疑难根管问题

疑难根管问题

疑——认识不清就疑——思路清晰就不疑

难——束手无策就难——从容应对就不难

一、什么样的牙齿会出现或造成疑难根管问题

操作前评估：

直视观察，x片分析——初次治疗还是再次治疗、评估难度和操作程序及器械的选择。

分析问题点——存在冠部修复体，根管桩，根管弯曲，根管过长，根管钙化，牙齿扭转和倾斜，既往不良根管治疗的情况、残留外来物、根管治疗材料等等。

二、出现疑难根管问题的原因——先天疑难，后天疑难

先天疑难，牙齿发育畸形、根管弯曲，根管过长，根管钙化，牙齿扭转和倾斜，如何正确找到根管囚MB2的认识．下67远中舌根管的重视，U型根管的认识，如何认识12型13型1N型根。

后天疑难，人为造成疑难根管的发生，要评价牙齿是初次治疗还是再次治疗、存在冠部修复体，根管桩、既往不良根管治疗的情况、残留外来物、根管治疗材料等等。

评估难度和操作程序及器械的选择。

三、问题的应对

迷路——丧失工作长度的原因和应对。

偏离原始根管轴心的原因和应对。

不恰当的根管预备的原因和应对。

认识了就不疑难了，避免错误就不疑难了，想到了就不疑难了，有办法了就不疑难了。

正确应对PK错误应对。

有效清除与控制根管系统的感染物质是牙髓与根尖周病得以治愈的关键，不同的时期，不同的地区，人们曾尝试过多种不同的治疗方法，但所遵循的原则都基于上述认识，即清除感染物质或使感染物质无害化。

一、微生物是牙髓与根尖周病的病原

牙髓的原发性感染物质主要来自龋损中的微生物感染，牙周组织的感染也可以通过根尖孔或其他牙髓牙周交通支感染牙髓，但所占比例很小。口腔中的微生物还可以通过其他途径如外伤导致的牙硬组织破损、裂纹感染牙髓，或通过各种原因暴露的牙本质小管感染牙髓。另外，微生物也可能通过血运感染牙髓。

二、清除感染源

由于根管系统的复杂性和同时要考虑对机体的保护．清理根管系统感染的工作是一项十分细致和复杂的工作，在根管治疗过程中占有举足轻重的位置。清除感染亦即清创，在根管治疗的步骤中又称为根管预备。根管预备实际上是包括根管清洗和根管成形两部分。两个部分的核心是最大程度的有效去除感染物质，为有效的封闭根管系统做准备，同时要最大程度的限制感染物质的扩散、保护正常的组织。

三、无害化的理念

牙髓治疗中考虑对感染物质的无害化处理时，不能忽略的是对无害化处理的效果和可能持续的时间进行评价，尤其不能忽略对残留物质和药物可能的远期危害进行评价。在理论上，利用药物在体内达到长期控制感染物质的目的是不可取的。

一种药物很难同时具备有效的抗感染作用和机体生物相容性，完全不对机体产生负面影响。由此看来，有效的最大限度的清除感染物质加上有效的封闭根管系统的死腔，是目前

理想的治疗牙髓及根尖周病的方法。

达到完好的根管充填，需要使材料进入所有的根管空隙。良好的根管预备是完善根管充填的前提。同时，根充材料的流动性，稳定性，生物相容性必须符合相关的要求。目前最常用的根充材料仍然是牙胶。如果采用加温加压的方法，会使材料更容易进入根管空隙，更好的与根管组织贴合，达到更好的封闭效果。四、牙髓治疗过程中的感染控制

鉴于牙髓根尖周病的病原学特征，在牙髓治疗中，应该尽可能做到(1)不使根管系统现有的微生物感染扩散，包括不将感染物质推出根尖狭窄部；(2)不增加新的感染，包括不增加根管内细菌感染的类型；(3)清理和消除已有的感染物质;(4)封闭清理过的根管系统，防止再感染或感染复发;(5)及时有效的修复已经进行了牙髓治疗的患牙，防止冠部微生物的渗漏。对上述五条的全面理解是决定治疗成功的重要方面。目前存在于我国牙髓病临床实践中的许多问题均来自于对这些问题理解或重视的不够。

口腔医生必看-根管术前术中术后以下方式对扩通这类根管有帮助：

一，术前术中术后拍摄清晰不同角度的牙片（推荐数字化牙片）。

根尖片可观察堵塞部位，深度，可能的根管弯曲方向等。术中术后的根尖片可以检查是否侧穿或可能形成侧穿，可以不断调整预备的方向。当然，数字化牙片主要是方便，可以进行一些调整图像明暗等的操作，普通的胶片大多数情况还是比数字片清晰的。胶片多次拍片成本比较高，而且洗片花时间（即使现在自动洗片系统也要5min以上）。由于X线片仅能反映二维重叠图像，当切削方向向颊侧或舌侧偏移时则不易判断，以不同角度的拍片可以帮助解决此类问题。有报道说手术显微镜可以解决这个问题，本人可能马上有机会用了。呵呵

二，根管口预备要充分。

（寻找根管口我喜欢用 15#，20#锉，对于钙化细小堵塞根管，用 08#，10#锉，还有根管探针，在 15#找不到或者不确定的时候是有帮助的，对于寻找根管口不是我这里讨论的问题。）

开髓孔预备要充分，开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等，尽可能形成根尖三分之一的直线通路，避免器械进入根管时的冠部障碍，这点非常重要，美国的根管专家在中国讲学也是这样强调的，这点国内越来越多的专业人士得到认可。不久前看《中华口腔医学杂志》，北医的张成飞也是这样讲的（见2004年1～4期）。

可先采用逐步深入根管锉预备法进行根管上端的预备，使K锉能尽可能直的进入到堵塞部位。另外，G.G.钻对拉开根管口和髓腔侧壁以形成“直线通路”是很好的办法。这样向下预备的时候就K锉的工作部分就不是堵塞部上方的根管侧壁或者开髓孔侧壁。对于细小的弯曲根管“直线通路”是很有意义的（另外“直线通路”发现下切牙的唇舌向双根管，以及根管充填都是也很有帮助的）。

三，好的完备的扩大器械。

一定要有好的手用扩大锉，“好的”，简单说就是质量好，比较新的，设计的合理，适合自己手感，号码要齐全，对于细小弯曲或者堵塞根管,小号器械特别重要, 要备有15#以下器械。最好从6#，8＃，10＃～140＃都有。（我现在用的是登士伯

的K-FILE，以前用的是MANI的，都不错。）还要注意器械会折旧，金属疲劳，要检查器械有无折断,解螺纹等,损了旧了,不好用了就扔了,不要到器械断根管里了才后悔。

题外话，记得在我们某省人民医院实习的时候，我老师因为成本核算的问题，用东西特别省，总共就几根扩大针，而且都是断了舍不得丢掉的，那个时候做根管真是郁闷死了，感觉什么根管都备不通，从省口实习期间怎么没发现根管这么麻烦啊？相信很多基层医生都有这样的烦恼。

堵塞细小的根管，可以反复使用小号的锉通畅根管。15#无法扩通的根管，试着使用 10#或者 8#的扩大锉，你会发现其中相当一部分可以扩通，如果你之前只用 15#以上的话。有段时间，我手头没有＃15以下的扩大锉，那段时间出现根管“扩不通”的情况相对要多的多，我体会好的完备的器械对细小弯曲根管的预备作用太大了。遇到这种病人，我现在会特意找几根新的 10#锉的来，有时需要废好几根才把根管弄通，器械消耗还是比较大的。有几次是换上 #10锉再预弯尖端2~3毫米，根据X线片估计根管弯曲走向，小角度的小心细致的向根尖部旋转，突然觉得锉的尖上跟 15#手感不一样了，有了一点卡住的感觉。这种情况希望就大增，也证明这个根管是比较弯曲的，一般这样就可以再备下去了。

在使用根管锉的时候，了解各种根管锉正确的使用方法也时很重要的，哪些器械用作提拉，哪些用作旋转，限制旋转多少度，根管锉上蘸根管润滑剂……另外，注意使用中的一些问题，如：根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行;等等.

四，扩大锉的预弯。

小号扩大锉＋尖端3~4mm一定的预弯，这点对预备弯曲根管很有帮助，我一般是预弯10＃或8＃锉或扩大器通过堵塞处，K锉尖端3-4mm弯成30~45度角的样子，直的扩大锉可能与根管的解剖方向不一致，或者较大号（15＃，或者更大号）的器械已经在侧壁预备出一个小台阶，有时会发现有卡住的感觉，这样一般是很有希望的。预弯小号器械能通过堵塞部，可以以2-3mm小距离提拉把弯曲（可能是肩台）处扩顺畅，然后就采用逐步深入根管锉预备法，#15能进去一般就没问题了。呵呵，通了吧，柳暗花明又一春！很爽哦！锉的尖端蘸上含EDTA 的根管润滑剂有明显帮助。

镍钛锉弹性很好,就不用预弯了。

五，关于镍钛器械。

镍钛锉对细小(非堵塞)根管的预备也是比较有用的，我用的最多的是登士柏公司的ProTaper。我理解，某种意义上讲，镍钛器械最大的贡献是：用于后牙弯曲根管的预备和提高根管预备的效率，以及更好的根管成型（ProTaper成型好，配合06锥度的非标准牙胶尖存填，效率高）。通常使用的机用的有ProFile，ProTaper,Hero642镍钛机动根管锉等。ProTaper应该可以算是ProFile的升级产品。另外手用ProTaper（也是登士柏的:)，希望民族工业能尽快赶上）也很好用，值得推广。Profile尖端圆钝，无切削力，能引导器械进入根管，能有效防止侧穿和根管偏移，ProTaper尖端做了改良，具有一定的切削力，应该算是在两方面都有帮助。另外Hero642是设计最简单的一种镍钛机动根管锉,一般根管仅需要3根车针。

六，关于超声根管预备

超声锉根管预备对堵塞根管也被报道很有用，我也用过，现在用的次数还不多，

现在的理解，用处可能有些，不过好像不是太明显，理想中比较省力，不过也是很费时的，不过话说回来，堵塞的根管之所以难备，也不要图有什么方法会有立杆见影的效果。

我们知道在下颌第2 磨牙"C"形根管的较常见，还有其他一些复杂的根管，用我们通常的扩大锉很难做到很好的预备，在国内外的很多研究中，超声根管预备被认为是这类根管预备的较理想方法，同时根充也用垂直加压热注射来替代使用普遍的测压技术，这样确实可以取得比较好的效果。

七，EDTA（乙二胺四乙酸二钠盐饱和溶液）对钙化堵塞细小的根管扩通有帮助。我一般是小号扩大锉配合EDTA冲洗，有时一个病人弄得太长时间了，也用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者纸尖＋小棉球＋EDTA封药2～3天复诊，务必使EDTA 液体接触堵塞根管的工作部分。EDTA，我使用的是医院自配的，我看到有些著名的牙科材料品牌有该产品。我的使用方法和时间上可能与教科书有出入，但我我体会我这种方法也是确实有效的。

另外，EDTA用作根充前对预备后根管的处理，可以起到清除根管壁上的玷污层的作用。

八，大量的根管冲洗。

冲洗意义太大了，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管前应用酒精棉球清洁。我刚说过EDTA冲洗，本身双氧水冲洗也是很有必要的。之前我一直是用H2O2进行根管冲洗的，一扩一冲，双氧水味道不是很好，建议大家使用橡皮障。我发现，用橡皮障隔湿并不象我们课本上说的会比用棉卷耽误时间，相反大量的冲洗液让病人吐来吐去，或者棉卷换来换去，那样才浪费时间呢，熟练的医生1分钟足以上好橡皮障，我是新手也在5分钟以内（又离开主题了）。

同时，根管润滑剂（A1390使用的根管润滑剂为医院自配，含有EDTA，不少国外牙科厂商有此商品）在每次扩大锉进去前尖端带一点，可润滑根管，预备的时候它应该有功劳。

据说次氯酸钠冲洗也可以软化根管壁，我还没使用过，过段时间用用再发言。国内大多数地方可能还是使用双氧水比较普通，我现在EDTA冲洗用的也多。以前实习时，我们是双氧水加生理盐水冲洗，效果也不错的，我觉得这两种用得应该是最普遍的。不过我们现在生理盐水也不用了。

次氯酸钠是现在公认最有效的冲洗液，不过因为其对黏膜有一定刺激，一般需要在有橡皮障隔湿的情况下使用。橡皮障隔湿以及大量的冲洗对减少诊间疼痛和提高疗效是用帮助的，而且现在流行和倡导一次性根管治疗，橡皮障是很重要的，相信会得到更多的推广。另外，橡皮障可以减少诊室空气污染从而保护术者，等等

另外要特别记住，不要在干燥情况下预备根管，要多冲洗，而且冲洗方法要得当！[A1390原创，工作体会，仅在KQ88交流用，勿转载灌水]

九，各种方法结合应用。

我讲的上面这些其实在临床中不应该是这样分开来的，根管锉怎么用，冲洗等等都是应该有机结合的。这样对你的工作有帮助，甚至我们还可以创造发现更多的好办法用来推广。

十，你一定要有耐心，细心。

耐心很重要，有的时候确实是要慢慢来，你有时间吗，病人有时间吗？如果想做个好医生，就应该对病人负责，跟病人讲清楚，获得他的配合。呵呵，在这种根

管上磨掉点时间获得好的疗效是值得和应该的。

当然时间宝贵，你应该和病人权衡一下，同时必须获得患者的理解，所以遇到这种难弄的根管我们跟病人交流很重要。

细心仔细，做个口腔医生是应该具备的，哪怕是你时口外医生（通常认为是豪爽大气的那种）。我动作超慢，做事比较认真，在口腔医院实习的时候，同学接诊看过的一个病人因为暂封膏掉了，复诊的时候怎么都不让那个同学看，还在科里吵闹，说我们同学做事不认真，甚至也不让带教老师看了，后来因为治疗做了一半，非得做完，最后居然荣欣得指着要我给他继续做根管，他说我做事特别认真仔细，我慢吞吞得做到脱班，他还总要拉我去吃饭呢。这是我实习中最幸福的往事。当然麻烦的病人我也不喜欢接。

十一，三人行必有我师。

有的时候也不要总去无限制的耗时间，你觉得自己没有什么希望了备通了，可以请其他医生或者上级医生帮忙，不要觉得丢人，当然你要是象我一样还很年轻，生于80年代，你还可能放的下面子。这是学习的机会啊！事实这条我也几乎不用，自己做根管才有体会，基本上我是自己来。但是我经常在其他时间请教同行或老师，希望看了本文的同仁也能提出些你的看法。

还是不行，怎么办？

如果尽了努力，实在不行，只有放弃了，但不是放弃这个牙齿。可能根管钙化的太厉害了，备到这个深度也问题不大了；或者有的时候有瘘管的，如果是双尖牙，如果把另外一个根管扩通引流，炎症消除了问题也不大。这个根管也不能随便，如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充，必要时根尖手术。能不到这步最好，塑化我工作后都不用了，建议大家也少用，做好最基本的根管治疗，对现有的操作长度进行根管预备和充填，对于完全钙化堵塞的根管，预后应该也是比较好的。

关于塑化治疗

大家都谈到塑化治疗，其实我是不主张用的。先抛开塑化治疗的预后不谈，如果根管存在，只是细小，那完全是可以预备好的，用不着塑化液来治疗，直接根充好了。如果堵塞得厉害，象教科书描绘的，塑化液可以渗透到器械进不到的角落，这点我很是怀疑，由于液体表面张力，术者操作等原因，是否确实能将塑化液完全导满根管，还能进入器械达不到的地方，我看未必。我没有做过试验，也还没从文献上找到说服自己的理由，值得怀疑的东东我一般是不弄的，不能首先骗骗自己再骗病人啊！（建议在稍有条件的单位都应该淘汰塑化治疗，目前很少人在从事塑化的研究，这方面讲也说明大家已经在将此治疗留给历史）

再有，塑化治疗的预后。不少做过治疗后还有根尖周炎症状前来求诊的病人，当我们进行根管再治疗时，发现由于做过塑化而造成了根管的堵塞。塑化治疗失败的情况我们经常能碰到，难道不应该吸取些教训吗？塑化的根管确实很难掏，遇到这种病人是比较头疼的。

所以我主张目前这种情况，RCT无疑是最好的治疗，根管不能完全预备到工作长度，也可以以现有预备长度做根管治疗。

各恒牙牙根及根管解剖

各恒牙牙根及根管解剖 （一）上颌中切牙 为单根管的单根牙，根管呈锥形，唇腭径宽，有明显的根尖缩窄。约24%有侧支根管，通常位于根尖1/3区。 牙根多为直根（75% ），若有弯曲，一般偏向远中或唇侧。根管的方向与牙根相一致。（二）上颌侧切牙 结构似上颌中切牙，根管直径较上颌中切牙略小。26%有侧支根管。 牙根大多弯向远中（53% ）或为直根（30% ），根管方向与牙根一致。 （三）上颌尖牙 是人类中最长的牙，有一粗大的单根管，到根尖缩窄区逐渐变细。30%有侧支根管。牙根一般为直根（39%）或偏向远中（32% ），有时也可能偏向唇侧，腭侧或呈“ S” 型弯曲。 有些病例的根尖纤细，在X线片上难以看清，若在根尖进行根管机器预备时未注意 这个问题，可能使根尖部受到破坏。 （四）上颌第一前磨牙 54.6%为双根牙。43%为单根牙，另有2.4%为三根牙。 无论在单根或双根牙中，有69%是2-2型根管。腭根管是俩个根管中较大的一个。 但也有26%为一个根尖孔，其中多数为2-1型根管（18%），少数1-1型根管（8%）。 颊、腭俩个根管之间常有交道支。49.5%有测支根管，其中11%在颊腭俩面管间。 在三根牙中，有三个根管和三个根尖孔。二个在颊侧，一个在腭侧。

单根管一般为直根（38.4% ）或向远中弯曲（36.8% ），有时也可能向颊侧或呈“ S ” 型弯曲。双根牙的颊根可向腭侧弯曲（36.2% ）或为直根（27.8% ）,也可能向远中, 颊侧或呈“ S ”型弯曲。腭根有44.4%是直根，或向颊侧弯曲（27% ），其他也可向 远中，腭侧弯曲。 （五）上颌第二前磨牙 90.3% ）。仅有2%有完整的双根，另有7.7% 37.4% ）或向远中弯曲（33.9% ），有时也可向 颊侧或呈“ S ”型弯曲。 型根管。根管一般都有弯曲，可弯向远中，颊侧，腭侧，等，只有少数根管是直的。 测支根管发生率为：59.5.% 。 （六）上颌第一磨牙 上颌第一磨牙通常有三个牙根和三个根管。即近中颊根，远中颊根和腭根。近中颊 根颊腭径宽，牙根多向远中弯曲（78% ），也有部分直根（21% ）。近中颊根1 — 1 型根管为64%，是三个根管中最窄的根管。有 22%近中颊根会分成第二根管，即2 —1型根管。该根管在临床上往往难以发现，即使找到，就是用小号的器诫也难以进 根管为37%，而2 — 2型根管发生率大于40% 于向颊侧弯曲在X 线上不能显示，术者在根管清理成形时必须意识到这种可能性以 避免根管的侧穿。40%的腭根有测支根管。 侧支根管不仅在牙根（45% ），也可能出现在跟分叉（18% ）。 上颌第一磨牙无可争议是口腔中最重要的牙，但由于其根管结构系统，尤其是近中 颊根的根管结构的复杂性，也成为髓病治疗失败率最高的牙，因此在根管治疗时, 若近中颊根的根管的呈现“长线型”或近中颊根的根管口较偏颊侧时应注意寻找是 否存在近中舌根管。 （七）上颌第二磨牙 通常为三根，根间距小，因此颊根可能会融合，偶尔三根融合一个锥形根管。腭根 绝大部分上颌第二前磨牙是单根牙（ 的双根牙有部分融合。一般为直根（ 75%是单根管。若为双根管。可以是 2—2型根管或2—1型根管，也可能是1 — 2 入。另有14%有俩个完全独立而清晰的根管，即 2 — 2型根管。但也有报道2 — 1型 远中颊根是细小而略呈圆形的牙根，直根多见（ 54% ），也可向远中，近中或呈“ S ” 型弯曲。远中颊根为单根管，测支根管发生率为 36%。 腭根是上颌磨牙中最粗长的牙根，为单根管。仅 40%是直根，55%向颊侧弯曲。由

髓腔和根管口的解剖规律

髓腔和根管口的解剖规律 实际操作中，真正作为寻找和定位根管口依据的是髓腔和髓室底的解剖形态和标志。当牙齿的髓腔被打开．髓顶完全被揭干净时，髓室底完全被暴露出来，此刻就像一张地图展现在寻宝人的眼前。尤其是在显微根管治疗时，被放大的髓室底上各种解剖标志清晰地呈现出来，包括髓底形状．牙本质颜色、沟裂走向、新鲜的或坏死的或治疗过的牙髓，寻找根管的过程就像根据地图寻宝的游戏，通晓游戏规则是必备的条件，更是制胜的前提。要熟悉髓腔和髓室底的解剖形态，明了解剖标志的意义，掌握根管口的排列规律，才能快速准确地找到根管口，避免根管遗漏。根据国外的研究文献和临床实践，我们总结出一些经验，有助于临床上快速地判断牙齿根管数目，并进一步准确地找到根管口。 以下的规律，摘自文章“Anatomy 0f the Pulp—Chamber Floor”，作者Paul Krasner等，发表于Joumal Of Endodontics，2004年第一期。 (1)髓室底的水平相当于釉牙骨质界的水平，继发牙本质的形成小会改变这个规律．所以，釉牙骨质界可以作为寻找和确认髓室底的固定解剖标志。

(2)在釉牙骨质界水平的牙齿横断面上，髓腔形状与牙齿断面形状相同．并且位于断面的中央。就是说，髓室底的各个边界距牙齿外表面是等距离的。 (3)继发性牙本质形成有固定的位置和模式：在髓腔的近远中颊舌四个侧壁、髓室顶和髓室底表面成球面状形成。 (4)颜色规律1：髓室底的颜色比髓腔壁的颜色深，即髓室底的颜色发黑，髓腔壁的颜色发白，黑就是髓室底的边界。 (5)颜色规律2：继发性牙本质比原发性牙本质颜色浅，即继发性牙本质是白色的，原发性牙本质颜色是黑色的。 (6)沟裂标志：根管口之间有深色地沟裂相连，沟裂内有时会有牙髓组织。当根管口被重重地钙化物覆盖时，沿着沟裂的走向去除钙化物，在沟裂的尽头就能找到根管．这是相当快速而安全的技巧。 (7)根管口一定位于髓腔侧壁与髓室底交界处。 (8)根管口一定位于髓室底的拐角处。 (9)根管口分布对称性规律l：除了上颌磨牙之外的多根牙，在髓底画一条近远中方向的中央线，根管口即分布在颊舌两侧．并且对称性排列。就是说，颊舌根管口距离中央线的距离相等。如果只有一个根管，则该根管口一定位于中央线上。根据这个规律，可以快速地判断下颌磨牙是否存在远中舌根管。

根管口的解剖规律

根管口的解剖规律 首次分享者：Fu.℃k已被分享1次评论(0)复制链接分享转载删除 在实际操作中，真正作为寻找和定位根管口依据的是髓腔和髓室底的解剖形态和标志。当牙齿的髓腔被打开．髓顶完全被揭干净时，髓室底完全被暴露出来，此刻就像一张地图展现在寻宝人的眼前。尤其是在显微根管治疗时，被放大的髓室底上各种解剖标志清晰地呈现出来，包括髓底形状．牙本质颜色、沟裂走向、新鲜的或坏死的或治疗过的牙髓，寻找根管的过程就像根据地图寻宝的游戏，通晓游戏规则是必备的条件，更是制胜的前提。要熟悉髓腔和髓室底的解剖形态，明了解剖标志的意义，掌握根管口的排列规律，才能快速准确地找到根管口，避免根管遗漏。根据国外的研究文献和临床实践，我们总结出一些经验，有助于临床上快速地判断牙齿根管数目，并进一步准确地找到根管口。 以下的规律，摘自文章“Anatomy 0f the Pulp—Chamber Floor”，作者Paul Krasner等，发表于Joumal Of Endodontics，2004年第一期。 (1)髓室底的水平相当于釉牙骨质界的水平，继发牙本质的形成小会改变这个规律．所以，釉牙骨质界可以作为寻找和确认髓室底的固定解剖标志。 (2)在釉牙骨质界水平的牙齿横断面上，髓腔形状与牙齿断面形状相同．并且位于断面的中央。就是说，髓室底的各个边界距牙齿外表面是等距离的。 (3)继发性牙本质形成有固定的位置和模式：在髓腔的近远中颊舌四个侧壁、髓室顶和髓室底表面成球面状形成。 (4)颜色规律1：髓室底的颜色比髓腔壁的颜色深，即髓室底的颜色发黑，髓腔壁的颜色发白，黑就是髓室底的边界。 (5)颜色规律2：继发性牙本质比原发性牙本质颜色浅，即继发性牙本质是白色的，原发性牙本质颜色是黑色的。 (6)沟裂标志：根管口之间有深色地沟裂相连，沟裂内有时会有牙髓组织。当根管口被重重地钙化物覆盖时，沿着沟裂的走向去除钙化物，在沟裂的尽头就能找到根管．这是相当快速而安全的技巧。 (7)根管口一定位于髓腔侧壁与髓室底交界处。 (8)根管口一定位于髓室底的拐角处。 (9)根管口分布对称性规律l：除了上颌磨牙之外的多根牙，在髓底画一条近远中方向的中央线，根管口即分布在颊舌两侧．并且对称性排列。就是说，颊舌根管口距离中央线的距离相等。如果只有一个根管，则该根管口一定位于中央线上。根据这个规律，可以快速地判断下颌磨牙是否存在远中舌根管。 对于根管口寻找主要难度就在于上下磨牙 上颌磨牙根管口定位： 1、近中颊根管口（MB)位于近中颊尖之下，远中颊根管口（DB）位于MB根管口的远中，比MB根管口的位置略偏舌侧。腭根管口（P）最粗大，一般位于近中舌尖下方。 2、定位近中颊根的第二根管口（MB2）是该组牙入路预备的一个难点，有时三角形冠部入口常不足以暴露MB2根管口。MB2根管口通常位于MB根管口舌侧1.82mm之处。 定位MB2的方法：在MB根管口和P根管口的连线上，由DB根管口向MB-P连线引一条垂线，两线的交点即为MB2根管口的位置区域。

各恒牙牙根及根管解剖

各恒牙牙根及根管解剖 壹 （一）上颌中切牙 为单根管的单根牙，根管呈锥形，唇腭径宽，有明显的根尖缩窄。约24%有侧支根管，通常位于根尖1/3区。 牙根多为直根（75%），若有弯曲，一般偏向远中或唇侧。根管的方向与牙根相一致。 （二）上颌侧切牙 结构似上颌中切牙，根管直径较上颌中切牙略小。26%有侧支根管。 牙根大多弯向远中（53%）或为直根（30%），根管方向与牙根一致。 （三）上颌尖牙 是人类中最长的牙，有一粗大的单根管，到根尖缩窄区逐渐变细。30%有侧支根管。 牙根一般为直根（39%)或偏向远中（32%），有时也可能偏向唇侧，腭侧或呈“S”型弯曲。有些病例的根尖纤细，在X线片上难以看清，若在根尖进行根管机器预备时未注意这个问题，可能使根尖部受到破坏。 （四）上颌第一前磨牙 54.6%为双根牙。43%为单根牙，另有2.4%为三根牙。

无论在单根或双根牙中，有69%是2-2型根管。腭根管是倆个根管中较大的一个。但也有26%为一个根尖孔，其中多数为2-1型根管（18%），少数1-1型根管（8%）。颊、腭倆个根管之间常有交道支。49.5%有测支根管，其中11%在颊腭俩面管间。 在三根牙中，有三个根管和三个根尖孔。二个在颊侧，一个在腭侧。 单根管一般为直根（38.4%）或向远中弯曲（36.8%），有时也可能向颊侧或呈“S”型弯曲。双根牙的颊根可向腭侧弯曲（36.2%）或为直根（27.8%），也可能向远中，颊侧或呈“S”型弯曲。腭根有44.4%是直根，或向颊侧弯曲（27%），其他也可向远中,腭侧弯曲。 （五）上颌第二前磨牙 绝大部分上颌第二前磨牙是单根牙（90.3%）。仅有2%有完整的双根，另有7.7%的双根牙有部分融合。一般为直根（37.4%）或向远中弯曲（33.9%），有时也可向颊侧或呈“S”型弯曲。 75%是单根管。若为双根管。可以是2—2型根管或2—1型根管，也可能是1—2型根管。根管一般都有弯曲，可弯向远中，颊侧，腭侧，等，只有少数根管是直的。 测支根管发生率为：59.5.%。 （六）上颌第一磨牙 上颌第一磨牙通常有三个牙根和三个根管。即近中颊根，远中颊根和腭根。近中颊根颊腭径宽，牙根多向远中弯曲（78%），也有部分直根（21%）。近中颊根1—1型根管为64%，是三个根管中最窄的根管。有22%近中颊根会分成第二根管，即2—1型根管。该根管在临床上往往难以发现，即使找到，就是用小号的器诫也难以进入。另有14%有倆个完全独

疑难病例解析第5讲发热伴乏力待查病例解析

万方数据

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疑难病例解析第5讲发热伴乏力待查病例解析 作者：张斌， 刘凤奎 作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院,急诊科,北京100050 刊名： 中国医刊 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF MEDICINE 年，卷(期)：2011,46(5) 本文读者也读过(10条) 1.王宏艳.刘凤奎疑难病例解析第6讲双下肢乏力的病例分析[期刊论文]-中国医刊2011,46(6) 2.王婧.曹邦伟.李琴.阴赪宏胸腔积液原因待查[期刊论文]-中国医刊2011,46(5) 3.王国兴.刘凤奎疑难病例解析第1讲腹胀、间断腹痛伴停止排气10天病例临床解析[期刊论文]-中国医刊2011,46(1) 4.尹秋艳.王国兴.刘凤奎疑难病例解析第4讲突发头晕、乏力伴意识丧失1小时临床病例解析[期刊论文]-中国医刊2011,46(4) 5.隋忠国头孢呋辛的合理用药指导[期刊论文]-中国医刊2011,46(5) 6.贺凌婕.刘凤奎疑难病例解析第2讲发热伴脾大1例分析[期刊论文]-中国医刊2011,46(2) 7.张斌.刘凤奎疑难病例解析第3讲晕厥伴发热病例临床解析[期刊论文]-中国医刊2011,46(3) 8.黄志强胆石病[期刊论文]-中国医刊2011,46(5) 9.李春.朱继红.薛晓艳.邓咏梅间断咳嗽、咯痰1周,意识不清10小时[期刊论文]-疑难病杂志2007,6(2) 10.曾嵘.刘昌伟.叶炜.吴继东疑难病例析评第240例下肢肿-咳血-血小板下降[期刊论文]-中华医学杂志2011,91(19) 引用本文格式：张斌.刘凤奎疑难病例解析第5讲发热伴乏力待查病例解析[期刊论文]-中国医刊 2011(5)

各恒牙牙根及根管解剖(课件)

各恒牙牙根及根管解剖 壹 (一)上颌中切牙 为单根管的单根牙，根管呈锥形，唇腭径宽,有明显的根尖缩窄.约24％有侧支根管，通常位于根尖1/３区。 牙根多为直根（7５%），若有弯曲，一般偏向远中或唇侧.根管的方向与牙根相一致。 (二）上颌侧切牙 结构似上颌中切牙，根管直径较上颌中切牙略小。26％有侧支根管。 牙根大多弯向远中（53％）或为直根(3０％），根管方向与牙根一致。 (三）上颌尖牙 是人类中最长的牙,有一粗大的单根管,到根尖缩 窄区逐渐变细。３０％有侧支根管。 牙根一般为直根(39%)或偏向远中（３2％),有时也可能偏向唇侧，腭侧或呈“S”型弯曲。 有些病例的根尖纤细，在X线片上难以看清，若在根尖进行根管机器预备时未注意这个问题，可能使根尖部受到破坏。

（四）上颌第一前磨牙 5４．６％为双根牙.43％为单根牙，另有2.4％为三根牙. 无论在单根或双根牙中,有69%是２—２型根管。腭根管是倆个根管中较大的一个.但也有2６%为一个根尖孔，其中多数为２—1型根管（18%)，少数1－1型根管（8％）。颊、腭倆个根管之间常有交道支。４9。5％有测支根管，其中1１％在颊腭俩面管间。 在三根牙中，有三个根管和三个根尖孔.二个在颊侧，一个在腭侧。 单根管一般为直根(３8。4％）或向远中弯曲(36。8％）,有时也可能向颊侧或呈“S"型弯曲.双根牙的颊根可向腭侧弯曲（3６．2%)或为直根（27。8%）,也可能向远中，颊侧或呈“S”型弯曲。腭根有44．4％是直根,或向颊侧弯曲（2７%)，其他也可向远中,腭侧弯曲。......感谢聆听 （五）上颌第二前磨牙 绝大部分上颌第二前磨牙是单根牙（90。3％）。仅有2%有完整的双根，另有7.7％的双根牙有部分融合。一般为直根（37.4％)或向远中弯曲（３3。9%），有时也可向颊侧或呈“Ｓ”型弯曲。

根管口

根管口”寻找——基础篇 [ 2010-9-6 22:27:00 | By: 王玉楼 ] 原征文通知：/u/1491/archives/2010/49225.html 根管口寻找 寻找根管口必须了解各个牙的根管数目及其占有率，关于口内治疗，各个版本及教材统计数据也各不相同， 个人认为北医版教材相对还是比较全面的。

想准确寻找根管口，必须了解髓腔解剖和开髓部位

髓腔和根管口的解剖规律： 在实际操作中，真正作为寻找和定位根管口依据的是髓腔和髓室底的解剖形态和标志。当牙齿的髓腔被打开．髓顶完全被揭干净时，髓室底完全被暴露出来，此刻就像一张地图展现在寻宝人的眼前。尤其是在显微根管治疗时，被放大的髓室底上各种解剖标志清晰地呈现出来，包括髓底形状．牙本质颜色、沟裂走向、新鲜的或坏死的或治疗过的牙髓，寻找根管的过程就像根据地图寻宝的游戏，通晓游戏规则是必备的条件，更是制胜的前提。要熟悉髓腔和髓室底的解剖形态，明了解剖标志的意义，掌握根管口的排列规律，才能快速准确地找到根管口，避免根管遗漏。根据国外的研究文献和临床实践，我们总结出一些经验，有助于临床上快速地判断牙齿根管数目，并进一步准确地找到根管口。 以下的规律，摘自文章“Anatomy0f the Pulp—Chamber Floor”，作者Paul Krasner等，发表于Joumal Of Endodontics，2004年第一期。 (1)髓室底的水平相当于釉牙骨质界的水平，继发牙本质的形成小会改变这个规律．所以，釉牙骨质界可以作为寻找和确认髓室底的固定解剖标志。 (2)在釉牙骨质界水平的牙齿横断面上，髓腔形状与牙齿断面形状相同．并且位于断面的中央。就是说，髓室底的各个边界距牙齿外表面是等距离的。 (3)继发性牙本质形成有固定的位置和模式：在髓腔的近远中颊舌四个侧壁、髓室顶和髓室底表面成球面状形成。 (4)颜色规律1：髓室底的颜色比髓腔壁的颜色深，即髓室底的颜色发黑，髓腔壁的颜色发白，黑就是髓室底的边界。 (5)颜色规律2：继发性牙本质比原发性牙本质颜色浅，即继发性牙本质是白色的，原发性牙本质颜色是黑色的。 (6)沟裂标志：根管口之间有深色地沟裂相连，沟裂内有时会有牙髓组织。当根管口被重重地钙化物覆盖时，

根管口的探查(开髓图)

浅析根管口的探查 根管治疗中，根管口的探查至关重要，可以这么说，对于非钙化闭锁等疑难根管，找到了根管口，接下来的根管预备就水到渠成了。结合几年来的临床工作经验，以及于四军大进修时获取的知识，浅谈一下自己对于根管口探查的简单认识。 第一，主观想象。要熟练掌握髓腔根管系统的解剖结构，谈到某一个牙齿，就立刻能 够想象到它的牙体解剖形态图，做到脑海中始终有一个空间想象能力。 髓腔根管解剖特点 髓腔

根管数目（临床实践中，此统计数据还有待加强）

第二，直观印象。术前拍摄X-RAY，仔细读片，直观的了解髓腔的形态、有无髓石， 根管的数目、弯曲度、有无钙化，以及根尖和牙周的状况等等，对于所要治疗的牙齿有一个直观的印象。 第三，客观能动性。认真的工作态度、良好的技术配以精良的器械。 开髓基本操作步骤 1，确定患牙的冠、根、髓腔的解剖位置（看X-RAY） 2，去除龋坏组织和修复体（慢球钻去龋 较好） 3，设计入口洞形，穿通髓腔，揭净髓顶 （磨牙开髓较好 4，修整髓室侧壁，形成便利形（便于根管预备和充填） 5，定位根管口 6，探查根管，建立根管通路 注意事项： 髓腔入口要有正确的位置和形状 暴露根管口并使根管器械能直线进入 尽量保留冠部牙体组织，尽量不破坏边缘嵴 髓室内的所有龋坏组织、碎屑和残渣都必须清理干净 去除薄壁弱尖

各牙开髓要点上下颌前牙，开髓部位：舌窝近舌面隆突处 上颌前磨牙，开髓部位：牙合面中央窝偏舌侧，颊舌向扩展 下颌前磨牙，开髓部位：牙合面中央偏颊侧

上颌磨牙，开髓部位：牙合面中央窝略偏舌侧 下颌磨牙，开髓部位：牙合面中央窝，偏近中

根管治疗的步骤和注意事项

根管治疗的步骤和注意事项 根管治疗是修复的基础。 一、根管治疗的适应证和禁忌证 1．适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙等可能导致的牙髓暴露的牙齿等。 2．禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的牙；患牙预后不良、患者不能合作、患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。 二、根管治疗的术前准备 根据患者主诉、病史、临床检查及X线征检查明确诊断。

诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案，可能出现的问题及根管治疗的费用，经患者知情同意后再进行治疗。 器械准备：高压消毒的金属器械，5.25%次氯酸钠或3%双氧水，生理盐水，75%乙醇或碘伏，牙胶尖，根管充填糊剂，根管长度测量仪等等。 三、髓腔入口的制备（开髓） 1．必要时行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧兰麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。 2. 开髓：首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿入髓腔；然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露； 最后用金刚砂钻修整洞形。 质控标准：髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。 髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。 3．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖匙去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓。 如果牙髓已坏死可配合5.25%次氯酸钠溶液冲洗进行清理。 对于细小的根管，可用6#~10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。 主意：后牙细小的根管需用6-10#锉预备之后才可用拔髓针拔髓。 四. 寻找根管口 根管口是指髓室与根管的交界处，或髓室底与根管的移行部。根管口的定位是每一个根管正确定位的关键步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状，很难从形态上辨认根管口；多根牙则有呈漏斗状的根管口，但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。 临床上，多根管牙若因某些原因，寻找根管口有困难时，除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外，还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。 1．多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积，或髓石，或髓腔钙化，或根管形态变异等情况，而使根管口不易查找时，可借助于牙齿的三维立体解剖形态，从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态；并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况；牙根对牙冠的关系；牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。 2．可以使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。 3．采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂，如5.25%的次氯酸钠，彻底清理髓室后，根管口就很可能被察觉出来。 4．探测根管口时，应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查, 并且还应注意按照根管的方向进行探查。 5．髓室底有几条发育沟，都与根管的开口方向有关，即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮，可望打开较紧的根管口。 6．当已经指出一个根管时，可估计其余根管的可能位置，必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质，然后使用锐利探针试图刺

疑难病例讨论总结

心内科科疑难病例讨论分析总结 （2013－2－1日至2013－7-31日） 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2013-1-1日至2013-7-31日心内科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。 4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。 6、目前我科上半年疑难病例讨论进行少，疑难病例主要集中于急性心肌梗塞、冠心病合并肺心病、病态窦房结综合症、主动脉夹层等重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论。患者大部分均诊断明确，疾病终末期病情危重，病情变化快，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，心内科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。

(完整版)髓腔和根管口的解剖规律：“根管口”寻找

髓腔和根管口的解剖规律：“根管口”寻找 髓腔和根管口的解剖规律：在实际操作中，真正作为寻找和定位根管口依据的是髓腔和髓室底的解剖形态和标志。当牙齿的髓腔被打开．髓顶完全被揭干净时，髓室底完全被暴露出来，此刻就像一张地图展现在寻宝人的眼前。尤其是在显微根管治疗时，被放大的髓室底上各种解剖标志清晰地呈现出来，包括髓底形状．牙本质颜色、沟裂走向、新鲜的或坏死的或治疗过的牙髓，寻找根管的过程就像根据地图寻宝的游戏，通晓游戏规则是必备的条件，更是制胜的前提。要熟悉髓腔和髓室底的解剖形态，明了解剖标志的意义，掌握根管口的排列规律，才能快速准确地找到根管口，避免根管遗漏。根据国外的研究文献和临床实践，我们总结出一些经验，有助于临床上快速地判断牙齿根管数目，并进一步准确地找到根管口。以下的规律，摘自文章“Anatomy 0f the Pulp—Chamber Floor”，作者Paul Krasner等，发表于Joumal Of Endodontics，2004年第一期。(1)髓室底的水平相当于釉牙骨质界的水平，继发牙本质的形成小会改变这个规律．所以，釉牙骨质界可以作为寻找和确认髓室底的固定解剖标志。(2)在釉牙骨质界水平的牙齿横断面上，髓腔形状与牙齿断面形状相同．并且位于断面的中央。就是说，髓室底的各个边界距

牙齿外表面是等距离的。(3)继发性牙本质形成有固定的位置和模式：在髓腔的近远中颊舌四个侧壁、髓室顶和髓室底表面成球面状形成。(4)颜色规律1：髓室底的颜色比髓腔壁的颜色深，即髓室底的颜色发黑，髓腔壁的颜色发白，黑就是髓室底的边界。(5)颜色规律2：继发性牙本质比原发性牙本质颜色浅，即继发性牙本质是白色的，原发性牙本质颜色是黑色的。(6)沟裂标志：根管口之间有深色地沟裂相连，沟裂内有时会有牙髓组织。当根管口被重重地钙化物覆盖时，沿着沟裂的走向去除钙化物，在沟裂的尽头就能找到根管．这是相当快速而安全的技巧。(7)根管口一定位于髓腔侧壁与髓室底交界处。(8)根管口一定位于髓室底的拐角处。(9)根管口分布对称性规律l：除了上颌磨牙之外的多根牙，在髓底画一条近远中方向的中央线，根管口即分布在颊舌两侧．并且对称性排列。就是说，颊舌根管口距离中央线的距离相等。如果只有一个根管，则该根管口一定位于中央线上。根据这个规律，可以快速地判断下颌磨牙是否存在远中舌根管。 对于根管口寻找主要难度就在于上下磨牙上颌磨牙根管口定位：1、近中颊根管口（MB)位于近中颊尖之下，远中颊根管口（DB）位于MB根管口的远中，比MB根管口的位置略偏舌侧。腭根管口（P）最粗大，一般位于近中舌尖下方。2、定位近中颊根的第二根管口（MB2）是该组牙入路

弯曲根管预备技术

弯曲根管预备技术 武汉大学口腔医院彭彬 一、基本方法及内容 1．髓腔入口的制备①外形制备；②便利形制备（根管直线入口）； ③去除所有龋坏组织及髓腔内容物 2．器械的预弯 3．根管解剖形态的了解（不同牙牙根弯曲方向） 4．预备技术的改进 5．新器械的使用 二、相关技术及经验 逐步后退技术程序： 1．确定工作长度：常规应用根尖定位仪ROOT ZX测定工作长度。质控标准：将距根尖0.5~1mm处作为根管预备的工作长度。 2．根尖预备：将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30-60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次插入根管，使用同样的切削模式扩大根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3%过氧化氢液交替冲洗根管（推荐使用2.5%次氯酸钠和17%EDTA溶液；27#注射针头）。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2-3个号码。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为30或35#。 为防止在预备过程中发生根管阻塞，在换用大号器械之前，可先用小一号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#-20# -15#-25#-20#，每个器械的操作长度均为20mm。 3．逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号、工作长度减少1mm(0.5mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备时，每更