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电子病历模板

1.主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时

2.现病史：患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”（具体不详），体温可降至正常。2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。 {}[][][][][]{}

3.查体：{T：[36.8]℃； P：[120]次/分； R：[30]次/分； BP：[0]/[0]mmHg}。[发育正常]，[营养中等]。神志[]，精神[可]，[自动体位]，[抱入病房]，[查体合作]。全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]，[扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]，[未触及震颤]。听诊：心率[120]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[软]，[全腹][无压痛]及[反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无叩痛]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[活动自如]，[双下肢][无明显水肿]}。

诊断依据：

1．过敏性皮炎为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿，瘙痒，严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等，查体全身皮肤红肿，有时可见斑丘疹，肺部听诊可闻及喘鸣音。根据该患儿服药后“全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时”为主诉入院患者病情告知谈话记录单

姓名烦躁不安，全身皮肤红肿，散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色，伴抓痕。故

诊断为过敏性皮炎。鉴别如下：

鉴别诊断：

1.过敏性紫癜：为小血管炎为主要病变，临床特点为血小板不减少性

紫癜，多见四肢及紫癜，对称出现，以伸侧较多，初起为紫红色斑丘

疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消

退，常伴关节肿痛，腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。

2、水痘：本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期

出疹性疾病，临床上以发热、全身不适、食欲不振，初起于躯干部，

继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，开始为红色

斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕为特征，

该患儿无上诉症状，皮疹特点与之不符，可除外。

初步诊断：

过敏性皮炎

诊断计划：1.血、尿、便常规，生化等

治疗计划：

1.抗感染：头孢美唑钠0.5g/次，2次/日；利巴韦林针0.1克，1次/日，静点；

2.止咳化痰：盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日;

3.必要时调整治疗

{[住院医师]：刘亚萌

[上级医师]： }

1.主诉：{咳嗽两周余}。

2.现病史：患儿两周前受凉后出现咳嗽，为阵发性非痉挛性非犬吠样咳，有痰不易咳出伴，无气喘、气憋及呼吸困难，未诉发热、呛奶，吐奶、吐沫等不适，偶有鼻塞、流涕，就诊我院门诊给予肌注“喜炎平2天、青霉素粉针3天”及口服“阿莫西林克拉维酸钾颗粒4天、肺力咳合剂2天”（具体剂量均不详）效果欠佳，为进一步诊治今日就诊我院门诊，以“支气管炎”收入我科。病程中患儿精神、睡眠，哺乳尚可，大小便正常，体重无明显变化。 {}[][][][][]{}

合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]，[扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]，[未触及震颤]。听诊：心率[120]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[软]，[全腹][无压痛]及[反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无叩痛]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[活动自如]，[双下肢][无明显水肿]}。

诊断依据：

1.支气管炎：一般无发热或仅有低热，全身情况好，以咳嗽为主要症状，肺部有不固定中大湿罗音，有时也有呼吸困难，与肺炎有时不易区别，可按肺炎治疗，支气管炎胸片可见肺纹理增粗，肺炎则可见片状或絮状阴影。

2. 根据该患儿以“咳咳嗽两周余”为主诉入院，查体：咽中度充血，双肺呼

吸音粗，双肺未闻及明显干湿性罗音，根据上述症状、体征，可诊断为支气管炎，需与急性支气管肺炎、毛细支气管炎相鉴别。必要时可行胸片明确诊断。

鉴别诊断：

初步诊断：

1.支气管炎

诊断计划：

1.初步诊断为：支气管炎。

治疗计划：

1.血、尿、便常规、生化。

2.抗感染：头孢匹胺0.3g/次，2次/日，静点；更昔洛韦30mg/次，1次/日，静点。

3.止咳化痰：盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日，静点；布地奈德雾化吸入2ml/次

{[住院医师]：吴婷婷.主诉：发热2天，咳嗽1周 .

诊断依据：

1．支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，最常见细菌和病毒感染，也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急，主要临

床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片

有助于诊断。

2根据该患儿“发热2天,咳嗽1周”为主诉入院，查体：咽充血中度，

扁桃体未发育全，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，故诊断为支[上级

医师]：王建荣 } .主诉：发热2天，咳嗽1周 .

诊断依据：

1．支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，最常见细菌和病毒感染，也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急，主要临

床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片

有助于诊断。

2根据该患儿“发热2天,咳嗽1周”为主诉入院，查体：咽充血中度，扁桃体未发育全，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，故诊断为支

1.主诉：{发热五天}。

2.现病史：患儿五天前受凉后出现发热，最高体温40摄氏度，无咳、气喘、气憋及呼吸困难等不适，偶有鼻塞、流涕，就诊我院门诊给予“痰热清“静点抗感染2天。口服”利巴韦林，参芪十一味颗粒，一支蒿”，效果欠佳，为进一步诊治今日就诊我院门诊，以“上呼吸道感染”收入我科。病程中患儿精神、睡眠，欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 {}[][][][][]{}

诊断依据：

1、上呼吸道感染为各种病原引起的上呼吸道炎症，为小儿最常见疾病，年长儿症状较轻，婴幼儿较重。患儿局部症状主要表现为鼻塞、流涕、干咳、咽部不适。全身症状为发热、烦躁不安、头痛、乏力等。体检可见咽部充血、扁桃体肿大。浅表淋巴结可触及肿大，肺部听诊一般正常。

2、患儿4岁，机体抵抗力低下，尤其是分泌型IgA少，易患呼吸道感染，入院时咳嗽三天，查体：咽充血中度，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。鉴于上述临床症状、体征，结合辅助检查，诊断“上呼吸道感染”诊断明确。

鉴别诊断：

1.流行性感冒：由流感病毒、副流感病毒引起，有明显的流行史、局部症状较轻，全身症状较重，常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛，病程较长。该患儿发热1天，无上述症状，可除外。

2、急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。

初步诊断：

1.上呼吸道感染

诊断计划：

1.初步诊断为：上呼吸道感染

治疗计划：

1.血、尿、便常规、生化。呼吸道病毒，EB病毒,支、衣原体抗体。

2.抗感染：头孢匹胺0.3g/次，2次/日，静点；更昔洛韦30mg/次，1次/日，静点。

3.止咳化痰：盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日，静点；布地奈德雾化吸入2ml/次

{[住院医师]：吴婷婷

[上级医师]：王建荣 }

1.主诉：{咳嗽伴吐沫、喉中痰响3天，加重1天}。

2.现病史：患儿于2010-3-1 12：31于军区总院产科剖宫产分娩，孕周39+3周，出生体重3700克，出生时1分钟阿氏评分不详，，生后2天出现黄疸，逐渐加重，家长未做特殊处理，昨日至军区总院体检时发现患儿黄疸仍未消退，经皮测胆红素：203umol/L，给予“茵栀黄口服液”口服一天，为进一步治疗，今日至本院就诊，门诊以“病理性黄疸”收入儿科。患儿生后纯母乳喂养，精神哺乳可，24小时内排胎便，小便正常。

{}[][][][][]{}

3.查体：{T：[36.8]℃； P：[120]次/分； R：[30]次/分； BP：[0]/[0]mmHg}。[发育正常]，[营养中等]。神志[]，精神[可]，[自动体位][抱入病房][查体合作]。全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]，[扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]，[未触及震颤]。听诊：心率[120]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[软]，[全腹][无压痛]及[反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无叩痛]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[活动自如]，[双下肢][无明显水肿]}。

[][][][][][][][][][][][][][][][][][]{[]}

4.辅助检查：暂缺。

诊断依据：

1.母乳性黄疸：可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关，可分早发性及晚发性，早发性黄疸出现时间出生后3-4天，晚发性则出生后6-8天，血胆红素以未结合胆红素为主，无论早发性或晚发性一旦停母乳或改配方奶48-72小时，黄疸即可明显消退。黄疸明显者需兰光照射治疗。

2、该患儿出生后母乳喂养，发现全身皮肤黄染20余天，查体：面部、躯干及四肢皮肤中度黄染、手心、足心无黄染，经皮测胆红素：203umol/L（军区总院），故目前患儿黄疸原因考虑为母乳性黄疸，入院后进一步检查，了解有无感染因素。

鉴别诊断：

1.婴儿肝炎综合征：常是病理性黄疸延长，超过二十八天，多种原因所致，血中以结合胆红素增高为主，转氨酶异常，肝、脾可肿大，该患儿母乳喂养，谷丙转氨酶、转氨酶均正常，目前可排除此病，需进一步确诊。

2.梗阻性黄疸：多由先天性胆道畸形引起，出生后1—2周或是3—4周出现黄疸逐渐加深，大便变为白陶土色，尿色变深黄，肝大质地硬，直胆高，肝功异常，出现营养和发育降低，此患儿无上述情况故可排除。

初步诊断：

病理性黄疸

诊断计划：

1.血、尿、便常规，生化

2.定血型

3.血培养，TORCH

治疗计划：

1.退黄：茵栀黄口服液 5毫升 2次/日口服

2.必要时给予蓝光照射治疗

3.必要时调整治疗。

住院医师：刘亚萌

上级医师：

1.主诉：咳嗽伴吐沫、喉中痰响3天，加重1天

2.现病史：患儿于2010-3-1 12：31于军区总院产科剖宫产分娩，孕周39+3周，出生体重3700克，出生时1分钟阿氏评分不详，生后2天出现黄疸，逐渐加重，家长未做特殊处理，曾在军区总院体检时发现患儿黄疸仍未消退，经皮测胆红素：203umol/L，给予“茵栀黄口服液”口服一天，又在我科以“病理性黄疸”收住，给予兰光照射治疗24小时，经皮测胆红素：133umol/L,今日血培养:葡萄球菌生长。为进一步治疗，今日再次来本院就诊，故以“败血症”收入儿科。患儿生后纯母乳喂养，精神哺乳、睡眠尚可，24小时内排胎便，大、小便正常。

3.查体：T：36.8℃；P：120次/分；R：30次/分；BP：0/0mmHg。发育正常，营养中等。神志，精神可，自动体位抱入病房查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙0枚，扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂

音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。

4.辅助检查：1、经皮测胆红素：178umol/L（我院）2、血培养：葡萄球菌生长

诊断依据：1.败血症：多为葡萄球菌感染，一般表现未反应差、嗜睡、发热、体温不升、不吃、不哭、体重不增。可出现下列表现：（1）黄疸（2）肝脾大（3）出血倾向（4）休克（5）其他表现（6）严重时可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠炎、化脓性关节炎等。血培养可明确诊断。

2、该患儿出生后母乳喂养，发现全身皮肤黄染一月余，查体：面部、躯干及四肢皮肤中度黄染、手心、足心无黄染，经皮测胆红素：178umol/L（我院）及血培养提示：葡萄球菌生长。故目前患儿黄疸原因考虑为败血症所致，入院后进一步检查，了解有无其他感染因素。鉴别诊断：

初步诊断：

败血症

诊断计划：

1.血、尿、便常规，生化

治疗计划：

1.退黄：茵栀黄口服液5毫升2次/日口服

2.必要时给予蓝光照射治疗

3.必要时调整治疗。

住院医师：齐英征

上级医师：

患儿昨日体温不高，仍有咳嗽，为阵发性非痉挛性非犬吠样咳，有痰不易咳出，无气喘、气憋及呼吸困难，偶有鼻塞、流涕，为清水样，未诉吐奶、呛奶、吐沫，精神、饮食、哺乳尚可，大、小便正常。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，咽充血轻度，扁桃体未发育全，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音及痰鸣音。心腹（—），

医生组长副主任医师沈秋燕查看过患儿后指示：1.患儿以“咳嗽三天，加重一天”入院，咽轻度充血，扁桃体未发育全，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音及痰鸣音，结合胸片及相关辅检，故目前可诊断为支气管肺炎；2. 支气管肺炎多见肺炎链球菌感染，为使用抗生素依据、同意目前用头孢硫咪（一代头孢，抗菌谱为球菌）+更昔洛韦抗感染及用盐酸氨溴索化痰止咳治疗，密切观察病情，必要时调整治疗；3、完善相关检查。

所用药物可出现过敏、皮疹及胃肠道反应，已向家长交代，表示理解，同意配合治疗，今日停一级护理，改为二级护理。

2010-4-7 11：00 科主任主任医师陈春花查房录

患儿体温不高，仍有咳嗽较前减轻，为阵发性非痉挛性咳，有痰不易咳出，无气喘、气憋、吐奶、呛奶及腹胀、腹泻，精神、饮食、夜眠可，大小便正常。查体：神清，咽充血

减轻，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，双肺痰鸣音较入院时减少，湿性罗音不显，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音、腹（-）。辅检回报：生化：心肌酶谱：谷草转氨酶104IU/L,乳酸脱氢酶509IU/L,肌酸激酶175.03IU/L，肌酸激酶同功酶64IU/L，科主任陈春花查看病人：1、根据患儿目前症状、体征结合胸片仍考虑为“支气管肺炎”诊断，2、气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，按病因分为细菌性、病毒性及其他特殊病原微生物，按病理分大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎。该患儿属于细菌性、支气管肺炎，治疗上应积极控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症的原则。3、治疗后患儿咳嗽气喘较前减轻，治疗有效，继续目前治疗。患儿心肌酶提示患儿心肌受损，治疗中给予磷酸肌酸钠营养心肌治疗，。

以上已执行，观察病情变化。

患儿昨日体温不高，全身皮疹开始消退，但仍有少许散在的皮疹，无寒战、惊厥，恶心、呕吐，偶有咳嗽、咳痰，大便5～６次，为黄色水样便，精神、饮食、夜眠尚可，小便正常。查体：皮肤弹性尚可，前囟、眼窝无凹陷，可见少许散在斑丘疹，无明显渗岀，高出皮面，压之褪色，伴抓痕。全身浅表淋巴结未触及肿大，咽中度充血，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音,心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肠鸣音稍活跃，余未及明显异常。

医生组长副主任医师沈秋燕查看过患儿后指示：1.患儿以“腹泻一周余，全身散在皮疹半小时”入院，皮肤弹性尚可，前囟、眼窝无凹陷，口唇粘膜湿润，咽中度充血，心、肺（-），腹平软，肠鸣音活跃，故目前可诊断为小儿腹泻；2. 患儿全身皮肤可见少许散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色，伴抓痕，结合服药病史，故可诊断为过敏性皮炎；3、小儿腹泻多见一组由多病因、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。病毒感染占多数，同意给予更昔洛韦抗感染，另注意补液防止水电解质紊乱，4、患儿目前过敏性皮炎诊断明确，治疗主要有糖皮质激素抑制炎症，葡萄糖酸钙降低毛细血管通透性、维生素C增强毛细血管韧性减少渗出抗过敏。4、严重过敏反应可影响患儿肝肾功能，给予生化检查了解肝肾及心脏功能有无受损。

所用药物可出现过敏、皮疹及胃肠道反应，已向家长交代，表示理解，同意配合治疗。患儿急查便常规乳便、脂肪球少许，轮状病毒抗体阴性。

2010-4-21 11：00 科主任主任医师陈春花查房录

患儿体温可，全身皮疹消退，偶有咳嗽，为阵发性，少许痰，无明显气喘、气憋及呼吸困难等不适，未诉恶心呕吐等不适，大便3～4次，为黄色稀便，精神、饮食、夜眠可，小便正常。查体：咽充血减轻，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音,心腹（—），辅检回报：血常规示WBC3.7×109/L，N47.8%，L45.5%，HGB112g/L，肝功+心肌酶：谷草转氨酶68IU/L、谷丙转氨酶45IU/L、碱性磷酸酶364IU/L、乳酸脱氢酶434IU/L、羟丁酸344IU/L。患儿免疫组合提示患儿免疫功能降低科主任陈春花查看病人：1、根据患儿症状、体征，结合病史，目前仍考虑诊断为“1、小儿腹泻；2、过敏性皮炎”；2、该病是小儿时期常见的疾病，治疗上应积极采取对症支持治疗，如补液、抗过敏等；2、过敏性皮炎属于IgE介导过敏反应，需积极有效抗过敏治疗，同时避免过敏引起喉头水肿抑制呼吸3、抗感染治疗第3天，患儿症状体征明显减轻，未出现不良反应，治疗有效，因患儿过敏性皮炎治愈，治疗给予停甲强龙及葡萄糖酸钙静点。4、患儿今日出现咳嗽，有痰，治疗中给予使用抗生素头孢匹胺（三代头孢对杆菌敏感）抗感染及细辛脑止咳化痰，另患儿为过敏体质，考虑咳嗽存在过敏因素给予氯苯那敏口服抗过敏及沙丁胺醇气雾剂（β-受体激动剂）吸入扩张气道5、患儿目前病情平稳，今日停一级护理改二级护理。

以上已执行，观察病情变化。今日停一级护理。

2010-4-22 10：00 患儿体温可，全身皮疹消退，仍偶有咳嗽，较昨日缓解，无明显气喘、气憋及呼吸困难等不适，未诉恶心呕吐等不适，大便1次，为黄色软便，精神、饮食、夜眠可，小便正常。查体：全身未见皮疹及出血点，咽无明显充血，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音,心腹（—）。患儿症状、体征消失，经请示上级医生，同意患儿今日出院。出院后嘱继续口服抗生素及沙丁胺醇气雾剂吸入巩固治疗，我科随访。

1.主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时

3.查体：T：36.8℃；P：120次/分；R：30次/分；BP：0/0mmHg。发育正常，营养中等。神志，精神可，自动体位，抱入病房，查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙0枚，扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。

诊断依据：

1．过敏性皮炎为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿，瘙痒，严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等，查体全身皮肤红肿，有时可见斑丘疹，肺部听诊可闻及喘鸣音。根据该患儿服药后“全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时”为主诉入院，查体：反应可，烦躁不安，全身皮肤红肿，散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色烦躁不安，全身皮肤红肿，散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色，伴抓痕。故诊断为过敏性皮炎。鉴别如下：鉴别诊断：

1.过敏性紫癜：为小血管炎为主要病变，临床特点为血小板不减少性紫癜，多见四肢及紫癜，对称出现，以伸侧较多，初起为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退，常伴关节肿痛，腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。

2、水痘：本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期出疹性疾病，临床上以发热、全身不适、食欲不振，初起于躯干部，继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕为特征，该患儿无上诉症状，皮疹特点与之不符，可除外。

初步诊断：

过敏性皮炎

诊断计划：1.血、尿、便常规，生化等

治疗计划：

1.抗感染：头孢美唑钠0.5g/次，2次/日；利巴韦林针0.1克，1次/日，静点；

2.止咳化痰：盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日;

3.必要时调整治疗

住院医师：刘亚萌

医疗组长副主任医师沈秋燕查过患儿：患儿今日晨起无发热，无咳嗽，无鼻塞，流涕，无恶心、呕吐等不适，大、小便正常，精神、夜眠可，饮食尚可。查体：T：36.6℃，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身未见皮疹，咽中度充血，双扁桃体I度肿大，表面无分泌物，双肺呼吸音粗，未闻明显及干湿罗音，心、腹（-）.

医生组长副主任医师沈秋燕查看病人后指示：1、患儿“咳嗽、咽痛一天”入院，查体见咽充血、扁桃体I°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，同意“上呼吸道感染”诊断；2、该病常见病毒感染，患儿血象较高，提示已合并细菌感染，同意静点“阿洛西林钠、痰热清”抗感染及补液支持治疗；3、完善相关检查，观察抗生素疗效。

以上已执行，拟行的检查及所用药物可能引起的皮疹及胃肠道反应已与家长交代，表示理解，同意配合。

2010年5月14日10点30分科主任主任医师陈春花查房录

陈主任查看病人：患儿昨日至今晨无发热，无咳嗽，无鼻塞，无流涕，无恶心、呕吐等不适，大、小便正常，精神、夜眠尚可，饮食。查体：T：36.6℃，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身未见皮疹，咽充血减轻，双扁桃体I°肿大，表面无分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心、腹（-）。

陈主任查看病人后指示：1、根据患儿症状、体征，可明确诊断为：“上呼吸道感染

”诊断明确；2、同意目前治疗，抗感染治疗三天，患儿体温恢复正常，疗效可，今日可停一级护理改为二级护理，家长拒绝查尿便常规，故未做。继续目前治疗；继观。

以上已执行，患儿病情平稳，继观病情变化。

2010年5月16日11点患儿体温平稳，无咳嗽、咳痰，无流涕、鼻塞，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，大、小便正常，精神、夜眠可，饮食尚可。查体：T：36.6℃，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身未见皮疹，咽略充血，双扁桃体略肿大，表面无分泌物，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心、腹（-）。化验：心肌酶：稍偏高，考虑与感染有关，昨日已给予静点磷酸肌酸钠营养心肌酶治疗，患儿症状、体征基本消失，巩固治疗，择日出院。

2010年5月18日11点10分医生组长副主任医师沈秋燕查房录

医生组长副主任医师沈秋燕查看病人：患儿体温平稳，无咳嗽、咳痰，无流涕、鼻塞，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，大、小便正常，精神、夜眠可，饮食可。查体：精神尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身未见皮疹，体：精神尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身未见皮疹，咽无充血，双扁桃体无肿大，表面无分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心、腹（-）。复查血常规：基本正常。

医生组长副主任医师沈秋燕查看病人后指示：患儿经抗感染治疗后症状、体征消失，

今日可出院；嘱家长：1.避免受凉再次感染2.门诊随访。

病情简介，预后及并发症：患儿以“咳嗽两周余”为主诉入院，查体：T：36.8℃，P：120次/分，R：30次/分，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身未见皮疹，咽中度充血，双扁桃体未发育完全，表面无分泌物，双肺呼吸音粗，未闻明显及干湿罗音，心、腹（-）。辅助检查：暂缺炎。本病预后良好，防止进一步发展为支气管肺炎。

患儿于暖箱中，箱温恒定32度，昨日因吐沫明显给予新生儿洗胃及胸片检查，提示新生儿肺炎，加用头孢硫脒粉针。夜间四小时哺乳一次，奶量10毫升/次，期间喂水5毫升。今晨患儿无发热，吐沫较前明显好转，无明显吐奶呛奶及呻吟。精神反应可，四肢肌力、肌张力可。大小便已解。查体：体温36.5℃，体重2900g，精神及反应尚可，哭声响亮，拥抱反射(+)，吸吮反射（+），握持反射（+），口唇无发绀,面部、躯干及皮肤黏膜无黄染，手、足心不黄，前囟平坦，呼吸32次/分，呼吸规则，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音。心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软,肝肋下2cm, 脾无肿大，大阴唇覆盖小阴唇。脐带未脱落，四肢肌张正常，无硬肿。今日急查生化回报：总胆红素111umol/L，间接胆红素104umol/L，乳酸脱氢酶583IU/L，肌酸激酶215.61IU/L，肌酸激酶同工酶26U/L，血糖1.74mmol/L，血钙2.01mmol/L.血常规示WBC15.36×109/L，N73.6%，L23.5%，HGB171g/L，PLT126×109/L,血气：PH7.341,BE：-4mmol/L

，胸片新生儿肺炎

医生组长沈秋燕查看过患儿后认为：

1、患儿目前诊断为1、早产儿

2、新生儿肺炎？

3、新生儿低血糖症。患儿出生时未肌注维生素K1，故肌注三天预防颅内出血。2、患儿为早产儿，体温调节功能发育不成熟，给予暖箱保暖、加强喂养、预防感染。另早产儿各器官功能均未发育成熟，容易引起呼吸暂停、喂养不当可引起坏死性小肠结肠炎、脑出血及新生儿缺氧缺血性脑病。3、患儿血糖为1.7mmol/L（早产儿血糖水平应维持在5mmol/L），由于肝糖原储存主要发生与妊娠最后3个月，故胎龄越小，越容易发生低血糖。另低血糖可抑制A TP酶活性引起脑损伤，故应积极纠正低血糖。因患儿心肌酶偏高，治疗中给予磷酸肌酸钠营养心肌治疗。

4、患儿为早产儿，密切观察黄疸水平，因过高游离胆红素可通过血脑屏障，使基底核等处神经细胞黄染，发生胆红素脑病。

以上已执行，已向家长交代患儿目前，家长表示理解。愿意配合治疗，今日体重2900g。

2010-6-6 10:00 科主任主任医师陈春花查房录：

患儿昨日出暖箱，人工喂养，4小时喂早产儿配方奶15ml，期间喂水5ml。无吐奶、呛奶、吐沫及发热等不适，未诉嗜睡及惊厥，精神反应，四肢肌力、肌张力可。查体：体温36.5℃，体重3050g，精神及反应尚可，哭声响亮，拥抱反射(+)，吸吮反射（+），握持反射（+），口唇无发绀,面部、躯干及皮肤黏膜略黄染，手、足心不黄，前囟平坦，呼吸32次/分，呼吸规则，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音。

诊疗方案，特殊检查，用药情况（自费、乙类、副作用等）：

1、血、尿、便常规

2、抗感染：头孢匹胺0.3g/次，2次/日；更昔洛韦30mg，1次/日，静点；止咳化痰：盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日，以及布地奈德雾化吸入2ml/次，1次/日。

3、必要时调整治疗

请注意副作用：胃肠道反应、皮疹、过敏等

心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软,肝肋下2cm, 脾无肿大，大阴唇覆盖小阴唇。脐带未脱落，四肢肌张正常，无硬肿。今晨复查血糖为4.0mmol/L.经皮胆红素测定75umol/L.

科主任陈春花查房后指示：

1.同意目前诊断

2.患儿治疗后吐沫较前明显好转。低血糖纠正

，治疗有效，继续目前治疗。3、另早产儿的维生素D储存量少，出生后需给早产儿服用浓缩鱼肝油滴剂。另嘱家长给予患儿定期喂养促进患儿胃肠功能成熟及体重稳步增长。早产儿每日体重增长为15g为宜。4、

密切观察黄疸水平并进行积极干预，防止胆红素脑病的发生。

以上已执行，嘱患儿家长加强患儿喂养，定期检查患儿血糖及体重。鉴于患儿病情平稳今日停一级护理

2010-6-8 10:00 患儿昨日经皮胆红素测定为181umol/L，结合患儿为早产儿，为防止高游离胆红素可通过血脑屏障，使基底核等处神经细胞黄染，发生胆红素脑病，故早产儿胆红素大于170umol/L应继续干预治疗。故患儿昨日行兰光照射治疗。未结合胆红素在光的作用下，使未结合胆红素IxaZ 转化为IxaE型，这些异构体属于水溶性，从尿中排除。为防止兰光照射引起红细胞表面谷胱甘肽还原酶活性降低加重黄疸，故照射过程中给予维生素B2口服。今日查房患儿仍在蓝光箱中，偶有发惊。母乳喂养，按需哺乳，无吐奶、呛奶、吐沫及发热等不适，未诉嗜睡，精神反应，四肢肌力、肌张力可。今日查体：体温36.5℃，体重2650g，精神及反应尚可，哭声响亮，拥抱反射(+)，吸吮反射（+），握持反射（+），口唇无发绀,面部、躯干及皮肤黏膜略黄染，手、足心略黄染，前囟平坦，呼吸32次/分，呼吸规则，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音。心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软,肝肋下2cm, 脾无肿大，大阴唇覆盖小阴唇。脐带脱落，无红肿及渗出，四肢肌张正常，无硬肿。患儿目前体重较前略下降，考虑患儿目前处于生理性体重下降。患儿偶有发惊，考虑血钙降低，治疗中给予葡萄糖酸钙静点，余继续目前治疗，观察病情变化。

2010-6-10 10:00 医生组长副主任医师沈秋燕查房

患儿昨日经皮胆红素测定为190umol/L，今日继续兰光照射治疗，今日查房患儿仍在蓝光箱中，发惊明显缓解。母乳喂养，按需哺乳，无吐奶、呛奶、吐沫及发热等不适，未诉嗜睡，精神反应，四肢肌力、肌张力可。今日查体：体温36.5℃，体重2850g，精神及反应尚可，哭声响亮，拥抱反射(+)，吸吮反射（+），握持反射（+），口唇无发绀,面部、躯干及皮肤黏膜略黄染，手、足心略黄染，前囟平坦，呼吸32次/分，呼吸规则，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音。心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软,肝肋下2cm, 脾无肿大，大阴唇覆盖小阴唇。脐带脱落，无红肿及渗出，四肢肌张正常，无硬肿。

医生组长副主任医师沈秋燕查房后指示：患儿目前治疗有效，继续目前治疗，定期检测黄疸水平如恢复正常，近期可考虑出院。

以上已执行。

2010-6-12 10:00 患儿昨日15：00出兰光箱，一般情况可。母乳喂养，按需哺乳，无吐奶、呛奶、吐沫及发热等不适，未诉嗜睡惊厥，精神反应，四肢肌力、肌张力可。今日查体：

体温36.5℃，体重2850g，精神及反应尚可，哭声响亮，拥抱反射(+)，吸吮反射（+），口唇无发绀,面部、躯干及皮肤黏膜及手、足心无黄染，前囟平坦，呼吸32次/分，呼吸规则，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音。心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软,肝肋下2cm, 脾无肿大，大阴唇覆盖小阴唇。脐带脱落，无红肿及渗出，四肢肌张正常，无硬肿。经皮胆红素测定为54umol/L，患儿治愈，今日报出院。出院后注意保暖，防止硬肿发生。赖氨基醇维生素B12口服液口服促进脑细胞生长发育。因患儿为早产儿，继续口服鱼肝油800单位/次，1次/日，3个月后改为400单位/次，共两年。两月口服铁剂，防止贫血。四个月后，补充米粉、蛋黄。

1.主诉：咳嗽伴吐沫、喉中痰响3天，加重1天

2.现病史：患儿系G6P2新生儿，于2010-4-22 10：50 母亲孕周35周剖宫产于友谊医院产科，出生体重2100g，出生时羊水微黄，无脐绕颈，出生后皮肤青紫，阿氏评分8分（1分钟）。给予静点“头孢噻肟钠、香丹注射液、能量合剂”（具体不详）五天于生后一周于行头颅CT检查示：双侧额颞顶部脑质密度普遍减低，给予静点“脑蛋白水解物”（具体不详）一天，为进一步诊治今就诊我院，门诊以“1早产儿2新生儿缺氧缺血性脑病”收入我科。生后2小时开奶，生后2小时内开始排胎便，小便正常，无吐沫、吐奶、呛奶，无尖叫、抽搐、双眼凝视等不适。

3.查体：T：36.8℃；P：120次/分；R：30次/分；BP：0/0mmHg BP：1.9kT：36.8℃；P：120次/分；R：30次/分；BP：0/0mmHg。发育正常，营养中等。神志，精神可，自动体位抱入病房查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙0枚，扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。

4.辅助检查：头颅CT：双侧额颞顶部脑质密度普遍减低（10-4-29友谊医院）

诊断依据：

1.早产儿：胎龄小儿37周者称早产儿，患儿孕35周，故诊断1.早产儿：胎龄小儿37周者称早产儿，患儿孕35周，故诊断明确；

2、新生儿缺氧缺血性脑病：结合患儿出生史及头颅CT结果，该病诊断明确。

鉴别诊断：

诊断明确，无需鉴别。

初步诊断：

1早产儿

2新生儿缺氧缺血性脑病

诊断计划：.主诉：咽痛四天、发热伴全身皮疹半天

2.现病史：患儿四天前无明显诱因出现咽痛，今晨患儿出现发热，自测体温达38.1℃，家长

未予特殊处理，同时出现全身皮疹，给予口服抗病毒合剂1次（具体剂量不详），就诊我院门诊查血常规：白细胞：15.54×109/L 中性：73％淋巴：18.5％血红蛋白：127g/L ，以“疱疹性咽峡炎”收入我科。病程中患儿精神、睡眠可，饮食欠佳，无鼻塞、流涕、恶心、呕吐，大便次数增多，量少，黄色稀软便，5-6次/日，小便正常，体重较前无明显变化。3.查体：T：38.1℃；P：90次/分；R：24次/分；体重：17.5kg

发育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜弹性良好，全身散在红色斑皮疹,高出皮肤伴抓痕，四肢为主,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙20枚，双扁桃体I度肿大，表面可见疱疹，未见脓性分泌物。咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显罗音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率90次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。

诊断依据：

1．疱疹性咽峡炎为上呼吸道感染的特殊类型，多为柯萨奇病毒感染引起，患儿主要表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可见咽部充血、咽颚弓、软腭、悬雍垂可见数个及数十个灰白色疱疹，周围有红晕。此病患儿疱疹不累及齿龈。浅表淋巴结可触及肿大，肺部听诊一般正常。根据该患儿“咽痛四天、发热伴全身皮疹半天”为主诉入院，查体：T：38.1℃；P：90次/分；R：24次/分、体重：17.5kg，咽部充血水肿，双扁桃体I度肿大，表面可见疱疹，未见脓性分泌物。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心腹（-）故可诊断为“疱疹性咽峡炎”，鉴别如下。

2、过敏性皮炎为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿，瘙痒，严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等，查体全身皮肤红肿，有时可见斑丘疹，肺部听诊可闻及喘鸣音。根据该患儿“咽痛四天、发热伴全身皮疹半天”为主诉入院，查体：全身散在红色斑皮疹,高出皮肤伴抓痕，四肢为主。故诊断为过敏性皮炎，鉴别如下

鉴别诊断：

1、化脓性扁桃体炎：病原体为链球菌感染，好发于夏季,急起高热，咽痛、流延、厌食、呕吐等，查体:咽充血,双扁度Ⅱ0,表面有脓苔，此患儿咽峡部可见数个疱疹，故除外此病。2过敏性紫癜：为小血管炎为主要病变，临床特点为血小板不减少性紫癜，多见四肢及紫癜，对称出现，以伸侧较多，初起为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退，常伴关节肿痛，腹痛、血便和蛋白尿。患儿与此病不符可排除

初步诊断：

1.疱疹性咽峡炎

2.过敏性皮炎

诊断计划：

血、尿、便常规等相关检查

治疗计划：

1.抗感染：头孢呋辛钠0.85/次，2次/日静点；更昔洛韦80mg/次，1次/日静点；

2.葡萄糖酸钙1g/次，1次/日

血、尿、便常规，生化

治疗计划：

1.新生儿暖箱

2.营养脑细胞：磷酸肌酸钠0.5g 静点一日一次

3.必要时调整治疗。

患儿昨日体温最高达38.9℃，无寒战及惊厥，给予物理降温剂口服布洛芬混悬剂后体温恢复正常，偶有咳嗽，为阵发性非痉挛性非犬吠样咳，无痰及气喘、气憋及呼吸困难等不适，偶有流涕，为清水样，未诉恶心呕吐、腹痛、腹泻等不适，精神、夜眠、夜眠尚可，大、小便正常。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮疹较前消退。咽明显充血，可见疱疹较前减少，扁桃体I肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音,心腹（—），

医生组长副主任医师沈秋燕查看过患儿后指示：1.患儿以“咽痛、发热”入院，查体咽明显充血，可见疱疹，扁桃体I肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，目前可诊断为疱疹性咽峡炎；2. 该病多为柯萨奇病毒感染引起，但患儿入院时门诊查白细胞总数及中性粒细胞分类较高，提示细菌感染，同意使用抗生素同意头孢呋辛钠（二代头孢对球菌杆菌均敏感）+更昔洛韦抗感染，另患儿发热，不显性失水增多，注意补充防止高渗性脱水的发生。

3、患儿目前过敏性皮炎诊断明确，葡萄糖酸钙降低毛细血管通透性、维生素C增强毛细血管韧性减少渗出抗过敏。

4、严重过敏反应可影响患儿肝肾功能，给予生化检查了解肝肾及心脏功能有无受损。

所用药物可出现过敏、皮疹及胃肠道反应，已向家长交代，表示理解，同意配合治疗。家长拒绝生化检查。

2010-6-22 10：00 科主任主任医师陈春花查房录

患儿昨日体温恢复正常。偶有咳嗽，为阵发性非痉挛性非犬吠样咳，无痰及气喘、气憋及呼吸困难等不适，流涕较前明显好转，未诉恶心呕吐，精神、夜眠、饮食尚可，大、小便正常。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮疹消退，咽明显充血，可见疱疹较前愈合，扁桃体肿大较前减小，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音,心腹（—），辅检回报：肺炎支抗体及衣原体抗体均阳性，尿常规未见异常

科主任陈春花查看病人：1、根据患儿目前症状、体征同意目前诊断2、疱疹性咽峡炎，该病为上呼吸道感的特殊类型，多为柯萨奇病毒感染引起，患儿主要表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可见咽部充血、咽颚弓、软腭、悬雍垂可见数个及数十个灰白色疱疹，周围有红晕。疱疹不波及齿龈。浅表淋巴结可触及肿大，肺部听诊一般正常。而过敏性皮炎属于IgE介导过敏反应，需积极有效抗过敏治疗，同时避免过敏引起喉头水肿抑制呼吸3、治疗后患儿体温恢复正常，全身皮疹消退，咽部疱疹愈合，示治疗有效，继续目前治疗。患儿化验提示支衣原体感染，该病原介于细菌及病毒之间，大环内酯类抗生素对其敏感，治疗停更昔洛韦给予白霉素抗感染治疗。

以上已执行，观察病情变化。今日停一级护理。

2010-6-24 10：00 患儿体温正常。偶有活动后咳嗽，为阵发性非痉挛性非犬吠样咳，无痰及气喘、气憋及呼吸困难等不适，流涕较前明显好转，未诉恶心呕吐，精神、夜眠、饮食尚可，大、小便正常。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮疹消退，咽明显充血，可见疱疹愈合，扁桃体未见明显肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音,心腹（—），复查血常规示WBC8.49×109/L，N27.7%，L60%，HGB142g/L（恢复正常）。患儿目前处于恢复期，继续巩固治疗，近期可考虑出院。

2010-6-26 10：00 患儿症状、体征消失，请示上级大夫后同意今日出院。因患儿支衣原体感染，出院后继续口服阿奇霉素干混悬剂2包（200mg）/次，1次/日，吃三天听四天，共两周。

1.主诉：咳嗽五天伴气喘一天。

2.现病史：患儿于5天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性非犬吠样咳，有痰不易咳出，伴流涕、鼻塞，无气喘、发憋及呼吸困难，无发热等不适。于我院门诊静点“力扬、喜炎平”4天（具体不详），效果欠佳，咳嗽未减轻，且今日出现气喘，无发憋及呼吸困难，为进一步诊治，门诊以“支气管哮喘”收入院，病程中患儿食欲、夜眠稍差，精神尚可，大，小便正常，体重无明显变化。

诊断依据：

1.支气管哮喘：是儿童最常见的慢性呼吸道疾病，其症状以咳嗽、喘息为主，阵发性发作，以夜间和清晨为重，发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣音，体格检查可见桶状胸、三凹征、肺部满布哮鸣音。结合肺功能检查及胸部X线检查可确诊。

2.根据该患儿“咳嗽五天伴气喘一天”主诉，查体：略鼻扇，三凹征、肺部满布哮鸣音。结合肺功能检查及胸部X线检查可确诊。2.根据该患儿“咳嗽五天伴气喘一天”主诉，查体：略鼻扇，三凹征（±）,咽轻度充血，双扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，呼气相延长，可闻及细湿罗音及哮鸣音，可诊断为支气管哮喘。该病应与支气管肺炎、毛细支气管炎相鉴别。西医鉴别诊断：

1.主诉：吐沫、咳嗽一周，加重一天

2.现病史：患儿于一周前受凉后出现吐沫，轻咳，呈非痉挛性非犬吠样咳，无发热、气喘及呼吸困难。未重视及治疗，昨日咳嗽较前增多，今日到县医院就诊，化验：血常规：WBC：7.2×109/L，N：16.44%，L：7

3.94%，HGB98g/L，拍胸片提示：支气管肺炎，为进一步诊治今日又来我院门诊就诊，故以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠欠佳，大便呈黄色稀便，量少，约2-3次，无粘液及脓血。小便正常，体重无明显变化。

3.查体：T：36.8℃；P：120次/分；R：30次/分；BP：0/0mmHg发育正常，营养中等。神志，精神可，自动体位，抱入病房，查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。平

坦（15*15mm）。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙0枚扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。

诊断依据：

1．支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，最常见细菌和病毒感染，也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片有助于诊断。

初步诊断：

支气管哮喘

诊断计划：

血、尿、便常规，生化，支、衣原体抗体，血气分析等

治疗计划：

1.抗感染：头孢匹胺0.8g/次，2次/日，静点；更昔洛韦80mg/次，1次/日，静点。

3.止咳化痰：细辛脑8mg/次，1次/日，静点；

布地奈德雾化吸入2ml/次，2次/日，氧动雾化吸入；

复方异丙托溴铵2.5ml/次，2次/日，氧动雾化吸入；

2根据该患儿“吐沫、咳嗽一周，加重一天”为主诉入院，查体：咽充血中度，扁桃体未发育全，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，故诊断为支气管肺炎。该病需与急性支气管炎、毛细支气管炎相鉴别。

鉴别诊断：

初步诊断：

支气管肺炎

诊断计划：

血、尿、便常规，胸片，生化，肺炎支原体、衣原体，血气。

治疗计划：

1.抗感染：头孢美唑0.2g/次，2次/日；更昔洛韦25豪克，1次/日，静点；

2.对症治疗：

3.必要时调整治疗

医生组长副主任医师沈秋燕查看病人：患儿昨晚仍有发热，测测体温38.2℃，无发惊及抽搐。给予物理降温后体温恢复正常，仍有咳嗽，晨起及夜间咳嗽稍多，有痰不易咳出，无气喘、气憋，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。查体：咽中度充血，双扁桃体Ⅰ0肿大，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许痰鸣音及细湿性罗音，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜未闻及杂音，腹（-）。胸片提示：右肺炎症。

医生组长副主任医师沈秋燕查看病人后指示：1、患儿入院时咳嗽、发热两天，查体：咽中度充血，双扁桃体Ⅰ0肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音及细湿性罗音，结合患

医院电子病历管理系统

医院电子病历管理系统开发项目目录一．需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二．项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一．需求分析 1.背景

信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立，使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输，这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投入运行。

内科电子病历模板

（第次入院）姓名：科别：内科床号：住院号：姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：××××××××××。现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。家族史：×××××××××××××××××××××××××。体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

电子病历范本

电子病历范本 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊

冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物： X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作

体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。皮疹：全身皮肤未见皮疹。皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。水肿：全身皮肤未见水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。 X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常

电子病历实用模板.doc

姓名×××籍河南省××（市）性×性住址××× 年× 工作位××× 婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日 00:00 民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日 00:00 ××病史述者本人可靠程度：可靠敏史×××日期2011 年00 月00 日 00:00 主：不超 20 个字病史：???? . 既往史：既往体健，否“冠心病、糖尿病”病史。否“病毒性肝炎、肺核”等染性病史。否有物及食物敏史。否手、外史。否血史。防接种史不。个人史：出生并于原籍，居住及生活境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否到染病、地方病流行地区。否有工毒物、粉、放射性物接触史。否婚外性行。否患下疳、淋病、梅毒等。月史：145~728~30，50 ，既往月周期，量正常。白正常。无痛史。婚育史：30 婚，育 1 子，配偶及子女身体健康。否近期有性生活。家族史：父母已故（死因具体不）。家族成中无高血病、糖尿病等病史。否家族成中有核、肝炎、性病等染病。否有家族性性疾病。体格体温 36.5℃脉搏 100 次 /分呼吸 18 次/分血 190/90mmHg 育正常，养中等，神志清楚，自体位，慢性病容，体合作。全身皮肤色正常，无水、皮疹、瘀点、紫癜、皮下、、蜘蛛痣、肝掌、和瘢痕。毛生、分布正常，有光。骨上、腋下、滑、腹股沟、腋等淋巴未及大。外无畸形，无，无痛，无瘢痕。双眼无浮、下垂，眼活正常。眼球无突出、凹陷、斜、震，眼球活正常。膜无充血、水、白、出血、泡，巩膜无黄染，角膜透明，无、瘢痕，角膜反射正常。双瞳孔等大等，直径 2.5mm，光反射灵敏，反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无痛，粗听力正常。鼻部未畸形，鼻翼无扇，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未偏曲、穿孔，鼻旁区无痛。口腔未及异常气味，无口呼吸。口唇无畸形、紫、疱疹、裂、、色素沉着。色，牙无、、溢、出血、。舌无畸形，舌，舌苔正常，舌面无，

海泰电子病历系统(系统管理系统)用户手册簿

2.2.166 海泰电子病历系统系统管理工作站海泰信息技术 2009年8月

目录 1 医疗数据维护 (1) 1.1 药物维护 (1) 1.1.1 新增 (1) 1.1.2 修改 (1) 1.1.3 删除 (2) 1.2 检验项目 (3) 1.2.1 新增检验项目 (4) 1.2.2 修改检验项目 (4) 1.2.3 删除检验项目 (5) 1.2.4 新增子项 (5) 1.3 检验常用组 (6) 1.4 检验项组合 (8) 1.5 检查项目 (9) 2 管理信息维护 (9) 2.1 科室维护 (9) 2.1.1 新增 (10) 2.1.2 修改 (10) 2.1.3 删除 (11) 2.2 病区维护 (11) 2.3 用户维护 (11) 2.3.1 新增用户 (12) 2.3.2 修改用户名 (13) 2.3.3 注销用户 (13) 2.3.4 启用用户 (13) 2.3.5 初始密码 (13) 2.3.6 整体导入 (13) 3 下拉定值维护 (14) 4 医疗记录单维护 (14) 4.1 新增医疗记录单 (15) 4.2 修改医疗记录单 (16) 4.3 删除医疗记录单 (16) 5 打印模板维护 (16) 6 意见查看 (17) 7 开关设置 (18) 8 权限设置 (24) 9 医嘱开关设置 (25) 10 系统消息 (25) 11 通用单配置 (26) 12 表格模板通用单配置 (30) 13 产程图配置 (32) 14 科护理观察单 (36) 15 医保类型分类维护 (39)

16 医保类型维护 (40) 17 医嘱药房顺序 (40) 18 检查单特别说明 (41)

内科电子病历模板

助欢迎下载支持. 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：××××××××××。现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。家族史：×××××××××××××××××××××××××。体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统简介

HIS（LIS、PACS、RIS、EMR）系统简介一、定义说明医院信息系统(Hospital Information System, HIS)，利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems, PACS)，是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。放射信息管理系统(Radioiogy information system, RIS)，是优化医院放射科工作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。电子病历 (Electronic Medical Record, EMR)，是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成为一个新的研究应用热点。二、概述医院信息系统（HIS）是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统，它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统，经过多年的发展，HIS系统被赋予更多的功能：随着医院内部业务流程的不断梳理和整合，HIS与LIS,PACS,RIS,EMR等外围模块不断融合；随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展， HIS与社保，医保，甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁。HIS系统已成为医疗行业业务驱动，流程整合与服务能力提升的核心引擎系统。 1. 建设目标

爱爱医资源-电子病历模板-湿疹

病历续页姓名：科别：皮肤科床号：住院号：ID号：入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采取日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病情陈述者：主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。自觉瘙痒及灼热感。曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。家族史：家族中无遗传及传染病史。体格检查：体温36.5℃,脉搏80次/分，血压14.7kpa,呼吸18次/分。发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。全身皮肤无黄染及出第1 页

病历续页姓名：科别：皮肤科床号：住院号：ID号：血点，全身浅表淋巴结未触及。双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。咽不赤，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。辅助检查：诊断：湿疹医师： 1999年月日时分第2 页

电子病历应用管理规范

《电子病历应用管理规范（试行）》修订说明发布时间：2017-02-22 按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》要求，原卫生部于2010年发布了《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《基本规范》）。《基本规范》的制订和落实对加强当时我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设起到了积极作用。随着电子病历应用的不断推进，《基本规范》的部分规定已不适应新形势下电子病历的管理要求。为此，我委会同国家中医药管理局组织专家对《基本规范》进行了修订，并征求全国各省（区、市）意见，进一步修改完善，形成《电子病历应用管理规范（试行）》。主要修订内容包括：一是明确了电子病历系统和电子病历的概念，对电子病历信息系统技术管理和电子病历质量管理提出具体要求；二是明确电子病历使用的术语、编码、模板和数据应符合相关行业标准和规范的要求，以利用促进电子病历信息有效共享；三是关于电子病历的有关要求与电子签名法相衔接；四是明确封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。

关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知发布时间：2017-02-22 国卫办医发〔2017〕8号各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室 2017年2月15日

各种量表(电子病历模板)

黑龙江农垦神经精神病防治院精神护理观察量表（NORS）姓名：性别：年龄：住院号：评定日期：评定者：评定次数：项目评分标准 0 1 2 3 1、遵守规章制度能自觉遵守在工作人员面前必须在督促下执行不能遵守能遵守 2、料理个人事务料理清楚自己搞不清，需需人帮助料理完全不能料理（衣服零食）人督促 3、铺床整齐清洁虽主动，但不整洁在督促下才进行不能 4、打扫卫生主动打扫有时参加打扫在督促下参加从不参加 5、随冷热调整衣着能自行调整提醒后能调整在督促下勉强调整不会，或拒绝 6、能诉述躯体不适自觉主动地询问后才诉述问一点才答一点，问亦无用诉述不问不答 7、参加工疗主动参加提醒后参加在督促下参加根本不参加 8、对人态度主动热情友好，但不主动不理不睬态度敌对 9、对周围事物主动，有兴趣对身旁事物比较冷眼旁观不理不睬关心 10、与他人交谈主动交谈能交谈，从不主动完全被动，一问不理不睬提问一答问亦不答11、关心家庭盼望家属探盼望家属探不关心家属是否对家属不理望，关心家务望，但不关心家务探望，但能交谈不睬 12、与他人谈论主动谈论在启发后能谈及再三启发后才能从不谈及个人爱好谈及一二 13、听到笑话时表示兴趣，爽主动听讲，在督促下听讲若无其事会发笑朗发笑但不表态 14、参加文娱活动主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加 15、参加广播操主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加 16、衣着整洁经常保持整洁一般能保持很易脏污肮脏不洁 17、洗脸主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 18、刷牙主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 19、个人卫生能自行料理虽能料理但不干净不用手纸，脏大小便失禁（大小便，月经）保持清洁污衣裤 20、洗脚主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿（1）

电子病历质控管理系统的设计与实现

电子病历质控管理系统的设计与实现某市级医院由于患者人数多致使等待时间长,与医生交流时间短而造成的沟通不到位,就诊流程复杂,患者无法理解从而就诊体验差。为提升管理水平,该医院实施了电子病历系统,也为医院进一步提高医疗质量创造了条件。电子病历的质量控制是提高医院医疗质量的重要手段,随着电子病历的广泛应用,医院非常关注对电子病历进行实时质量监控,因此某市级医院希望通过信息技术建立电子病历质控管理系统。论文的主要贡献是介绍了电子病历发展的背景和基本情况,根据某市级医院电子病历质控管理系统的业务需求分析的结果,完成了需求定义及业务流程的分析,选取UML建模语言展开具体的概要设计工作,围绕数据库、功能模块展开了详细设计。完成对电子病历质控管理系统的设计工作后,需要具体开发编写系统的功能,展示不同模块的核心页面图、实现的部分代码片段,另外,按照软件测试理论对电子病历质控管理的功能与系统性能提出了有针对性的测试。电子病历质控管理系统选取主流的B/S浏览器、服务器模式,遵循MVC面向对象思想,借助SSH框架、Shiro权限框架完成功能的开发,使用Nginx反向代理服务器进行部署。电子病历质控管理系统的质量控制人员借助浏览器端的jsp、html页面对系统进行请求,将请求传递至后台服务器端。在Struts.xml的定义下跳转至对应Action,借助Spring框架的Service服务进行逻辑处理,利用Hibernate映射具体的DAO,负责同数据库展开电子病历质控数据的交互,存储核心数据的数据库是MySql。电子病历质控管理系统主要实现质控维护、环节/终末质控、医疗流程管理、病历管理、医院核心管理、特殊病人/事件监控等。质控维护用于对质控分类、质控子类、质控评分项目等进行维护与处理。环节/终末质控负责对环节/终末的病历评分、质控记录、病历缺陷、质控工作流、项目完成率等进行查询与评分处理。医疗流程管理中,可以维护病历关键字、任务项、消息配置、任务事件等。对于病人的病历,提供对病历的召回、锁定、解锁等处理操作。医院核心管理主要提供对会诊病人、手术病人、危重病人、缺陷病历病人、死亡病人等核心数据的查询。特殊病人/事件监控中,可为质量控制人员提供对疑难病历、体温偏低、特定病情等特殊病人及特殊事件的查询。电子病历质控管理系统应用后,能够大大缩短门诊医生书写病历下达医嘱的时间,提高医务人员工作效率,减少错

住院病历电子模板大全精

住院病历姓名:白素贞职业:公务员性别:女住址:浙江省杭州市西湖区年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉: 进行性吞咽困难3月余。现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。生育史:26岁顺产一子。家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。

电子病历基本规范制度模板

电子病历基本规范制度

电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历应用管理规范最新版

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门

（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份

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（第次入院）姓名：科别：儿科床号：住院号：第页/共页姓名： ××× 职业： —— 性别： × 工作单位： —— 年龄： ×× 住址： ××××××× 婚姻： ×× 供史者： ××× (与患者关系) 出生地： ×× 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分民族： ×族记录时间： ××××年×月×日 ×时× 分主诉：×××××××××××××× 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。体格检查 T ：×. ×℃ P ：×次/分 R ：×次/分 W ：×. ×㎏ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

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经历过2年时间，HC3i论坛发展壮大了，这一年中，网友分享专业医疗信息化资料超过25000个，HC3i感谢大家的支持与厚爱！岁末年初之极，也整理盘点一下，方便大家回顾一年中精华资源，也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩！ HC3i中国数字医疗网交流QQ群：163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们相关汇总推荐： 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】特别推荐：电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板最新电子病历编辑器2.0免费下载（UniEditor）无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架（卫生部电子病历研讨会）北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF（2010.4.19）

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门急诊电子病历模板

****医院门、急诊病历（模板）姓名：性别：出生日期：就诊日期：（具体到分钟）科别：类别：（初诊、复诊）主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。）现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg

（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。）诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。）医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

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晶奇电子病历管理信息系统（V1.0版）操作手册合肥晶奇电子科技有限公司

建议：非管理员用户请从“个人电子病历管理信息系统”开始学习。目录 Ⅰ电子病历管理信息系统 (4) 1.1系统约束 (4) 1.2 系统登录 (5) 1.3系统首页 (10) 1.3.1修改密码 (11) 1.3.2 注销系统 (11) 1.4系统用户权限设计 (12) 1.4.1角色管理 (12) 1.4.2 角色菜单分配 (13) 1.5系统用户管理 (13) 1.5.1系统用户管理 (14) 1.6医疗机构信息管理 (18) 1.6.1医疗机构信息 (19) 1.6.2医院床位信息管理 (20) 1.6.3医院科室模板分配 (23) 1.6.4文档快捷方式配置 (24) 1.7病历平台信息管理 (25) 1.7.1病人病历信息管理 (25)

1.7.2病人病历归档管理 (27) 1.8病历文档模板管理 (29) 1.8.1病历文档模板管理 (30) 1.8.2自定义病历模板管理 (31) 1.9业务活动记录分类 (32) 1.9.1业务记录分类管理 (32) 1.9.2业务菜单配置管理 (33) Ⅱ个人电子病历管理信息系统 (34) 2.1 病历概要 (35) 2.1.1病人基本信息 (35) 2.2 住院病历记录 (36) 2.2.1 住院病案首页 (36) 2.2.1.1病案首页 (36) 2.2.2入院病历记录 (38) 2.2.2.1入院记录 (38) 2.2.3住院医嘱 (42) 2.2.3.1长期医嘱 (42) 2.2.3.2临时医嘱 (44) 2.2.3.3 His相关用药信息 (45) 2.2.4住院病程记录 (45) 2.2.4.1首次病程记录 (46) 2.2.4.2日常病程记录 (47) 2.2.4.3 会诊记录 (48) 2.2.4.4 术前小结 (49) 2.2.4.5 产程图 (50) 2.2.5体温记录 (51) 2.2.5.1体温护理记录 (51) 2.2.5.2新生儿体温记录 (53) 2.2.6一般治疗处置记录 (55) 2.2.6.1手术记录 (55)

电子病历书写规范58462

电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十三条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

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