围手术期管理质控检查表

临床科室围手术期管理质控检查表

围手术期质量与安全管理制度大全

临床医师学习材料汇编 围手术期患者安全管理规定和制度汇编 医务科 二0一三年十月 目录 一、围手术期管理制度 二、手术风险评估制度 三、手术安全核查制度 四、于都县人民医院手术分级管理规范 五、手术患者识别标识制度 一、围手术期管理制度 （一）术前管理： 1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，主刀医师应作出对原发病及并存病的正确、完整的术前诊断，以及手术风险的评估。 2、手术前一天术者及麻醉医师必须亲自查看病人，进行手术风险评估，填写《手术风险评估表》，并向病人及家属或病人授权代理

人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签署手术和麻醉同意书等。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告医务科，并在病历详细记录。 3、主管医师应做好术前小结记录。中等手术（二级以上，含二级）均需行术前讨论。重大手术、致残手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论，必要时邀请麻醉、护理等人员参加，制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科审批。 4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任 术者，必要时须上报医务科审批。 5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况，所有医疗行为应在病历上有记录。 6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 （二）手术当日管理： 1、医护人员要认真履行《手术核查制度》，要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。 2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

围手术期患者安全管理规定和制度

围手术期患者安全管理规定和制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据《执业医师法》、《处方管理办法》等法律法规及卫生部、湖北省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。 （一）术前管理： 1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须

及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 （二）手术当日管理： 1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵 重物品由家属保管。 2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

检验科质量控制管理工作检查表

检验科医疗质量日常工作检查表 分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分5分工作面貌 及职业道 德 1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌 得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日 交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。 一、1、2、3、一项不合格扣1分。 二、无交接班扣5分。 三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不 得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或 按相关法规进行处理。 15分常规检验 工作和生 化检验工 作 1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、 条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标 签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时 纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检 验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确 性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签 名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的 内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单 （外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者 扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没 有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果 错误的直接扣10分，并记差错一次。 10分院感监测 工作 1、按时完成院感监测工作。 2、院感监测每月一次，并不定期抽查； 3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数 1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每 月未完成的，扣科主任5分。 2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得

围手术期管理制度最新版

围手术期是指：以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理规定的第一责任人。 ①术前管理标准和措施： 关键环节包括：术前诊断、手术适应证及禁忌证、手术风险评估、手术耐受力评估与分级、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、签署知情同意书、手术安全核查等。 1）术前评估：手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估和手术耐受力评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者的相关脏器功能不全情况，使患者能在可耐受的状态下安全度过术中和术后的治疗过程。 2）术前必要的检查：一般手术及有创操作必查项目：血常规、血型（正反定型，必要时查RH血型）、凝血常规、尿常规、生化全套、传染病八项常规检查、心电图。特殊手术必查项目：60岁以上患者心脏彩超；卧床时间长的患者或具有高凝倾向的患者：双下肢深静脉彩超、D2聚体测定；使用抗凝剂的 患者：手术前一天复查血常规及凝血常规；预测手术有出血倾向的患者必须做好术前备血准备。 3）明确手术指征和方式：对拟施手术治疗的患者有明确的手术或手术探查适应证。在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择相对先进、损害小、预后好的术式。医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。 4）告知签字：择期手术手术前一天、急症手术术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话（谈话内容包括手术指征、术式、手术风险、利弊、抗生素应用、其它可供选择的方法），但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术需由主刀医师同患方谈话。外院专家来院主刀手术，应由第一助手（限本院

《单病种质量管理手册》外科围手术期预防感染

《单病种质量管理手册》 第七章外科围手术期预防感染 在卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38 号文件中明确指出，以严格控制I 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。 医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防性使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 医疗机构要重点加强I 类切口手术预防性使用抗菌药物的管理和控制。I 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2 小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 小时或失血量大于1500ml ，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48 小时。

围手术期预防感染质量监测指标 1 、手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素。 2 、在手术前1 小时开始使用预防性抗菌药物。 3 、手术超过3 小时加用抗菌药物一次。 4、在手术结束后24 小时、48 小时、72 小时内停止预防性抗生素 使用的时间。 5 、手术野皮肤准备与手术切口愈合。

围手术期预防感染质量控制指标—1 指标代码：PIP-1 指标名称：手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素标准类型：过程质量 表达方式：比率提高 设置理由： 1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，首选使用第 一、第二代头孢菌素作为预防性抗菌药。 2、耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，可选用去甲万古霉素预防感染。 3、未按要求选择，使用其他抗菌药物者，应在病程记录中说明理由。信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。 对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3 1 、甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2,06.4,06.5 2 、半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6 3 、子宫摘除术ICD-9-CM-3:68.3 ，68. 4 ，68. 5 ，68. 6 ，68.7 4 、剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0 ；74.1 ；74.2 ；74.4 ；74.9 5 、腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3:53.0 ；53.1 6 、阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0

围手术期质量管理体系

围手术期质量管理体系 （试行） 围手术期是指从决定病人需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。一般可分为术前期、术中期及术后期三个阶段。围手术期管理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度并认真地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。为此，特根据我院手术工作制度、患者安全目标管理及医院管理评价指南相关要求，结合我院实际，制定本管理体系。 一、术前期管理 1、凡需施行手术的病员（指一般择期手术或限期手术病人的手术，急诊手术另行规定），术前必须做好必要的常规检查和专项检查，明确诊断；难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义。 2、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 3、对所有的择期手术病例，经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人的手术时机，总住院医师要严格按照手术分级管理原则，根据各级医生手术权限安排手术。 4、所有的择期手术病例及大、中型急诊手术，须进行术前讨论。较大或复杂手术，由科主任须召集术者、科内全体医师进行术前讨论，并邀请麻醉医师以及相关支援保障科室代表和护理人员参加。特大手术、新开展手术须事先报告医务科、分管院长批准并由医务科或分管院长组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；手术时机、适应症及禁忌症；术式选择、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的

问题及对策；确定术者和助手。了解病人及家属的思想动态和与其沟通、告知的效果。 5、实施手术前，主刀医师术前须亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，必须征得病人本人、监护人或/和家属、单位负责人签字同意。急诊手术无法征求家属和单位同意时，可由主刀医师签字注明，经科主任同意并签署意见，书面报医务科或医疗总值班，分管院长批准后进行手术。 6、麻醉医师应于术前一天亲临病房查看病人，了解病人病情、身体状况、手术部位、手术方式和相关手术前检查结果，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救准备工作(包括药品、器械和设备的准备)。对于重症患者，术后要观察病人麻醉苏醒情况以及给予必要的处理。同时了解术前准备情况，如准备不充分，有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 7、择期手术应在术前一日由术者或第一助手开好手术医嘱，由护士负责实施。术者应详细检查手术前各项医疗、护理和手术准备工作的实施情况，并作好手术切口标记，必要时指导或协助手术室准备特殊器械。 8、手术前一天由由总住院或科主任统一填写手术通知单，于手术前一日上午10∶30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。送交手术室统一安排。手术通知单的各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 9、手术当日病人作好术前准备，将病人接往手术室后，手术室护士须查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表、手术部位后方可推入手术间。 10、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

手术管理制度检查表(术前、后)

手术管理制度检查表(术前、后)

手术管理制度检查表 患者姓名：性别：男/女年龄：岁手术科室： 手术前诊断： 拟施手术名称： 手术后诊断： 实际手术名称： 手术医师：手术者：第一助手：第二助手： 手术级别：一/二/三/四级麻醉医师：麻醉方式： 术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时）审核内容审核方法审核要点审核结果备注 术前检查制度现场查看 病历 1.血常规有/无 2.尿常规有/无 3.大便常规有/无 4.凝血常规有/无 5.肝功有/无 6.肾功有/无 7.血糖有/无 8.电解质有/无 9.血型有/无 10.血型不规则抗体筛查有/无 11.感染性疾病筛查有/无 12.心电图有/无 13.胸片有/无 14.肿瘤患者应有病理检查结果有/无 术前病例讨论制度现场查看 病历、术 前病例讨 论记录本 及根据记 录内容询 问讨论参 加人员 1.三级以上及疑难危重新开展手 术均需进行病例讨论；本病例是 否需要讨论？有无病例讨论？ 是/否 有/无 2.科主任或副高以上主持是/否 3.护士长、责任护士必须参加；是/否 4.讨论内容记录在术前讨论记录 本上，参加人员手工签字。 是/否 5.讨论是否真实。是/否 6.讨论格式是否规范是/否 重大手术审批制度现场查看 病历 是否属于重大手术（破坏性、新 开展、危险性较大、危重、特殊 手术） 是/否有无重大审批有/无

审核内容审核方法审核要点审核结果备注 手术分级管理制度现场查看 病历，查 看手术医 师授权 是否符合手术分级权限是/否 手术风险评估制度查看病 历，询问 医务人员 手术医师、麻醉医师共同评估是/否 评估分值≧2分时，由科主任组 织病例讨论 是/否 手术知情同意告知制度查看病 历，询问 患者家属 谈话医师为主刀医师是/否 下达手术医嘱前完成是/否 谈话内容包括手术方式、手术指 征、手术风险与利弊、高值耗材 的使用与选择、可能的并发症、 替代方案、手术费用等 内容齐全 是/否 缺少内容：签字顺序：谈话医师先签署是/否 病历书写规范与管理制度现场查看 病历 入院记录是/否 24小时内完成有/无 签字.格式.内容是否符合要求是/否 首程有/无 8小时内完成是/否 签字.格式.内容是否符合要求是/否 术前小结在术前一日是/否 签字.格式.内容是否符合要求是/否 术前讨论记录有/无 签字.格式.内容是否符合要求是/否 手术风险评估单有/无 签字.格式.内容是否符合要求是/否 知情同意书有/无 签字.格式.内容是否符合要求是/否 是否需要会诊是/否 需要会诊者有无会诊记录有/无需要会诊者填写麻醉前访视记录有/无 签字.格式.内容是否符合要求是/否 麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度现场询问 病人，查 看病历 主麻医师是否亲自到病房随访是/否 术前访视记录是否规范是/否 签署麻醉知情同意书有/无 围手术期合理用药查看病 历、查看 抗菌药物 使用权限 是否应使用预防性抗菌药物是/否 处方用药是否规范是/否 处方医师是否有权限是/否 检查者：检查日期：

围手术期患者安全管理规范及制度

围手术期患者安全管理规范及制度 一、围手术期患者安全管理规范 （一）术前安全管理 1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指征、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1-3天与手术室电脑预约。 2、病房护士按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。 3、术前访视：除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录（在患者的护理记录单上进行记录）。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。 4、术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。 5、人员准备：手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。 6、手术间的安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。 7、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术室查对制度》，认真落实手术病人身份核查措施，认真填写《病区与手术室病人交接登记本》,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。 （二）术中安全管理 1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行《手术室查对制度》，准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》和《手术清点单》。

2017年围手术期管理质控标准

句容市人民医院 临床科室围手术期管理质控及考核标准（100 分） 管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注 1、保障手 术安全 术前2、减少手 管理术并发症 30 的发生。 分（共 100 分）1、是否完善术前 准备。 2、术前抗生素 应用规范，特别 是无菌手术的抗 生素的预防性应 用，是否按照文 件规范执行。 3、是否严格按照 手术分级管理制 度实施手术。 4、手术前手术者 及麻醉医师查看 情况，告知情况， 协议书签字情况。 5、手术是否提前 通知手术室，术 前护理工作是否 完善，特殊器械 是否备好，有不 利手术的疾患是 否会诊。 采取手术当日前往手术室现场检查或 1、完善术前准备： 检查科室术后运行病历的方式：（ 1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸 1、术前检查每缺少一项扣 1 分。 片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。 2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应 （ 2）其他必要的检验、检查。 用不符合规格的每份扣 1 分。 2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。 3、术前小结、手术审批。3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发 4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以现越级手术者，每份扣 1 分。 上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。）4、协议书无手术者签字，每份扣 1 分，同 5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病时询问病人及家属，是否由手术者亲自与 人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手病人及家属谈话，如协议书中有手术者签 术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、字，实际手术者未谈话扣 1 分；询问病人 替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权 及家属是否告知其：病人病情、手术方式、代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。 麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容， 6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手 未告知的，每份扣 1 分；特殊材料及植入术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。 物未另签协议，每份扣 1 分。 7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又 5、择期三、四级手术及特殊手术无术前讨 未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字， 并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。论扣 10 分。 8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。6、查看手术通知单，未提前通知手术的， 9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完每例扣 1 分；术前护理工作准备不完善的， 善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，每份扣 1 分；特殊器械准备不充分的，每 并执行会诊意见。分扣 1 分；术前有其它疾患未请相关科室 10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手会诊的，每份扣 1 分。 术台次）必须在原定手术时间前 2 小时，填写书面《暂停手术通7、临床科室无正当理由随意暂停手术、 知单》交麻醉科、手术室。 调换手术台次每次扣 5 分。造成不良后果 者扣 20 分。

关于印发《介入手术围手术期质量管理制度》的通知

关于印发《介入手术围手术期质量管理制度》 的通知 各科室： 现将《介入手术围手术期质量管理制度》印发给你们，请认真组织学习，并切实遵照执行。 2016年4月25日

介入手术围手术期质量管理制度 一、医疗部分 （一）术前管理 1.介入手术病人原则上在行介入手术前应转介入病房诊治，术后病情稳定后可转回原入住科室，是否转介入病房由经治医师和介入手术医师共同决定，专科性强或病情需要未转科患者经治医师和手术医师必须认真询问病史并对病人进行全面体格检查，经治医师在完成相关医疗文书及常规检查的基础上，进行必要的特殊检查，常规检查包括胸部X光、心电图、肝肾功能、乙肝五项、凝血四项、血尿常规、HCV、HIV、梅毒抗体等；特殊检查是指各个科室专科疾病手术病种所需要的检查，尽可能掌握较完备的客观资料，得出正确的术前诊断。 2.经管医师必须及时完成术前小结，术前谈话应由介入手术医师负责，对危重、疑难、风险较大的手术，主刀医师及经治医师应一起向患者或其近亲属或其关系人说明手术必要性，手术方案、手术风险、麻醉风险、术后并发症、手术中特殊用药、特殊材料、特殊操作、自付费项目等，并请患者本人或近亲属或其关系人签名。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3.3级及以上择期手术病人均要有术前讨论记录，对疑难重症手术或危险性较大的手术，经治医师所在科室科主任应组织术前讨论，实施手术的医师必须参加，必要时邀请麻醉师、护理等相关科室人员参加，拟定手术方案，讨论内容需写在术前讨论记录单上。 4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行，重大手术及各类特殊性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时上报医务部备案。 5.择期手术应由经管医师所在科室科主任安排专人开具手术通知单，按手术大小、类别及术前准备情况合理安排相应人员手术并在术前一天下午5时前将手术通知单送介入室。检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况，所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾病必须及时请相关科室会诊。 6.手术医师应按通知单上的时间准时开始手术，实施术前应仔细核对病人姓名、床号、诊断和手术部位及手术术前医嘱。 7.凡是新开展的手术，手术科室应拟订详细的手术方案、操作步骤、可能发生的意外及处理办法，并向医务部书面报告，需报行政部门批准的，应按规定批准后，才能实施。 8.严防手术患者错误的发生。建立与实施术前确认制度，有交接核查记录，以确认手术必需的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

围手术期安全管理制度

围手术期安全管理制度 熊口镇卫生院 术前管理 1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。 2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。 当日管理 1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2、当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

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围手术期质量控制文档 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

围手术期医疗质量管理 围手术期是指手术病人从确认手术诊疗开始到治疗基本结束的一个时间段；是手术医疗服务的核心环节；是手术病人医疗质量管理的关键所在；是近年麻醉质量管理关注的焦点问题之一。对此，为提高我院围手术期医疗质量管理质量，提升其诊疗水平，确保其医疗安全，各科室应当在认真学习围手术期医疗质量管理的相关规定和“临床路径”管理基础上，结合本专业围手术期医疗质量管理与持续改进的现状，以《医院工作制度及各级各类人员岗位职责》等文件的为具体要求，以严格落实“十三项核心制度、医患沟通制度和围手术期管理制度”为重点，从围手术期医疗质量管理流程入手，严格执行下述围手术期重点环节质量管理，强化临床“证据”和环节质量管理意识，加强医患沟通，规范医疗文件的书写，全面提升围手术期医疗质量。 1、所有住院手术病人在办理住院手续时，均应当按要求准确采集并填写病人的基本信息。确保姓名、性别、年龄和身份证等基本信息与“医保文件”相一致；有效填写患者住址、联系方式；确定患者住院诊疗授权人，明晰授权人联系方式及基本信息。提倡手术病人住院前门诊检查和有效地术前准备，以便住院后及早安排择期手术。 2、各专业科室统一以中华医学会组织主编的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》及近年中华医学会各专业委员会发布的相关疾病诊疗指南为基础，依照卫生部“临床路径”管理要求及理念，制订本专业围手术期诊疗规范、技术操作规程和各级医师岗位职责，明确围手术期医疗流程和环节管理细则。 3、主管医师应当在手术病人入院2小时内详细咨询病史、身体系统检查，依据本专业诊疗规范确定初步诊疗方案，开具基本辅助检查项目（包括三大常规、血糖、电解质、肝肾功能、肝炎5项、心电图和胸透等）申请单。诊断明确、手术风险评估为I级的一、二级手术病人，适时进行术前准备，并提请科主任安排择期手术。 4、住院患者初步检查后确认合并明显内科合并症（如高血压病、冠心病、心律失常、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能障碍等）；拟行手术为三级、疑难危重和新技术手术等，主管医师应当在4小时内向上级医师汇报。上级医师应当亲自检查病人，提出针对性地辅助检查项目，完善术前检查与准备措施。

医疗质量核心制度检查表

核心制度考核记录表 科室：检查时间:年月日检查人： 项目要求检查结果及存在问题整改措施 核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况 （1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制 危重病人派专人护送、书写门诊病历 （2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范 （1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总 结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等） （1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录 外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或 有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1

6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断） （1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患 者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录） （1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记 （3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分） （1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度 方确认后分别在《手术安全核查表》上签 名。 （2）超范围手术要申报审批 （3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范 入制度 （2）新技术开展有安全保障措施 2

围手术期管理规定

围手术期管理规定 为加强围手术期管理，确保手术疗效和安全，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《手术安全核查制度》等有关法律、法规，制定本规定。 一、围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的 一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施 围手术期管理规定的第一责任人。本规定适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。四级 手术分级参照省卫生计生委《江西省医疗机构手术分级管理规范试行》中规定的《江西省医疗机 构临床科室手术分级目录试行》执行。 二、术前管理：关键环节包括术前诊断、手术适应证及禁忌证、手术风险评估、手术耐受力评估与分级、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等。 1）对拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。 2）在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择相对先进、损害小、预后好的术式。 3）术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。 4）手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估和手术耐受力评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者的相关脏器功能不全情况，使患者能在可耐受的状态下安全度过术中和术后的治疗过程。 5）医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。 6）术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经由主刀医师同患方谈话，并有科主任签字认可。外院专家来院主刀手术，应由第一助手（限本院医师）同患方进行术前谈话。 7）对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在主刀和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书，各项医疗文书书写完整并打印好（择期手术），否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术时，在患方无法及时签字的情况

手术质量、安全管理制度

手术质量、安全管理制度 神经外科手术质量、安全管理制度包括：围手术期管理制度；手术室管理制度；手术安全核查制度；手术分级管理制度。 围手术期管理制度 围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。 术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因例外疾病及术式而有所例外。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的严重手段。 一、术前管理 1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 2、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。 3、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。 4、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。 5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、确凿填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 6、择期手术，手术通知单需10∶30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。 9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服。 二、术中管理 1、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。 2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊崇病人。 3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。 4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。 6、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，周密监视生命体征变化。 7、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。 巡回护士需周密注意患者肢体摆放是否适合，有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。

围手术期PDCA案例

围手术期管理PDCA案例 为加强我院围手术管理，规范围手术期各项医疗行为，保障医疗质量安全，根据医院评审相关的管理理论，医务部质控办应用PDCA循环管理流程对我院围手术期相关内容进行管理，希望能通过寻找问题、总结原因、制定目标及采取改进措施，从而形成长效机制，持续推进围手术期管理工作。 一、背景及计划阶段P 2012年4月前我们仅对手术开台时间、术前手术部位标示、术前安全核查、术前相关准备、手术预防使用的抗菌药物进行重点监管。 1.围手术期管理现状 （1）手术部位标示：术前个别手术科室未标示，且全院手术标示记号五花八门，各种形状，无统一规范的标记。 （2）手术安全核查：手术前三方不能同时进行安全核查，手术安全核查表合格率低，经常没有手术医师或麻醉师未签字。 （3）术前准备：《病程记录》、《术前小结》无上级医师签字。术前相关法律文书（如住院患者诊疗知情同意书、授权委托书、输血治疗同意书、术前谈话记录、相关植入材料使用同意书）填写不完善或无主管医师签字。个别急诊手术术前没有《首次病程记录》，且无任何术前相关检查。 （4）开台时间：各手术室开台时间仍偏晚。 （5）手术预防使用的抗菌药物：Ⅰ类切口手术2012年1月至4月波动在98.3%-100%之间。 （6）手术进行中接听电话、谈论和手术无关话题。 2.分析原因 （1）手术部位未标示原因分析：部分手术医师认为对患者病情已经很熟悉了，没有必要再进行手术部位标示。 （2）手术安全核查：手术医师原因：90% 的手术医师认为手术前一日对手术患者进行标识，对病情掌握全面，已经核对患者身份、手术部位标识和手术方式。有些医师认为护士或其他人员已核对过，具有侥幸心理，对三方共同核查不够重视。手术安全核查执行率达不到100%，绝大部分是因为手术医师未进行核对，未及时填写安全核查表造成的；麻醉医师原因：麻醉医师认为手术前一天对手术

手术室检查表

手术部管理质量督导记录单 督导时间：年月日 项目评价标准督导记录扣 分 环境管理 12 分查看手术室工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）。 1.布局合理、符合功能流程和洁污分区（3 分） 2.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（3分） 3.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便（3分） 4.严格执行卫生清洁计划，手术室各区无异味、无私人物品、无乱扯乱挂。（3分） □计算机、打印机 □抽屉、化验单、检查单 □监视器 □安静有序 □手术通知单摆放是否规范：□是□否 □手术室各区 □无异味无私人物品、无乱扯乱挂； 存在问题： 人员管理36分手术部人员管理，查看基础物品提供情况及手术人员是否自觉遵守相关规章制度 1.院感手册记录完整。（3分） 2. 现场抽查医务人员外科手卫生知识知晓率、依从性、正确率。（6分） 3.进入手术部人员应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日更换，污染后及时更换（3分） 4.刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。专用鞋应能遮盖足面（3分） 5.出入手术室更衣、更鞋，离开手术部时手术衣、刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置，标识清晰（3分） 6.洁净手术部在满足手术基本需要的情况下严格限制参观人数，每个手术间不超过3 人（3分） 7.手术人员使用的口罩应是外科口罩，手术中不应随意出入手术间（3分） 8.医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，在进行下一台手术（3分） 9.手术中可能发生大量血液、体液暴露时应穿着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩（3 分） 10.传递锐器时应采用间接传递法或使用中立区进行传递（3分） 11.实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套（3分） □提供刷手服、鞋帽、外科口罩 □着装规范，每日更换，污染后及时更 换 □参观人数 □≤3 人□≥3 人 □手术人员使用外科口罩 □手术中不随意出入手术间 □着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面 罩□是□否 □采用间接传递法或中立区□是□否 □骨科等手术时戴双层手套或专用手套 □是□否 抽查人员：抽查人员 存在问题： 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！

各种护理质量检查表

. 在各种护理质量检查表一 责任护士工作质量考核标准 年月日科室检查人 项目标准及要求分值检查方法检查情况扣分护士 . 1.仪容仪表 , 行为举止符合职业规范要求（ 2 分） 职业 2.遵守护理人员职业道德规范及行为规范，认真执 行为行各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规机 5 分现场查看 技术操作规程等（ 3 分） 掌握 1.一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师 分等。（ 1 分） 管患 2.医疗诊断。（ 1分） 者 3.主要病情：既往史、现病史、饮食和营养状况、现场查看 诊疗休息与活动情况、心理状况等。（ 3 分）随机抽考 护 4.治疗措施：用药的目的、手术名称和日期。（ 3 分）15 分 理信 5.主要检查的阳性结果。（2 分） 息 6.主要护理问题及护理措施。（ 2分） 7.掌握病情变化的观察要点。（ 3分） 掌握基1、熟练掌握《住院患者基础护理服务项目》和《临床常用 本和专基础与护理技术操作规范》（2 分） 科技能2、掌握专科护理常规、护理技能。（2 分） 3、掌握急救技能。（ 3 分）现场查看 4、具备全面、正确评估患者的能力。（ 2 分）15 分随机抽考 5、掌握沟通交流技巧。（ 2 分） 6、掌握护理文件书写规范（ 2 分） 7、具备开展健康教育和康复指导的能力（ 2 分） 正确执1、医嘱执行及时、准确。（4 分） 行医嘱2、口服药看服到口。（4 分） 3、医嘱执行单签字完整，归档保存。（2 分） 护理质1、基础护理（ 10 分） 量与安A、患者着病员服、佩戴腕带，信息齐全。（3 分） 全B、患者“ 六洁”( 头发、口腔、手、足、皮肤、会阴) ，三 短（头发、胡须、指趾甲短）；床单元整洁：“三保持” （引流管通畅、卧位舒适、皮肤完整）；四及时（及时巡 视、及时观察病情、及时报告医生、及时抢救处置）（7分） 2、分级护理（ 5 分） A、按照分级护理标准要求，制定护理措施，落实到位（2 分） B、按照护理级别及时巡视病房，严密观察T.P.BP.R 及病 情变化，发现问题，及时与医生沟通。（3 分） 3、安全管理（ 6 分） A、核心制度落实到位。（2 分） 现场查看10 分随机抽考 30 分现场查看 随机抽考