医院病历模板【范本模板】
入院记录
姓名: 籍贯：
性别: 单位：
年龄: 入院日期:
婚否：记录日期：
民族：病史叙述者：
职业：可靠程度：
住址及联系电话:
主诉：
现病史：
既往史
系统回顾
头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，
无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.
否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史.
体格检查
体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg
一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2
皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头形正常，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3。5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。
耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻:中隔无弯曲,无流涕，鼻窦区压痛。
口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大,声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称。腹式呼吸为主,呼吸平稳,节律规整。
肺脏:
视诊呼吸运动对称.
触诊肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度均等,双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感.
叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间,肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm.
听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音.语音传导正常，无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0。5cm。
触诊心尖部无震颤、摩擦感,无抬举性搏动,心尖搏动位置同上.
叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧(cm）
2。5 Ⅱ 2.0
2。5 Ⅲ4。0
3.0 Ⅳ6。0
Ⅴ8.0
注：锁骨中线与前正中线之间距离为8。5cm。
听诊心率80次/分,心律规整, A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。
桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常,脉率80次/分。
周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊腹平坦、对称。腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm 手术瘢痕,无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。
触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及.
叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音2－3次/分，无血管杂音.
肛门与直肠未查.
外生殖器未查.
脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢无畸形，杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。
神经反射皮肤划纹征(-)，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann 征(-），Babinski征（-），Oppenheim征(—）,Kernig征(-)，Brudzinski征（-）。
专科情况无。
辅助检查：
血常规：
尿常规：
随机血糖：
糖化血红蛋白
糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验:
0’ 30’ 60' 120’ 180’
Glu(mmol/l）:
INS（uIu/l）:
CPT(ng/ml）：
肝功能:
肾功能：
血脂：
离子全项:
抗胰岛素抗体（*性）、抗胰岛素细胞抗体(＊性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体(*性）乙肝表面抗原:＊性。
尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98 mg/L、尿a1微球蛋白17。6 mg/L、β2微球蛋白0。6 mg/L正常范围内。尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶23.5U/L.
凝血五项正常范围内。
心肌酶谱正常范围内.
颈部及双下肢血管彩超：1、右侧锁骨下动脉斑块形成;2、双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成.
颈椎正侧位片:颈椎各椎体未见明显异常。
心电图：窦性心律，ST-T改变。
入院诊断
记录者（签字盖章)
审阅者（签字盖章）
记录日期年月日
病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）
病程记录
2009-06—17（要求：当班8小时内完成首次病程记录，24小时内完成大病例) ×××,男, 岁, 因×××××××××5年,加重1个月入院。
该病历特点:1、中年男性,起病缓，病史较长.2、该患5年前无明显诱因出现×××××××××，无×××××××××,就诊于当地医院,检查发现空腹血糖升高,达11。6mmol/L,诊断为“×××，××××××"，口服“二甲双胍"等药物控制血糖，空腹血糖控制在 mmol/L－ mmol/L之间，餐后2小时血糖在 mmol/L－ mmol/L 之间。1个月前×××××××××（病情变化情况）,今日为系统诊治来我院，门诊以“×××”收入院。病程中精神状态较好,伴随症状×××，无××××，无××××，无××××,食欲××，饮食睡眠情况,大小便情况。3、既往否认高血压，冠心病病史。否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史.4、查体：体温℃，脉搏次／分,呼吸次／分,血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高 cm,腰围 cm，体重 kg，体重指数 kg/m2，甲状腺不大,咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率次/分，律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿.5、辅助检查:暂缺。根据病人特点，诊断分析如下:1、2型糖尿病：对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。2、糖尿病视网膜病变：此病是糖尿病患者最常见眼睛病变,是糖尿病患者失明的主要原因,表现为视力下降明显。5年前无明显诱因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变"，故诊断明确.3、××××：××××××××××××。综上所述，该患初步诊断为：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）
诊疗计划：拟检查项目:肝功、肾功、血糖、血脂,心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能,胰岛自身抗体,血、尿常规，糖化血红蛋白,尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部彩超3日内完成.拟住院天数：10天；拟住院费用：8000元；拟治疗计划：糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。
医生签字盖章2009-06—17(入院/出院分别记录医患沟通记录并签字）
医患沟通记录
*＊＊主治医师与患者及家属交待病情记录：根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。"诊断可明确.目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础,根据不同病情予以药物治疗。饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。主食以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量
比例合理,每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。有规律的运动可以减少胰岛素的用量,同时达到稳定、持久控制血糖的目的。同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降.运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展,可以减轻肥胖病人的体重,增强体质。治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用.患者及家属表示知情并理解。
患者或家属签字: 医生签字： /
2009－06－18（每周2次主治医师查房记录，48小时内有第1次主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断,提出具体治疗意见。病例要求入院3天内下临床诊断）
主治医师查房＊＊*主治医师查房:患者男性，55岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。既往体健。查体:体温36。0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，发育正常,营养良好，腹型肥胖,自主体位,神志清楚,查体合作。身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2,甲状腺不大,咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇 6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0。81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3。64mmol/L，载脂蛋白A1 113。9mg/dl，载脂蛋白B149。9mg/dl，间接胆红素：20。60umol/L,尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8。1％,尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律,心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内.四肢多普勒:双侧踝肱比1。0.腹部彩超：脂肪肝。眼科会诊:右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡,散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。双眼B超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血,球壁不均匀增厚。综上所述,该患可明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。糖尿病长期高血糖常并发微血管病变，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著.视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，主要表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，常见于病史超过10年的患者.按其发生发展分为五期：Ⅰ期:糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高,肾小球内压增高；Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率正常或间歇性增高；Ⅲ期：早
期肾病，出现微量白蛋白尿;Ⅳ期：临床肾病,尿蛋白逐渐增高多,可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期：尿毒症。目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。继续监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，并防止低血糖反应.眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。
临床诊断：
2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病Ⅳ期
血脂代谢紊乱
脂肪肝
诊断依据:
男，55岁，×××××××××（主诉症状+时间）.
查体:体温℃，脉搏次／分,呼吸次／分,血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖。身高 cm，腰围 cm，体重 kg，体重指数 kg/m2，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。
辅助检查:(阳性化验,电诊,放射线等检查结果）
眼科会诊情况：
治疗原则：
糖尿病饮食、餐后适当运动，胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。
/
2009－06-20(每周一次副教授以上人员或主任查房记录，要求记录疾病的诊断，鉴别诊断，诊治意见，疾病相关诊治现状及最新进展情况等）
教授查房＊**教授查房:患者中年男性，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。病程中始终应用口服降糖药物，发现眼底病变5年，此次视力明显减退。查体:血压130/80mmHg，身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，心肺腹无异常，双下肢无水肿。入院后已给予胰岛素泵强化治疗控制血糖，眼科会诊后见右眼虹膜新生血管，双眼底微血管瘤及出血、渗出性病变，已于眼科急行眼底激光光凝治疗1次。糖尿病特征性的微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变,表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因,表现为视力下降明显.糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变.其按眼底改变可分
为六期,分属两大类。Ⅰ期：微血管瘤,出血;Ⅱ期：微血管瘤，出血，并有硬性渗出;Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成,玻璃体出血；Ⅴ期:机化物增生;Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。以上三期为增殖性视网膜病变。当眼底出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变.严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖,可显著推迟视网膜病变的发生与发展.对进展迅速的慢性病变，应尽早使用胰岛素.对出血急性期的患者暂不宜活血化瘀,抗血小板，抗凝等治疗。故停用银杏叶提取物（金纳多)静点，也不宜应用阿司匹林治疗。于眼科进行的激光光凝治疗可以消除眼底新生血管及微血管瘤，防治大范围的眼底出血发生。目前患者应用胰岛素泵后，空腹血糖控制在5。0mmol/L左右，昨日三餐后2小时血糖分别为12.4mmol/l，7.2mmol/l,5。0mmol/l，血糖控制尚可，继续降糖，对症治疗。
/
2009-06—23(一级护理随时记录病情，且标注时间；二级护理每2-3天记1次病程记录；三级护理3-5天1次病程记录，内容包括诊断，鉴别诊断，化验检查结果分析，医嘱更改情况，医患病情沟通内容等）
今日查房：患者一般状态良好,仍双眼视物模糊,无虚汗、心慌等不适感。查体：血压130/80mmHg,咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清,心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿.为方便患者出院后长期应用胰岛素，已改为四次胰岛素注射，餐前注射短效胰岛素，模拟近餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖，睡前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量。患者今晨空腹血糖6。1mmol/l,监测血糖，防止低血糖反应。根据血糖情况调整胰岛素剂量。再次请眼科会诊：诊断新生血管性青光眼(右），糖尿病性视网膜病变，继续光凝治疗，肾功能许可给予20％甘露醇250ml静点，该患肾功能正常，故给予甘露醇静点
2009－06－25
主治医师查房＊＊＊主治医师查房记录:患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：体温36.6℃，血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率74次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及.双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖5。6mmol/l，三餐后2小时血糖6。8mmol/l，11.2mmol/l，11。8mmol/l，早餐及午餐后两小时血糖偏高，患者自述饮食规律，三餐定时定量，餐后血糖偏高，考虑为餐前胰岛素量不足,调整胰岛素剂量，继续监测血糖，根据血糖调整胰
岛素剂量，预防低血糖反应。
2009－06－27
教授查房＊＊*教授查房：同意目前治疗方案。2型糖尿病的病理生理学主要表现为胰岛素分泌异常及胰岛素抵抗，主要表现为肝糖输出增加及肌肉摄取葡萄糖减少。近年来研究还表明：2型糖尿病的发生还与脂肪组织分解作用增强、肠促胰素分泌减少、胰高糖素分泌增加、肾小管重吸收葡萄糖增加以及下丘脑神经递质调控障碍有关。2005—2006年我单位参与的全国2型糖尿病住院患者并发症调查发现：在住院的2型糖尿病患者中约61。8%合并糖尿病神经病变，35.7％合并视网膜病变,47.1％合并糖尿病肾病,17.1%合并缺血性心脏病，11。1%合并脑血管病，以及约5％左右合并糖尿病足。患者现应用四次胰岛素注射方案,即餐前注射短效胰岛素，模拟进餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖；晚餐前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量，余治疗不变。
2009－05－29
今日查房：患者现一般状态好，近日血糖下降明显,无饥饿、心慌、大汗等低血糖反应。查体:血压110/70mmHg,心肺腹无异常。双下肢无水肿。患者今日空腹血糖5。3mmol/l以上，昨日三餐后2小时血糖4.8mmol/l,7.6mmol/l，5。1mmol/l，患者无明显低血糖症状,血糖控制良好,继续监测血糖情况，防止低血糖反应发生。
2009—07—01
主治医师查房*＊＊主治医师查房记录:患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压130/70mmHg，双肺呼吸音清,心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖6。6mmol/l，昨日三餐后2小时血糖7。9mmol/l，8.3mmol/l，10.1mmol/l,血糖控制尚可,继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。患者病情稳定,明日改三级护理.
2009-07-04
今日查房:患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压130/70mmHg,双肺呼吸音清，心率78次/分，律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛,双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖5.7mmol/l,昨日三餐后2小时血糖
13.2mmol/l，11.3mmol/l，8。4mmol/l,早餐及午餐后2小时血糖略高，嘱其控制饮食。继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。患者属病情稳定的慢性病患者，从今日起病程记录改为五天一次。
2009—07-07
主治医师查房＊＊＊主治医师查房：患者血糖控制较好,无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分,律整，双下肢无指凹性水肿。为方便患者出院后治疗，要求减少胰岛素注射次数，改为诺和灵30R早14u晚9u餐前30分皮下注射，其中30％为短效胰岛素，主要降低餐后血糖,70%为中效胰岛素，降低第二餐餐后血糖及空腹血糖,同时必须保证中午及时进餐，否则易出现低血糖反应，继续监测血糖，调整胰岛素治疗，并注意防止发生低血糖反应
2009-07-09
今日查房：患者一般状态良好,双眼视物模糊明显好转，治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应.查体:血压110/70mmHg，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，双下肢无指凹性水肿.今日空腹血糖6。9mmol/l，血糖控制尚可，病情明显好转，故准于今日出院。
2009－07-09
出院医患沟通记录
**＊主治医师向患者朱作宽交代出院注意事项:出院后继续控制饮食，适当运动。每日主食6两,鸡蛋1枚,瘦肉2两，牛奶半斤，大豆腐2两，青菜1-2斤，油2勺,盐5克。餐后半小时适当运动，每次运动半小时左右。规律应用胰岛素，诺和灵R30早16u晚11u餐前30分皮下注射，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，防止低血糖反应.每周至少测2天血糖，包括空腹及餐后2小时血糖，每月复查尿常规。3个月检查一次糖化血红蛋白,每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电。
出院小结
姓名性别年龄出院日期：2009年07月09日
入院诊断 2型糖尿病
出院诊断 2型糖尿糖尿病视网膜病变糖尿病肾病Ⅳ期血脂代谢紊乱脂肪肝
治疗结果好转
入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要：
该患发现口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。查体:体温
36。0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，身高173cm，腰围90cm，
体重75kg，体重指数25。09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺
呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛，肝脾肋下
未触及.双下肢无指凹性水肿。辅助检查：空腹血糖8。34mmol/l，餐后2小时血糖
10.1mmol/l,甘油三酯1。84mmol/l，总胆固醇6。36mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇0。
81mmol/L，低密度脂蛋白胆固3.64mmol/L，载脂蛋白A1 113。9mg/dl,载脂蛋白B149。
9mg/dl，间接胆红素：20.60umol/L,尿微量白蛋白100mg/L,糖化血红蛋白8。1％，尿
常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图:窦性心律,心电轴不偏,不正常心电图，心肌劳损，
胸片：双肺纹理增强。体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之
内。四肢多普勒：双侧踝肱比1。0。腹部彩超：脂肪肝。眼科会诊：右眼虹膜表面新
生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量,左眼晶体浑浊,视盘界限请，散在
出血渗出。双眼B超示双眼玻璃体混浊明显,双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。患
者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊未闻及干湿罗音。综上所述,临床诊断明确。经胰
岛素降糖、营养神经及对症治疗21天，现血糖控制尚可，要求出院，故准予出院.
出院注意事项：
1、控制饮食，适当运动.
2、规律应用胰岛素,监测血糖,根据血糖值调整胰岛素剂量。预防低血糖。
3、定期复查。
主治医师(签字盖章) 住院医师（签字盖章) 2009年07月09日
出院指导
1、控制饮食,适当运动.每日主食5－6两，鸡蛋1个，牛奶半斤,大豆腐2两，瘦
肉1两，青菜1—2斤，油2勺，盐5克，戒烟酒.避免受凉,防止感冒。避免过劳及情绪激动。
2、具体治疗方案
胰岛素方案
口服药物方案
监测血糖，包括空腹及餐后2小时血糖.空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L 。若血糖高，调整饮食后，连续几天仍高，空腹或餐前血糖高于8mmol/L，餐后2小时高于12 mmol/L，将晚餐前胰岛素以2单位为基础上调。空腹血糖不高，餐后血糖高于10mmol/l，调整早餐前胰岛素，以1－2单位为基础上调.
若血糖偏低，除外饮食量少、运动量大等因素后，空腹或餐前血糖低于5mmol/L，将晚餐前胰岛素以2单位为基础下调，若餐后2小时血糖低于5mmol/L,调整早餐前胰岛素以2单位为基础下调；
一般3-5天调整一次.
最好：空腹血糖4.4—6。1mmol/L，餐后血糖4.4—8。0 mmol/L 。较好：空腹血糖＜7mmol/L,餐后血糖＜10mmol/L .
若出现饥饿、心慌、大汗、软弱无力等反应时,立即测血糖,若低，立即进食，减少相应胰岛素剂量。
3、每周至少测2天血糖，每月复查尿常规，3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电图。
住院部电话：
经治医生电话：
病历书写格式-范本模板
病历书写格式 入院记录；姓名:出生地：;性别：常住地址:;年龄:单位：；民族：入院时间:年月日时;婚况：病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1。起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急;2。主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间;3。病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录 姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族：入院时间：年月日时 婚况: 病史采集时间：年月日时 职业: 病史陈述者: 发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。现病史：根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1。起病情况：包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2。主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.
3。病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。 4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法，时间及药效反应：经治医疗机构,科室名称等。 6.一般情况:发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍,多饮，多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况。 内分泌系统：有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳,肥胖等病史。 循环系统:有无心慌，胸闷，心前区压痛，头晕及晕厥病史,有无高血压史。 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息，咳痰,咯血，胸痛，发热，盗汗史。 消化系统：有无食欲不振,反酸，嗳气,吞咽困难，呕吐,腹痛，腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急，尿频,尿痛,血尿，夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力，皮下瘀血及出血点，鼻衄史。 免疫系统：季节性喘促，过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史。
医院病历模板
1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。 1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。 2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。 3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。 4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。 5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。 6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。无发热、咳嗽、气促等现像。检查有盆腔积液。神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。妇科未检。 7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。 8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。心肺未见异常，腹软无压痛。 9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。 10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。心肺听诊未见明显异常 11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。 12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。有乳腺增生病史。 心肺未见异常。 13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。神清，心肺未见异常。 14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。 15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。有中耳炎病史。神清，右耳道稍红肿、可见少许黄色渗出，心肺未见异常。 16.荨麻疹：自诉1年来无明显诱因反复出现全身皮肤瘙痒，自觉有紧绷感和发热感，无发热、咳嗽、气促，无腹痛、腹泻等。神清，全身可见散在红疹或斑片状风团，边缘清楚。心肺听诊未见异常。 17.痤疮：自诉脸部皮肤痒痛1月，无发热、咽痛、咳嗽、流涕等，睡眠、二便正常。脸部可见布满红疹、皮肤表面不平、触痛，心肺未见异常。 18.原因不明的发热：自诉今天明显诱因出现发热，伴头晕、头痛、乏力，无抽搐、咽痛、流涕、咳嗽，无腹痛、腹泻等现像。神清，急性面容，皮肤无出血点，咽不红，心肺未见异常，腹软，无压痛、反跳痛。四肢活动好，生理反射存在，病理反射未引出。 19.腰腹痛查因？（肾结石？）：自诉约1小时前无明显诱因出现腰腹痛，疼痛剧烈，伴恶心，无发热、呕吐、腹泻等现像。神清，痛苦面容，心肺未见异常，腹软，右腹部有压痛，右肾区叩痛明显。 20.痛风性关节炎：患者自诉昨天无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足背、足跟疼痛，活动或行走时加剧。无发热、咳嗽，无腹痛、腹泻等。食欲、睡眠、二便无异常。有反复发作病史。发育正常，神清，检查合作，皮肤粘膜无黄染，五官未见异常，心肺腹未见异常。右第一跖趾关节红肿明显、有明显触痛至右脚不敢
入院病历书写模板范文(通用10篇)
入院病历书写模板范文(通用10篇) 今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。 来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。我轻手 轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？” 姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。” 我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学 着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。我一边按摩一边时不时地望着液体，当 液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给 姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。妈 妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。”姥姥也连连称赞。 输完液体，姥姥该下床活动了。看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊 讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。”可是我 还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥 头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。我学 着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥 姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。 妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了 妈妈的话，我的心里美滋滋的。就连我都觉得自己长大了，真没想到我也 会照顾人了。
今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。 抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊 疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书 写及处方审评制度，保证医疗安全。注重医疗质量的提高和持续改进。逐 步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考 评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。医务人员熟记核心医疗 制度，并在实际的临床医疗工作中严格执行。把医疗文书当作控制医疗质 量和防范医疗纠纷的一个重要环节。 凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资 料必须在病历归档后到病案室办理。 只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。 要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。 复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复 印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视 为有效。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及 对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机 构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。 病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
医院门诊病历模板
医院门诊病历模板 中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病
处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用）
股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用）
入院病历模板(8版诊断学)
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成。 住院病历 姓性年民名： 别： 龄： 族： 出 住 职 工作 生地： 址： 业： 单位： 婚姻：病史陈述者： 入院时间：是否可靠： 采集日期：记录时间： 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1-2 句，20 字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。一些无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高1 个月”。 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1、发病情况记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。 3、伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 5、发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 系统回顾 1、呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 2、循环系统心悸、气急、咯血、发绀、，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。 3、查体：T 36。7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。 4、辅助检查： 随机指尖血糖:5.8mmol/l. 初步诊断及诊断依据： 中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1)老年女性，病程长，本次起病急。2)多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀,胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状. 西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽,发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别. 诊疗计划： 1、内科护理常规,Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉
大病历书写标准模板【范本模板】
大病历书写标准模板—-医生必备 大病历书写标准模板——医生必备 姓名:_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____ 性别：_____ 工作单位:_______________年龄：_____ 住址:____________________民族：_____ 入院时间:__________ （精确到分，格式：2016—02-22 10:30） 婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________ 主诉:20字左右，症状及持续时间. 现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度,与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述.)做过何种检查及结果.患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史.循环系统:无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史.无肾毒性药物应用史. 造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛,无运动障碍，无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史:出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史. 月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量(中），（轻)度痛经，是否影响日常活动。 婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况(死亡应注明死因). 生育史：育子女几人,子女健康状况。 家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病. 体格检查T：P：R：BP： 一般状况:身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室,自主体位,表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤弹性正常,皮温可,无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官： 头颅:大小正常,形状正常，无肿块，无压痛。头发正常。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血,巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆,左3mm，右3mm.对光反射正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛,听力正常.
大病历书写标准模板【范本模板】
大病历书写标准模板——医生必备 大病历书写标准模板—-医生必备 姓名:_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____ 性别：_____ 工作单位：_______________年龄:_____ 住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10：30） 婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度:_____ 联系电话：__________ 主诉：20字左右，症状及持续时间。 现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性,程度，与进食或体位的关系,是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果.（时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，(若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史,无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史.循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化,无风湿热病史.
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。 造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变. 神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史. 个人史：出生地及居住地,无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史,吸烟史,饮酒史，冶游史。 月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律,月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。 婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况(死亡应注明死因）. 生育史：育子女几人,子女健康状况。 家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史,无家族遗传倾向性疾病. 体格检查T：P: R：BP： 一般状况：身高，体重，发育正常，营养良好,步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利,无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤弹性正常,皮温可，无皮疹,未见皮下出血,无蜘蛛痣、肝掌,无瘢痕，无溃疡,毛发正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官: 头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。头发正常. 眼:眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染,角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm.对光反射正常。 耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛，听力正常。
(完整版)完整病历范文(可编辑修改word版)
内科 完整住院病历范文 内科教研室
完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36 岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热 4 天，伴咳嗽、咳痰 2 天。 现病史：患者 4 天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于 37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛， 无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来 我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史， 否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接 种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑 便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、 粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。 婚育史：27 岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。 家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史 10 余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。 体格检查 体温38.6℃，脉搏 100 次/分，呼吸 18 次/分，血压 118/91mmHg。
医院住院病历模板
人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切
大病历住院病历模板范文-医学生大病历模板
住院病历 姓名：籍贯: 性别：民族： 年龄: 入院日期： 婚姻：记录日期: 职业: 病史陈述者: 单位或住址：可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间. 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性：排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状)、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史.
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形,性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯.无冶游史，无性病史。 月经及婚育史:月经初潮岁，经期天,周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律.适龄结婚,G2P2,育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史. 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）
大病历住院病历模板范文
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族: 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统:无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。 循环系统:无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史. 消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性：排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状)、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等. 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史:无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史:月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求)
三甲医院病历模板
三甲医院病历模板 篇一：医院病历模板 护理记录 ---入院记录 姓名：___性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：2021-12-25 7:02 记录时间：2021-12-25 8:10 1、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候改变或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开头有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后渐渐加重、易疲惫，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发觉神志模糊、嗜睡。 3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。 4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。 5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，养分一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的
哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。 6、试验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10% 7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa 8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染 堵塞性肺气肿 呼吸衰竭 9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。 （二）低效型呼吸形态：与支气管堵塞、呼吸阻力增加有关。 （三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。 （四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。 （五）体温过高：与肺部感染有关。 （六）学问缺乏：慢支预防、治疗和保健方面学问。 （七）潜在并发症：自发性气胸。
医院病历模板
入院记录 姓名：籍贯： 性别：单位： 年龄：入院日期： 婚否：记录日期： 民族：病史叙述者： 职业：可靠程度： 住址及联系电话： 主诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无
食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。 否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。 个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。 体格检查 体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压 mmHg 一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2 皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部头形正常，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。 耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。 口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。 颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。 肺脏：
住院病历书写范文
住院病历书写范文 导读：本文是关于住院病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【篇一：住院病历书写范文】 住院病历 姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。 婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。 常住地址：…… 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅
食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。