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中医妇科问诊表

日期:年月日

中医妇科问诊表

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以下资料请如实仔细地尽量填写,以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填,医生在必要时再单独询问,患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。

请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选,如选择其他项,请写出实际情况。

1.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:

2.初潮年龄()周岁,月经周期()至()天,行经时间()至()天

经期(提前/大致准确/推迟/时早时迟),约()天至()天时间,已经持续()个周期

月经流动情况(极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他)

3.经量的多少(很多/较多/适中/较少/很少)

经血的颜色(暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他)

经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他)

经血的质地(浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀)

月经有无血块排出?(),血块大小(很大/较大/较小/很小)

血块排出后感觉(舒服很多/差不多/其他)

4.行经期间的反应:

如果字母项选择“是”则下面不用填,否之续填。

A.行经前乳房不胀不痛吗?()

行经前乳房只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()

行经前乳房又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微()持续多少天()

B.行经前乳头是否触痛吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()

C.行经前腹部不胀不痛吗?()

行经前腹部只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()

行经前腹部只痛不胀吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()

行经前腹部又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微()持续多少天()

D.行经时腹部不胀不痛吗?()

行经时腹部只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()

行经时腹部只痛不胀吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()

行经时腹部又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微()持续多少天()

E.停经后腹部不胀不痛吗?()

停经后腹部只胀不痛吗?()很胀/一点胀/轻微()持续多少天()

停经后腹部只痛不胀吗?()很痛/一点痛/轻微()持续多少天()

停经后腹部又胀又痛吗?()很胀痛/一点胀痛/轻微()持续多少天()

F.腹部胀或痛时,用手按压的感觉是(舒服一点/更痛/无明显感觉)

腹部胀或痛时,用热物敷是(舒服一点/更痛/都差不多)腹部有无空堕感?()

G.行经期间身体(怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多,经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他)

H.有无腰痛?()有无腰酸?()酸痛时间是(经前/经时/经后/无)

腰酸痛的程度如何?(严重/较重/一般/轻微/无),耳鸣声(很大/较大/较小/很小/无)

5.白带量(很多/较多/一般/较少/很少)白带异常持续()天

白带颜色(红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他)

白带质地(豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他)

白带气味(恶臭/腥臭/较臭/正常/其他)阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)

6.是否已婚?()结婚年龄()怀孕次数()流产次数()人流手术次数()

已生孩子()个,孩子健康状况(),上一次怀孕到现在()年

吃避孕药多久(),其他避孕方式()

性欲(偏强/正常/较淡/无),房事(偏多/正常/偏少/无)

7.自觉容不容易上火?()平时饮水喜(热水/适中/冰冻水)

自觉身体(偏怕冷/正常/偏怕热)程度(很重/较重/轻微)

睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温?()身体是否怕风吹?()

面色(面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他)

8. 有无精神压力?例如忧虑病情,亲友过度关心、生活及工作压力等。()压力程度如何?()

平时心理状况(愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他)有否两胁胀或痛?()有否感觉胸中有闷气难舒?()

9. 平时身体状况(多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他)

平时有无久坐或久站?(),有无熬夜习惯?(),平时运动和健身情况如何?()

平时出汗情况(不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他)

体型(很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦),体型比病前(胖了/瘦了/差不多)

10.食欲(吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感)

喜吃或多吃(辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他)有无喝酒习惯?()喝酒程度如何?()

11.每天约睡()小时,白天精神(困倦/稍差/正常/充沛/其他)

睡眠(很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他)

做梦(较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他)

12.小便次数(很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多)小便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)

小便颜色(深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他)

排尿情况(急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他)大便次数(),大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)

大便质地(干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状),大便气味(恶臭/腥臭/正常/其他)

13.舌体颜色(有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他)

舌苔颜色(深黄/淡黄/正常/淡白/其他)

舌苔量(很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他)

口感(口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他)

口感(口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他)

14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况:

15.之前有无患过类似或相关的疾病?有无患过重大或慢性疾病?

16.请写出其他异常的情况:

17.有无接受相关治疗,例如中医或西医的治疗,治疗时间多久?治疗方式和效果如何?其他辅助诊断内容:

由于没有把脉,所以要更准确判断病情,需要借助望诊参考。常见的望诊有:面诊、舌诊、眼诊等。望诊内容可以辅助判断疾病起因,变化,转归等,对疾病诊断有很重高的参考价值。如因私隐问题,不方便露面者,只拍舌头亦可。所得参考内容越多,诊断结果越准确。

请参考以下照片拍几张清晰的照片出来辅助参考(复制到文后即可):

舌诊图片,拍摄注意:

1.体位:正坐或仰卧。须使光线明亮,易于观察。

2. 伸舌姿势:尽量张口,舌体自然伸出口外,舌体放松,

3.舌面平展,舌尖略向下,使舌体充分暴露。应避免过分用力、舌体紧张、舌体卷曲、伸舌时间过长等。

(1)光线影响

以自然光线为宜,注意偏色光和反光。

(2)饮食或药物影响

食物或药物对舌体颜色和舌苔厚薄、润燥及腻腐等的影响。

染苔及其鉴别。

(3)口腔因素的影响

参考图片:

(舌面)

中医妇科问诊表

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(舌底)

面诊图片,拍一张正面的面部照片即可,在自然光下拍,参考如下:

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眼诊图片,用手指拨开眼皮,拍眼睛上方部位的时候眼睛向下看,以此类推。分别拍摄眼睛的左右上下四个部位的照片,两只眼睛共计8张图片。由于拍摄比较麻烦,如非医生要求,一般不需用到。参考如下:

中医妇科问诊表

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诊断结果和治疗处理(医生填写):