基础护理学第4版

基础护理学
1.常用卧位适用范围：（1）仰卧位：（i）去枕仰卧位：昏迷或全身麻醉未清醒患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者（ii）中凹卧位：抬高胸部10°—20°，抬高下肢20°—30°休克患者（iii）屈膝仰卧位：腹部检查或接受导尿，会阴冲洗 (2)侧卧位：灌肠；预防压疮；臀部肌内注射（上褪伸直，下腿弯曲）
（3）半坐卧位：某些面部及颈部手术后患者；心肺疾病引起呼吸困难的患者；腹腔，盆腔手术后或有炎症的患者；疾病恢复期的患者 4.端坐位：心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者 （5）俯卧位：腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时；脊椎手术后或腰背臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛时
（6）头低足高位：肺部分泌物引流，使痰易于咳出；十二指肠引流术，利于胆汁引流；妊娠时胎膜早破，防止脐带脱落；跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力 （7）头高足低位：颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力；减轻颅内压，预防脑水肿；颅脑手术后的患者 （8）膝胸卧位：肛门、直肠、乙状结肠镜检
及治疗；矫正胎位不正或子宫后倾；促进产后子宫复原 （9）截石位：产妇分娩；会阴、肛门的检查、治疗或手术。
2.约束带的分类及注意事项：（1）宽绷带：固定手腕和踝部（2）肩部约束带：固定肩部，限制患者坐起（3）膝部约束带：固定膝部，限制患者下肢运动（4）尼龙搭扣约束带：固定手腕、上臂、踝部、膝部。注意事项：（1）严格掌握保护具应用的适应症，维护患者的自尊（2）只宜短期使用（3）使用时，约束带下垫衬垫，固定时
松紧适宜，并适时松解（4）记录使用的原因，时间，观察结果，相应的护理措施及接解除约束的时间（5）随时评价使用情况
3.压疮发生的原因：（1）压力因素：（i）垂直压力：对局部组织的持续垂直压力是最主要的原因（ii）摩擦力：由两层相互接触的表面发生相对移动而产生，皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生（iii）剪切力：因为骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，皮肤及表层组织由于摩擦力停留在原位，使两层组织产生相对位移引起，引起局部血流障碍
（2）皮肤受潮湿或排泄物的刺激（3）营养情况：出现营养障碍时，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，由于缺乏保护，引起血流障碍，导致压疮（4）年龄：老年人更容易发生压疮（5）体温升高：体温升高，新陈代谢增加，细胞需氧量增加加之局部组织受压，缺氧更为严重（6）矫形器械使用不当
4.压疮易患部位：压疮多发生于受压及缺乏组织保护，无肌

肉包裹或肌层较薄的骨隆突处
仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体龙突处、骶尾部、足跟部
侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处
俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处
5.压疮的临床分期及护理：I期：淤血红润期：皮肤出现红肿热痛麻木，解除压力30分钟后，不能恢复。II期：炎性浸润期：血液循环得不到改善，局部静脉淤血，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡，有疼痛感。III期：浅度溃疡期：表皮水泡逐渐破溃，真皮层有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，疼痛感加重。IV期：坏死溃疡期：脓液较多
，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者引起脓毒血症
6.压疮治疗：（1）全身治疗：应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗。（2）局部治疗：1）淤血红润期：除去致病原因，防止继续。2）炎性浸润期：保护皮肤，防止感染发生。3）浅度溃疡期：尽量保持创面清洁。4）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。
7.医院感染：住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或住院时已处于潜伏期的感染。
8.医院感染的传播途径：（1）接触传播：1）直接接触传播：感染源直接将病原微生物传播给易感宿主。2）间接接触传播：感染源通过媒介将病原微生物传播给易感宿主。（2）空气传播：1）飞沫传播2）飞沫核传播3）菌尘传播。（3）消化道传播：各种原因导致医院水源或食物被病原微生物污染。（4）注射、输液、输血传播
9.清洁：用清水、清洁剂及机械洗刷等物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其作用是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。
消毒：用物理或化学方法清除或杀灭传播媒介上除芽孢以外的病原微生物，使其达到无害化的处理。
灭菌：用物理或化学方法清除或杀灭传播媒介上全部病原微生物的处理。
10.冷灭菌：电离辐射灭菌法适用于不耐热的物品，如金属、橡胶、高分子聚合物、精密仪器、生物制品等在常温下的灭菌。
11.化学消毒剂：（1）过氧乙酸：0.05％—1％ 浸泡污染物品，灭菌30分钟；0.2％—0.4％环境喷洒，30—60分钟；0.2％消毒皮肤1—2分钟；0.02％用于粘膜冲洗消毒。（2）乙醇：70％—75％用于皮肤；75％对细菌繁殖体污染的物品，作用10分钟以上。（3）含氯消毒剂：待消毒—含有效氯500mg/l的消毒液，10分钟以上；被乙肝病毒、结核杆菌、细菌芽孢污染的物品—
有效氯2000—5000mg/l，30分钟；干粉加入

排泄物中—有效氯10000mg/l，2至6小时；干粉加入医院污水中—50mg/l，2小时后排放。
12.无菌区：经灭菌处理且未被污染的区域。
非无菌区：未经灭菌处理，或虽经灭菌处理但又被污染的区域。
无菌物品：指通过物理或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品。
13.无菌持物钳的存放方法：（1）湿式保存法：无菌持物钳经压力蒸汽灭菌后浸泡在内盛消毒液、底部有大纱布的大口有盖容器内，消毒液面浸没持物钳轴结以上2—3厘米或镊子长度的1/2.（2）干燥保存法：将盛有无菌持物钳的无菌干罐保存在包内，在集中治疗前打开，4—8h更换一次。
14.铺好的无菌盘有效期不超过4小时；已开启的溶液瓶内的溶液，24h内有效。
15.选择题—已戴手套的手不可触及未带手套的手及另一手套的内面；未带手套的手不触及手套的外面，带好手套的手始终保持在腰部以上水平、视线范围内。
16.隔离：将传染源、高度易感人群安置在指定地点，暂时避免和周围人接触。
17.隔离种类：
（一）以切断传播途径作为制定措施依据的隔离系统：1.严密隔离2.接触隔离3.呼吸道隔离4.肠道隔离5.血液—体液隔离6.引流物—分泌物隔离7.昆虫隔离
（二）保护性隔离
18.掖温—平均温度：36.5℃，正常范围：36.0—37.0℃
19.常见热型：（1）稽留热 （2）张弛热（3）间歇热（4）不规则热
护理措施：（1）降低体温（2）加强病情观察：1）观察生命体征，定时测量2）观察是否出现寒战，淋巴结肿大，结膜充血，单纯疱疹，肝脾肿大，关节肿痛及意识障碍等症状3）观察发热的原因及诱因4）观察治疗结果，有无好转5）观察饮水量，饮食摄取量，尿量及体重变化（3）补充营养和水分（4）保证患者舒适1）减少体能消耗2）口腔护理3）皮肤护理（5）心理护理
20.正常血压：以肱动脉为准，安静状态下，收缩压90—139mmHg，舒张压60—89mmHg，脉压30—40mmHg。
21.测量血压的注意事项：（1）定期检测、校对血压计（2）对需密切观察血压者，做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计，有助于测定的准确性和对照的可比性（3）发现血压听不清楚，应重测（4）注意测压装置、测量者、受检者、测量环境等引起的误差
22.氧气疗法中调节氧流量：轻度缺氧1—2L/min，中度缺氧2—4L/min，重度缺氧4—6L/min，小儿1—2L/min
23.急性肺水肿用20％—30％乙醇，具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡泡沫破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状的作用
24.冷疗法的禁忌部位：（1）枕后、耳廓、阴囊处（2）心前区（3）腹部（4）足底
25.鼻饲流食：38—40℃
26.胃管长度一般为前额发际至胸骨剑突处或

由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离。
27.确认胃管插入胃内的方法：（1）在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液（2）置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声（3）将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡溢出。
28.对于昏迷患者，左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度。
29.每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2h，每次注入前应先用水温计测试温度，以38—40℃为宜。
30.排泄使机体将新陈代谢所产生的废物排出体外的生理活动过程，是人体的基本生理需要之一，也是维持生命的必要条件之一。
31.排尿插管：20—22cm。排便插管：7—10cm。对膀胱且极度虚弱者，第一次放尿不得超过1000ml，大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内，导致血压下降而虚脱；另外，膀胱内压突然降低，还可导致膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。
32.三查：操作前、中、后；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
33.qd—每日一次，bid—每日二次，tid—每日三次，ID—皮内注射，H—皮下注射，IM/im—肌内注射
34.注射角度：皮内注射—5°，皮下注射—30—40°，肌内注射—垂直
35.青霉素过敏反应的临床表现：（1）呼吸道阻塞症状：由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感（2）循环衰竭症状：由于周围血管扩张导致有效循环血量不足，而表现为面部苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降（3）中枢神经系统症状：因脑组织缺氧，可表现为面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁（4）其他过敏反应：恶心，呕吐
36.青霉素过敏反应的急救措施：（1）立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救（1）立即皮下注射0.1％盐酸肾上腺素1ml，小儿酌减（3）给予氧吸入，改善缺氧症状（4）根据医嘱静脉注射地塞米松5—10ml或将琥珀酸钠氢化可的松200—400ml加入5％—10％葡萄糖溶液500ml（5）静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量（6）若发生心跳骤停，应立即进行复苏抢救
（7）密切观察病情，记录生命体征、神志及尿量的变化，为进一步处置提供依据。
37.计算输液所需时间：输液时间=（液体总量*点滴系数）/（每分钟滴数*60）；计算每分钟滴数：每分钟滴数=（1500*20）/（10*60）=50滴
38.临终患者心理变化分期：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期
39.胸外心脏按压术按压频率：80—100次/分，按压与放松时间之比为：1：2，放松时手掌根不离开胸壁
40.空气栓塞的临床表现：感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸困

难和严重的发绀，伴有濒死感，听诊心前区可闻及响亮的、持续的水泡声。
41.常见输液反应及护理：（一）发热反应：1.轻者，减慢滴速或停止，及时通知医生。2.严重者立即停止，及时送检，查明发热原因。3.对高热患者,予以降温，观察体征变化，必要时，用药物治疗。
（二）循环负荷过重：1.停止输液，通知医生，紧急处理，取端坐位，安慰患者，减轻紧张心理。2.给予高流量氧气输入。3.遵医嘱给予镇静药、平喘、强心、利尿的药物。4.必要时进行四肢轮扎。5.静脉放血，慎用。
（三）静脉炎：1.停止输液。2.中药治疗。3.超短波理疗。4.遵医嘱，予以抗生素治疗
（四）空气栓塞：1.将患者置于左侧卧位。2.给予高流量氧气输入。3.有条件可以中心静脉导管抽空气