［37］报道了他们的CME 经验，术后并发症发生率为13.9% ( 16 /115) ，术后5 年存活率为72.4% ( 55 /76) ，其余患者随访中。孙艳武等［38］对腹腔镜与开腹完整结肠系膜切除术的疗效进行比较，同一医师连续实施的273 例结肠癌CME手术，分为腹腔镜组与开腹组，结果显示近端切缘、远端切缘长度及淋巴结清扫数目的差异均无统计学意义( P 均＞ 0.05) 。腹腔镜组与开腹组的局部复发率、远处转移率均无统计学意义( P 均＞ O.05) 。两组5 年总生存率、5 年无瘤生存率差异均无统计学意义( P 均＞ 0.05) 。结果显示腹腔镜结肠癌CME 手术能达到与开腹手术相同的肿瘤根治范围，有望成为结肠癌新的手术规范。
CME 是一种观念的更新，从胚胎发育解剖学层面进行手术切除，具有科学性，符合临床发展方向（精细外科），为结肠癌手术质量控制奠定了基础。目前的循证医学证据谨慎乐观支持了该项术式对于改善结肠癌病人预后的积极作用，可降低局部复发率，不增加术后并发症发生率，且可以提高癌症相关存活率[39,40]。尽管目前对于CME 疗效研究多为单中心回顾性研究，尚需多中心前瞻性研究证实，但确实为结肠癌规范化手术提出了合理的方案，有可能成为继直肠癌TME 手术后，大肠癌手术又一新的手术典范。
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质控护士职责及标准
手术室护理质控职责及标准 质控 责任人 质控项目质控职责质控标准卫生标准 钟海燕1、质控护士负责 手术室护理服务 及实习生、进修生 的管理。负责手术 室综合质量的管 理。 2、负责急救药械 及毒、麻、精、放 药品的管理、清 领。 3、负责手术室的 质量管理。 4、负责无菌物品 的管理。 5、负责消毒隔 离。 6、负责手术室护 理安全管理。 7、负责一次性用 品的清理、领取及 管理。 8、负责各种记 录本质量管理。 1、协作科护士长搞好手 术室护理质控管理。 2、每月对手术室护理病历 书写进行检查，发现问题 及时整改。 3、每月对手术室护理服务 进行质量控制检查，负责 跟手术科室医生进行沟通 协调，做好每月的满意度 调查。 4、做好实习进修生的管 理、带教、培训、考核。 5、做好手术室的卫生管 理，每周一组织大家对手 术间内常用药品和一次性 耗材进行清理、补充和卫 生大扫除及滤网的清洗。 6每月对手术室综合质量 控制进行检查，发现问题 及时纠正、总结。 7 严格按特殊药品管理制 度做好急救及特殊药品的 管理，随时清点、整理抢 救车内的药品，保证科内 正常用药。 8负责各手术间的质控检 查，各个手术间的物品尽 量做到定量、定位放置， 物品摆放要整齐。 9 每天对无菌物品进行检 查，坚决杜绝使用过期无 菌包。 10做好感染手术术后的消 毒检查 11 协助护士长做好手术 室的护理安全管理工作， 发现问题及时整改。 12负责一次性物品的管 理，每周对其有效期进行 清理，坚决杜绝使用过期 1、科内质控检查 达标。 2、护理病历书写 合格率95% ，杜绝 涂、刮等现象。 3、护理服务达标 95%，满意度达标 95%。 4、对实习生严格 管理，杜绝出现差 错。 5、保证手术室护 理质量控制各项 检查达标。 保证急救药械及 毒、麻、精、放药 品完好率100%，做 到药品帐物相符， 无过期物品。 6保证药品数量的 补充，不影响手 术。 7手术间质控检查 达标95%。 8、手术间物品整 齐、清洁，摆放有 序。 9无菌物品质量管 理达标100%。无过 期物品出现。 10保证消毒隔离 质控达标95%。 11严格按感染手 术后术后消毒处 理流程对手术间 进行消毒。 12护理安全管理 检查达标95%。 13一次性物品按 标准存放，不使用 手术室物 品摆放整 齐，墙壁 及地面无 垃圾，器 械及仪器 设备上无 血渍、污 渍。 器械车上 物品摆放 整齐。
手术室护理质控标准
手术室护理质控标准 一、急救物品管理： 1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。 2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。 3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。 4、值班人员每日检查、签名。 5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。 二、器械室管理：（专人管理） 1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。 2、器械分类放置。 3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清 洁、检查、保养。 4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。 三、无菌物品储存（每天值班人员管理） 1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。 2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。 3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。 4、打开无菌物品时注明开启时间。
5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。 6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识清楚，无过期。 7、各种物品数量充足。 四、污物间 1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注 送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。 4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续， 不丢失。 五、感染管理 1、一次性用物不得重复使用。 2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、 使用日期，不得连台使用。 3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特 殊感染手术标准处理。 4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒， 不得参观，工作人员防护用品齐全。 5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。 6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。 7、止血带一人一用一消毒
手术室质控标准.docx
淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行） 修订时间： 2015 年 11 月 项目 环境布局 人力资源管理 内容 1.手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医 学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周 围环境安静、清洁。（3 分） 2.手术间与手术科室床位比约 1:20～ 25（包括门诊手术间），手术间的面积 30～ 40m2为宜，中小手术间面积 20～ 30 m 2。心脏体外循环手术的手术间 不小于 60m2。（ 2 分） 3.手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为 限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁 净区），各区域之间有清晰的标志。（ 3 分） 4.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院 洁净手术部建筑技术规范 GB50333 — 2002 》、《医院洁净手术部建筑技术规 范 GB50333 —2013》的标准要求。（ 2 分） 5.手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、 污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。（ 3 分） 6. 每一手术间设一张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（ 3 分） 7.手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持 室温 21～ 25℃，相对湿度 30%～ 60%。。（ 2 分） 8.洗手池应设在手术间附近， 2～ 4 个手术间宜配置 1 个洗手池。水龙头数 量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（ 2 分） 1.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。 手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分） 2.手术室工作经历 2 年以内护理人员人数占总数≤ 20%。（ 2 分） 3.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上 手术室工作经验。（2 分） 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（ 3 分） 5.护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操 作技能。（ 2 分） 6.新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。 （ 3 分） 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理人员培训方案 和培养计划。（ 3 分） 8.严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续 改进培训工作。（ 2 分） 分值 评价方法 150分 现场查看实际 20 分 布局。 查看科室资料， 访谈护理管理人 员及护士，询 问工作落实情 20 分 况，现场查看 排班、护士执 业资格证及技 术档案。
手术室院感质控标准
手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分） 项目评价标准及内容分值评分扣分要求 一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。 隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术 过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员 避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各 区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。 各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、 灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施 的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭 菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗 一灭菌。 2 一 四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品 的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6
手术室护理质量考核标准86730
手术室护理质量考核标 准86730
护理质量手术室考核标准（总分100分）一环境管理考核标准（15分） 1 限制区、半限制区、非限制区、化分明确，合理安排换车。3分（一项不合格扣1分） 2 环境清洁、整齐、安静、无死角。3分（扣1分） 3 工作人员仪表规范，临时外出更鞋、穿外出衣。2分（扣1分） 4 手术间、附属间布局合理。无菌及感染手术间固定。无菌物品专室存放 3分（扣1分） 5 严格人流、物流管理，参观手术有管理措施。氧气清洁无尘。手术鞋有消毒措施。物品外包装不得进入无菌区。4分（扣1分） 二手术间管理考核标准（15分） 1手术间布局合理、规范、秩序井然，保持严肃气氛，无不必要的物品堆放。 2分（扣0.5分） 2洁净手术间温、湿度符合要求，有专用抹布。2分（扣1分） 3设备齐全，性能良好，清洁，无血迹。有明确操作要求。专人负责， 负压吸引装置保持功能良好。3分（扣0.5分） 4手术床附件齐全，有床单、枕垫、清洁适用，手术灯明亮。2分0..5分） 5电源接线插头、插座清洁干燥，线路安全通畅。2分（扣0.5分） 6 护士能熟练使用各种仪器，设备。2分（扣2分） 7 抢救物品齐备，定点存放，专人管理。2分（扣1分）
三无菌技术管理考核标准（15分） 1 无菌持物钳与罐配套，每罐一钳，干罐保存，使用4小时，消毒更换。1分（扣1分） 2 手术用无菌溶液，开启后，注明日期、时间，保持无菌使用12时。 3分（扣1分） 3 无菌辅料罐使用24小时，重新灭菌。2分（扣1分） 4 消毒溶液瓶，有盖，无尘，有标签，定期消毒。1分（扣0.5分） 5 开安瓿砂轮消毒使用。1分（扣1分） 6 每月做空气、物体表面、手、无菌物品消毒，无菌效果监测，并达标，有记录，化验单书写规范，贴好整齐。5分（扣1分） 7 有伤口随访记录，无菌切口感染率达标。2分（扣2分） 四消毒隔离考核标准（15分） 1 每周有清洁日，术后处理规范，专室进行清洁、消毒，器械池通畅、无血迹。 4分（酌情扣分） 2 初消处理合理要求，消毒液浓度准确，监测合格。3分（酌情扣分） 3 术后手术衣及辅料，单置污衣袋内，感染手术衣单有标记，并单独处理，专用通道运出手术室。2分（酌情扣分） 4 污物桶清洁或使用污物袋。1分（酌情扣分） 5污物处理室清洁，整齐无味，冲洗墩布分池进行。2分（酌情扣分）
手术室护理质量管理精选版
手术室护理质量管理 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
手术室护理质量管理 手术室是为患者进行手术诊断，手术治疗以及担负抢救任务的重要科室。手术室护理工作质量好坏将影响着医疗质量和病人的安危。因此，手术室必须有严密的护理知识，健全的制度和严格的无菌技术，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。我院手术室是一个综合性手术科，每日除完成各科择期手术外，还要应付各种类型的急诊手术，参加手术人员，实习、进修、参观人员多，手术器械繁杂。怎样才能高质量高水平地把好关，主要是抓好以下几个方面。 1无菌技术 无菌技术是手术室工作质量的重点，也是手术室感染中的关键，关系到手术切口的感染和病人术后愈合的情况，它主要包括几个方面即手术室（手术室洁净度、空气和手消毒及细菌培养监测、污染性手术后处理），手术物品的消毒灭菌，术中配合的无菌技术操作。 1.1手术室工作质量控制：要求控感护士每月必须完成空气培养，手培养以及物品培养，并且记录培养结果，每季度做一次紫外线监测。每日进行紫外线照射消毒，感染性手术后手术间及时消毒处理以防止因空气的传播或污染器
械、物品后再使用而导致交叉感染，如乙肝、癌肿、伤寒、结核绿脓杆菌感染的病人用过的手术器械应先用消毒液浸泡后再处理，手术间门、窗、桌、床踏凳等，手术室空气培养细菌总数不得超过200cpu/m3，定期对各种消毒（灭菌）后物品进行抽样细菌培养，如化学消毒剂、高压消毒物品、护士长可根据监测所提供的数据，认真总结消毒灭菌和清洁卫生质量，对出现的问题应分析原因制订改进措施，并督导全体人员执行。 1.2手术物品消毒灭菌的：对已消毒灭菌的物品，每周清整一次，过期器械、敷料应重新消毒灭菌，熏蒸消毒物品由器械班每日检查、添加更换、订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。 1.3手卫生：严格执行手卫生规范，认真做好手卫生。用最简单有效的方法减少交叉感染的机会。 1.4无菌操作技术的：手术室工作人员的每一举动，即从入手术室至手消毒到手术台的每一操作环节稍有疏忽都可导致无菌技术的失败，造成手术感染，而对无菌技术的认真操作必须依靠全体医生、护士共同完成。
手术室质控计划
2017年手术室护理质量管理工作计划 为进一步加强护理质量管理，持续提升服务内涵及患者满意度，为患者提供优质护理服务，确保患者安全，我科根据“三好一满意”和“平安医院”的验收标准、广西卫计委《优质护理服务质量评价及检查标准》及护理部的工作部署等要求，结合手术室护理工作实际，制订2017年护理质量管理工作计划。 一、科学设定护理质量管理目标 临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴：基础和专科两部分。根据2016年护理质量监测指标统计所得数值，以不断改进与提高护理质量为原则，制定2017年护理质量监测指标。 （一）基础护理质量指标
（二）专科护理质量指标 二、护理质量管理措施 （一）完善护理质量评价体系 护理质量评价体系包括护理人员的绩效评价、临床护理活动的质量评价和服务对象对质量评价。建立完善全面、系统、科学的护理评价体系，以持续的护理质量改进为主线，建立科内护理质量与科外护理质量评价相结合的机制。（二）不断完善护理各项规章制度、操作常规、质量标准 充分发挥护理质量管理小组的作用，明确小组成员的分工及职责，结合三级、二级护理质量检查存在问题，不断修订、完善和补充各项质量管理制度、工作流程及各项护理质量考核标准，为护理人员提供工作标准和指南。 （三）以人为本，加强护理质量内涵管理 以患者为中心，真正做到一切有利于患者，有利于手术医生，贯彻以人为本的服务理念，把手术患者的心理需求及手术医生的操作需要融入到护理质量管理中。从护士做了什么转向手术患者及手术医生得到了什么，从患者及手术医生的角度评价护理质量，把患者及手术医生的满意度作为评价护理质量的主要指标。 （四）突出重点，注重持续质量改进 1、突出“以人为本，视手术患者及手术医生为顾客”的服务理念，始终关注手术患者及手术医生的需求，以改进服务质量为重点，注重对患者满意度的检查及评价，注重手术患者及手术医生的沟通与交流，把手术患者及手术医生的满意作为评价护理质量的最高标准。 （五）人人参与护理质量管理
手术室护理质量控制填表参照
手术室护理质量控制 手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂. 一：手术室护理质控小组： 组长：祁国群 副组长：王广云刘小芳 组员：各手术配合组组长 二：手术室护理质控内容： 1：无菌技术质量 ：手术器械准备的完好率 3：手术配合业务熟悉的程度 4：手术患者全程护理的合理性和有效性 5：差错事故的防范措施 6：各项记录的完整性 7：规章制度的健全和落实情况 8：护理文件书写质量--主要是手术护理记录单的书写 9：消毒隔离技术质量--包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理 10：精密、贵重器械、仪器的完好率 11：急救物品准备的完好率 12：有无过期的无菌用物 13：清洁卫生情况等 三、手术室护理质控方法： 1、每周确定一项质控重点。 2、每周组织一次质控活动，并记录 3、每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 4：每月进行一次质控分析并提出整改措施。 5：每年进行一次质控效果评价。 四：手术室质控标准：见上级部门颁布的"规范"、"要求"、"通知"及手术室"职责"、"制度"、"要求"等 各级护理人员学历统计 各级护理人员职称统计 各级护理人员职责 各种护理规章制度 护理部第一季度工作计划 2007年护理部工作计划(例表) 护理部上半年工作总结 护理行政查房质量检查标准 护士长例会记录本 护士长例会签到表 护士长请假记录 护士长例会记录
护理安全 护理人员变动名单 医院职工内部调动审批意见表 院内护理人员调动记录 护理人员参观登记 文件目录 护理工作大事记 务管理档案 疾病护理常规目录 疾病护理常规 密闭式防针刺安全型留置针的操作流程及评分标准 护理工作管理委员会 护士委员会会议记录 护理质量控制管理体系模拟图 护理质量控制反馈单 护士长竞聘流程 临床护士长考核评分标准 护士长竞聘选票 护士长岗位竞聘申报表 护理（临床）业务查房质量评分标准 护理业务查房记录 2007护理继续教育、业务培训记录 沈医奉天医院护理人员外出进修申请表 沈阳医学院奉天医院护士轮转鉴定表 护理安全讨论分析 护理不良情况应急预案及处理流程 护理部不良情况应急预案及处理流程 2006年护理论文统计215医院护理部一季度护理质量分析 护理质量是护理管理永恒的主题，护理质量的优劣直接关系到患者的生命和健康。护理部在完善各项护理制度及质量检查标准后于3月14－16日，组织全院护士长分5个组对24个护理单元进行了护理质量大检查。17日下午各组组长对检查结果反馈，下面就护理质量检查中存在的问题进行分析、讨论： 一、管理组：主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度健全，护士长有年计划、月安排、周重点，各种资料本基本按时完成，但内涵有待加强，根据护士长考核要求，大部分护士长能按要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的护理隐患如：护理记录单与体温单生命体征不符；治疗班为了方便违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用；药品混放；急救药品过期；个别科室仍在使用甲醛熏箱；器械消毒不规范等。护办室、治疗室、换药室基本达到整齐划一，护理标识醒目，整洁。护理人员衣帽整齐，挂牌上岗，精神面貌好。 二、外科、内科组：临床20个护理单元分外科、内科组检查： （一）整体护理、护理文书书写：护理文书整齐、书写规范，护理记录准确、及时，基本无涂改，护理计划制定及时措施具体，有上级护士签字，且在护理记录单上有体现。健
手术室质量控制
手术室质量控制 1 质控管理内容 1.1术前访视手术室护士实施术前访视，有针对性地对病人进行疏导，可使病人感到被尊重和关心。最大限度地减轻紧张焦虑，以积极的心态迎接手术。 1.2质量控制的管理方法为确保患者的手术安全，以手术为中心把好双三关。第一个三关，即术前准备关、术中配合关与术后处理关：(1)术前准备关，做到“八查”，查对患者姓名、性别、科室、手术诊断、手术名称、手术部位、血型、物品准备；(2)术中配合关，做到三严，即严格无菌技术操作规程，严肃认真工作态度，严防差错事故的发生；(3)术后处理关，做到“三定”，即定物、定量、定位。第二个三关即手术开台前三关：(1)早班人员将病人全部接进手术间后，由早班护理师按通知单和排班表逐个手术间核对一遍；(2)由巡回护士根据手术通知单与病历核对并查对术前医嘱执行情况；(3)手术开台前护士长再次核对。这三关主要是针对将病人带错手术间、开错刀所采取的措施。 1.3手术中规范仪器的使用，防止操作中风险的发生对医疗设备的管理应制定集体学习日，有计划地请医疗器械部门的专业人员到科讲课，对于科内的医疗设备和精密仪器，让全科人员充分认识到先
进医疗设备非一般仪器，了解设备的性能，同时熟练掌握该设备的操作方法和保养措施，并责任到人。要求人人熟练掌握设备的使用和操作，爱护和保养好设备。尤其是在电刀的使用过程中，正确放置电极板，防止在使用过程中移位，接触金属物质，而引起患者灼伤。 1.4严格规范手术护理记录单的书写，避免护理风险手术护理记录单是手术室护理工作的文字反映，作为客观病历资料，具有法律效力。因此，手术室护理人员应高度重视手术护理记录的真实性、准确性和及时性，书写手术护理记录时项目填写齐全，术语要规范，字迹清楚勿潦草，数据要统一，资料不能丢失、涂改、伪造或销毁等，对术中受压皮肤准确描述，准确记录术中止血纱布、添加的器械、钛夹、银夹、引流管等。巡回护士、洗手护士、手术医生对记录单确认记录无误后签全名，随同病案归档，使之有效地避免护理风险的发生1.5做好手术室植入物品的使用与管理，防范护理风险手术室对植入的物品要进行分类，设专人领取，规范登记管理、清洁、清洗、保养和灭菌。对所有植入物品需通过器械设备科，三证齐全。不使用医生自带的产品，以确保产品质量。 1.6基础质量与环境质量控制的责任化风险管理对手术物品、器械、器材的准备及药品及急救药品的管理等要做到责任化管理。巡回护士在术前检查物品是否齐全，术后要及时补充。设专人管理敷料、器械，每天根据手术通知单做好每一例手术患者所需用物的准备，保证患者手术中使用的安全性。定期做好环境空气的监测，以及对手、
手术室护理质量管理与监测
手术室护理质量管理与监测 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则 (2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施 (3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范 (4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施 (5) 有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： （1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识 （2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。 （3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。 （4）外科手消毒：随机抽考护士一名 （5）医疗废弃物分类处置。 2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规 （1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责 （2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容 （3）执行《手术安全核查》制度并有记录 （4）有手术患者标本管理制度、实施记录 （5）建立并实施手术中安全用药制度 （6）建立并实施手术物品清点制度 （7）有手术患者交接、核查护理记录 护理主要检查点： 工作流程：外来器械管理流程 岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责 （1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度 （2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目 （3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容 （4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名 （5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药物由麻醉科管理） （6）手术物品清点有制度，查看落实情况
手术室质控各标准
___ 医院手术室感染管理质量督查表 检查人：检查时间：消科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度制度每缺一项分81并落实到管理无责任人参与手术及器械消毒的工作人员应掌握5 提问不清楚2 械消毒及个人防护知布局合理建筑符合功能流程和洁污分开现场查看分区不合理分6 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域3措施不到位有实际屏障，标志明接送病人的平车定拖鞋应每日清洗消毒4一项不合要求4消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁 接送隔离病人专车专用，用后严格消每周有固定卫生日，手术间每日清洗或5一处不合要求表面光滑天花板墙壁地面无裂隙毒5 无积手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线6实地查看，一项不符6严禁用戊二醛浸发现无菌物品过期无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日包87未专柜放置及有效时限依次排列，无过期 未注明打开时间无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时分，过68小不应超2询问与实地查看，一项不符麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的5 9 品应一用一消现场抽查大、中、小手术器械包件（科包、产科包等），观察器械包的大小、10 8现场查看，一项不符包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡是否符合要连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机5道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥不冲洗、不消毒各11 严格限制手术室内人员，有皮肤感染者实地查看，违反规定/5 严格限制手术室内人员得参加手术室工作。12 次数量2配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合现场查看，一项不合要求扣8 13 《内镜清洗消毒技术操作规范》分1实地检查，发现违规一例扣医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋，5 14 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣分可编辑范考核医护人员各一人，一人6 15严格执行医务人员手卫生规合格感染性医疗废物置于医疗废物分类收集锐医疗废物不分类6损伤性医疗废物置于锐器置用黄色袋中处置不规范器盒中，外加黄色塑料16 分，无标识装放不规范2医疗废物装放不超过容器3/，标识封分12 2 履行医疗废物交接签字手续登记不规范扣分
4、手术室质量控制内容及标准[详]
四、手术室质量控制容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超围执业。 (4)无虚假、医疗广告。 (5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。 (6)在一切医疗行为中无收受红包。 (7)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等:消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度(包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等;标本处制度;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分级制度;分级护理制度;病例书写基本规管理制度:临床用血审核制度;交接班制度:差错事故登记报告制度:手术器械及物品借用制度:职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管理制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点
是《中华人名国执业医师法》、《中华人民国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民国护士管理办法》、以及《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医护人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水停电。紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处预案,并定期进行模拟演练。(2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 （二）患者服务与持续改进
手术室质量管理体系及职责
手术室质量管理体系及 职责 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
手术室质量管理体系及职责4681 一、实行护理部-科护士长-科室护士长及质控小组三级质量管理体系。 1.护理部质量控制层面包括护理部季度护理质量检查及每月对手术室等重点科室的护理质量检查，临床护理质量、医院内感染控制、急救管理等质量管理委员会专项检查，护理督导组针对问题进行在评价等。 2.科护士长质量控制层面分管科护士长每月对手术室的质量进行质控。 3.科室质量控制小组层面科室质控小组每月分项目定期、不定期进行检查，发现问题，提出解决方案，体现持续质量改进。 二、手术室质量管理组织及职责 （一）质量管理组织 科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。（二）质量控制制度 1.科室质量控制小组分工细致，职责明确。 2.每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期不定期检查，并做好记录。 3.每月召开质量分析会议一次，汇总检查情况，对工作质量进行评价反馈，同时提出整改措施。 4.对存在的问题经过认真分析讨论过后，如确因责任心不强，思想不重视或屡教不改者严格质控。 5.引用ＰＤＣＡ管理机制，实行持续质量改进，以科学务实的态度对待每项工作．工作环节或程序方面存在的问题及时与相关部门协调解决，建立便捷、科学的工作流程，努力提高工作质量。（三）质控小组的职责 １．负责手术室全方位护理质量控制及管理工作。 ２．制定年度质控工作计划。按照计划及科室月质控工作重点，逐步逐项进行检查和落实，增加每月夜查房制度。 ３．负责及时修订、完善、补充手术质量控制检查标准。 ４．每周对所分管的项目定期不定期检查考核，做到及时汇总、分析评价存在的问题并提出整改措施。每月召开质控小组会议一次，分析评价护理工作质量方面存在的问题，并通报检查结果。５．及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查一次，对存在的问题或个人，实事求是进行评价和分析，与护士或手术医师共同协商解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。
手术室质控小组(干货)
手术室质控小组 手术室护理质控小组工作职责 一、手术室质控组成员 组长：宋秋芳 副组长:刘亚芳、谭巧玲 组员：吴红晓、田静云、刘延杰 二、护理质控小组工作职责 １、护理质量管理小组在护理部的指导下按照医院护理质量管理规章制度和护理质量标准、流程等开展护理质量管理工作。 2、护理质控小组必须认真学习各项护理质量考核标准,按照护理质量考核标准开展护理质控工作。 3、护士长是科室护理质量管理责任人，全面负责护理质量管理工作,负责制订科室护理质量管理目标、计划、指标、措施并组织实施、考核及进行效果评价。 4、每月科室开展安全质量警示教育，不断提高科室人员的安全质量管理意识，在科室推行人人
参与质量管理。 5、护理质量管理小组长根据本科室质控人员的特长，合理分工,成员按分工具体落实科室医疗质量与安全工作，协助组长完成各项护理质量管理任务。 6、护理质量管理小组负责对科室护理人员的护理质量标准培训,随机检查每天的工作完成情况，指导护理人员的工作. 7、及时上报护理不良事件，对发生差错事故应在1周内组织本病区护理人员进行分析和讨论,制定并落实预防措施。 8、每月进行质量检查1次,有原始记录，有小结，平时对科室护理质量进行动态监控 9、每月召开质量管理会议1次,对护理部、各科反馈内容及科室质控与安全问题进行分析、交流、学习,反馈存在问题，分析原因,研究和采取对策，每月及时填报各种质量指标上报护理部。 10、运用管理工具,对科室护理质量进行管理、满意度的总结、分析、评价和持续改进措施 郑州京科强直中西医结合医院
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手术室质量与安全管理指标统计分析表
手术室质量与安全管理指 标统计分析表 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
科室质量与安全管理指标统计分析表科室：手术室月份：2016.11 科主任签名：赵靖 序号指标内容 与同期比 变化趋势 1科室 运行（1）总收入：196027.58元；药占比：24.4% ； （2）手术 84 人次；非计划再次手术例数 0 例；择期手术 43 例；急诊手术 41 例。 （3）危重手术患者抢救例数 0 例；死亡例数 0 例。 （4）急危重手术患者 0 人次，抢救 0 人次，抢救成功率 0 %； 2设备 仪器 管理 消防器材完好率 100% ；目标值：100% 抢救车管理规范率 100% ；目标值：100% 急救、生命支持类物品完好率 100% ；目标值：100% 仪器设备的日常使用维护执行率 100% ；目标值：100% 3医疗 质量 管理 处方合格率 90% 。 医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 2 例；上报例数 2 例； 输血 3 人次；输血合格 3 人次；输血合格率： 100 % 输血反应 0 例。 4医院感 染控制 指标 手卫生依从性 98% ：目标值：100% 手卫生洗手正确率 97% ：目标值：100% 5 其他 指标 临床手术医生对本科室服务满意度 88% ：目标值：≥90% 病人对手术室满意度97%；目标值≥95%。 1、此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全管理指标数据来源有两种 方式：医院统计部分由信息科公布；科室自行收集统计指标。 2、此表每月5号前科室质控员统计完成，上报质控科。 3、急诊科、ICU、血液透析室、中医康复，将与科室相关质量与安全指标（见附件一），补充于上表中。 2