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心内科入院大病历模板

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140

姓名:XXX 工作单位:

性别:女住址:

年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分

职业:退休病历采集日期:2013年4月20日13时42分

籍贯:病历供诉者:患者本人及家属

民族:汉族病史可靠程度:可靠

婚姻:已婚

主诉:突发胸痛、胸闷6小时

现病史:患者近6小时来,无明显诱因突然出现胸痛,胸闷,胸痛位于心前区以及胸骨后,疼痛性质为闷痛,疼痛范围约手掌大小,疼痛无放射,持续无缓解,随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙,晕厥。急到当地医院就诊,行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后,现为求进一步治疗,呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:既往有“高血压病”史多年,血压最高达150/100mmHg,平时未服药治疗,否认“2型糖尿病”史,有“慢性胃炎”病史多年,否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史,对“去痛片、克感敏”过敏,预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明,地方病地区居住情况无,抽烟0 年,每日0 支,饮酒0年,每日0 两,其它(—)

月经史:初潮年龄12岁,经期7天,末次月经绝经时间:2012年10月2日

婚姻生育史:适龄结婚,育有1子1女。

家族史:近3代否认特殊遗传病史。

云南省统一住院病历第1页入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140

患者本人和(或)家属提供上述病史,认为以上病史情况属实:

体格检查

体温36.2℃,脉搏80bpm,呼吸20bpm,血压155/107mmHg。体重52Kg

一般情况:发育正常,营养中等,意识清楚,对答切题,体位自主,查体_合作,慢性病容,步态正常,表情正常。

皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常,无发绀,无黄染,无皮疹, 无出血点,无瘀斑,无蜘蛛痣,无皮下结节,无环型红斑,皮肤弹性

正常。无水肿,温度及湿度正常。

淋巴结:耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官:头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,瞳孔(左3/右3mm),对光反射存在,眼球无突出,耳听力正常,外耳道无异常分泌

物,乳突无压痛,无鼻翼煽动,鼻无阻塞,无出血,副鼻窦无

压痛,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿。咽不充血,

扁桃体不大,舌伸舌居中,声音无嘶哑。

颈部:颈无强直,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。

胸部:胸廓对称无畸形,无压痛,胸式呼吸可见,胸壁静脉无曲张,乳房两侧对称。

肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致,肋间隙无增宽。

触诊:语颤双侧一致,胸膜摩擦感无,皮下捻发感无。

叩诊:双肺叩诊呈清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间,肩胛线第10肋间,肺下界移动度6 cm。

听诊:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导正常。

云南省统一住院病历第2页入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140

心脏:视诊:心前区无隆起及凹陷。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内

0.5cm,搏动范围_2 cm,剑下_未_见心脏搏动。

触诊:心尖搏动位于左第_5_肋间锁骨中线_内0.5cm,无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感。

叩诊:心浊音界无扩大。

听诊:心率80 次/分,节律齐。A2 > P2,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。附加心音无。

周围血管征:无水冲脉,毛细血管搏动征阴性,无枪击音,无杜氏双重杂音。无脉搏短绌,无交替脉

腹部:视诊:腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸可见,手术疤痕未见,其他(—)

触诊:腹_软_,全腹无压痛,无反跳痛, 未触及包块,肝、脾脏未触及,双肾未触及,季肋点无压痛,输尿管点无压痛。

叩诊:肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线5肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性。

听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。

肛门直肠外生殖器:未见异常。

脊柱四肢:脊柱无畸形,无侧弯,无压痛,无叩痛,活动度正常。

无杵状指(趾),无下肢静脉曲张,四肢关节无畸形。

双下肢无水肿。

神经系统:生理反射:腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射存在,

病理反射:双侧Babinski征、Hoffmann征、Brudzinski征阴性,

脑膜刺激征:阴性。

云南省统一住院病历第3页入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140

辅助检查结果:入院心电图:窦性心律。

入院诊断: 1、冠心病、急性广泛前壁心肌梗死,心脏不大,窦性心律,心功能I级(Killip分级);

2、高血压病2级,极高危组;

3、慢性胃炎。

上级医师:病史记录者:

完成时间: 2013 年4月19日16 时20分

补充诊断:

医师签名:补充诊断时间:年月日时分

修正诊断:

云南省统一住院病历第4页入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140医师签名:修正诊断时间:年月日时分

云南省统一住院病历第5页入院记录