【最新】新生儿重度窒息护理查房记录
时间2015 年9月23 日地点新生儿科办公室
主持人刘发芝职称副主任护师
主讲人鲍思职称护士
内容新生儿重度窒息查房记录
参加人
新生儿重度窒息查房记录
查房目的：
新生儿重度窒息是新生儿科的常见病，如不及时医疗干预将带来严重后果，通过这次查房使1年以内护士掌握新生儿重度窒息的概念及临床表现；1年以上护士了解新生儿重度窒息的发病病因，掌握新生儿重度窒息的护理措施，新生儿重度窒息患儿的观察重点。从而提高新生儿重度窒息的护理质量。
首次病程记录
患儿王媛之女，女，半小时，因“窒息复苏后半小时”于2015-09-14 入院。病例特点
一、患儿，女，半小时，住院号：228622，G2P2孕38+2周，于2015-09-14因“羊水III度污染”急诊剖宫产于我院，患儿娩出时，脐带正常，羊水III 度污染、粘稠，胎盘情况不详，出生体重2760g,Apgar评分3-10（分别为生后1分钟，5分钟），生后患儿无呼吸，皮肤苍白，无肌张力及喉反射，
予以正压呼吸上氧，轻按足底，5分钟后患儿哭声畅，面色红润，肌张力好，无呕吐，无呻吟、吐沫，无烦躁、抽搐。急诊请我科会诊，以“1、新生儿重度窒息”转入我科，生后患儿未开奶，未排大小便。
二、查体：体温：36..6℃，脉搏：140次/分，呼吸：52次/分，体重：2760g。神清，一般状态差，对外界刺激反应低下，全身皮肤可见黄色粘稠物质附着，口唇尚红润，手足皮温低，先露头，毛发色黑，分布均匀，前囟未闭合，大小约1.5cm*1.5cm，平坦，张力正常，耳鼻无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显罗音，心律140次/分，心音低钝，律齐，无杂音，腹软，脐部包扎完整无渗出，肝脾未及，肠鸣音减弱，四肢肌张力减弱，新生儿反射未引出。
三、辅助检查：末梢血糖2.6mmol/L;
四、诊辽计划：
1检查计划；血常规，肝功，肾功，血离子，血糖，胸腹片等相关检查。2治疗计划；
心电血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，静脉输入抗生素，补液支持等治疗；密切观察患儿病情变化，及时请示管床医生或值班医生。
五、护理诊断，相关因素，预期目标，护理措施：
（一）护理诊断：清理呼吸道无效与呼吸急促患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关
. 预期目标：保持呼吸道通畅，使患儿不发生窒息。
护理措施：
1.评估患儿呼吸道情况及生命体征
2.遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效
3. 严密观察病情，按时巡视病房，定时翻身扣背，头偏向一侧，利于分泌物排出
（二护理诊断：气体交换受损与肺部感染有关
. 预期目标：护士密切观察患儿呼吸情况，发生异常立即通知医生处理. 护理措施：
1.评估患儿的呼吸状况
2..遵医嘱上心电监护，严密观察呼吸、脉搏、体温、血氧饱和度，每小时记录一次，发现异常立即通知医生
（三）护理诊断：心输出量减少与疾病本身有关
预期目标：护士密切观察患儿心率、精神反应，发现异常立即报告医生处理
. 护理措施：1.评估患儿的心率情况2..密切观察心电监护，如有心率异常立即通知医生3.使用注射泵，严格控制液速，以免加重心脏负担4.保持患儿安静，各项护理操作集中进行，必要时遵医嘱使用镇静剂
（四）护理诊断：营养失调低于机体需要量与患儿吸吮困难摄入不足有关预期目标：患儿每日获得足够的能量
. 护理措施：
1.评估患儿的营养状况及吸吮能力
2.患儿病情严重，延迟开奶
3.遵医嘱给予补液
4.必要时遵医嘱给予鼻饲或高静脉营养
五）护理诊断：潜在并发症有感染的危险
. 预期目标：患儿住院期间不发生感染
.护理措施：
1.每日晨用0.9%盐水做口护，碘伏给予脐护，保持脐部干燥无分泌物。
2尿布随脏随换，并把臀部擦拭干净，护臀膏给予臀护。
3.每日空气消毒2次，并按时通风，每次不少于15分
.4.严格执行无菌操作
5.护理人员在操作前后及喂奶前后及时洗手
6.遵医嘱给予静脉抗生素
7.保温箱每日用消毒液擦拭
8.每4小时测量患儿体温一次，并准确记录，发现异常通知医生并处理
七、效果评价：
制定的护理措施认真落实，护理目标达标，患儿感染逐渐减少，每日2-3次，为黄色软便，脱水、电解质酸碱平衡紊乱以纠正，臀部皮肤完整，未发生破溃，未发生交叉感染，生命体征平稳，吃奶好，无呕吐及腹胀。无其他护理并发症发生。
八、出院指导：
1)宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养。
2)注意食物的新鲜及用具的消毒，家长注意手卫生，避免肠道感染。
3)注意保暖，防止受凉。
4）出院后发现患儿有不适应及时就诊。
九、护士长小结：
制定的护理措施认真落实，护理目标达标，经过精心治疗和护理，患儿目前病情稳定, 生命体征平稳，精神反应好，肌张力好，无惊厥呕吐，无抽搐尖叫，体温、大小便正常，皮肤完整，未发生破溃，未发生交叉感染，无其它护理并发症发生。
十、护士长总结：刘发芝新生儿重度窒息是新生儿科的常见病，这次选的病例较好，适用性强，查房准备充分，对相关知识掌握较好，达到了学习的目的，希望年轻护士能学以用,切实提高新生儿重度窒息的护理质量.
护理查房制度
护理查房制度 一、护理行政查房制度 （一）护理行政查房由护理部主任或科护士长主持、每周一次，有专题内容。重点检查规章制度、护理核心工作制度、岗位责任制；护理管理工作质量、护理质量评价指标、患者对护理工作满意程度、护理工作计划贯彻执行情况、临床科室环境等的规范管理。查房后记录于行政查房记录本。 （二）护理部主任每月两次以上，到各临床科室、门/急诊、手术室、消毒供应中心、ICU等特殊科室进行行政查房。 （三）由护理部安排，全院护士长轮流参加三值查房（夜查房及节假日查房），对存在不足记录在护士长夜巡日志反馈表，向护理部汇报并及时反馈给各病区整改，护理部每月总结一次。 （四）科室护理行政查房：本片区的科、病区护士长参加，每周一次，有重点地交叉检查本片区各临床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。 （五）行政查房后，书写查房记录，对存在不足填写持续改进反馈表并指定专人跟进整改措施落实情况。 二、三级护理业务查房制度 （一）护理业务查房目的 1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。
2、通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 3、完善临床护士分层级管理机制，规范传帮带的管理过程。 （二）护理业务查房对象 对新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌到、坠床、走失、自杀等）高危患者等作为护理业务查房的重点对象。 （三）护理业务查房具体方法和步骤 1、科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 2、管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和实施效果向护士长或上级护士汇报。 3、上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，根据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 4、查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 5、查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。
危重患者的护理查房
危重患者的护理查房 目的围绕以患者为中心，将查房的重点放在护士怎样为患者解决问题上，持续改进护理方法，不断提升护理服务品质。方法制定危重患者护理查房，通过对危重患者护理查房，检查科室护理程序的实施情况。结果护理查房在护理程序的引导下逐步走向规范化和科学化。结论对危重患者开展护理查房具有较强的可行性，对科室有较大的指导意义，强有力地促进了科室按照护理程序开展工作，提高基础护理质量。以人为本，引导护士关心尊重患者，构建和谐的护患关系。 标签：危重患者；护理查房 护理程序实施的效果如何，可以通过护理查房来评估，这是护理管理中一种行之有效的方法，也是理论指导实践，不断提高护理专业水平，促进护理质量提高的必要手段[1]。围绕以患者为中心，以质量为核心，以不断提升护理服务，持续改进护理方法为目标，制定了危重患者的护理查房。现就我科的经验总结报道如下。 1 方法 1.1首先由责任护士将病房的凝难或危重患者做为查房的对象，责任护士要重点做好准备工作，根据已经收集到的患者有关的资料，从患者的心理、生理和社会等三个方面来进行综合分析，认真阅读医生对凝难患者的病情记录，危重患者讨论的记录及每项检查的阳性体征等，不断的修订并完善护理计划的内容，对护理计划工作进行综合的评估，尤其要把那些危重凝难的护理诊断进行提交并讨论。通知科室的所有护理人员，护理人员应先查看患者，阅读病历，查阅文献，收集资料，复习相关知识。结合患者病情，找出护理重点，做到心中有数。这就要求我们在查房前，必须查阅相关病情的国内外先进护理经验，查找出本科护理的薄弱环节，并在此基础上来制定相应的护理计划，然后组织实施。 1.2其次是制定具体的实施方案，由责任护士来报告患者的全面情况。对患者要进行全面的护理评估，主要涉及到患者病历体征和实验室各种指标以及相关的辅检项目，要阐明患者的现存和隐藏的护理诊断与问题，从而制定相应的护理计划和措施，以及当前护理效果和迫切需要研究并急于解决的重点问题。 1.3然后是进行护理评估和指导，根据收集到患者相关主客观资料，充分结合责任护士已经提出的护理计划和护理问题，有重点地开展重点内容的讨论，各抒己见。同时进行讲解和提问，同时要依据护理的程序来进行评估。其次，要在护理诊断及相应护理措施的基础上，还要结合潜在的需要重点解决的问题及提出的解决方案，来综合分析提炼出针对病种的最前沿的综合性护理方案。最后，还要通过护理查房快速发现并汇总新的护理技术，进而丰富疾病护理查房的内容及意义，还能有目的、有计划地全面落实护理业务的学习交流工作。
护理查房新格式
护理查房新格式 Prepared on 22 November 2020
护理查房 护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 查房对象：危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等 查房目的：解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。通过护理查房，集思广益解决疑难问题，评价护理计划及护理病历的书写质量，护理措施的落实情况和效果，及时发现不足并提出修改补充意见，提高护理水平。 查房类型： 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式： 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。
查房人员站位：病人右侧：主查人或带教老师、护士长或护理部人员；病人左侧：责任护士、主管护师、护师及护士；床尾：进修护士、实习护士。 查房时间：20-40分钟，一般不超过60分钟。 查房程序： (1)主查人说明查房目的。 (2)责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。 查房记录：（举例） 标题： 时间：地点： 主持人：（姓名）主查人：（姓名） 参加人员 查房内容：（口述的内容） 主持人： 主查人： 查房目的：
危重护理查房流程
危重护理查房流程 一、开场白： 大家好，我是XXX，NX级护士，今天我分管的床位X~X床，其中新病人X人，术后病人X人，病重病人X人，其中病情最重的一位病人是X床，我现在汇报一下病人的情况：二、简要病史： X X X 三、床边检查人： 1、敲门，进入病房后向病人和家属做自我介绍，解释来意后争取病人和家属的配合，家属同意后请家属暂时离开病房。拉幕帘。EDA核对病人。 2、与患者初步交流：你好，今天感觉怎么样？晚上睡眠怎么样？伤口还疼吗？我将为您做进一步的检查和护理体检，以便指导我们下一步的护理工作，您不要紧张，只要按照我说的做，和我配合一下，您愿意吗？ 3、步骤： （1）检查监护仪情况：回顾监护仪夜间生命体征情况，根据目前情况重新设定报警值（边做边说，告知患者各个值的情况） （2）检查氧气装置：流量，湿化瓶有效期，边看边做吸氧宣教。 （3）检查基础护理情况：头发、胡须、指甲和皮肤，做到三短六洁。看要不要更换手臂测血压，血氧饱和度探头要不要更换手指。 （4）检查鼻腔和口腔：氧气管的佩戴，使用棉签和电筒（嘱病人闭眼）检查鼻腔是否清洁，鼻粘膜完整；检查口唇有无干裂，口腔是否清洁，口腔黏膜是否完整。PH试纸测试口腔PH值，并告知患者，选择合适的漱口液。 （5）检查深静脉情况：标识的有效期和刻度，是否在位通畅，贴膜是否完好，补液滴注情况，调节滴速，镇痛泵使用情况。 （6）检查胃管和营养管情况：对照标识检查置入深度，是否妥善固定、通畅在位，查看引流液的性状，边看边给病人做宣教，告知留置目的和注意事项。 （7）胸部皮肤及电极片的位置（备好电极片为病人更换）。 （8）胸管和纵膈引流管情况：解开腹带，查看敷料是否清洁干燥，按压有无皮下气肿。对照标识检查置入深度，是否妥善固定、通畅在位。挤压管道。查看引流液的性状，胸瓶有效期。查看水柱波动情况。嘱患者咳嗽，看有无气泡逸出。检查管道密闭性（血管钳放在胸管病人端，嘱病人深吸气后屏气，看到水柱上升后立即夹闭血管钳，然后嘱病人正常呼吸，看水柱是否回落，如不回落，代表装置不漏气，松开血管钳）。 （9）腹腔引流管情况：查看敷料是否清洁干燥，管道是否通畅在位，挤压管道。查看引流液的性状。 （10）肺部听诊：先听前面，然后让病人做起听背部，再为病人拍背、咳嗽咳痰。 （11）腹部检查：首先听诊肠鸣音，再浅触诊，检查有无腹胀、腹痛、硬结。脐周简单叩诊。 （12）检查导尿管情况。 （13）翻身检查尾骶部皮肤情况。 （14）检查下肢活动情况，胫前和足部有无水肿。 4、我已经为您检查好了，您术后恢复的挺好的，您要配合我们的治疗和护理，多做深呼吸，有痰一定要咳出来，虽然现在还不能下床行走，但在床上一定多翻身，四肢多活动，这样才能促进肠蠕动的恢复，尽早拔管，同时促进血液循环，避免深静脉血栓形成。 5、疾病和药物治疗宣教。 6、结束语：谢谢您的配合，有什么需要我帮忙的地方请按呼叫器，我也会及时来巡视您的，祝您早日康复。谢谢，再见。 四、护理问题和护理措施 首要的问题优先提。
先兆早产护理查房(2)
护理查房 地点： 时间： 参加人: 主讲人： 病史:9床，姓名，女，34岁，汉族，已婚，职业：。住院号，于25月7日“ET 术后26+6周，下腹痛3+小时”入院，入院诊断为“妊娠29+2周孕1产0 LS，先兆早产”。LMP:2013-10-11,EDC:2014-7-18，孕早期使用黄体酮肌注保胎3月。曾于5月3日因“停经28+5周，不规则下腹胀10天”于我院住院治疗，考虑先兆早产，监测胎心，胎动，给予地塞米松促胎肺成熟，抑制宫缩保胎治疗。5月6日病情好转出院，出院后安宝口服。于5月7日22:10因：下腹胀痛3+小时.间隔数分钟不等，伴阴道少许血性分泌物入院，入院时情绪紧张。既往无异常。5月3日B超提示：宫颈管长1.6cm，胎盘Ⅱ°成熟。入院查胎心音正常，律齐，胎方位：臀位，偶可扪及弱宫缩，宫口未开，胎膜未破。入院后给予：Ⅱ级护理，普食，Q2h监测胎心音，指导孕妇自测胎动，常规抽血检查。同时给予硫酸镁静脉输入，5月8日因硫酸镁效果不理想查心电图后给予安宝静脉输入至今，跟据宫缩调节安宝滴数。并口服氯化钾补钾。今日上午查宫口开大1指尖，先露-1，通知医生后已签字保胎失败要求剖宫产术，遵医嘱行术前准备，备皮，做头孢硫脒皮试。现安宝仍5%葡萄糖250ml加安宝50mg30滴/分泵入中。 护理诊断：P1.有胎儿受伤的危险（与可能发生早产有关） P2.自理能力缺陷（与长期卧床有关） P3.焦虑（担心早产有关） P4.知识缺乏（与缺乏先兆早产，用药知识有关） P5.有皮肤受损的危险（与长期卧床有关） 护理措施：I1：（1）入院时护士要热情接待，入院后介绍病房环境，介绍主管医生、责任护士，使之产生亲切感，缓解紧张，焦虑情绪。 （2）嘱孕妇卧床休息，多左侧卧位，以利于胎儿氧供，促进胎 儿生长发育。 （3）定时听胎心音，每天吸氧2次，每次30分钟，指导孕妇自 测胎动的方法，告知出现异常的应对措施。 （4）经常巡视病房，注意宫缩情况及产兆，检查宫口开大情况 并及时反应给医生，备好产包，消毒物品，以防不良事件的发 生。
危重患者护理查房1
危重患者护理查房 主讲人吴嘉宝 参加人员杨晓梅徐莉吴嘉宝严丽孙晓刘玲玲汪玲田小红谢出霞邱云曹靖赵雪高丽莹张小永 个案介绍 个案简介 一般资料 颜朝鹤，住院号1304692，男性，78岁。江苏省淮安市人，已婚育有5个儿女，四个儿子，一个女儿，家庭条件尚可，五个子女及老伴轮流陪伴照顾老人。 现病史 患者因“反复咳嗽、咳痰40多年，加重12天”入院，入院时查体：体温36.5摄氏度，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmhg。患者四十年前出现咳嗽咳痰，咳少许白黏痰，偶有黄脓痰，多情呈明显。伴有活动后期穿，休息后可缓解。患者上述症状多余冬春季节发作，每次发作多达3月之久，与我院和当地医院就诊，给予抗感染止咳化痰等对症处理，正装缓解。患者于12天前再次出现咳嗽咳痰，气喘明显，于当地就治，效果欠佳，今来我院治疗。
既往史 患者否认“冠心病，高血压”等病史，无“伤寒及结核”等传染病史，无糖尿病，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史随社会进行。 个人史 出生于原籍，否认长期外地居住史，有吸烟史30年，每年大于400支，无饮酒嗜好。 入院治疗 一级护理，监测血压，低盐低脂饮食，氧气吸入2L/分，治疗上予以抗感染、化痰、平喘、保胃保护心脏等治疗。 护理问题护理目标护理措施护理评价 一、现存的护理问题（李春艳） 1、急性意识障碍与缺氧、二氧化碳潴留有关。 2、皮肤完整性受损的危险与组织水肿、病人卧床有关 3、营养失调与低钠、低蛋白有关 4、活动无耐力于肺及心功能不全有关。 5、潜在并发症肺性脑病窒息上消化道出血 药物副作用 6、清理呼吸道无效与肺淤血呼吸道内大量泡沫痰有关 7、气体交换受损与发绀及COPD急性感染有关。
脓毒症患者护理查房
时间：2018年10月24号 地点：ICU 参加人员: 主持人：郝开红 郝开红： 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００万人存在认知功能障碍。2018年10月17日我科收住一名脓毒症患者，今天针对这位患者，我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理，学习脓毒症救治的最新进展，下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女，32岁，主因“发烧伴恶心、呕吐4天”于2018－10－17入院治疗，患者4天前出现发烧，最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗（具体不详），后因治疗效果不佳，仍间断发烧，而就诊于我院急诊科，急诊科予请普外一科会诊后，考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CT，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”，需进一步维持生命而收入我科，患者本次发病以来，精神整，睡眠尚可，食不振，大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P100次／分，R17次／分，BP86／54mg，神志模糊，查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧，突然出现呼吸困难表现，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV ＋PSV，潮气量：450ml，同步频率：16次／分，Fi02：55％，PS10cmHz0，PEP：3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素持血压，血压低，加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2．0mm，对光反射灵敏。2018-10-20实验检验报告：血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-10-22为明确颅内情况，于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160mmHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇；去甲肾上腺素维持血压；胰岛素调控血糖；多巴胺联合确酸甘油持续改善心功能，无明显烦躁表现，气管插管接呼吸机辅助通气，模式同前，呼吸机运转正
【最新】新生儿重度窒息护理查房记录
时间2015 年9月23 日地点新生儿科办公室 主持人刘发芝职称副主任护师 主讲人鲍思职称护士 内容新生儿重度窒息查房记录 参加人 新生儿重度窒息查房记录 查房目的： 新生儿重度窒息是新生儿科的常见病，如不及时医疗干预将带来严重后果，通过这次查房使1年以内护士掌握新生儿重度窒息的概念及临床表现；1年以上护士了解新生儿重度窒息的发病病因，掌握新生儿重度窒息的护理措施，新生儿重度窒息患儿的观察重点。从而提高新生儿重度窒息的护理质量。 首次病程记录 患儿王媛之女，女，半小时，因“窒息复苏后半小时”于2015-09-14 入院。病例特点 一、患儿，女，半小时，住院号：228622，G2P2孕38+2周，于2015-09-14因“羊水III度污染”急诊剖宫产于我院，患儿娩出时，脐带正常，羊水III 度污染、粘稠，胎盘情况不详，出生体重2760g,Apgar评分3-10（分别为生后1分钟，5分钟），生后患儿无呼吸，皮肤苍白，无肌张力及喉反射，
予以正压呼吸上氧，轻按足底，5分钟后患儿哭声畅，面色红润，肌张力好，无呕吐，无呻吟、吐沫，无烦躁、抽搐。急诊请我科会诊，以“1、新生儿重度窒息”转入我科，生后患儿未开奶，未排大小便。 二、查体：体温：36..6℃，脉搏：140次/分，呼吸：52次/分，体重：2760g。神清，一般状态差，对外界刺激反应低下，全身皮肤可见黄色粘稠物质附着，口唇尚红润，手足皮温低，先露头，毛发色黑，分布均匀，前囟未闭合，大小约1.5cm*1.5cm，平坦，张力正常，耳鼻无畸形，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显罗音，心律140次/分，心音低钝，律齐，无杂音，腹软，脐部包扎完整无渗出，肝脾未及，肠鸣音减弱，四肢肌张力减弱，新生儿反射未引出。 三、辅助检查：末梢血糖2.6mmol/L; 四、诊辽计划： 1检查计划；血常规，肝功，肾功，血离子，血糖，胸腹片等相关检查。2治疗计划； 心电血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，静脉输入抗生素，补液支持等治疗；密切观察患儿病情变化，及时请示管床医生或值班医生。 五、护理诊断，相关因素，预期目标，护理措施： （一）护理诊断：清理呼吸道无效与呼吸急促患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 . 预期目标：保持呼吸道通畅，使患儿不发生窒息。 护理措施： 1.评估患儿呼吸道情况及生命体征
护理查房制度
护理查房制度 护理查房制度 (1)护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 1)护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头／书面通知病重／病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入H期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等) 高危患者等。 2 )护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成
传帮带的管理过程。 3 ）具体方法和步骤。 ①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 ③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单” 中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责 任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落
实。 ⑥护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。 (2)护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 1)行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 2)行政查房内容。 ①对照《护理工作管理规范》和《广东省护理事业发展中期评估》的目标、任务和要求，组织落实。 ②抓好“病房护理管理模式”的调整，护理部主任和科护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实施。 ③依法执业
危重病人的护理查房
危重病人的护理查房 护士长：大家下午好，今天我们进行的是危重病人的护理查房，在内科住院的病人基本上都是一些年龄较大的老人，这些病人来院时往往不止一种疾病，经常是患有好几种疾病，所以我们在护理此类病人的时候就应该详细、全面的了解疾病的相关知识。今天我们就以8床病人为例来进行一次大查房。下面先由责任护士杜丽娟介绍简要病史。 杜丽娟：患者，孟改珍，女，70岁，住院号：201203627。于2012年5月18日以“反复恶心2年、再发加重1天”之主诉入院，入院T：36.8℃,P：82次/分,R:21次/分,BP：120/80mmHg，神志清、精神差，双眼睑结膜苍白，口唇略发绀，听诊心律不齐，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度水肿。 辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，频发室上性早搏，短阵室上速，ST-T 改变。 入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常—频发室上性早搏短阵室上性心动过速心功能Ⅳ级客观评定D 2型糖尿病糖尿病肾病 3．慢性胃炎急性发作 4. 高血压病 5. 继发贫血 6.低蛋白血症 治疗：调脂、扩冠、纠正心衰、纠正心律失常、营养心肌、降压降糖、保肾、抑酸对症支持治疗 治疗后情况:现患者主诉胸闷气短较前减轻、仍有恶心感，无呕吐、仍有心绞痛发作，略有心悸感，夜休可双下肢轻度水肿。病例汇报完毕 护士长：病例汇报的很详细，下面请李莎说一下该病人都存在哪些护理问题？李莎：该病人存在的护理问题主要有以下几个： 1疼痛—与心肌缺血缺氧有关. 2.活动无耐力—与心律失常导致心排血量减少有关 3.营养失调—与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 4.有便秘的危险—与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 5.焦虑—与心绞痛反复发作有关 6.潜在并发症—酮症酸中毒、猝死 护士长：针对提出的护理问题请责任护士说说相应的制定了哪些护理措施？ 杜丽娟：护理措施如下： 1.一般护理：按内科一般护理常规护理。进行床边监测，配备必要的抢救设备和用物。绝对卧床休息，尽量避免活动。 2.病情观察：密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。观察患者心率、心律、脉搏、血压及心电图，血糖及水肿的消退情况，如有异常及时报告医生。该患者长期服用血小板抑制剂，应随时观察有无牙龈出血，血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。 3.用药护理：发作时给予硝酸甘油舌下含服或静点。但在使用中应注意三硝的副作用，并应告知病人，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。有憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入以改善心肌缺氧，缓解疼痛。告知患者低低血糖的症状及处
脓毒症患者护理查房
时间：2018年1０月24号 地点:ＩＣU 参加人员: 主持人:郝开红 郝开红： 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过１9００万,其中有60０万患者死亡，病死率超过1/４，存活的患者中约有３０0万人存在认知功能障碍。20１8年10月1７日我科收住一名脓毒症患者,今天针对这位患者,我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理,学习脓毒症救治的最新进展,下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女,３２岁，主因“发烧伴恶心、呕吐４天”于２０1８－1０-1７入院治疗,患者4天前出现发烧,最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物,随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗(具体不详),后因治疗效果不佳,仍间断发烧，而就诊于我院急诊科,急诊科予请普外一科会诊后,考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CＴ，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”,需进一步维持生命而收入我科,患者本次发病以来,精神整,睡眠尚可，食不振,大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P1０0次／分,R17次/分,BP86/54mg,神志模糊,查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿,巩膜黄染,浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧,突然出现呼吸困难表现,立即行气管插管接呼吸机辅助通气,模式：SIMV＋PＳV,潮气量:450mｌ,同步频率：16次／分,Fi0２:５5％,PS１0cmHｚ0,PEP:3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛,去甲肾上腺素持血压,血压低,加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2.0ｍm，对光反射灵敏。2018-１０-2０实验检验报告:血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-１0-２2为明确颅内情况,于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160ｍｍHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇;去甲肾上腺素维持血压;胰
(完整版)慢性阻塞性肺气肿的护理查房
呼吸消化内科护理查房 会议名称：慢性阻塞性肺气肿的护理查房 日期：2015年2月 地点：呼吸消化科医办室 参加人员：护士长、全体护理人员 主持人：护士长张爱萍 记录人：赵婷 护士长发言：今日查房内容为“慢性阻塞性肺气肿病人的护理”，由护士赵婷查房，讲述慢性阻塞性肺气肿的病因、病理、临床表现、治疗、护理措施、健康宣教，主要通过这种学习形式进一步巩固专业知识，能更好的服务患者，以便更好的应用于临床，下面请赵婷为大家讲解：慢性阻塞性肺气肿的护理 【简要病史】 患者特文特布，女，82岁，2015年2月8日入院，主因：慢性咳嗽、咳痰10余年，平时活动后感胸憋气短三余年，再发加重三日，收入院。患者自诉好发于受凉后及冬春季节，给予对症治疗或天气好转后病情可好转，但上诉症状反复发作，且呈进行性加重。三日前因受凉再次出现上诉症状，偶有咳嗽，呈间断性，偶有少量白痰，不易咳出，伴喘息气短，以活动后明显，但无夜间阵发性呼吸困难，患者此次发病以来，无头痛，无发热及畏寒，食欲差，无恶心及呕吐，无胸痛及咯血，无腹痛及腹胀，无少尿，精神睡眠一般，二便如常。诊断为慢阻肺加重期。
【入院查体】 入院测T：36.4·C、P：100次/分、R:20次/分、BP：120/70mmol。慢性缺氧面容，神清语利，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，桶胸，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，心律齐，心音可，腹软，无腹肌紧张，无反跳痛，肝脾不大，肝颈静脉回流征（一），肠鸣音正常，双下肢浮肿征（一)。 【辅助检查】 1.血液分析：中性粒细胞比率显著增高 2.生化全项：血糖略高（随机） 3.心电图：窦性心动过速 4.胸片：(1)慢支炎、肺气肿合并肺感染 (2)主动脉粥样硬化 (3)心影略增大 【住院经过】 患者于2月8日入院，入院给予吸氧、抗感染、化痰、解痉对症治疗，制定护理计划，督促患者进行有效呼吸通气的训练。 【概念】 慢性阻塞性肺疾病（COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。包括慢性支气管炎及肺气肿，本质是由肺气肿或慢性支气管炎所致的持续性气道阻塞。与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。
2017慢性胃炎疑难危重护理查房
疑难危重病人查房记录 时间：2017年*月*日地点：会议室科室：终合病房 查房内容：慢性胃炎主持;**报告人：** 参加人员； 一、病例分析 床号：01床姓名：**性别：男年龄：55岁住院号104835 中医诊断：胃脘痛，痞证 西医诊断为1、幽门管溃疡2、慢性糜烂性胃炎3、Barrett食管4、慢性支气管炎 现病史：患者近半月余来无明显诱因逐渐开始出现上腹部胀痛、反酸，间断发作，无放射痛，无呕吐、腹泻，无发热、恶寒，院外自行口服药物治疗（具体不详），效果欠佳。为求进一步诊治，今来我院门诊就诊，检查后以"慢性胃炎"收入院。起病以来，精神、睡眠尚可，饮食欠佳，二便可，体力、体重无明显变化。 既往史：有慢性支气管炎病史，血糖偏高史一月余，否认高血压病、心脏病、传染病等病史。 二、体格检查： 患者:T36.0℃，BP127/74mmHg，P81bpm，R21bpm，神清，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹部压之不适，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。三、病情介绍 患者于步行入住我科。入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，监测血压一天一次等对症支持治疗。灸法治疗，取穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞，每穴灸10分钟如果恶心呕吐，加灸天枢10分钟如果有嗳气口干口苦，加灸太冲，梁门，丘墟，阳陵泉各10分钟如果四肢寒冷，乏力，大便溏薄，加灸关元10分钟。 四、病因病机 患者因“半月余来无明显诱因逐渐开始出现上腹部胀痛、反酸，间断发作，无放射痛，无呕吐、腹泻，无发热、恶寒”入院，院外自行口服药物治疗（具体不详），效果欠佳，舌质淡红，胎薄白或白厚，脉弦。四诊合参，属祖国医学
危重患者护理查房
危重患者护理查房 梭形细胞肿瘤 梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤,或表现为癌肉瘤结构等的一类肿瘤。该病变较难直接检查，需多方面的检测如免疫组织化学标记等。 分类 ●上皮性梭形细胞肿瘤：梭形细胞癌有时由非上皮性标记物表达，较易误诊为肉瘤●间叶性梭形细胞肿瘤：间叶组织的梭形细胞肿瘤有时由细胞角蛋白表达,需与上皮 来源的癌进行鉴别 ●梭形细胞癌肉瘤：有时单靠细胞角蛋白表达易误诊为癌。需结合临床,病变部位, 组织形态学特征,综合分析才能明确诊断 ●恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）与子宫内膜间质肉瘤：由梭形细胞构成的恶性中胚 叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫肉膜间质肉瘤,免疫组化角蛋白与波形蛋白都可表达,应注意鉴别 ●胃肠道或胃肠道外间质肿瘤：胃肠道或胃肠道外间质肿瘤,瘤细胞形态主要为梭形 细胞,上皮样细胞或混合细胞形式出现。胃肠梭形细胞肿瘤易被误诊为GIST（胃肠间质瘤） 下肢深静脉血栓 所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。 在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内。有症状和体征的DVT患者多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。 早期诊断的重要性 首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开
护理查房程序
护理查房 三种护理查房形式：一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。 1 查房地点与位置站立顺序 1.1 查房地点 以床边查房为主，也可选择病房和示教室。 1．2 位置站立顺序 查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。 2 查房前准备 查房者要为人师表，体恤病人，有爱伤观点并尊重病人的权利。查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。避开护理工作高峰时间，使更多的护士有机会参加。 临床个案护理查房 由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。每月1～2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。查房时间以30～40分钟为宜。 1 查房病例的选择 由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资
料便于讨论。临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。 2 查房程序 2．1 报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。 2．2 查体、查病历。查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。2．3 查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。如RDS是导致早产儿死亡的主要因素，呼吸支持最重要的是机械通气，而PS替代治疗是唯一有效的治疗手段。PS是一种以磷脂和特异性蛋白为主要成分的混合物质，分布于肺泡表面，其主要功能是降低肺表面张力，可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。新生儿一旦确诊应尽早在出生后24小时内使用[1]，同时可示范给护士操作方法，强调使用前清洁呼吸道，经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1／4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气1～2分钟，使PS充分的吸入达到治疗目的，这样让护士既学习专科疾病护理知识同时也观摩了技术操作方法。 2．4总结与评价。对病人所实施的护理作出概括性总结。在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术等。 护理教学查房