多重耐药菌监测制度

龙口市人民医院

多重耐药菌监测制度

近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌之一。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，有效预防和控制多重耐药菌的医院感染，特制订多重耐药菌监测制度。

1、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等常见多重耐药菌的目标性监测，逐步建立和完善主动筛查制度。

2、对多重耐药菌感染患者或定植高危患者（包括长期收治ICU 的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道如静脉导管、气管插管、留置导尿管、引流管的患者以及合并慢性基础疾病的患者）要进行定期监测和主动筛查，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

3、对于确诊或高度疑似多重耐药菌感染并使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到80％以上。

4、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。

5、加强微生物实验室对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床加强多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6、微生物实验室应当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）多重耐药菌的检出率变化和感染趋势。

院感科

多重耐药菌感染病人管理措施

多重耐药菌感染病人管理 措施 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

南充市顺庆区人民医院 多重耐药菌感染病人管理措施 为有效预防和控制多重耐药菌的感染和传播，现根据我院实际情况、特制定如下措施： 一、微生物实验室发现多重耐药菌株，立即电话通知所在科室，并及 时发出书面报告，并在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红 章；同时电话通知医院感染管理科。 二、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，及时进行流行病学 调查，督促临床科室及时采取预防控制措施。 三、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护 士长，采取相应的预防控制措施。诊断为医院感染的，填写“医院感 染病例报告卡”，报感染管理科。 四、多重耐药菌感染者和定植患者，按“接触传播”隔离预防。 1、病人的隔离： （1）病人安置在单人隔离房间，无条件时，可将同种病原体感染的

病人安置于一室，（不能将多重耐药菌感染者或定植者与气管插管、 深静脉置管、有开放伤口或免疫功能抑制患者安置在同一房间）。 （2）限制病人的活动范围。（3）减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其它病人和环境物表的污染。 2、防护隔离： （1）进入隔离病房，接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、 排泄物等物质时，应戴手套。 （2）严格执行“手卫生”，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。（3）进入病房，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，离开病室前脱下隔离衣，按要求悬挂；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物处理。（4）隔离病室应有隔离标记，限制人员的出入。五、加强环境卫生管理：隔离病室内保持空气新鲜，定时通风换气。一般的医疗器械如听诊器、体温表、血压计等专人专用；不能专人专用的器械，每次用后，应进行高水平消毒。保持病室清洁，患者经常接触的物体表面、设备、设施表面（如家具、门把手、栏杆等），每天清洁，擦拭消毒。六、注意抗感染药物的合理应用。认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，渐少和延缓耐药菌的产生。

多重耐药菌目标性监测

多重耐药菌目标性监测计划及实施方案 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，于2011 年1 月1 日开始在全院范围内开展多重耐药菌目标性监测。 一、监测目的 1 、了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA、耐甲氧西林凝固酶 阴性葡萄球菌（MRCo、产超广谱B -内酰胺酶（ESBLS的细菌、铜绿假单胞菌等。 2、通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。 3、了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。 4 、每日对耐药菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。 二、监测对象 所有住院患者送检细菌室的标本 三、监测时间

2011 年1 月 1 日开始 四、监测方法 1、每天由细菌室工作人员将多重耐药菌阳性结果上报 医院感染办，同时通知相关科室。 2、医院感染办接到上报后，专职人员一方面指导临床 督导落实多重耐药菌相关制度措施的执行情况，科室须按要 求采取有效预防控制措施；另一方面到细菌室对多重耐药菌 发生情况及检测项目进行登记（每日或每周2—3 次）。 五、汇总报告 1、每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成比，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会或主管院领导和全院反馈，全年度总结。 2、监测同时，专职人员及时到相关科室指导消毒隔离制度的落实情况，并及时修改完善、持续改进细菌耐药监测项目及预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。附一：多重、泛耐药菌医院感染病例登记表附二：各科室检出耐药菌分布表 感染办 2010 年12 月26 日

医院多重耐药菌管理协作方案

医院多重耐药菌管理协作方案 近年来，多重耐药菌（MDRO ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，特制定医院多重耐药菌管理定期联席会议制度。 （一）联席会议成员组成： 总召集人、组长：分管医疗的主管院长 成员：医院感染管理科、微生物实验室、药学、医疗、护理等部门负责人，ICU、内科、外科、感染科、骨科、急诊科主任、院感科专职人员等多重耐药菌感染管理小组成员组成。 （二）联席会议的主要职责 1．在分管院长的指导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作； 2．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度； 3．研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施； 4．定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。 （三）联席会议日常工作机构 联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会

议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。 （四）联席会议的工作规则 原则上联席会议至少每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成 员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。 1．联席会议在分管院长指导下开展工作，并定期、不定期地向院长报告全院多重耐药菌防控工作的情况； 2．联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料； 3．联席会议办公室专职人员负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要人员报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室； 4．各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。 （五）各部门分工： 1．检验科微生物实验室： ⑴负责第一时间将多重耐药菌检验结果报到临床科室和院感科（并有记录），对多重耐药菌应在检验报告上标注；

多重耐药菌医院感染监测方案

南海经济开发区人民医院 多重耐药菌医院感染监测方案 为加强我院多重耐药菌（MDRO ）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，我院将开展对多重耐药菌的监测，现制定本方案。 一、术语和定义 多重耐药菌：细菌对3 种或3 种以上不同类抗菌药物耐药即为多重耐药。 泛耐药菌： MRSA ：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE ：耐万古霉素肠球菌 MRCNS ：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 PDR-AB ：泛耐得鮑曼不动杆菌 ESBLs ：产超广谱β-内酰胺酶细菌 PDR-PA ：泛耐药铜绿假单胞菌 二、各部门职责 1、检验科 1.1切实提高细菌室病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培 养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件和方法，及 时报告细菌药敏实验结果，作为临床医师正确的选用抗菌药物的 依据；

1.2从临床标本中检测到多重耐药菌时应电话通知临床医生，并一起 讨论应对措施；增加药敏试验的范围，补充备选药物，进行联合 药敏试验； 1.3报告院感科，实行有效的消毒隔离措施，控制这类细菌的传播； 1.4填写多重耐药菌（MDRO ）监测登记表（附样表1）。 2、临床科室 2.1医生：感染病人及早进行病原体送检，跟进检测结果，接到细菌 室发现多重耐药菌报告后，有医生开“细菌名称接触隔离”（例 如：MRSA 接触隔离）医嘱，及时通知护士，严格执行隔离措施（附件表2）及填写监测登记表（附件表3）晨会进行交班，在 病程中做好病人治疗及预后情况的记录，必要时请临床药学部药 师会诊，指导合理选用抗菌药物。 2.2护士：遵医嘱做好床边标识（详见附件图1），实施预防和控制 多重耐药菌传播的消毒隔离措施（附件表2）。 2.3保洁员：在护士的指导下，做好环境、物表的清洁消毒及医疗废 物的处置。 2.4主管医生、主管护士及院感监控员及时填写科室耐药菌监测登记 表（附件表3）。 2.5耐药菌监测登记表科内要存档管理。 3、临床药学部 3.1接到临床科室会诊申请后，现场查看病例，指导配合临床合理选用抗菌药物。

多重耐药菌管理协作机制及落实方案隔离措施

**医院多重耐药菌管理 协作机制及落实方案 多重耐药菌医院感染控制需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科等人员共同协作完成。为了加强多重耐药菌感染的防控，经医院决定，建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下： 一、制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度。 二、多重耐药菌的管理主要由感染管理科牵头，医务部、护理部、药剂科、检验科、临床科室、信息科等共同协作进行。 三、检验科对标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，如发现多重耐药菌株应在检验报告单上注明“多重耐药”的提示及评语：多重耐药菌，请做好隔离防护。且每日应将发现的多重耐药菌感染病例信息登记汇总，按要求报告感染管理科。 四、临床科室必须严格落实《多重耐药菌监测及反馈制度》。临床经管医师在接诊感染性疾病患者后，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，发现多重耐药菌感染或定植病例后开具“接触隔离”并网报《多重耐药菌医院感染防控卡》,科室落实防控措施。各科院感管理小组应掌握本科室感染患者的动态，发现特殊感染情况立即报告感染管理科。 五、临床经管医师应落实抗菌药物的分级管理，实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

六、所在病区及时对多重耐药菌感染或定植患者做好消毒隔离工作。临床科室护理人员落实《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》。 七、感染管理科对上报的每例《多重耐药菌医院感染防控卡》进行审核，督导临床科室按要求采取防控措施，对感染或定植患者进行追踪随访直至解除隔离；定期公布全院和重点部门多重耐药菌的感染趋势分析。 八、药剂科和医务部应加强抗菌药物的管理，定期公布临床抗菌药物的使用情况。 九、本制度自下文之日起执行，原《多重耐药菌管理协作机制及落实方案》（医办字〔2013〕87号）同时废止。 附件：1. 多重耐药菌管理联席会议制度 2. **医院多重耐药菌处置流程 3. 多重耐药菌监测及反馈制度 4. 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 5. **医院细菌耐药监测与预警机制 附件1： 多重耐药菌管理联席会议制度 一、联席会议的主要职责 (一)在医院领导班子的统一领导下，根据多重耐药菌管理有关法律、法规，指导全院的多重耐药菌防控工作； (二)针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等

多重耐药菌登记本

滕州市中心人民医院多重耐药菌监测登记簿 2012.4

滕州市中心人民医院 多重耐药菌（）医院感染管理制度 （一）监测范围 包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、耐万古霉素肠球菌（）、产超广谱 &内酰胺酶）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 （二）监测及管理制度 1.建立健全对多重耐药菌的监测、报告和防控合作机制。 2.微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时 发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同 时电话通知医院感染管理科。 3.分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医 护人员，做到人人知晓。 4.医院感染管理科接到报告后，立即进行流行病学调查，指导科室做好接触隔 离和预防控制措施。可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染 时，应立即向分管院长报告。 5.临床科室在医院感染管理科的指导下立即采取相应的预防控制措施： 6.对患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，并做好病人及家属的相关知识 的健康宣教工作。 7.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，在 门上粘贴接触隔离标识，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。

8.严格执行手卫生。 9.诊疗用具应专用，不能专人专用的物品，在每次使用后必须消毒。 10.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正 确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。 11.感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔＞24小时）培养均阴性后， 方可解除隔离。 12.多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》 上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术 间实施手术，术后严格消毒； 13.做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。 （三）多重耐药菌预防控制措施 1.加强医务人员的手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 2.严格实施隔离措施 对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤

多重耐药菌管理协作机制及落实方案

多重耐药菌管理协作机制及落实方案MDT(multi disciplinary team )是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是医院感染管理科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“二级中医医院评审标准及实施细则”3.4.5.5.2：建立多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下： 一、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理小组： 组长：××× 副组长：××× 成员：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 多重耐药菌感染预防控制管理工作小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导组织与监督管理，组织召开联席会议；副组长负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，并组织实施；小组各成员承担所在部门在多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责并负责组织实施。 二、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入《田东县中医医院管理制度汇编》，并要

求相关科室执行。 三、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。 四、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“*”的字样，并同时告知医院感染管理科和送检的临床科室。 五、医务科主要协助医院感染管理科督促医生落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。 六、护理部主要协助医院感染管理科督促护理人员落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。 七、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。 八、临床科室必须严格落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。 九、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室，医院感染管理科将给予严格的质量考核扣分。 十、检验科和医院感染管理科至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。 多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免医院感染管理科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

多重耐药菌医院感染控制试题

多重耐药菌医院感染控制试题 一、单项选择 1.医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体 液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时（B） A 应穿隔离衣 B应当实施手卫生 C 应戴医用防护口罩 D 以上都不对 2.对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房（C） A 可同时收治不同耐药菌感染病人 B 不必使用专用物品进行清洁和消毒 C 应当使用专用物品进行清洁和消毒 D 经患者同意可挂隔离标识 3.完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须做的哪项 是错误的？（D） A 及时脱去手套 B 及时脱去隔离衣 C 及时进行手卫生 D 以上都无必要 4.加强抗菌药物的合理应用，以下哪种说法是错误的？（A） A执行抗菌药物临床应用的基本原则 B 正确、合理地实施抗菌药物给药方案 C 加强抗菌药物临床合理应用的管理 D 减少或者延缓多重耐药菌的产生 5.以下多重耐药菌与代码不正确的是哪一个（D） A 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） B 耐万古霉素肠球菌（VRE） C 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs） D多重耐药菌（MRSA） 6.对确诊或疑似的MDRO患者，应当在标准预防的基础上，实施那种隔离措施（ A ） A 接触隔离 B 空气隔离 C 飞沫隔离 D 消毒隔离 二、多项选择

1.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植 患者的哪些时，应当使用手套，必要时使用隔离衣？（ABCDE） A 溃烂面 B 血液和体液 C 分泌物 D 伤口 E 正常皮肤 2.对患者经常接触的物体表面、设备设施表面如何处理？（AC） A 应当每天进行清洁和擦拭消毒 B仅用清水擦拭 C出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 D 以上都不用 E 没必要处理 3.医务人员在何种情况下都应当实施手卫生？（ABCE） A 直接接触患者前后 B 接触患者体液或者分泌物后 C 接触患者使用过的物品后 D 处理清洁物品后 E 摘掉手套后 4.医疗机构应当加强对那些细菌实施目标性监测（ABCD） A 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） B 耐万古霉素肠球菌（VRE） C 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌 D 多重耐药的鲍曼不动杆菌 E 表皮葡萄球菌 5.制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从那 些部门采取有效措施（ABCDE） A 医疗 B 护理 C 检验 D 感染控制 E 后勤 6.医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施（ACD） A 首选单间隔离 B患者安置无特殊要求 C 可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间 D 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 E 多重耐药菌定植患者不必单独安置 7.预防多重耐药菌感染，下列说法不正确的是（CE） A 室内清洁消毒时，要用专用的拖把、抹布。 B 与患者直接接触的医疗器具如血压计、体温表等专用。 C 要联合使用抗生素，及时杀灭细菌，防止传播。 D 检验科发现多重耐药菌，要及时通知院感科，对患者进行隔离。

多重耐药菌医院感染监测及制度

多重耐药菌医院感染监测及管理制度 一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。 二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验,并做好质控.开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ＥＳBＬｓ)的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MＲＳA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(ＭRSＣN)、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌(VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA)等。 三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后,按照我院的《多重耐药菌医院感染预防控制ＳOＰ》采取相应消毒隔离措施,严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。 四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例,则按我院的《医院感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时,则按照我院《医院感染突发事件应急预案》的要求执行. 五检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析,医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。 六、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况,及时到科室指导隔离措施。 七、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物,并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。

八、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院感染管理科定期检查监督。 九、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中,每次扣个人劳务费50元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。 院感科

多重耐药菌感染管理的协作制度

多重耐药菌感染管理的协作制度 为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作制度，具体内容如下：1、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导 下、由医务科统一协调管理。 2、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临 床、药剂科各自职责明确。发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明后再发出；院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科指导合理用药。 3、检验科每半年将细菌耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况 上报药剂科；药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据“抗菌药物耐药预警机制”决定是否要暂时停用的抗菌药。 4、医院感染管理科负责督导科室落实防控措施。临床科室要严 格执行“多重耐药菌感染的预防控制措施”。院感科追踪患者并填写“多重耐药菌控制措施落实情况督查表”，确保措施落到实处。

5、医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临 床科室提出具体执行环节的困难和建议等。 6、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

多重耐药菌医院感染监测与控制方案

多重耐药菌医院感染监测与控制方案 为加强我院多重耐药菌(MＤRＯ）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全,我院将开展对多重耐药菌的监测，现制定 本方案。 一、加强多重耐药菌的医院感染管理 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感控科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况,报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查.如出现耐泰能等泛耐药菌株,建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。?二、各部门职责?检验科?１、切实提高细菌室病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件和方法,及时报告细菌药敏实验结果,作为临床医师正确的选用抗菌药物的依据;?２、从临床标本中检测到多重耐药菌时应电话通知临床医生，并一起讨论应对措施;增加药敏试验的范围，补充备选药物，进行联合药敏试验；?３、报告感控科，实行有效的消毒隔离措施，控制这类细菌的传播; 4、填写多重耐药菌（MDRO）监测登记表。 临床科室?1、医生：感染病人及早进行病原体送检,跟进检测结果,接到细菌室发现多重耐药菌报告后，有医生开“细菌名称接触隔离”（例如：MRＳA接触隔离）医嘱,及时通知护士，严格执行隔离措施及填写监测登记表（晨会进行交班,在病程中做好病人治疗及预后情况的记录,必要时请临床药学部药师会诊,指导合理选用抗菌药物. 2、护士：遵医嘱做好床边标识，实施预防和控制多重耐药菌传播的消毒隔离措施。?3、保洁员：在护士的指导下,做好环境、物表的清洁消毒及医疗废物的处置。 4、主管医生、主管护士及院感监控员及时填写科室耐药菌监测登记表.? 5、耐药菌监测登记表科内要存档管理。?临床药学

2016第三季度多重耐药菌监测总结

2015年第三季度多重耐药菌监测总结 一、多重耐药菌分布情况 2015年第三季度全院共检出多重耐药细菌61株，较第二季度42株相比减少19株。具体分布情况见图1： 图1 2015年第三季度多重耐药菌分布情况 表1 2015年第一、二、三季度主要多重耐药菌对比情况 多重耐药菌 第一季度 第二季度 第三季度 株数 构成比 株数 构成比 株数 构成比 大肠埃希菌 15 25.86% 8 19.05% 21 34.43% 铜绿假单胞菌 11 18.97% 11 26.19% 17 27.87% 肺炎克雷伯菌 8 13.79% 11 26.19% 12 19.67% 鲍曼不动杆菌 17 29.31% 3 7.14% 5 8.19% MRSA 0 0.00% 1 2.38% 5 8.19% 2015年第三季度共分离出致病细菌297株，其中多重耐药菌61株，构成比为20.54%；与第二季度对此情况见表2。第三季度主要致病细菌与多重耐药菌分析见图2： 表2 第三季度多重耐药菌构成比与第二季度对比情况 时间 细 菌 构成比

致病菌株多重耐药菌株 第二季度217 42 19.35% 第三季度297 61 20.54% 图2 第三季度主要致病细菌与多重耐药菌对比分析 二、主要多重耐药菌药敏结果分析： 1．多重耐药大肠埃希菌（其中20株产ESBLs）药敏结果：

2015年第1-3季度大肠埃希菌药敏谱变动情况 药物第一季度第二季度第三季度敏感敏感敏感 亚胺培南93.3% 100% 100% 厄他培南80% 100% 100% 呋喃妥因40% 37.5% 71.5% 阿米卡星73.3% 50% 71.4% 头孢替坦60% 75% 61.9% 哌拉西林他唑巴坦53.3% 62.5% 47.6% 复方新诺明13.3% 37.5% 9.5% 妥布霉素33.3% 12.5% 0%

多重耐药菌管理协作机制及落实方案

多重耐药菌管理协作机制及落实方案 MDT(multi disciplinary team )是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下： 1、在院感委员会下设立多重耐药菌管理组： 组长：刘少春刁玉明 成员：王刚丛国艳张凤艳汤永华钱晓伟及临床主任 2、由院感科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论。 3、多重耐药菌的管理主要由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。 4、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”的字样，并同时告知院感科和送检的临床科室。 5、医务科主要协助院感科督促医生落实《桓仁县人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预

防和控制措施，直到接触隔离方能停此医嘱。 6、护理部主要协助院感科督促护理人员落实《桓仁县人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到接触隔离。 7、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。 8、临床科室必须严格落实《桓仁县人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。 9、院感科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。 10、检验科和院感科至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。 多部门的协作机制将加强院感科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。 桓仁县人民医院 2012、7

多重耐药菌目标性监测计划及实施方案2017

XX医院2017年 多重耐药菌目标性监测计划及实施方案 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，在2016年多重耐药菌监测的基础上，根据2015年版的《医院感染管理质量控制指标》，于2017年1月1日开始，在全院范围内根据2017年实施方案开展多重耐药菌目标性监测。 一、监测目的： （一）了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率 （二）通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。 （三）了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。 （四）每日对耐药菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。 二、监测项目： 目标监测多重耐药菌主要包括以下五类七种，监测到以下多重耐药菌时需严格执行隔离措施（包括隔离衣和面罩等），其余多重耐药菌也需采取接触隔离措施： 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）2种 耐碳青霉烯类大肠埃希菌 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）1种 耐万古霉素肠球菌（VRE）2种

耐万古霉素粪肠球菌 耐万古霉素屎肠球菌 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）1种 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）1种 三、监测对象：所有住院患者送检临床微生物室标本。 四、监测时间：2017年元月1日开始 五、监测方法： （一）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者； （二）临床微生物室工作人员检测到多重耐药菌，应及时将多重耐药阳性结果通知相关科室，并做好记录。临床科室接到“多重耐药菌”的报告后，应做好相关记录并立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。 （三）院感科及时到临床微生物室收集阳性报告结果，专职人员进行有关流行病学调查分析，督导临床落实多重耐药菌相关制度措施的执行情况，科室须按要求采取有效预防控制措施。 六、汇总报告 （一）每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成情况，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会反馈，并作年度总结。 （二）监测同时，专职人员及时到相关科室督导消毒隔离制度的落实情况，并针对存在的问题进行及时整改，持续改进细菌耐药监测项目以预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。 七、多重耐药菌医院感染的预防与控制

多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施

多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。 一、加强多重耐药菌的医院感染管理 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。 二、多重耐药菌的监测 (一)开展多重耐药菌的目标性监测 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。 (二)早期检出带菌者、严密监测高危人群 加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、 有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。 三、诊断与报告 诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。

(一)临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。 (二)医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。 (三)确诊为医院感染的必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。 四、预防和控制多重耐药菌的传播措施 (一)遵守无菌技术操作规程 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 (二)加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。 (三)加强抗菌药物合理使用管理 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《协和医院抗菌药物临床应用管理办法(试行)》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。 合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。 (四)严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁

多重耐药菌预防与控制措施

多重耐药菌预防与控制措施 一、加强医务人员手卫生。 医院应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在手术室、口腔科、检验科等重点部门，同时配备充足的洗手设施和手消毒凝胶。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用手消毒凝胶进行手消毒。 二、严格实施隔离措施。 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，实施接触隔离措施。 1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 2.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品（听诊器、血压计、体温表、输液架等）要专人专用，及时消毒。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 3. 医务人员对患者实施诊疗护理时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 三、遵守无菌技术操作规程。 医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，尤其在实施侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。 四、加强清洁和消毒工作。 加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要对重点部门物体表面物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）使用专用的抹布进行清洁和消毒，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。 五、合理应用抗菌药物 医疗机构应当严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 六、建立和完善对多重耐药菌的监测 1、加强多重耐药菌监测工作：医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测。 2、提高临床微生物实验室的检测能力。 加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。临床微生物实验

多重耐药菌感染病例监测表

安仁县人民医院传染病及多重耐药菌感染病例防控措施实施记录 日期 患者 姓名 性别 年龄 临床诊断 采集标本名称 及部位 阳性标本名称或 多重耐药菌名称 报告医生 报告科室 备注 （住院号） 防 控 措 施 指导记录 解除隔离 按我院《传染病管理制度和防控措施》、《多重耐药菌防控措施》执行 遵守无菌技术操作规程 加强医院环境卫生管理、医疗物品的清洁消毒、医疗废物管理 加强抗菌药物合理使用，执行《抗菌药物分级使用管理制度》和《抗菌药物临床应用预警机制》 严格执行手卫生规范，备快速手消毒液 实施消毒隔离措施 a 、患者床头卡、病志有接触隔离标识 b 、单间或同种病原同室隔离，无条件时考虑床旁隔离 不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间 当感染较多时，应保护性隔离未感染者 c 、限制人员出入，医护人员相对固定。 d 、实施诊疗护理操作中的防护措施 可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套， 可能污染工作服时穿隔离衣。可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。 e 、患者离开隔离病室诊疗时，通知诊疗科室，作好感染防控措施。转科时由工作人员陪同，向接收科室说 明对该患者应使用预防接触传播措施。 f 、建议密切接触者进行了相关检查。 g 、其他措施： 执行者签字： 年 月 日 感控科指导多重耐药菌防控措施 签字： 年 月 日 科室主任、护士长自查多重耐药菌防控措施落实情况 科主任签字： 护士长签字： 年 月 日 移交科室负责人 签字： 年 月 日 申请解除隔离原因： 多重耐药菌感染者，临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）； 达到法定39种传染病隔离期 患者死亡 患者出院或自行离院 其他原因： 申请医生： 经感控科或感染科核实，于 年 月 日解除隔离。 感控科签字： 感染科签字： 多重耐药菌（MDR ）监测：① MRSA —耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌② CRKP —耐碳青霉素烯类肺炎克雷伯菌CRE.COLI —耐碳青霉素烯类大肠杆菌③ MDRpa —多重耐药的铜绿假单胞菌④ VRE —耐万古霉素的肠球菌CRE —耐万古霉素的肠杆菌⑤ PRSP —耐青霉素的肺炎链球菌⑥ MDRaba —多重耐药的鲍曼不动杆菌⑦FDR —泛耐药 √ √ √ √ √

多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制

多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制为了加强我院多重耐药菌医院感染的预防管理，根据卫办医政发（2011）5号“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）”的通知，制定多学科协作机制如下： 一、临床科室： 1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。 3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。 5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。 6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。 7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。 二、药剂科： 1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。 2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。 3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。 4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。 5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。 6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。 7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。 8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。 三、细菌室： 1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。 2、