工伤继续治疗申请

桐城市工伤保险待遇申请表

使 用 须 知

1.医疗费用报销所需材料：费用发票、清单（住院发票清单及门诊发票药品清单）、诊断证明书、出院小结（均需医院盖章）,工伤认定决定书（原件、复印件）、病历。

2.申请工伤伤残补助金、护理费所需材料：一至四级及护理费所需材料，工伤认定决定书（原件、复印件）、职工因工劳动能力鉴定结论通知书（原件、复印件）、身份证复印件；五至十级所需材料，工伤认定决定书（原件、复印件）、职工因工劳动能力鉴定结论通知书（原件、复印件）。

3.申请工伤医疗补助金所需材料：工伤认定决定书（原件、复印件）、职工因工劳动能力鉴定结论通知书（原件、复印件）、劳动合同解除（终止）证明书、工伤职工身份证复印件、工伤职工领取一次性就业补助金相关证明。

4.申请工亡待遇所需材料：工亡认定决定书、供养亲属身份证复印件、户口本复印件及联系地址、电话、在校学生提供学校就读证明、公安机关出具的生存证明，乡、镇人民政府或街道办事处出具的经济证明、依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明等。

5.涉及第三人责任的，还需提供以下民事伤害赔偿法律文书：属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明材料。

6.工伤职工因旧伤复发治疗的，需提供经批准的《工伤职工旧伤复发治疗申请表》；工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，还需提供经批准的《工伤职工转诊转院申请表》；继续治疗的应提交继续治疗批准证明。

7.工伤职工是建筑农民工的，还需提供《建筑施工企业农民工工伤保险参保登记表》等。