输血同意书

新蔡信和医院

输血治疗同意书NO：

姓名：__________ 性别：（男/女）年龄：________ 病案号：_______

科室：______ 输血目的：____________________________

输血史有/ 无孕_________产_________

输血成份：______________________

临床诊断：______________________________

输血前检查：

□ALT____U/T □HbsAg □Anti-HBS □HbeAg □Anti-Hbe □Anti-Hbc

□Anti-HCV □Anti-HIV1/2 □梅毒输血治疗包括全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重

患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部门有关规定进行检测，但由于当前科技

水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血

时可能发生的主要情况如下：

1)过敏反应；严重时可引起休克；

2)发热反应；

3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4)感染艾滋病、梅毒；

5)感染疟疾；

6)巨细胞病毒或EB病毒感染；

7)其他输血不良反应及潜在血源感染；

在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请签字。

我已仔细阅读以上内容，对医生的解释表示清楚和理解，经慎重考虑，我（同意或不同意）输血。

患者（亲属）签名日期年月日时分

亲属与病人的关系亲属身份证号码

输血日期年月日时分医师签名

输血治疗病程记录规范

输血治疗病程记录规范(总6 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

宾阳县中医医院 输血治疗病程记录规范 为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。 一、输血治疗同意书 （一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。 （二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。 （三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。 （四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。 二、病历中输血相关记录 （一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。 （二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。 （四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。 （六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。 （七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。 （八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。 （九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。 三、存档输血病历相关质控规定 各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。 （一）病历中附有输血治疗同意书。 （二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。 （三）病历中附有输血前五项检测报告单。 （四）病历中附有完整的输血记录单。 （五）输血前有血常规检测报告。 （六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。 （七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

临床输血知情同意书

X X 医院 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科别：房床号：住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： 诊断：___________________________________________________________________ 血型：___________________________________________________________________ 输血史：________________________妊娠史：________________________ 输血前检查： 1、ALT___U/L 2、抗-HCV___性 3、HIV___性 4、HBsAg___性 5、HBsAb ___性 6、HBeAg ___性 7、HBeAb___性 8、HBcAb ___性 9、梅毒___性 ⒉拟实施的输血方案： □输异体血□输自体血 □输异体+自体血□其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒； 5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染； 8)除上述情况外， 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 _________________________________________________________________________ 3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书 患者姓名：性别: 年龄： 科室：床号：住院号： 临床诊断： 谈话时间：年月日，谈话地点： 一、谈话内容 1.输血目的 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。 3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。 4.输血前检查 HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□； 抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□ 5.输血方式的选择 （1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□ 5.输血风险 我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应： （1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命 （2）发热反应，迟发性溶血反应 （3）感染肝炎（乙肝、丙肝等） （4）感染艾滋病、梅毒 （5）感染疟疾 （6）感染巨细胞病毒或EB病毒 （7）其他输血不良反应及潜在血源感染 上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。 二、患方意见 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。 患者签名：年月日 患者委托签名：与患者的关系: 年月日 谈话医师签名: 主治以上医师签名：年月日

临床用血申请流程

临床用血申请流程 1 ．决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 2．申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（检验科门诊）备血，电话、口头备血无效。 填写输血申请单时，严格按照以下执行; 1）同一患者一天申请备血。血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

以上第1款、第2款和第3款规定不适用于急救用血。4）．申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前1-2天备血；一次用血、备血量超过1600mL时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送检验科（急诊除外），并提前一周与血站联系备血。 5）．备用血以1天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。 6）．申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送检验科备用进行交叉配合试验。如果用血量超过800 mL以上，标本须酌量增加。 4．受血者配血实验的血标本必须是输血前3天的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验。 5．血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。

医院输血治疗知情同意书

医院输血治疗知情同意书 尊敬的患者： 在您接受输血治疗前，您的医生将有责任和义务向您明确说明有关输血治疗中可能出现风险。输血治疗是保证临床得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。 输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血及输血后可因此产生一些情况，如： 1、发热反应； 2、过敏反应； 3、感染病毒性肝炎； 4、感染艾滋病、梅毒； 5、感染巨细胞病毒及EB病毒； 6、感染疟疾 7、其它 患者因，需接受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。 以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。 同意输血治疗签字： 洽谈输血治疗医师： 患者本人： 患者家属：与患者关系： 同意签字时间年月日

民乐县中医医院临床输血申请单 No. 预定输血日期：年月日 受血者姓名：性别（男／女） 年龄：病案号：科别： 病区：床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史：（有／无）孕产 受血者属地：（本市／外埠） 预定输血成分： 预定输血量： 受血者： 血型：血红蛋白： HCT：血小板： ALT：U／L HB S Ag： Anti---HCV Anti---HIV／2： 梅毒： 申请医师签字： 主治医师审核签字： 申请日期：上／下午时 （备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科／血库） 受血者姓名：受血者姓名 病案号：病案号：病区床号 血型：型血型：型

输血治疗同意书规范

《输血治疗知情同意书》规范 （1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。 （2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 （3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。 （4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。 （5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。 （6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

附件1：《输血治疗同意书》 西安市第九医院 输血治疗同意书 姓名：性别：年龄：病案号：科别： 输血目的：输血史：有/无孕产 输血成分：临床诊断： 输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 梅毒； 输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救 急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的 限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发 生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或Eb病毒感染 7输血引起的其它疾病 在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日

紧急抢救配合型输血治疗同意书

嘉兴市妇幼保健院嘉兴市市立三一医院 输血治疗同意书 姓名 ____________________ 性别 __________ 年龄____________ 床号 __________ 住院号__________________ 疾病诊断 ________________________________________________________________________________________ 输血目的 输血成分 □补充凝血因子 □补充凝血因子或血浆蛋白，扩充血容量 □止血 输血前检查：ALT ________ U/L HBsAg _________ Anti-HCV _____ Anti-HIV1/2 _____ 梅毒 ________ □血已抽，结果待报备注：如检验结果未回，请在□打" 输血治疗风险： 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急、危重患者生 命行之有效的手段，但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液均由嘉兴市中心血站按卫生部有关规定进行检测后提供，但由于当前 科技水平和检测手段的限制，新出现的病毒和存在未知病原体均不能及时筛查，输血仍有某些 不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染 7、输血相关性急性肺损伤 8、输血引起的其他疾病 配合型输血告知： 1、因血液储备不够，不输悬浮红细胞患者会危及生命，抢救生命是第一位； 2、不会出现严重的溶血性输血反应，我们会按照卫生部的《临床输血技术规范》进行操作； 3、患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时不能借口归罪于输血治疗不当。 4、育龄妇女有可能造成不孕或流产。 目前替代疗法：□无□有________________________________________________________ 我已了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗

输血记录要求

输血记录要求 病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。 2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。 3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。 4、临床输血记录，除了“四单”（输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻 醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。 （一）、输血(血液制品)知情同意书 1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输 血技术规范。 2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。 3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。 4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。 5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。 （二）临床输血申请单） 1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。 2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。 3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。 4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。 （三）配血、输血记录单 1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另一人核对，即使一人上班，也要反复核对并签名。 2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分钟。 （四）输血不良反应处理及其输血不良反应回报单

输血病历书写规范

输血病历书写规范 1、病程记录 1、1有专门的输血记录 1、2输血记录包含的内容: 1、2、1必须有输血前检测并原因评估:悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症: ①如红细胞,血红蛋白在70～100g/L 之间,必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状:胸痛、疲劳、气短,体位性低血压、心动过速或充血性心衰,乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间,应有就是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,MA <45mm,输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆:PT18或APTT56>正常1、5倍,创面弥漫性渗血,伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血,INR >1、5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注,存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0、8～1、0g／L;存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度。)。 1、2、2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合)、输血过程就是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历) 1、2、3必须有输血后的检测并疗效评价(输血疗效分析) 1、2、3、1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血,患者术中出血较多,术中血常规检查示:HB:69、9g/L,红细胞压积:25、2%,红细胞:2、42×1012/L、提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13、11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13、16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分,输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73、5g/L,红细胞压积:26、9%,红细胞:2、65×1012 /L,输血效果良好。 1、2、3、2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23:30首次输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1、22×109/L,红细胞2、04×1012/L,血红蛋白66g/L,红细胞压积0、192,血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19:00 开始输血治疗,于今日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18:30再次输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1、21×109/L,红细胞2、43×1012/L,血红蛋白75g/L,红细胞压积0、216,血小板24×109/L。从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者,

自体输血

临床输血包括自体输血和异体输血两大类，人们日常所讲的临床输血通常是指异体输血。随着社会和医学领域对异体输血存在潜在的疾病传播的巨大风险的认识不断深入，以及血液资源严重短缺的局面又非常难以解决，自体输血的作用和意义凸显重要。特别是我国在1998 年10月1 日实施的《中华人民共和国献血法》第15条规定：国家提倡并指导择期手术的患者自体储血、自体输血。 贮存式自身输血的发展历程 ２０世纪８０年代末，PABD 在国外就已经开始应用。当时艾滋病和乙型肝炎等病毒的筛查技术低下，PABD 成了预防艾滋病传播的途径之一。１９９２年，PABD 采血率为８．５％，输血率为５．０％，其发展达到高峰。随着血液筛查技术的提高，PABD 的应用呈现下滑趋势。２００１年PABD 采血率为４．０％，输血率仅为２．６％。此时，PABD 主要应用于多次输血已产生抗体的患者以及稀有血型患者的血液供应。由于１９９５年河南省发现艾滋病村，促使医疗工作者寻找 更加安全的输血方式，于２００２年率先开展PABD 。随后，全国各省市均有相应的报道。目前，我国一些发达城市，贮存式自身输血的应用及研究正在逐步深入，有些城市甚至给予政策支持。例如北京市公民献血用血管理办法中规定，三级医院自身输血率要达到临床用血率的２０％。 自体输血有下列优点(安全性)：1. 自体输血可以避免HIV、HBV、HCV、疟疾、梅毒等血液传染性疾病传播的危险性。国外报道，1%--2%的HIV发生与输血有关，7%--10%的丙型肝炎通过输血传播。2.自体输血可以避免因输入异体血液可能导致的溶血反应、发热、过敏和免疫抑制等。（3自体输血能缓解血源紧缺局面，尤其对于RHD 阴性血型等某些稀有血型，自体输血是解决其供血问题的最好办法。（4 自体输血的血液储存时间较短，血液新鲜，其携氧功能、凝血功能和各项生化指标均能保持正常状态，提高用血安全性。鉴于上述诸多优点，自体输血的临床应用越来越广泛。在德国，89%手术患者术前进行存自体血，澳大利亚60%择期手术的患者使用自体血，美国部分地区自体输血的用血量占总用血量的10%.

常用输血治疗知情同意书

姓名：________ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_________________ 签署日期：年月日 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1. 患者的基本情况： 诊断：血型： 输血史：有无妊娠史：无孕产 输血前有关检查结果：口 ALT U/L□抗-HC ________________ □HIV ______ □ HBsA _______ □ HBsAb ____ □ HBeAg□ HBeAb □ HBcAb□梅毒 2 .输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3 .拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体□其他： 4 .□同意本次住院多次使用□同意本次使用治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/ 血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家 标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血 液/血液制品，仍有可能发生经血 /血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的 具体内容和特殊问题。 1. 感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜 在血源感染。 2. 输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3. 其他输血不良反应及潜在血源感染等。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并解答了关于输血/血液治疗相关的问题。 医师签名：__________ 患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制 品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿 承担可能出现的风险。若在输血 /血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名：__________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系

自体输血知情同意书.doc

附件 1： 自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名：科室：住院号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1）诊断：、（2）血型：（3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出 发积极采取应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后 果及其它可替代诊疗方式。 3．自体输血采血前注意事项： （1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。 （2）妇女不是月经前或后三天。 （3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。 （4）其它 医师签名：年月日 三、患方声明

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、 风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能 够达到预期目的。 5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出 现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年月日

输血知情同意书

输血/血液制品治疗知情同意书 颍上XX医院 输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 ⒈患者基本情况： ）诊断：___________________________________________________________________ ）血型：___________________________________________________________________）输血史：________________________妊娠史： ）输血前检查： □ALT____U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒 ⒉拟实施的输血方案： □输异体血□输自体血 □输异体+自体血□其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1)过敏反应；严重时可引起休克； 2)发热反应； 3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

自体回输血知情同意书

自体回输血知情同意书 科室：姓名：住院号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1、患者基本情况： （1）诊断：（2）血型：（3）输血史： 2、拟实施的自体输血方案： □储存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血 3、自体输血（放血）的原因和目的：自体输血史一种有效的治疗手段，可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生。 4、拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外，并发症包括但不限于 （1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常。 二、医师声明 1、根据患者的病情，需要进行自体回输血，一般来说是安全的，但也不能安全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2、我以用患者所能了解的方式，解释了自体回输血治疗的相关信息，特别是下列事项: ①实施自体回输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式 3、自体回输血禁忌症： 1.葡萄糖—6磷酸脱氢酶（G—6PD）明显缺陷； 2.怀孕尤其是怀孕早期及生理期； 3.甲状腺功能亢进； 4.对臭氧过敏者； 5. 合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者；6。凝血因子缺乏者；7.有脓毒性或菌血症者；8.胸腹腔开放性损失超过4小时者；9.血液可能受恶性肿瘤细胞污染者；10.血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者等。 医师签名：年月日 三、患者声明 1、医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解事实该医疗措施的必要性、步骤、风险，成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。 2、医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3、针对我的情况，我向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 4、我了解该诊疗措施可能是目前最适当的选择，但是任然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 5、我已向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 6、紧急情况下处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外紧急、危险情况时，从考虑本人利益出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。 患者本人签字：（手印） 患者家属签字：（手印）家属与患者的关系： 年月日

输血治疗同意书规范

《输血治疗知情同意书》规范 (1)在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式与风险,并签署《输血治疗知情同意书》。 (2)《输血治疗知情同意书》就是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署就是否同意输血的医学文书。《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 (3)患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,经请示医务科(院总值班)批准后,可以立即实施输血治疗。 (4)《输血治疗知情同意书》中须明确其她输血方式的选择权。 (5)《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。 (6)《输血治疗知情同意书》入病历保存。 附件1:《输血治疗同意书》 西安市第九医院 输血治疗同意书 姓名: 性别: 年龄: 病案号: 科别: 输血目的: 输血史:有/无孕产 输血成分: 临床诊断:

输血前检查:ATL U/L;HbsAg : Anti-HBs ;HbeAg ; Anti-HBe ;Anti-Hbe ; Anti-HCV ;Anti-HIV1/2 梅毒; 输血治疗抱括输血全血、成分血,就是临床治疗的重要措施之一,就是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液,均已按卫生部规定进行检测,但由于当前科技水平的限制,输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应与输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下: 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎(乙肝、丙肝) 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或Eb病毒感染 7输血引起的其它疾病 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字受血者(家属/监护人)签字年月日 医师签字年月日

医院输血治疗同意书(依据湖北省2016最新版模板)

xxx医院 输血治疗同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院病历号：输血目的：预选输血成分： 临床诊断：输血史：□有□无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L HbsAg： Anti-HBs： HbeAg： Anti-Hbe： Anti-HBc： Anti-HCV： Anti-HIV1/2：梅毒：□检查已做，结果未回 临床输血治疗包括:输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。 我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定,每份进行了检测并符合血液质量标准。但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。 鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的主要不良后果和医疗风险及有关事项（包括本页及背面的全部内容在内），如实向患者本人（或患者委托代理人）作出告知说明。是否同意上述输血前检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。 谈话医师签名： 年月日时分同意输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,同意接受本次住院期间1次或多次输血治疗,并愿意承担相应的后果.因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名：与患者关系： 年月日时分

拒绝输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,不同意接受输血治疗,并愿意承担相应的后果。因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名：与患者关系： 年月日时分临床输血治疗医疗风险及不良后果谈话告知内容 输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知(谈话)的基本内容列举如下: (1)、过敏反应。 (2)、发热反应。 (3)、感染肝炎（乙肝、丙肝等）。 (4)、感染艾滋病、梅毒。 (5)、感染疟疾。 (6)、某些疾病（如丁肝、戊肝、庚肝、巨细胞病毒或EB病毒感染等）暂未列入法定检测项目，但也有一定的感染率。 (7)、由于患者血型或者配血疑难特殊，可能出现血源供应困难，甚至因需紧急临时招募献血者献血，也可能影响输血治疗的计划实施。 (8)、在确属病情需要或者紧急输血治疗的情况下，若拒绝或者延误输血治疗，可能导致病情加重，甚至危及生命。 (9)输血引起的（包括亲属的合格血液在内）其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 (10)根据《临床输血技术规范》第28条“血液发出后不得退回”的规定，凡是血液发送到临床科室后，应及时输用，即使万一未使用时，也应当承担其费用。 以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名：与患者关系： 年月日

输血、血液制品治疗知情同意书

××医院 输血/或血液制品治疗知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。 1、患者基本情况： 诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产 输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒 □HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb 2、输血指征或目的：__________ 拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血 □其他 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。 1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。 2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血/血液制品治疗相关的问题。 医师签名签名日期年月日

输血病历书写规范制度

输血病历书写规范制度 输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范： 1、病程记录 1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。 2）术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。手术中用血，原则上不得带回病房输注。 3）护理记录需要监测输血全过程的信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。 4）输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞要求4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入（一般输注速度 2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多余血液存放在输血科冰箱内，由护士分次取用。

2、输血文书 1）输血前检查和输血治疗同意书的相关规定详见输血前管理制度 2）输血申请单相关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血相关规定详见血液应急及特殊用血管理制度 3）配血记录单应按实际情况填写，必须由双人核对签发并准确填写发血时间；取血人员签字后同时填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同核对执行并双签字；经管或值班医生应在核对时同时签字。手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字认可。 4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。表上必须注明输血目的、临床诊断、预定时间和预定输血品种及血量等情况，有申请医生、科主任签字确认、输血科会诊意见和医务科意见。 5）会诊记录单：除大量输血外，符合会诊要求的还需由输血科会诊并填写会诊记录。 6）输血反应记录：除病程记录中应详细记录输血反应的临床表现、处理过程和相关检查结果等情况外，输血科还应及时回报一份输血反应检查原始记录表，供临床医生参考，并存放入病历中。

输血治疗同意书

XXXXX人民医院 输血治疗同意书 科病区床住院号： 姓名：性别：男/ 女年龄：岁月天时分ABO血型：RH血型： 诊断：输血史：有/ 无孕＿产＿ 输血适应症：Hb g/L HCT PLT ×109/L WBC ×109/L PT S TT S APTT S Fib g/L 输血前检查：ALT U/L HBsAg 抗-HCV HIV抗体梅毒抗体 输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其它 输血品种：全血：ml红悬液：U 血小板：治疗量洗涤红：U 血浆ml冷沉淀：U白细胞：治疗量其他： 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。我院使用的血液，均来自深圳市宝安区中心血站或深圳市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行相关检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍存在一定的风险，某些输血反应和输血传播疾病还不能完全避免。 输血可能发生的不良反应主要有： 1.输血反应：发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克）。 2.经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒、EB病毒感染及其 它潜在血源感染等。 3.其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、 免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。 患者（家属或单位）必读： □我充分了解（患者）病情，同意在此次整个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。 □我充分了解（患者）病情，只同意在今日诊疗过程中（签字24小时内），由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。 □我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担不输血可能发生的风险（如病情加重/失血所致死亡等）。 □稀有血型的血液为稀有珍贵血液，需要特殊条件保存，一旦订购，血站即处理，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。 □血液品种中的洗涤红、冷沉淀、血小板、白细胞因保存条件特殊，需要特殊制备，一旦订购，血站即处理制备，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。 我已认真阅读以上告知内容，医生已作过详细解释，我完全理解，经商量后我慎重决定：我自愿做出选择，并承担相应打“√”选择项目的风险及相关费用，并签字为证。 患者(家属/监护人)签名：与患者关系：日期：年月日