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膝关节骨性关节炎诊疗要求规范标准

概述

痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响血气运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状的一种疾病,包括西医学中急性风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎等。

中医诊断依据

1.临床表现为肢体关节肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚至关节剧痛,肿大、强硬、变行。

2.发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关,某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。

3.本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系。

膝关节骨性关节炎诊疗要求规范标准

(根据Kellgren and Lawrence放射学诊断标准)

(1)0级:正常。

(2)Ⅰ级:关节间隙可疑变窄、似有骨赘,

(3)Ⅱ级:关节间隙可疑变窄、明显骨赘,

(4)Ⅲ级:关节间隙明确变窄、中量骨赘,

(5)Ⅳ级:关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化和畸形。

疾病分期

(1)早期症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。X 线表现:0、I级

(2)中期疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。X线表现:Ⅱ、Ⅲ级

(3)晚期疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。X线表现:Ⅳ级。

辨证论治

早期:

(1)风寒湿痹

①行痹

症状:肢体关节酸痛,游走不定,关节屈曲不利,或见恶寒发热,苔薄白,脉浮。

治法:祛风通络,散寒除湿

方药:防风汤加减。

酸痛以膝踝等为主者,可加独活、牛膝、防己等通经活络,祛湿止痛。肾气不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。若见关节肿大,苔薄黄,可加芍药、知母等。

中成药:可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药,追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。

②痛痹

症状:以肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热则减,遇寒加重为特征。局部肤色不变,苔薄白,脉紧。

治法:温经散寒,祛风除湿。

方药:乌头汤

中成药:可选择具有祛风散寒止痛功效的中成药,大活络丹、小活络丹、五虎散等。

③着痹

症状:以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长,缠绵难愈,苔白腻,脉沉涩或濡缓。

治法:薏苡仁汤加减。

关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g;关节重着冷痛,阴雨天加重加桂枝6g、制附子10g;形寒怕冷加仙灵脾15g。

中成药:可选择具有祛风除湿,活血止痛功效的中成药,祖师麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。

(2)风湿热痹

症状:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征,可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结,舌质红,苔黄,脉滑数。

治法:清热疏风,通络止痛

方药:大秦艽汤加减。

关节热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g,关节游走痛加海风藤15g。

中成药:可选择具有镇痛祛寒,通经活络功效的中成药,追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等。

中期:

(1)寒湿痹阻

症状:关节冷痛重着,或肿胀,局部畏寒,触之不热,遇寒痛增,得热痛减,舌淡苔薄白,脉弦紧或弦缓。

治法:散寒除湿,温经通络。

方药:当归四逆汤加减。

中成药:选择具有散寒除湿,温通功效的中成药,追风透骨丸、风湿药丸等。

(2)湿热阻络

症状:关节红肿热痛,有沉重感,局部触之发热,口渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉滑数。

治法:清热通络,祛风除湿方药:白虎桂枝汤加减。

中成药:选择具有清热通络、止痛功效的中成药,湿热痹颗粒、三妙丸等。

(3)痰湿结滞

症状:肿胀持续日久,肌肉硬实,筋粗筋结,膝关节活动受限,舌淡苔白腻,脉滑。

治法:温阳、利水、化痰。

方药:五苓散合二陈汤。

中成药:选择具有消痰化瘀、温阳作用的中成药,舒关清络冲剂、舒筋活血片等。

晚期:

(1)肝肾亏虚

症状:膝部酸痛反复发作,膝软无力,伴有耳鸣,腰酸,舌质淡,苔白,脉细或弱。

治法:补益肝肾,强壮筋骨。

方药:补阳还五汤加减。

中成药:选择具有补益肝肾功效的中成药,益肾蠲痹丸等。

(2)气血虚痹

症状:骨节酸痛,时轻时重,而以屈伸时为甚,或筋肉时有惊掣跳动,面黄少华,心跳乏力,短气,肌肉瘦削,食少便溏,舌质淡,苔白,脉濡弱或细数。

治法:培补肝肾、益气活血,佐以通络。

方药:十全大补汤加减。

中成药:选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药,壮腰关节止痛丸等。

(3)尪痹

症状:临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌肉萎缩,形体消瘦,舌淡,苔薄,脉弱。

治法:补益肝肾,通络止痛。

方药:尪痹丸

中成药:选择具有补益肝肾,通络止痛功效的中成药,祛寒逐风合剂、尪痹冲剂等。

手法治疗

1.一般操作

体位:患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。

(1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约2分钟。

(2)推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

体位:患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。

(3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

(4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40秒。

体位:患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕。

(5)推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔的推动数次,再将髌骨推至极限位,维持2-3秒,反复3次。

(6)膝关节拔伸牵引:治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒,力量以有膝关节牵开感为度,反复5次;然后,以同法作持续牵引约30秒(如有助手,可由助手固定大腿远端,再行上述操作)。

(7)被动屈伸,收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次;被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次。

手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案:其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法;关节活动受限者加手法(7):有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处,增加消肿止痛的作用

手法剂量:手法力量要求均匀柔和,患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟,每日1次。

2.按分期操作

(1)早期:重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法,操作时间延长。

第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟,以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股

二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。

第二步:医者一手扶患者踝部,一手置于腘窝处,伸屈膝关节5-10次。

第三步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟,以酸胀为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主。

第四步:寒湿痹者,加风市、肾俞、关元温补阳气,驱寒外出,阴陵泉、足三里健脾除湿;风湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾,巩固肾气。

第五步:膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟,每天2-3次。

第六步:夹胫推肘牵膝法,操作方法同上。手法力度加强,每次牵嗓10下。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。

第七步:双手搓揉膝关节,以透热为度。

第八步:拍法、扣击法施于膝关节。

以上手法每日1次,10次为一疗程。

(2)中期

第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。大拇指循经点按,着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴,以酸胀为度。

第二步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,米回往返数次。大拇指循经点按,内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟,以酸胀为度。

第三步:肝肾亏虚者,点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴,以酸胀为度。

第四步:膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法

和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟,每天2-3次。

第五步:夹胫推肘牵膝法,操作方法同上,力度加大,同时做屈伸运动。每次牵膝20-30次。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。

第六步:双手搓揉膝关节,以透热为度。

以上手法每日1次,10次为一疗程。

(3)晚期:手法宜柔和、深透,以软组织手法结合远道取穴为主,操作时间不宜太长,适当制动,被动活动幅度宜小。

第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法,每穴1分钟,轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2分钟,以患者耐受为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。

第二步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟,以患者耐受为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主要目的。

第三步:寒湿痹者,可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出;阴陵泉、足三里健脾除湿;湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;气滞血瘀者,加气海、三阴交、血海通行气血。

第四步:膏摩疗法,选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次3-5分钟,每天2-3次。

第五步:夹胫推肘牵膝法,患者仰卧位,患膝屈膝12°-l5°,医者左手手掌置于患膝关节上方,右腋夹持患者小腿,右手自患者膝关节下方穿过,置于左手肘部。右手推动左手肘部,带动膝关节向前运动,右腋部夹持患者小腿往后作相对运动,形成牵伸动作。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。该期牵膝手法要轻柔,每次治疗牵膝3次。

以上手法每日1次,10次为一疗程。

(三)针灸治疗

早期以寒湿痹阻为主,症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑或润、脉沉细。治疗采用局部配远端常规取穴,选3~5穴加温针灸以温经散寒,也可采用腹针。

选穴:以取膝关节周围腧穴为主,如血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等。

腹针:天地针(中脘、关元) 、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁。左侧膝关节病变, 取穴以腹部左侧穴位为主, 右侧膝关节病变多取腹部右侧腧穴。

中期病邪入里,治疗除局部选穴外,尚应加用远部取穴,其拔火罐疗法。

选穴:

局部选穴:血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴等。

远部选穴:三阴交、悬钟、大杼等拔火罐:毫针常规刺加刺络拔罐以加强活血化瘀之力;在阿是穴常规消毒后,右手持三棱针对准痛点连续快速点刺3~4点,立即用火罐吸附于点刺处,可见罐内血液流出,留罐5~10分钟,以血液微凝成块为度。

腹针:方法同早期。

晚期方法同早期。

2.外治

(1)中药外洗:早期可运用活血中药、外用协定处方损伤洗剂治疗,每日二次,可有效消除关节肿胀,减少关节积液。

(2)中药外敷:主要运用清热凉血、缓解疼痛功效之中药组成,可用于早、中期的膝关节骨性关节炎,三日一次。

(3)中药熏洗:主要使用活血化瘀、温经通阳、舒筋活络、接骨续筋之药物组成。一般常用药有仙灵脾、当归、红花、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。每日二次,二周为一疗程,适用于各期骨性关节炎,对膝关节置换术后,关节僵硬患者效果尤为明显。

(4)中药药物离子导入(通过离子导入仪导入正清风痛宁)。

3.关节腔内治疗

①关节腔冲洗在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺,总量

1500-2500ml,冲洗配方选用中药制剂(如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液)30-100ml,在严格无菌下配置操作。

②关节腔内药物注射适应症:选用风寒湿痹或风湿热痹,症状膝关节肿胀明显,关节腔积液,浮髌试验阳性,用中药制剂,用法:每次4-5ml,每周一次。

针刀治疗

分析病情,寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因,选择不同治疗点,进行松解与解锁。高应力点主要包括:①韧带(髌前韧带止点,内、外副韧带起止点,髌骨斜束韧带起点);②滑囊(髌上、下囊,鹅足囊,腘窝囊等);③关节内:翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢);④神经卡压点(隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点)。

松解法时注意事项:一问(病史)、二查(功能)、三触(痛点及结节条索)、四读(X线、CT或MRI片)、五定位(疼痛患者定位疼痛神经属性)。

应用针刀松解法治疗时,一般先选择仰卧位治疗膝前部,然后再选俯卧位治疗膝后部分。

操作方法:病人先仰卧以充分暴露膝关节(膝下垫一软枕),碘伏皮肤消毒,根据病情轻重和功能障碍关键点(主要三大部分:肌腱、韧带、关节囊)进行松解治疗:1.髌前松解;2.膝后松解;3.关节囊松解,松解部位:髌上囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、膝外侧滑液囊、膝内侧滑液囊、腘窝囊肿。以上关节囊的松解法主要采取透通切割法,必要时作十字切开2-3刀,使囊内压减低。液体超过5ml时,可用无菌针管抽出,再将原针头注入利多卡因、正清风痛宁、维D2果糖酸钙进行穴注。

除上述方法外,带刃针疗法、松解疏通术、钩活术疗法等针刀疗法亦可选择使用。

其他疗法:

灸法:根据部位艾箱,每次20-30分钟。每日一次。

拔罐:适量,每次5分钟,每日一次。

中频脉冲电治疗:患者适当部位,每次30分钟,每日一次。

刮痧:每个部位,3日一次。

TDP照射:局部,每次30分钟,每日一次。

自主康复治疗

患者进行自主的功能锻炼有助于膝关节炎的治疗恢复。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此,患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼,并设计锻炼项目以维持关节活动范围。

(1)股四头肌功能锻炼:反复股四头肌抽动,30-50下/分钟,每次10-20分钟,有酸胀劳累为度。目的是使股四头肌的肌力加强,从而增加膝关节的稳定性。

(2)关节灵活性锻炼:每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动,每分钟30次,每日1-2次。目的是增加膝关节的灵活性,改善膝关节内关节液的循环,减少行走是的阻力,改善行走步态。

护理

1.一般护理

(1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功的例子,消除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。

(2)注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。

(3)膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。

(4)进行必要的锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤。

(5)病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。

(6)病人行走不方便,卧床期问要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。

(7)饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。

(8)膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。

2.辨证施护

(1)风寒湿痹证

卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。

注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。

予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷。

饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。

中药汤剂宜温服。

(2)风湿热痹证

卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。

饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品。

服用中药汤剂宜以不热为度来。

(3)瘀血闭阻证

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。

膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛的目的。

注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。

中药汤剂宜温服。

(4)肝肾亏虚证

卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。

病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息。

关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。

头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。

食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、十膝煲猪脚筋,桃仁粥。

中药宜分次温服。

3.日常生活注意事项

(1)减轻关节的负担。

①减肥:改变不良的饮食时间及饮食习惯,防止骨质疏松。

②避免引起疼痛的动作,如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动。

③注意关节的保暖,使血循正常,防止疼痛,如药物护膝。

(2)加强肌力,肌力增强防止关节破坏,与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

(3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。

疗效评价

1.临床疗效判定标准:

临床治愈:膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼梯无不适感。

显效:静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不影响工作及生活。

有效:膝痛时发时止,行走时扔有轻度疼痛,上下楼梯稍感不便,关节活动

稍受限。

无效:膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

2症状、体征分级量化标准

膝关节骨性关节炎症状分级量化表

症状轻中重

夜间卧床休息时疼痛

或不适

偶有疼痛或不适时有疼痛频频疼痛

晨僵或起床后痛加重有不适感,稍活动后消失有疼痛,稍活动后减

疼痛明显,活动后不能

减轻

行走时疼痛或不适长途行走(≥1km)后出

短途行走(<1km)

后出现

一行走就疼痛,行走后

疼痛加重

从坐位站立时疼痛或不适有轻度疼痛或不适

疼痛或不适明显,但

无需要帮助

疼痛明显,需要帮助

最大行走距离(可以伴

痛行走)

>1km,但有限300m~1km <300m 日常活动偶有困难时有困难不能

登上标准登机梯能困难不能

走下标准登机梯能困难不能

蹲下或弯曲膝关节能困难不能

在不平的路面上行走能困难不能注:症状积分标准按症状轻、中、重不同分别计2、4、6分

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