第十一章灌肠法操作并发症的预防及处理
第十一章灌肠法操作并发症的预防及处理
灌肠法是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道给药，达到确定诊断和治疗目的的一种方法。
根据官场的目的可分为保留灌肠和不保留灌肠。根据灌入的液体量又可将不保留灌肠分为大量不保留灌肠和小量不保留灌肠。如为了达到清洁肠道的目的，而反复使用大量不保留灌肠，则为清洁灌肠。
第一节大量不保留灌肠法操作并发症的预防及处理
大量不保留灌肠是指将大量的液体灌入肠道的操作方法，主要用于：①解除便秘、肠胀气。②清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩做准备。③稀释并清除肠道内的有害物质、减轻中毒。④灌入低温液体，为高热患者降温。大量不保留灌肠可能发生的并发症包括：肠道黏膜损伤、肠道出血、肠穿孔、肠破裂、水中毒、电解质紊乱、虚脱、肠道感染、大便失禁、肛周皮肤擦伤等。
一、肠道黏膜损伤
【临床表现】
肛门疼痛，排便是加剧，伴局部压痛；损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝；甚至排便困难。
【预防措施】
⒈插管时向患者详细解释其目的、意义，使之接受并配合操作。
⒉正确选用灌肠溶液，溶液的温度、浓度和量适宜。
⒊选择粗细合适、质地软的肛管。
⒋插管钱常规用液状石蜡润滑肛管前端，以减少插管时的摩擦力；操作时顺应
肠道解剖结构；手法轻柔，进入要缓慢，忌强行插入，不要来回抽插及反复插管。
⒌插入深度要适宜，不要过深。成人插入深度约7~10cm，小儿插入深度约
4~7cm。
【处理措施】
⒈患者肛门疼痛时，暂停灌肠。
⒉疼痛轻者，嘱全身放松，帮助其分散注意力，减轻疼痛。
⒊疼痛剧烈者，立即报告医生，予以对症处理，一旦发生肠出血按肠出血处理。
二、肠道出血
【临床表现】
肛门滴血或排便带有血丝、血凝块。
【预防措施】
⒈全面评估患者身心状况，有无禁忌症。
⒉做好宣教工作，加强心理护理，解除患者的思想顾虑及恐惧心理。
⒊插管前必须用石蜡润滑肛管，插管动作要轻柔，忌暴力。
⒋保持一定灌注压力和速度，灌肠筒内液面高于肛门40~60cm，速度适中。
⒌成人每次灌注量为500~1000ml,小儿200~500ml；溶液温度一般为39~41℃。
【处理措施】
⒈患者一旦出现脉搏快、面色苍白、大汉、剧烈腹痛、心慌气促，可能发生了肠道剧烈痉挛或出血，应立即停止灌肠并嘱患者平卧，同时报告医生。
⒉严密观察患者的生命体征以及腹部情况，如发生肠穿孔、肠破裂、按肠穿孔、肠破裂处理。
⒊建立静脉树叶通道，根据病情遵医嘱应用相应的止血药物或局部治疗。
三、肠穿孔、肠破裂
【临床表现】
灌肠过程中患者突然觉得腹胀、腹痛，查体腹部有压痛或反跳痛。腹部B 超可发现腹腔积液。
【预防措施】
⒈选用质地适中，大小、粗细合适的肛管。
⒉插管时动作轻柔，避免重复插管。
⒊遇有阻力时，可稍移动肛管或嘱患者变动一下体位。
⒋伤寒患者灌肠时，灌肠筒内液面不得高于肛门30cm，液体量不得超过500ml。
⒌急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。
【处理措施】
⒈一旦患者发生肠穿孔、肠破裂、立即停止灌肠并使患者平卧，同时报告医生，进行抢救。
⒉立即建立静脉通道，积极完善术前准备，尽早手术。
⒊给予吸氧、心电监护，严密观察患者的生命体征。
四、水中毒、电解质紊乱
【临床表现】
⒈水中毒者早期表现为烦躁不安，继而嗜睡、抽出、昏迷，查体可见球结膜水肿。
⒉脱水患者诉口渴，查体皮肤干燥、心动过速、血压下降、小便减少、尿色加深。
⒊低钾血症者软弱无力、腹胀、肠鸣音减弱、腱反射迟钝或消失，可出现心律失常，心电图可见ST-T改变和出现U波。
【预防措施】
⒈全面评估患者的身心状况，对患有心、肾疾病，老年或小儿患者尤其注意。
⒉清洁灌肠钱，嘱患者合理有效的饮食（肠道准备前3~5天进无渣流质饮食），解释饮食对灌肠的重要性，嘱患者配合，为顺利做好肠道准备打好基础。
⒊清洁灌肠时禁用一种液体如清水或盐水反复多次灌洗。
⒋灌肠时可采用膝胸体味，便于吸收，以减少灌肠次数。
⒌感性脑病患者禁用肥皂液灌肠，充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。
【处理措施】
⒈一旦发生水中毒、电解质紊乱，立即停止灌肠并时患者平卧，同时报告医生，进行抢救。
⒉立即建立两路静脉通道，为患者输注林格液体及4％氯化钠注射液，以补充电解质，运用甘露醇、呋塞米（速尿）以减轻脑水中毒。
⒊给予镇静剂，以减轻患者抽搐。
⒋给予胃肠减压，以减轻患者腹胀。
⒌给予吸氧、心电监护，严密观察患者生命体征的变化。
⒍密切观察尿量和尿比重。
⒎向患者解释和安慰患者家属，保持镇静。
五、虚脱
【临床表现】
患者突感恶心、头晕、面色苍白、全身出冷汗甚至晕厥。
【预防措施】
⒈灌肠液温度应稍高于体温（39~41℃），不可过高或过低（高热需灌肠降温者除外）。
⒉灌肠速度应根据患者的身体状况、耐受力调节。
【处理措施】
一旦发生虚脱，立即停止灌肠并助患者平卧、保暖，一般休息片刻后可缓解或恢复正常；如与饥饿有关，清醒后给予口服糖水等；如休息片刻后未缓解，给与吸氧，必要时静脉注射葡萄糖等，症状可逐渐缓解。
六、肠道感染
【临床表现】
腹痛，大便次数增多，大便的量、颜色、形状有所改变。
【预防措施】
⒈灌肠时做到一人一液一管，一次性使用，不得交叉使用和重复使用。
⒉尽量避免多次、重复插管，大便失禁时注意肛门会阴部位的护理。
⒊肠造瘘口的患者需肠道准备时，可用16号的一次性双腔气囊导尿管做肛管使用，插入7~10cm，注气15~20ml，回拉有阻力后注入灌肠液，以避免肠道及造瘘口部位感染。此法也适用于人工肛门的灌肠。
⒋可采用口服药物进行术前肠道准备，避免清洁灌肠反复多次插管导致的交叉感染，如20％甘露醇加庆大霉素、甲硝锉联合应用于肠道清洁的准备。具体方
法为：术前3天口服庆大霉素4万U及甲硝锉0.2g，每天3次；术前晚、术日早餐禁食；术前1天下午4时口服20％甘露醇500~1000ml+生理盐水500~1000ml。
【处理措施】
⒈根据大便化验结果和导致病微生物情况，选择适合的抗菌药物。
⒉观察大便的量、颜色、性状等的变化并记录。
⒊根据医嘱应用抗菌药物。
七、大便失禁
【临床表现】
大便不由自主地由肛门排出。
【预防措施】
⒈需肛管排气时，一般不超过20分钟，必要时隔2~3消失后重复插管排气。
⒉消除患者紧张不安的情绪，鼓励患者加强意念以控制排便。
⒊帮助患者重建控制排便的能力，鼓励其尽量自己排便，协助患者逐步恢复其肛门括约肌的控制能力。
⒋必要时适当使用镇静剂。
【处理措施】
⒈已发生大便失禁者，床上铺橡胶（或塑料）单和中单或一次性尿布，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，保持皮肤干燥。
⒉必要时，肛门周围涂搽软膏以保护皮肤，避免破损感染。
八、肛周皮肤擦伤
【临床表现】
肛周皮肤破溃，红肿。
【预防措施】
⒈患者大便后肛周及时洗净擦干，保持患者肛周局部清洁、干燥。
⒉使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉。防止擦伤皮肤。
【处理措施】
⒈皮肤破溃时可用TDP灯照射治疗，每天2次，每次15~30分钟。
⒉以外科无菌换药法伤口。
第二节保留灌肠法操作并发症的预防及处理
保留灌肠法时将药液灌入直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收达到治疗疾病目的的一种方法，其主要用于镇痛、睡眠、治疗肠道感染。主要的并发症与大量不保留灌肠可能发生的并发症如肠道粘膜损伤、肠道出血、大便失禁、肛周皮肤擦伤类
似以外，还有腹泻。
保留灌肠法操作发生腹泻的临床表现、预防和处理措施如下。
【临床表现】
腹痛、肠痉挛、疲乏或恶心、呕吐、大便次数增多，且粪便不成形、稀薄或呈液体状。
【预防措施】
⒈灌肠钱全面评估患者的身心状况，有无禁忌症。耐心解释保留灌肠的目的、意义，解除其心理负担。
⒉保留灌肠前瞩患者排便，以减轻腹压及清洁肠道，便于灌肠液的保留和吸收。
⒊肛门、直肠、结肠手术的患者及大便失禁的患者，不宜做保留灌肠。
【处理措施】
⒈已发生腹泻者，卧床休息，腹部予以保暖。不能自理的患者应及时给予便盆。
⒉保持皮肤完整，特别是婴幼儿、老人、身体衰弱者，每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤。
⒊腹泻严重者，给予止泻或静脉输液。
⒋严密观察病情，记录排便的性质、次数。
⒌向患者讲解有关腹泻的知识，养成良好的排便习惯。
第十二章患者搬运操作技术并发症的预防及护理患者搬运操作技术是运用于患者活动受现货因病情不允许自主移动时，操作人员使用工具（病床、平车、过床易、轮椅等）来移动或搬运患者的一门技术。搬运不当会导致不良后果，发生擦伤、跌倒或坠地、管道脱出等并发症，甚至威胁生命，临床护理工作中应积极预防及处理。
一、擦伤
【临床表现】
可见患者身体擦伤，局部表皮刮擦或破损，出现小出血点、组织液伸出。
【预防措施】
⒈搬运前告知患者操作目的、方法，取得配合。
⒉搬运患者时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。
【处理措施】
⒈皮肤擦伤后伤口予以清创处理，预防感染发生。
⒉每天用0.5％聚维酮碘轻涂局部4~6次，涂搽范围超过创面范围2cm左右。
⒊患处不必包扎，注意保持创面干燥、清洁、不要沾水。
二、跌倒或坠地
【临床表现】
搬运过程中，出现患者倒地或从搬运工具伤坠落的现象。跌倒或坠地可以导致患者骨折、肌肉韧带损伤、脱臼、意识障碍、皮肤擦伤、出血、疼痛等。
【预防措施】
⒈移动创、平车、轮椅等使用前确保性能良好，患者上下平车、轮椅前先将闸制动。
⒉告知患者操作目的、方法、指导患者如何配合。
⒊搬运前正确评估患者意识状态、体重、病情与躯体活动能力以及合作程度。
⒋选择合适的搬运法，如两人法、三人法等。多人搬运时，动作协调统一。
⒌搬运患者时尽量让患者靠近搬运着，动作请问。
⒍运送途中系好安全带。
⒎评估选择运送路线，比吗您坑洼不平路面。
⒏使用轮椅上下坡时，嘱患者首付轮椅扶手，尽量靠后，勿向前倾或自行下车，以面跌倒。下坡时减慢速度过门槛时翘起前轮，使患者的头、背后倾，以防发生意外。
⒐推车性近视，不可碰撞墙及门框，避免震动患者。
【处理措施】
⒈患者跌倒或坠地后，立即报告医生，协助评估患者意识、手上部位与伤情、全身状况等。
⒉疑有骨折胡肌肉、韧带云上或脱臼的患者，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，保护上肢不要因搬动再受伤害；协助医生完成相关检查，密切观察病情变化，做好伤情及病情的记录。
⒊患者头部受伤，出现意识障碍等严重情况时，迅速建立静脉通道、心电监护、氧气吸入等，并遵医嘱采取相应的急救措施，严密监测生命体征、意识状态的变化。
⒋皮肤擦伤者按前述擦伤处理。
⒌皮下血肿可行局部冷敷。如出现皮肤破损，出血较多时先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合，遵医嘱注射破伤风抗毒素等。
⒍根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位，遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。
⒎做好患者及家属的安抚工作，消除其恐惧、紧张心理。
三、管道脱出
【临床表现】
移动过程中，身体各种管道脱出。管道脱出可导致出血、疼痛、引流液自制管处外溢、进入空气等，严重者可危及生命。
【预防措施】
⒈所有管道必须做好标记，妥善固定，严密观察各种导管是否固定妥当、通畅等。
⒉严格遵守操作规程，搬运前应认真检查导管接口处是否有衔接牢固，做好导管保护，搬运时动作轻柔。
⒊若患者躁动，应用约束带适当加以约束，一方搬运中不配合导致导管脱落。
【处理措施】
⒈导管脱出后，一般处理措施如下：
⑴立即通知医生，协助患者保持合适体位，安慰患者，消除紧张情绪，
⑵脱管处伤口有出血、渗液或引流液流出时，对伤口予以消毒后用无菌敷料覆
盖。
⑶检查脱出的导管是否完整，如有管道断裂在体内，须进一步处理。
⑷协助医生，采取必要的紧急措施，必要时立即予以重新置管。
⑸继续观察患者生命体征，并做好记录。
⒉根据脱落导管的类别采取相应的措施：
⑴胸腔闭式引流管与引流瓶连接处脱落时，立即夹闭引流管并更换引流装置；
引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，协助患者保持半坐卧位，伤口消毒处理后用凡士林纱布封闭，协助医生做进一步处理。
⑵脑室引流管滑脱时协助患者保持平卧位，避免大幅度活动，不可自行将滑脱
的导管送回；脱管出伤口有引流液流出时，立即用无菌纱布覆盖，通知医生做相应处理，取引流管尖端送细菌培养。
⑶如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无窒息表现，是否腹胀；如病情需要，
遵医嘱重新置管
⑷“T”管脱落时，密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征等情况，监测
患者体温，告知患者暂进食水。
⑸尿导管脱落应观察患者有无尿道损伤征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等现
象；评估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿。
⑹气管导管脱落时，立即用止血钳撑开气管切开处，确保呼吸道通畅，给予紧
急处理。
⑺PICC置管导管脱出时，评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫
穿刺部位，直至完全止血；消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖；测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂，如为体外部分断裂，可修复导管或拔管。如为体内部分断裂，立即报告医生并用止血带扎于上臂，制动患者，协助医生在X 线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。
⑻发生导管接口处脱落，应立即将导管反折。对导管接口处两端彻底消毒后，
再进行连接，并做妥善固定。
第十三章患者清洁护理技术操作并发症的预防及处理措施
患者清洁护理技术包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症
第一节卧床患者更换床单技术操作并发症的预
防及处理
卧床患者更换床单法是用于生活不能自理、昏迷、危重等长期卧床患者进行床单更换，以保持床铺平整、清洁、干燥、舒适的一种方法。在进行此项操作时，可能发生患者受凉、隐私被暴露、管道钱啦或脱出、坠床、皮肤破损、污染
无菌操作环境等并发症。其中、管道脱出并发症的预防及处理参照“第十二章患者搬运操作技术并发症的预防及处理”。
一、患者受凉、隐私被暴露
【临床表现】
患者受凉可能出现、打喷嚏、鼻塞、流涕、寒战等，随后出现感冒、上呼吸道感染等临床表现。患者隐私被暴露，往往影响患者情绪，出现不配合操作或情绪低落、忧郁。
【预防措施】
⒈操作前做好告知，以取得患者的配合。
⒉更换床单前，将室温调制合适的温度，拉好窗帘及床帘，关好房门；操作时，注意遮盖患者。
【处理措施】
⒈注意保暖，加盖被服。病情允许鼓励多饮开水。
⒉患者出现感冒症状，遵医嘱抗感冒处理。发热患者可温水擦浴或遵医嘱予以冰敷及其他药物治疗。
⒊给予患者心理安慰，缓解情绪，减轻忧郁。
二、管道牵拉、扭曲
【临床表现】
管道牵拉患者出现疼痛、置管局部出血等；管道折叠扭曲出现引流不畅。
【预防措施】
⒈操作前告知患者操作配合的要点及注意事项，取得配合。
⒉操作前，检查、妥善固定和保护各管道。
⒊动作熟练，随时注意保护各管道。
【处理措施】
⒈患者诉疼痛时，立即检查是否由牵拉管道引起。
⒉若管道引流不畅，则检查是否折叠或压迫，及时松解、拉直、妥善安置管道，保持引流通畅。
⒊若管道脱出按管道脱出处理。
三、坠床
【临床表现】
更换床单的过程中，患者从床上坠落。
【预防措施】
⒈操作前告知患者配合操作要点，切勿无操作人员指令自主移动。
⒉操作前固定移动床的刹车，根据患者情况使用相应的保护用具，如床栏、约束带等。
⒊操作中，随时注意患者体位移动，防止坠床。单人操作时，不得将两侧床栏同时放下，操作者应站于放下床栏侧操作，一边时刻保护患者坠床。
【处理措施】
⒈坠床后初步聘雇患者摔伤情况，同时通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步诊断有无危机生命的症状，有无骨折或肌肉、韧带损伤等情况，根据医嘱作进一步的处理。
⒉医护人员要镇静，给患者及家属安全感，处理及时迅速，并注意保暖及保护隐私。
⒊予以安抚减轻患者的恐惧，害怕心理。
四、皮肤刮擦、破损
【临床表现】
患者与床单位接触的部位出现皮肤刮痕、发红、破皮、玉清等。
【预防措施】
⒈操作前告知患者配合操作的要点，切勿无操作人员指令自主移动，避免受伤。
⒉操作者移动患者动作轻柔，避免拖、拉。
⒊更换床单前将一切可能造成损伤的物品先办理床边。
【处理措施】
皮肤刮擦或破损处用络合碘消毒，保持创面清洁、干燥，一般无需其他特殊处理。
五、污染无菌操作的环境
【临床表现】
更换床单时灰尘、渣屑等污染患者的伤口、静脉输液穿刺部位及系统，污染的局部出现炎症反应及输液反应等。
【预防措施】
⒈在无菌操作前30分钟停止更换床单，每天用消毒水湿抹床及床头桌、椅，拖地。
⒉用无菌敷料覆盖患处及输液处。
【处理措施】
⒈若有局部炎症反应则用生理盐水清洗患处，待干后贴水胶体敷料。
⒉如发生输液反应，应立即停止输液或保留静脉通路并更换其他液体和输液器。立即报告医生并遵医嘱给药，病情严重者就地抢救，必要时心肺复苏，记录患者生命体征、一般情况及抢救过程，保留标本耸肩并按有关程序对输液器及液体进行封存。
第二节卧床患者床上拭浴技术并发症的预防及处
理
床上拭浴技术是用于长期卧床不能自理患者的身体清洁、舒适、预防其皮肤感染，促进皮肤表面血管扩张，增进血液循环，增进皮肤新陈代谢和预防压疮的一种护理方法。床上拭浴如果操作不当，可能出现患者受凉、管道打折、扭曲、暴露患者隐私、伤口污染、病情变化等并发症。其中，患者受凉、管道打折、扭曲、暴露患者隐私并发症的预防及处理同本章第一节。本节详细叙述床上拭浴可能发生伤口污染的并发症的预防与处理。
一、污染伤口
【临床表现】
拭浴用水浸湿伤口，出现伤口浸渍、边缘发白、出血等。
【预防措施】
拭浴时毛巾不能太湿，注意不要将水浸到伤口周围。
【处理措施】
⒈去除旧敷料，如有坏死组织则彻底清创，用络合碘消毒创面及周围皮肤，注意无菌操作。
消毒待干后（如需用药的伤口则正常用药），用无菌敷料覆盖伤口，防水敷料可作为二级敷料规定一级敷料。
⒊如伤口有出血则加压包扎，出血量较大者遵医嘱用止血药。
二、病情变化
【临床表现】
患者出现病情变化或原有症状显著加重，如呼吸困难、口唇发绀、四肢湿冷、神志改变、血压下降。
【预防措施】
⒈操作前评估患者是否适宜拭浴，以免加重病情。
⒉拭浴时动作轻柔，避免过多翻动患者。
⒊拭浴时，严密观察病情变化。
【处理措施】
⒈一旦发线患者病情变化，停止拭浴，立即报告医生。
⒉协助患者取平卧位，保持安静、保暖、给予氧气吸入，遵医嘱惊醒心电监护，配合医生就地抢救。
⒊立即建立静脉通路，根据医嘱作进一步药物治疗及处理，密切观察生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤颜色、尿量）的变化，为医生的诊断及治疗提供依据。
第二节卧床患者洗头技术并发症的预防及处理
床上洗头法时用于取出长期卧床或不能自理患者头发上污秽和脱落的头屑，预防和灭除虱虮，促进头皮血液循环，保持头发的清洁，使患者舒适的一种护理技术。床上洗头除可能会出现与更换床大为和床上拭浴相同的并发症外，还有可能出现水流入耳、眼的并发症。床上洗头技术操作时，出现水流入耳、眼的临川表现、预防及处理措施如下。
【临床表现】
床上洗头时，如出现水流入耳、眼时，患者可能出现眼睛刺痛、痒，睁不开眼，耳鸣，耳道感染，头痛等。
【预防措施】
⒈操作前告知患者床上洗头的配合要点及注意事项。
⒉洗头时，嘱患者闭上双眼或用纱布覆盖双眼，用棉球塞住双侧耳朵或带上耳罩。
⒊难以避免洗头水入耳、眼时，可采用究竟洗头法。
【处理措施】
⒈如水流入眼睛，则立即用大量清水冲洗。若眼睛发红或刺痛，则遵医嘱用药预防感染。
⒉若洗头水进入耳朵，则将进水侧耳廓朝下，同时用手拉扯耳廓，把耳道拉直后一段时间，让水流出，或用棉球、棉签轻轻放入耳道把水洗出，还可以使用滴耳油缓解；或将进水侧耳廓向下，用同侧手掌紧压耳廓上，嘱患者屏住呼吸，数秒钟后迅速松开手掌，拦蓄几次后水便会被吸出。
⒊如出现耳鸣、耳痛、头痛等不适感，则告知医生查看患者，遵医嘱用药。
⒋心理护理消除患者紧张情绪。
第十四章患者约束技术操作并发症的预防及处理
约束技术是指为了保证患者安全及治疗的顺利进行，根据患者病情及治疗的需要，使用各种约束用具将患者身体的某个或某几个部位固定制动的方法。根据约束部位不同可分为手约束法、肢体月书法、肩部约束法、全身约束法等。约束法适用于没有自控能力、相应的理解能力或不合作的患儿，某些意识障碍患者，存在跌倒、坠床高风险者，对治疗、护理不合作的患者，严重行为紊乱、兴奋躁动、自伤自杀、伤人毁物的精神病患者等。
临床上常需要根据患者的病情或治疗的需要而将某些特殊患者予以约束制动，可能只需约束一个部位，也可能需同时约束两个或两个以上部位。手约束法是为了避免搔抓皮肤、防止引流管被拔出，使用五指不分开的手套将患者的双手固定的方法，主要用于自控能力与理解能力不够的患儿。肢体约束法时使用约束带或特质约束用具将患者四肢固定，以保证患者及其周围人员与物体的安全、保证治疗及护理顺利进行的方法，主要用于谵妄等意识障碍患者、兴奋躁动有伤人毁物行为或企图的精神病患者、经反复劝说仍不能配合治疗与护理的精神病患者也可用于有自杀行为的精神病患者。肩部约束法一般与四肢约束法同时使用，主要用于约束四肢后仍躁动厉害、不合作而影响治疗及护理的患者。全身约束法多用于患儿的约束。约束技术可能发生的并发症包括：患者及家属的焦虑、紧张、恐惧心理，皮肤擦伤、血运障碍、关节脱位或骨折、牵拉性臂丛神经受损、压疮、疼痛等。
一、患者及家属焦虑、紧张、恐惧
【临床表现】
⒈患者极不配合，吵闹反抗，挣扎抗拒约束。
⒉家属表示不理解，责备工作人员，甚至自行松解约束。
【预防措施】
⒈约束前向患者和家属做好知情同意及解释工作，告知患者及家属约束的目的是为了保护患者，取得而患者及家属的配合。
⒉严格执行约束的相关制度，如严禁采用约束法惩罚患者；对于不合作及有危险行为的精神病患者要先予以竟是，无效者再予以约束；实施约束时应态度和蔼。
【处理措施】
⒈评估患者及家属心理状态与合作程度，及时予以解释，尽量争取患者及家属的理解与配合。
⒉患者约束后要及时做好患者及家属的安抚工作，评估患者病情，及时松解约束。
⒊必要时由医生协助解释工作或遵医嘱使用药物稳定患者情绪。
二、皮肤擦伤
【临床表现】
约束部位（尤其是手腕、脚踝、腋下等部位）皮肤出现刮擦、发红、破皮。【预防措施】
⒈约束前尽量做好患者的解释工作，争取患者的配合，避免其挣扎。
⒉在约束部位垫一定厚度的软棉布。
⒊注意约束的松紧度，尽量减少被约束肢体的而活动度。
【处理措施】
⒈根据患者病情，尽早松解约束。
⒉交待患者勿抓、挠。对于皮肤擦伤部位，用0.5％聚维酮碘溶液外涂，保持局部的清洁干燥。
⒊若发生溃烂、破损，则换药处理。
三、关节脱位或骨折
【临床表现】
受伤关节或肢体疼痛、肿胀、活动障碍。
【预防措施】
⒈评估患者的俄合作程度，对情绪特别激动、反抗强烈者可暂缓执行约束，并邀请患者信赖的人给患者解释，尽量稳定患者情绪，争取患者的配合。
⒉掌握正确的约束方法，避免用力过猛。
⒊及时评估约束部位的关节及肢体活动。
【处理措施】
⒈一旦发现异常，充分评估约束部位的关节额及肢体活动，立即报告医生。
⒉交待患者及家属受伤部位制动。
⒊配合医生完成相关检查，请相关可是会诊处理。
四、牵拉性臂丛神经受损
【临床表现】
⒈肌皮神经受损肱二头肌猥琐，肘关节屈曲受限。
⒉肘正中神经损伤前臂不能旋前，屈腕理减弱，拇指、示指及中指不能屈，拇指不能做対掌运动；拇指、示指、中指远节感觉障碍最明显；鱼际肌萎缩，手掌变平坦，形成“猿手”。
⒊尺神经受损屈腕力弱，环指和小指的远节不能屈；小鱼际肌萎缩变平坦，拇指不能内收；骨间肌萎缩，掌骨间出现深沟，各指不能相互靠拢；各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，形成“爪形手”；手掌、手背内侧缘感觉丧失。
⒋桡神经损伤前臂伸肌瘫痪，不能伸腕、伸指，抬前臂时呈“垂腕征”；感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面的“虎口区”皮肤最为明显。
⒌腋神经损伤三角肌瘫痪，肩关节外展幅度变小或不能外展，三角肌区皮肤感觉障碍；若三角肌萎缩，肩部失去圆隆外观，肩峰突出，形成“方肩”畸形。
⒍胸长神经受损前锯肌瘫痪，表现为“翼状肩”，上肢上举困难，不能做梳头动作。
⒎胸背神经受损不能做背手动作。
【预防措施】
⒈约束前向患者告知，尽量争取患者配合，避免用力挣扎牵拉。
⒉掌握正确的约束方法，避免用力过猛，肢体约束与功能位。
⒊评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。
⒋需长时间约束着，定期松解、活动肢体。
【处理措施】
⒈理疗，如电刺激疗法、红外线，磁疗等。
⒉功能锻炼，并可配合针灸、按摩、推拿等。
⒊应用神经营养药物，如维生素B1、维生素B6、维生素B12、符合维生素B等。
⒋及时观察患者病情变化，记录功能恢复情况。
⒌不断评价之来哦与护理的效果，为进一步处置提供依据。
五、肢体血液回流障碍
【临床表现】
约束部位以下皮肤青紫、肿胀，感觉麻木、疼痛，严重者发生坏死。
【预防措施】
⒈约束时用多层软绵布衬垫。
⒉约束后多巡视患者约束的松紧情况，避免因患者过度挣扎而致约束过紧。
⒊评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。
⒋需长时间约束者，定期松解、活动肢体。
【处理措施】
⒈立即松解约束，活动肢体，以促进血液回流。
⒉用50％硫酸镁溶液湿热敷肿胀部位。
⒊局部按摩、理疗等。
⒋发生局部组织坏死者请外科医生协助处理。
⒌密切观察，记录病变部位皮肤情况。
⒍不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。
六、压疮
【临床表现】
受压部位皮肤压痕、疼痛甚至破溃。
【预防措施】
⒈约束时用多层软棉布衬垫。
⒉评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。
⒊需长时间约束着，定期松解、活动肢体，变换约束体位与约束方法，并按摩受压部位。
⒋保持皮肤及床单位清洁干燥。
【处理措施】
⒈松解约束或更换约束部位与方法。
⒉皮肤未破损的受压部位予以局部按摩，涂抹塞肤润。
⒊皮肤破损者换药处理。
七、疼痛
【临床表现】
患者自觉约束部位或制动肢体疼痛，甚至感觉全身疼痛，松解后不能活动自如。【预防措施】
⒈做好解释与安抚工作，使患者从心里伤接受约束者一保护性的干预措施。
⒉避免长时间约束患者。
⒊避免约束过紧。
【处理措施】
⒈评估疼痛是否存在关节脱位或骨折等艳照那个并发症。如有关节脱位或骨折，则暂停活动。
⒉松解约束后，在工作人员保护下逐步活动肢体，以免发生剧烈疼痛。
第十五章备皮及伤口换药技术操作并发症的预防及处理第一节备皮技术操作并发症的预防及处理
备皮技术主要用于术前手术部位皮肤准备的技术，对于手术相应部位毛发进行剃除并清洁体表。备皮的目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量，降低手术后切口感染率。备皮技术操作的主要并发症包括皮肤受损伤、切口感染。
一、皮肤损伤
【临床表现】
⒈备皮区域皮肤出血或渗血。
⒉患者主诉备皮区疼痛。
【预防措施】
⒈准备锐利的备皮刀片。
⒉备皮前仔细评估手术区皮肤是否完整，如有瘢痕，剃毛时应注意保护瘢痕出皮肤；如有割痕、发红等异常情况，应通知医生并记录。
⒊备皮前，在备皮区域扑上滑石粉或用肥皂水湿润毛发。
⒋操作中注意一手绷紧皮肤，另一手吃剃刀顺毛发生长方向分区剃净，动作轻柔。【处理措施】
⒈若操作中不慎刮破皮肤，有渗血者，先用无菌敷料压迫止血，再用水胶体敷料覆盖即可。
⒉如皮肤损伤面积较大，沈学良大，予以藻酸盐敷料覆盖上口，外盖无菌纱布假烟爆炸。
二、切口感染
【临床表现】
⒈出现至少下列感染体征或症状之一：①切口疼痛或触痛。②切口周围红、肿或皮肤温度升高。③发热。
⒉切口处有脓性渗出物。
⒊切口渗液细菌培养分离出微生物。
【预防措施】
⒈使用一次性备皮刀，防止交叉感染
⒉尽可能在备皮前洗澡、洗发，用中性肥皂水将手术区皮肤洗净。
⒊剃毛时间尽量选在临近手术前，可减少伤口感染机会；也可在比皮前用皮肤消毒剂消毒，减少伤口感染的机会。
【处理措施】
送患者入手术室，仔细评估手术切口部位。若发现患者术野皮肤有红肿及皮肤
损伤，则及时报告医生，必要时延期手术，以防术后感染扩散。
第二节伤口换药技术操作并发症的预防及处理
伤口换药技术有称更换敷料技术，包括清洗伤口、观察、更换敷料、拆除缝线、松动或拔出引流条、扩大或保护伤口等操作过程。伤口换药必须严格遵循无菌操作原则和消毒隔离原则，熟悉伤口修复知识、各种敷料的功能及特点，以促进伤口愈合。伤口换药操作不当，可能出现伤口疼痛、交叉感染、伤口延迟愈合并发症。
一、伤口疼痛
【临床表现】
换药操作时，患者诉伤口疼痛。
【预防措施】
⒈操作前告知患者配合操作的要求及注意事项，避免不合作造成伤口疼痛。
⒉熟练掌握换药技术，动作轻柔。
⒊换药前，仔细评估伤口敷料是否与组织粘连。哟必要先用胜利盐水充分浸湿敷料，待充分松解粘连后，边轻压敷料下皮肤或创面，边撤除辅料，尽可能减轻疼痛。
二、交叉感染
交叉感染并发症主要是针对清洁伤口换药而言。
【临床表现】
⒈清洁伤口出现局部红、肿、痛、和功能障碍。
⒉可有发热、血象改变及头痛、精神不振、乏力、那差等一系列全身不适症状。
⒊严重感染可出现代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至发生感染性休克。
【预防措施】
⒈换药操作时严格遵循无菌操作原则、
⒉保持换药室环境的清洁，每天用消毒水拖地；每天定时进行空气消毒。
⒊保持换药室内空气清洁，光线充足，温度十一。换药时禁止家属及探视人员进入。
⒋严格区分无菌区和非无菌区，无菌物品和非无菌物品分类防止，摆放合理，无菌物品要著名灭菌日期或游戏哦啊器，定期检查消毒日期。
⒌严格执行伤口处理原则先换无菌伤口后换无菌伤口；先换清洁伤口，后患污染伤口；先换非特异性感染伤口，后换特异性感染上口。
⒍每月定时进行空气、工作热源双手等细菌学监测，发现异常，及时寻找原因并整改。
【处理措施】
⒈换咬着应该严格遵守各项规章制度和无菌操作技术操作原则，着装整洁，在操作前后注意吸收，以减少患者交叉感染的机会。
⒉伤口有感染时，应用无菌生理盐水或伤口清洗彻底清洗。
⒊伤口有波动感或有脓腔，应拆除一部分缝线，置放引流条或引流管利于引流。
⒋观察并记录伤口引流的颜色、性质、量、粘稠度、有无异味等。
⒌伤口愈合缓慢时，可做伤口创面细菌培养+药敏试验，并根据培养结果，给予有效额抗菌药物治疗。
三、伤口延期愈合
【临床表现】
⒈伤口愈合时间延长，伤口处肉芽水肿或生长过度、颜色暗红。
⒉伤口排异反应，如线头不吸收、内置材料排异等。
⒊伤口内有为发现的潜行、窦道和瘘管。
⒋用药不合理所致的过敏反应，主要表现为伤口伸出增多、皮肤湿疹、并伴疼痛。
【预防措施】
⒈首先要提高对伤口处理工作重要性的认识，正确诊断和处理时缩短疗程、减少患者痛苦、改善预后的关键。
⒉对各类伤口要详细了解病史，认真检查，外商伤口应严格执行清创原则。
⒊应在换药的同时积极治疗原发病。
⒋换药频率依据伤口情况和渗液量而定大量渗液的伤口，更换敷料每天1次，以保持外层敷料不被分泌物渗透；少量渗液或肉芽生长较好的额伤口，更换敷料没2~3天1次；缝线伤口更换敷料没3~5天1次，至伤口拆线。
【处理措施】
对愈合不良的伤口，应视具体情况给予相应的处理。
⒈对窦道或瘘管形成的伤口，应根据手术种类、渗液的性质、实验室检查、超声检查及造影结果进一步明确诊断，确定治疗方案。
⒉用药不合理导致的伤口愈合不良，处理的方法是立即停止用药。伤口及其周围皮肤用生理盐水彻底清洗，根据山口的情况正确选择敷料。
⒊结核所致伤口长期不予的患者，应做进一步检查，排除合并其他细菌感染的可能，如有除结核杆菌哇的细菌感染，经确诊后，在伤口处理时应选择抗结核药物和搞笑的杀菌敷料。
⒋浓重引流不畅所致伤口长期不愈的患者，其引流管开口应处于伤口最低位置，切口要足够大，切记平静式引流，必要时性对口引流，有分隔的深部浓重应彻底分离脓腔间隔。正确选择引流物。
第十六章引流管护理技术操作并发症的预防及处理
外壳引流是将积存于体腔内、关节内、器官或组织的气体、液体（包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等）引离远处和排出体外，以防止在体腔或手术野内蓄积，继发压迫症状、感染或组织损害。常见引流管有脑室引流管、T型引流管、胸腔闭式引流管等。
第一节胸腔引流管护理技术操作并发症的预防
及处理
胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建和维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的中亚奥措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排除，并预防其反流，促进肺复张和胸膜腔闭合，平衡压力，预防纵膈移位及肺受压。
胸腔闭式引流是英语畸形脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔大手术后、张力性气胸。禁忌证为结核性脓胸。胸腔引流管护理技术操作可能发生的并发症包括：引流管脱出、胸腔内感染。
一、引流管脱出
【临床表现】
⒈引流液自放置引流管部位流出。
⒉严重者可出现咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸急促。
【预防措施】
⒈进行操作前告知患者并进行心理护理。向患者说明更换的目的、可能出现的并发症及注意事项，消除患者的而紧张心理，取得而配合。
⒉嘱患者取平卧位。
⒊操作规范，动作轻柔。
⒋妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、活动室导管脱出胸腔。
【处理措施】
⒈引流管脱出立即用凡士林纱布及无菌纱布按压窗口，并立即通知医生。
⒉如按压后患者出现患者呼吸困难、气管移位、皮下其中等症状，应解开纱布，使气体溢出。
二、胸腔内感染
【临床表现】
⒈发热（体温≥37.5℃），出现胸腔积液。
⒉胸水检测常规白细胞技术增高，以中性粒细胞增高为主，胸水培养存在致病菌。
【预防措施】
⒈更换引流瓶时应严格执行无菌操作。
⒉胸腔闭式引流装置应始终保持低于胸腔60cm。
⒊搬动患者时，切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面；搬动前先钳闭，至搬动完毕再松开以防引流液倒流入胸膜腔。
⒋引流管一旦脱落，绝不能将原引流管再插入，以免感染。
【处理措施】
⒈始终保持胸腔闭式引流装置低于胸腔60cm。
⒉密切观察患者体温变化，一旦出现体温升高、胸痛加剧等应及时报告医生，并予以处理。
第二节“T”型引流管护理技术操作并发症的预防
及处理
“T”型引流管又称“T”管，是指胆总管探查或切开取石后在胆总管切开处留置的“T”型引流管，它一端通向肝管、一端通向十二指肠、另一端则由腹壁戳口穿出体外连接引流袋。胆道手术患者，无论时行胆总管切开探查，还是胆道成型或重建手术，在手术结束时，绝大多数要在胆总管内放一根“T”型橡皮管，其用途包括引流胆汁、减轻胆道内压力、使胆管缝合口顺利愈合、避免胆瘘等。“T”型管在胆道内起支撑作用，避免形成胆管狭窄；“T”型管可作为检查和治疗胆管疾病的通道。
“T”型管引流是英语因胆道结石、胆管狭窄、肝门部胆管癌、胰头癌、壶腹部癌及十二指肠癌等疾病行胆道探查或行胆肠内引流术或者胰十二指肠术的患者，实施“T”型溢流管护理时，可能发生引流管脱出、不能维持有效引流、“T”型管周围胆汁渗漏、胆道感染等并发症。
一、引流管脱出
【临床表现】
⒈引流管脱出体外，引流液自放置引流管部位流出，周围皮肤浸渍。
⒉出现腹痛、腹胀、腹膜刺激征（腹肌紧张、压痛、反跳痛）、发热。
【预防措施】
⒈加强术后护理，妥善固定及保护“T”管，尤其是对全麻术后尚未完全清醒的患者更要重视。
⒉长期携带“T”管的患者要注气助于观察及保护皮肤固定线。
⒊知道患者更换体味或下床活动时保护“T”管。
⒋腹部引流管标识清楚，切勿把“T”管当作富强引流管拔出。
【处理措施】
引流管脱出立即用凡士林纱布及无菌纱布按压置入口，并立即通知医生予以重置。
二、不能维持有效引流
【临床表现】
⒈引流袋内无胆汁。
⒉部分患者出现呕吐。
【预防措施】
⒈注意观察胆汁颜色、量、性状并准确记录24小时引流量。
⒉保持引流袋摆放有序，标识清楚。
⒊保持“T”管通畅，不定期挤压引流袋，以防堵塞。对于胆汁较浓或者泥沙样胆汁，应视病情用生理盐水冲洗“T”管。
【处理措施】
⒈仔细评估引流管是否扭曲、折叠、受压、堵塞，及时解除引起引流不畅的原因。
⒉如引流不畅由堵塞引起，予以挤压引流管或生盐水冲洗，同时报告医生并处理。
三、“T”管周围胆汁渗漏
【临床表现】
⒈“T”型管周围胆汁溢出。
⒉“T”型管周围皮肤有胆汁侵蚀。
【预防措施】
⒈注意评估引流管引流情况，保持“T”管固定妥当和引流通畅。
⒉定期消毒“T”管周围皮肤，及时清楚溢出的胆汁，避免侵蚀。
【处理措施】
⒈评估“T”管固定是否妥当，有无华佗。一旦有滑脱，及时报告医生并处理。
⒉“T”管周围皮肤发生胆汁侵蚀、皮肤发红，局部可涂氯化锌糊剂保护皮肤。
四、胆道逆行感染
【临床表现】
⒈患者诉腹痛、腹胀、恶心、呕吐。
⒉胆汁颜色变浅、变稀，量多，甚至脓性胆汁。
【预防措施】
⒈观察患者每天的胆汁引流量、胆汁颜色。
⒉每天消毒引流管周围皮肤，定期更换引流管。平卧时引流管低于腋中线；站立或活动时，引流管不高于腹部引流口平面，防止胆汁逆流。
⒊术后一周内勿高压冲洗引流管。
【处理措施】
⒈评估引流管位置是否恰当，及时纠正引流管高于引流口平面的现象。
⒉发现T管引流胆汁量多、胆汁颜色较浅或者脓性胆汁及时通知医生处理。
第三节脑室引流管护理技术操作并发症的预防
及处理
脑室引流是经颅骨钻孔行脑室穿刺或在开颅手术中，将带有数个侧孔的引流管前端置于脑室内将脑脊液引流出体外以降低颅内压、清楚脑室积血、保持积液循环通畅的方法。
脑室引流常用于抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大
皮内注射并发症
第一章注射法操作并发症 第一节皮内注射法操作并发症 一疼痛 ㈠发生原因 1.注射前病人精神高度紧张、恐惧。 2.传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂 而产生撕裂样疼痛。 3.配制的药物浓度过高，药物推注速度过快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢（感 受器）受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉。 4.注射针头过粗，欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练。 5.注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。 ㈡临床表现 注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。 ㈢预防及处理 1.注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。 2.原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解。准确配制药液，避免药液浓度过高 对机体的刺激。 3.改进皮内注射方法：①在皮内注射部位的上方，瞩病人用一手环形握住另一前臂，离针 刺的上方约2cm处用拇指加力按压（儿童病人让其家属按上述方法配合），同时按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，直至局部直径约0.5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛的发生。②采用横刺进针法（其注射方向与前臂垂直）亦能减轻疼痛。 4.可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微， 更具有敏感性。 5.熟练掌握注射技术，准确注入药量（通常是0.1ml） 6.选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。 7.注射在皮肤消毒剂干燥后进行。 8.疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。 二局部组织反应 ㈠发生原因 1.药物本身对机体的刺激导致局部组织发生的炎症反应（如疫苗注射） 2.药液浓度过高、推注药量过多。 3.违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。 4.皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。 5.机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。 ㈡临床表现 注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。 ㈢预防及处理
洗胃的适应证、禁忌证、并发症及其预防与处理
洗胃的适应证、禁忌证、 并发症及其预防与处理 会东县人民医院毛金辉 2012年6月 洗胃（stomach lavage）是将胃内容物冲洗抽吸出来的操作。目的是彻底清除自服或误服的毒物；排空胃内食物残渣为切除术作准备；对毒物进行鉴定；对肿瘤进行细胞学分析等。洗胃是抢救服毒者生命的关键。一般服毒者，除吞服腐蚀剂(强酸、强碱等)者外，一律要在6小时内迅速、彻底洗胃，超过6小时以上者，也要争取尽可能洗胃。然而，洗胃也会因患者自身疾病因素，合作情况，及操作者对适应证、禁忌证的掌握不当，操作不熟练或操作违规等引致并发症，甚至死亡。本文复习文献，结合临床就洗胃的适应证、禁忌证、常见并发症及其预防与处理作一复习性讨论。 一、适应证： （一）清除胃内毒物。 （二）胃瘢痕性幽门梗阻做术前准备。 （三）做胃十二指肠检查前的准备。 二、禁忌证 （一）吞服腐蚀性药物、毒物的病人。 （二）食管静脉曲张、上消化道出血、食管狭窄、胸主动脉瘤、冠心病、重度高血压、心力衰竭、深昏迷、休克等。 三、并发症及其预防与处理 一、急性胃扩张 （－）原因 1．洗胃管孔被食物残渣堵塞，造成活瓣作用，使洗胃液体只进不出，多灌少排，进液量明显大于出液量，导致急性胃扩张。 2．洗胃过程中未及时添加洗胃液，药液吸空或药管吸头一部分甚至全部浮出药液面．使空气吸入胃内，造成急性胃扩张。 （二）症状 腹部高度膨胀，呕吐反射消失，洗胃液吸出困难。 （三）预防及处理
1．遇餐后中毒，洗胃前应先刺激咽喉部，加速催吐，以防食物阻塞胃管。 2．对昏迷病人，小剂量灌洗更为安全可靠。 3. 洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡，并严格记录出入洗胃液量。 4．洗胃前备好足量药液，以防洗胃过程中因药液不足导致空气吸入胃内。 5．洗胃过程中应严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否膨隆等。 6. 对于已发生急性胃扩张的患者，协助患者取半卧位，将头偏向一侧，并查找原因对症处理。如因洗胃管孔被食物残渣堵塞引起，立即更管重新插入将胃内容物吸出；如为洗胃过程中空气吸入胃内引起，则应用负压吸引将空气吸出等处理。 二、上消化道出血 （－）原因 1．插管创伤。 2．病人剧烈呕吐造成食道黏膜撕裂。 3．当胃内容物基本吸、排尽后，极易因洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落而引起胃出血。 4. 烦躁、不合作的患者，强行插管引起食道、胃黏膜出血。 （二）症状 洗出液呈淡红色或鲜红色，清醒病人主诉胃部不适、胃痛，严重者脉搏细弱、四肢冰凉、血压下降、呕血、黑便等。 （三）预防及处理 1．插管动作要轻柔，快捷；插管深度要适宜。 2．做好心理疏导，尽可能消除病人过度紧张的情绪。 3．抽吸胃内液时负压适度，洗胃机控制在正压0.04MPa，负压0.03MPa。对昏迷、年长者应选用小胃管、小液量、低压力抽吸（0.01≈0.02MPa）。 4．如发现吸出液混有血液应暂停洗胃，按医嘱予胃粘膜保护剂，止酸、止血等。 5．大量出血时应及时输血，以补充血容量。 三、窒息 （一）原因 1．清醒病人可因胃管或洗胃液的刺激引起呕吐反射，昏迷病人因误吸而窒
灌肠并发症的预防及处理规范
灌肠并发症的预防及处理规范 灌肠法是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，达到确定诊断和治疗目的的方法。根据灌肠的目的和灌入的液体量可分为大量不保留灌肠、小量不保留灌肠和清洁灌肠。主要适用于：便秘、肠胀气、梗阻的患者；为肠道手术、检查或分娩作准备的患者；高热需降温的患者；某些需要肠道用药治疗的患者。 肠黏膜损伤或出血 【发生原因】 1．灌肠手法不正确，用力过大，液体石蜡油润滑不够，造成的肠黏膜的机械性损伤。 2．肛管粗细不合适或质地较硬，反复多次插管引起肠黏膜水肿、损伤出血。3．患者不配合，精神紧张可致外括约肌痉挛，插入困难而致损伤。 4．患者因不能忍受肛管在肠道内的刺激，自行拔管，动作粗暴而致损伤。【临床表现】 肛门疼痛，拔管时加剧；损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝。 【预防及处理】 1．插管前，向患者详细解释其目的、意义，使其接受并配合。 2．插管前石蜡油充分润滑肛管前端，以减少插管时的阻力；插管时顺应肠道解剖结构，动作应轻柔，避免重复插管。插管时若有阻力时，不可强行插入，可稍移动肛管或嘱患者变换一下体位。 3．根据不同灌肠类型选用质地适中，大小、粗细适合的肛管。大量不保留灌肠选择24号～26号肛管，小量不保留灌肠选择20号～22号肛管，保留灌肠选择20号以下的肛管。 4．灌肠时可抬高臀部左侧卧位，保持直肠在高位,乙状结肠在低位,形成一种压力差,使灌肠液易流向结肠。清洁灌肠时肛管插入长度可增加至10 cm ～
15cm,使肛管达到乙状结肠,减少对直肠的直接刺激而产生便意,使排便时间延迟；又因为结肠容量大,使灌肠液在结肠中充分软化大便。这样增加了灌肠量和保留时间,肠道容易清洁干净,灌肠次数明显减少,减轻了肠黏膜的充血和水肿，降低了肠道痉挛和出血的发生。 6．肛门疼痛和已发生出血者，遵医嘱给予止血、止痛对症治疗。 虚脱 【发生原因】 1．患者年老体弱，全身营养状况差或患有心肺疾患。 2．灌肠液流入过快、液量过大。 3．灌肠液温度过低引发肠道痉挛。 4．患者精神过度紧张。 【临床表现】 灌肠过程中患者突发头晕、恶心、面色苍白、全身冷汗甚至晕厥。 【预防及处理】 1．妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。 2．根据患者的病情选择适宜的灌肠速度。灌肠液量成人为500 ml ～1000ml，小儿不超过500ml。 3．灌肠液温度通常为39℃～41℃为宜，降温时可用28℃～32℃。 4．灌肠过程中注意观察病情变化，适当分散患者注意力。 5．灌肠中如有腹痛或便意时，应嘱患者张口呼吸，放松腹部肌肉。 6．如发生虚脱，应立即停止灌肠，对症处理。 大便失禁 【发生原因】 1．灌肠时插入肛管动作，损伤了肛门括约肌或其周围的血管神经。 2．灌肠时患者精神紧张，造成排便反射控制障碍。
洗胃技术操作流程及评分标准
电动吸引器吸痰技术操作考核评分标准
洗胃技术操作流程 一、评估： 1.了解病情、意识，服毒物的名称、剂量及时间。 2.了解患者口鼻皮肤及粘膜情况。 3.安抚患者，解释洗胃的目的和方法，取得合作。 二、准备：. 1.检查洗胃机的性能及管道连接是否正确。 2.洗手、戴口罩及手套。 3.根据病情准备用物及洗胃液。 三、操作： 1.物品准备治疗盘内有乳胶胃管、镊子、石蜡油、纱布、弯盘、注射器、棉签、压舌板、开口器、牙垫、听诊器等。洗胃机链接管路，接通电源，打开快关。 2.病人取左侧卧位，意识障碍患者取去枕平卧头偏向一侧，胸前垫以防水布，弯盘放于病人的口角处。 3.测量胃管长度：前额发际致剑突（约45~55cm）将消毒的胃管前端涂石蜡油后左手用纱布捏着胃管，右手用纱布裹住胃管5～6cm处，自鼻腔或口腔缓缓插入。当胃管插入14~16cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作 4.如患者不能配合时则可用开口器撑开上下牙列，或置牙垫等，切不可勉强用力。 5.在插入胃管过程中如遇病人剧烈呛咳、呼吸困难、面色发钳，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。 6.为证实胃管已进入胃内的三种方法：①注射器接于导管末端回抽，看是否可抽出胃液。 ②将导管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中，看有无气泡溢出。 ③用注射器注入10－20ml空气于胃管内将听诊器放在病人上腹部，听诊有无气过水声 7.连接洗胃机，按开始键对胃进行自动冲洗，反复冲洗至洗出液澄清为止。 8. 洗胃完毕，关闭开始键，断开胃管与洗胃机连接管，查腹部情况，反折胃管后拔出，防止管内液体误入气管。 四、整理床单位及用物，协助患者取舒适体位。 五、记录灌洗情况及病情变化。 六、消毒洗胃机及管道，处于备用状态。 目的： 1．解毒：清除胃内毒物或其它有害物质，还可利用不同的灌洗液进行中和解毒，适用于急性中毒。服毒后6h内洗胃最有效。 2．减轻胃粘膜水肿：洗出胃内潴留的食物，减轻潴留物对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜的水肿与炎症。 3.某些手术或检查前准备。
1.皮内注射法操作并发症
皮内注射法操作并发症及处理 皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。 并发症预防及处理 疼痛 1.注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。 2.原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解。避免药液浓度过高。 3.改进皮内注射方法采用横次进针法，进针时嘱病人用一手环形握住另一前 臂，离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压。 4.可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。 5.熟练掌握注射技术，准确注入药量。 6.选用口径较小锋利无倒钩的针头进行注射。 7.注射在皮肤消毒剂干燥后进行。 8.疼痛剧烈者予以止痛剂对症处理。 局部组织反应1.避免使用对组织刺激性较强的药物。 2.正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。 3.严格执行无菌操作。 4.让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，，如有异常不适可随时告知医护人员。 5.详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏反应的药物。 6.对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。 注射失败1.认真做好解释工作，尽量取得病人配合。 2.对不合作者，肢体要充分约束和固定。 3.充分暴露注射部位。 4.提高注射操作技能，掌握注射的角度与力度。 5.对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。 虚脱 1.注射前应向患者做好解释工作，并且态度热情，有耐心，使患者消除紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗 2.选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射，并且根据注射药物的浓 度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一慢。 3.对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。
灌肠技术操作及并发症处理
灌肠技术操作及并发症处理 一、灌肠技术操作评估 (一)患者意识状态、生命体征、自理能力及合作程度。 (二)患者病情、临床诊断、灌肠的目的。 (三)了解患者排便情况。 (四)评估肛周部位皮肤、粘膜情况。 二、灌肠技术操作流程 操作中 携用物至床旁 倒入灌肠液 戴簿膜手套 润滑肛管
三、灌肠技术操作并发症处理 并发症： 1、肠粘膜损伤 发生原因：（1）患者紧张，配合不好，肛门括约肌痉挛，插入困难而致损伤。 （2）操作者操作技术不熟练、肛管润滑不够，即强行插管。 （3）选用的肛管型号不合适或质地较硬。 临床表现：肛门疼痛,排便时加剧；局部有压痛；损伤严重时可见肛门溢血或大便带血；局部水肿严重者可致排便困难。 预防：（1）操作前耐心向患者做好解释，取得患者的配合。 （2）操作者熟练掌握操作技术，操作时动作要轻，插管前充分润滑肛管前端并缓慢插入，尽量避免反复插管。 （3）选择型号合适、质地优良的肛管，插入深度要合适，成人插人深度7-10cm，小儿插入深度4-7cm。 处理流程：安慰患者通知医生遵医嘱用药观察大便性质记录。 2、肠穿孔 发生原因：（1）灌肠时所选肛管质地粗硬，型号不合适，反复多次插管。 （2）插管时动作粗暴，用力过猛，穿破肠壁。 （3）患者一次灌入液量过多，灌肠压力过大。 （4）特殊患者灌肠未执行操作规程。 临床表现：灌肠过程中患者突发腹痛、腹胀，查体腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。 预防：（1）选择型号适宜、质地优良的肛管。 插管时动作应轻缓，遇有阻力时应调整肛管位置或变换患者的体位，避免强行插管。 （2）严格控制灌肠液流入速度，灌肠袋内液面距患者肛门高度45 -60cm。掌握灌肠浓度和用量。 （3）伤寒患者灌肠液体量不超过500ml，液面距离肛门不超过30m。 处理流程：立即通知医生遵医嘱做好术前准备严密观察病情记录重点交班。 1、虚脱 发生原因：（1）灌肠者年老体弱、全身营养状况差或患有严重心肺疾患，灌肠液流入过快，液量过多。 （2）灌肠液温度过低引发肠道痉挛。 临床表现：灌肠过程中患者突然发生头晕、恶心、面色苍白、全身冷汗甚至晕厥。 预防：（1）灌肠时应根据患者的身体状况及耐受力调整合适的流速。 （2）灌肠液的温度要适宜，一般在39-41℃，不可过高或过低（高热患者灌肠降温者除外）。处理流程：停止灌肠立即取平卧位手指掐压人中穴位吸氧建立静脉通路心电监护观察病情记录。 4、大便失禁 发生原因：（1）灌肠时插入肛管动作粗暴，损伤了肛门括约肌或其周围的血管或神经。（2）灌肠时患者心情紧张造成排便反射控制障碍。 （3）灌入液体过多，速度过快。 临床表现：大便不受控制地由肛门排出。
洗胃法操作常见并发症预防及处理
洗胃法操作常见并发症预防及处理 (一)出血 1.原因 (1)鼻腔黏膜出血多由于胃管选择过粗，插管用力过猛所致。 （2）胃出血主要由于毒物对胃黏膜的直接损伤，引起黏膜充血、糜烂有关。也可因胃内容物基本吸、排尽后，胃腔缩小，胃前后壁互相贴近，使胃管直接吸附于局部胃黏膜，洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落引起出血。 (3)病人剧烈呕吐造成食管黏膜撕裂。 (4)强行为不合作病人插管，引起食管、胃黏膜出血。 2．临床表现 可见鼻腔黏膜破损出血，洗出液呈淡红色或鲜红色，病人烦躁不安、脉搏细速、四肢冰凉、血压下降，清醒病人主诉胃部不适、胃痛、呕吐、黑便等。 3.预防和处理 (1)操作前对清醒病人做好心理疏导，消除紧张情绪，取得
病人的配合。选择合适的胃管，插管动作轻柔、敏捷，胃管深度要合适，成人距门齿45～55 cm。 (2)抽吸胃内液时，负压应适度，正压O．03～0．04 MPa。对昏迷、年长者应选用小胃管、小液量、低压力（0.01～O．02 MPa)。当抽吸受阻时，应适当调整胃管深度和转动胃管，以防负压过大损伤胃黏膜。 (3)若发现洗出液呈血性，应立即停止洗胃，经胃管灌注西咪替丁和氢氧化铝凝胶，保护胃黏膜。或灌服云南白药以局部止血，必要时静脉滴注西咪替丁及止血剂。 (4)大量出血时应及时输血，以补充血容量。 (二)水中毒和电解质紊乱 临床上把细胞水肿、肺水肿、电肌细胞水肿通称为水中毒。 1．原因 (1)部分病人服毒前因情绪激动进食量少，洗胃时大量胃液丢失，洗胃液灌人过多，大量水分进入肠腔，造成水中毒和电解质紊乱。
(2)因脱水治疗及应用激素和输入过多葡萄糖等，均可引起和加重低血钾。 (3)洗胃时间过长，增加了水的吸收量。 (4)洗胃过程中，食物残渣堵塞胃管，造成洗出液量较少，灌洗液在胃内贮存压力增高，洗胃液进入小肠吸收，超过肾脏排泄能力，血液稀释，血浆胶体渗透压下降，引起水中毒。 2．临床表现 病人可出现恶心、呕吐、腹胀、神志不清、躁动。严重者球结膜水肿、呼吸困难，甚至昏迷抽搐。肺水肿者出现呼吸困难、发绀、呼吸道分泌物增多等。 3.预防和处理 (1)洗胃时，每次灌注液量应在300～500ml。昏迷病人给予小剂量灌洗，每次200～300ml，严格记录出、入洗胃液量，保持出、入量平衡。 (2)水中毒症状与中毒所致的昏迷、抽搐等症状易相混淆，应注意鉴别。洗胃过程中，应注意观察病人的神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀等。一旦出现球结膜水肿，则
注射法操作并发症及处理
注射法操作并发症及处理 第一节皮内注射法操作并发症及处理 一、疼痛 (一)发生原因 1.注射前患者精神高度紧张、恐惧。 2.传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛。 3.配制的药物浓度过高，药物推注速度过快或推药速度不均匀使皮肤游离神经末梢(感受器)受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉。 4.注射针头过粗、欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练。 5.注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。 (二)临床表现 注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。 (三)预防及处理 1.注重心理护理，向患者说明注射的目的，取得患者配合。 2.原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。 3.改进皮内注射方法：①在皮内注射部位的上方，嘱患者用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压(儿童患者让其家属按上述方法配合)，同时按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，直至局部直径约0.5cm的皮丘形成，拔出针头后，再将按压的手松开，能有效减轻皮内注射疼痛的发生。②采用横刺进针法(其注射方向与前臂垂直)亦能减轻疼痛。 4.可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，更具有敏感性。 5.熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是0.1ml)。 6.选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。 7.在皮肤消毒剂干燥后进行注射。 8.疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者按晕针或虚脱处理。 二、局部组织反应 (一)发生原因 1.药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生的炎症反应(如疫苗注射)。 2.药液浓度过高、推注药量过多。 3.违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。 4.皮内注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。 5.机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。 (二)临床表现 注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。 (三)预防及处理 1.避免使用对组织刺激性较强的药物。 2.正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。 3.严格执行无菌操作。 4.让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告
大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理
大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理 (一)肠壁穿孔 肠壁穿孔是指灌肠时导管在肠腔内盘曲进而损伤肠壁 造成穿孔的一种严重并发症。 1．原因 (1)医护人员为病人灌肠操作时动作粗暴，特别是遇到插管有阻力时用力过猛易造成肠壁穿孔。 (2)为昏迷或麻醉未清醒病人灌肠时，由于病人感觉障碍较易造成肠壁穿孔。 (3)为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行灌肠时，因病人不配合操作、护士用力不均也易造成肠壁穿孔。 (4)肛管质地粗硬或反复多次插管。 (5)灌入液量过多，肠道内压力过大。 2．临床表现 病人起病急，突然感觉下腹部疼痛，这种疼痛可以是牵拉痛或弥散的痛，也可是附近皮肤的牵涉性痛。同时出现大出血。． 3．预防和处理 (1)选用质地适中，大小、粗细合适的肛管。 (2)操作前先用液体石蜡油润滑导管，插管时动作要轻柔缓慢，切忌粗暴用力。遇有阻力时，要回抽导管或轻转导管，同时
请病人深呼吸放松腹壁，使导管缓缓插入。 (3)插管时要注意直肠在矢状面上的2个弯曲，即骶曲和会阴曲，同时也要注意在冠状面上的3 个弯曲。 (4)对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。操作时动作要轻盈，以减轻对病人的恶性刺激。 (5)如病人出现肠壁穿孔应立即停止操作，及时通知医生，配合医生进行止血等抢救。严重者立即手术缝合救治。(二)肠黏膜损伤 1．原因 (1)医护人员为病人灌肠操作时未注意直肠的生理弯曲，动作不够轻柔可致肠黏膜损伤。 ℃左右，如果溶液温度过高，可致肠40灌肠溶液应为(2) 黏膜烫伤。 (3)为昏迷或麻醉未清醒病人灌肠时，由于病人感觉障碍较易造成肠黏膜损伤。 (4)为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行灌肠时，因病人不配合操作，护士用力不均也易造成肠黏膜损伤。 2．临床表现 病人感觉下腹部疼痛，肠道有少量出血。 3．预防和处理 (1)操作前先用液体石蜡油润滑导管，插管时动作要轻柔
洗胃的并发症及处理
洗胃常见并发症的预防及处理 1. 急性胃扩张： 原因：胃管孔被食物残渣堵塞，形成活瓣作用，使洗胃液体只进不出，多灌少排，进液量明显大于出液量或在洗胃过程中没有及时添加洗胃液，造成药液吸空后使空气吸入胃内而造成。 表现：病人表现为腹部高度膨胀，呕吐反射消失，洗胃液吸出困难。预防及处理：此时应协助病人取半卧位，头偏向一侧，查找原因，对症处理。管孔堵塞的更换胃管重新插入，因吸入空气造成的，行负压吸引将空气吸出。 2. 上消化道出血： 原因：由于插管动作粗暴或病人本身有慢性胃病经毒物刺激使胃粘膜充血、水肿以及电动洗胃机抽吸压力过大而造成。 表现: 此时吸出液为淡红色或鲜红色，清醒病人自述胃部不适，严重者有休克表现。 预防及处理：因此在插管时动作应轻柔、快捷、插管深度适宜（45-55 cm）, 使用电动洗胃机时，压力控制在正压：0.04Mpa,负压：0.03Mpa。对于昏迷病人、小儿和年老体弱者应选择小胃管、小液量、低压力抽吸。 3. 窒息： 原因：清醒病人可由于胃管或洗胃液刺激引起呕吐反射造成，昏迷病人可因误吸造成。此外还可由于口服毒物对咽喉刺激造成喉头水肿或胃管判断错误，洗胃液误入气管造成。 表现：个人表现为烦躁不安、呼吸困难、口唇紫绀、呛咳甚至心跳呼吸骤 停。 预防及处理：为预防此类情况出现可在插管前石蜡油充分润滑胃管，及时清除口鼻分泌物，医护人员熟练掌握胃管置入术，严格按照证实胃管在胃内的三种方法进行检查，确定胃管在胃内后方可开始洗胃。发生窒息后立即报告医生并采取必要措
施。 4. 寒冷反应： 原因：大多由于洗胃液过凉造成。表现：病人表现为面色苍白、周身皮肤湿冷、寒战。 预防及处理：故此应注意给病人保暖、洗胃液控制在25-38 C之间。 5.胃肠道感染： 原因：洗胃物品或洗胃液不洁引起。 表现：病人在洗胃后1天内出现恶心、呕吐、发热、腹泻等临床表现，预防及处理：选择无菌胃管或一次性胃管、避免细菌污染洗胃液，发生胃肠炎后及时应用抗生素积极治疗。同时予以补液、退热等对症处理。 6.吸入性肺炎： 原因：轻中度昏迷病人，因意识不清，洗胃不合作，洗胃液大量注入而未被吸出，引起反射性呕吐，洗胃液被误吸入呼吸道；或拔除胃管时未捏紧胃管末端，而使管内液体流入气管导致吸入性肺炎。 表现：病人表现为呛咳，肺部听诊湿罗音和水泡音。预防及处理：洗胃时采取左侧卧位，头稍偏向一侧，一旦误吸，立即停止洗胃，取头低右侧卧位，吸入气道内误吸物。洗胃完毕，病情允许情况下，协助病人翻身、拍背以利于痰液排出。必要时使用抗生素。 7.呼吸心跳骤停：原因：心脏病病人，可由于插管给其带来痛苦、不适、呕吐甚至挣扎引起情绪紧张，心脏负荷加重，诱发心衰；插管时刺激迷走神经，发射性引起心跳 呼吸骤停或由于病人处于昏迷、抽搐、呼吸衰竭状态。强行洗胃可致缺氧加重 引起心跳呼吸骤停 表现：病人表现为突然意识丧失、大动脉搏动和心音消失，呼吸停止。 预防及处理：对于昏迷和心脏病病人应慎重洗胃。一旦出现呼吸心跳骤停，立即拔除胃管，给予吸氧，并行心肺复苏术。
第二章静脉输液法操作并发症
第二章静脉输液法操作并发症 第一节周围静脉输液法操作常见并发症 一、发热反应 (一)原因 1．输入的药液和或药物制品不纯。 2．输液用具污染。 3．输液过程中未能严格执行无菌技术操作 4．环境空气的污染。 5．输液速度过快。 (二)临床表现 发冷、寒战和发热。体温38℃左右，于停止输液数小时内体温恢复正常；严重者初期寒战，继之高温达40℃以上，并有头痛、恶心、呕吐、脉速等症状(三)预防及处理 1．输液前严格检查药液质量，输液用具的包装及灭菌有效期。 2．输液过程严格执行无菌操作，妥善固定避免反复穿刺 3．输液中经常巡视观察避免输液速度过快而发生热源反应 4．注意药物配伍禁忌，药液现配现用 5．一旦出现发热反应，立即停止输液 6．通知医生，遵医嘱用药，观察生命体征 7．对症处理，寒战病人给予保暖，高热病人给予物理降温 8．保留剩余溶液和输液器，必要时送检 二、循环负荷过重反应
（一）、原因 1.短时间过多、过快输入液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重。 2.患者原有心、肺功能不良。 3.老年人机体调节功能差 （二）临床表现 患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰，听诊肺部布出现大量湿啰音。 （三）预防及处理 1.根据病人病情及年龄特点控制输液速度，不宜过快，液量不可过多。 2.经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快滴速 3.如果出现上述症状，立即停止输液并通知医生，进行紧急处理 4.按医嘱用药 5.安慰病人，解除病人的紧张情绪。 三、静脉炎 (一)原因 1．长期输入浓度过高、刺激性较强的药物，或静脉导管留置时间过久，引起局部静脉壁发生化学炎性反应 2．在输液过程中不严格遵循无菌操作原则 (二)临床表现
护理技术操作并发症试题
临床护理技术操作常见并发症的预防与处理理论试卷 姓名：得分： 一、填空题：每空2分，总计50分 1、静脉输液出现发热反应严重时，应立即，对高热病人，应予，严密观察生命体征的变化，必要时遵医嘱给予。 2、输液前要求排尽输液管及针头内的空气，要检查输液器各连接管是否紧密，有无松脱，主要是预防 并发症，静脉输液发生空气栓塞时，将患者置位和位。 3、静脉输血时一旦怀疑发生溶血，应立即输血，静脉通路，及时报告医生。 二、选择题 1皮内注射法注射量小，不得超过1滴量，约相当于（D ）。 A 0.01ml B 0.5ml C 1ml D 0.1ml 2、注射卡介苗、百日咳疫苗等应采用（ A ） A 皮内注射 B 皮下注射 C 肌肉注射 D 深部肌肉注射 3、下列哪项不是皮内注射失败的原因（D） A患者躁动、不合作B注射部位无法充分暴露C操作欠熟练D药物刺激性强 4、虚脱发生原因（D） A 心理、生理B药物、物理C护理人员操作粗暴、注射速度过快D以上都对 5、抢救过敏性休克的首选药物为A A 0.1 %盐酸肾上腺素B盐酸异丙嗪C洛贝林注射液D地塞米松 6、皮下注射法是将少量药液注入（A） A皮下组织B表皮和真皮之间C皮下脂肪层 D 真皮组织 7、皮下注射时针头斜面向上与皮肤呈（C）角。 A 5-150 B 20-300 C30-40 ° D 30-450 &皮下注射时进针深度为针梗的（ B ） A 1/3-2/3 B 1/2-1/3 C 1/2-2/3 D1/3-1/4。 9、肌肉注射时掌握注射剂量。每次注射量以2-3ml为限，不宜超过C A 3ml B 4ml C 5ml D 10ml 10、静脉输液法最常见的并发症（A ） A发热反应B急性肺水肿C静脉炎D空气栓塞 11、发生肺水肿时的应急处理错误的是（C） A立即减慢或停止输液B在病情允许情况下使病人取端坐位，两腿下垂。 C高浓度给氧，最好用30%—50%酒精湿化后吸入。D必要时进行四肢轮流扎止血带或血压计袖带 12、静脉输液时预防血栓栓塞的不正确的措施有：（C ） A 为病人行静脉穿刺后，用消毒液洗手B正确切割安瓿，切忌用镊子等物品敲开安瓿。C正确抽吸药液，抽药操作时横握注射器，即“一把抓”。D使用输液终端滤器。 13、最严重的输血反应是（C） A非溶血性发热反应B过敏反应C溶血反应D循环负荷过重 14、献血者在采血前（D ）小时内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食，宜食用少量清淡饮食或糖水。 A 12 B 24 C 6-8 D 4 15、溶血反应预防（D） A认真做好血型鉴定和交叉配血试验。B严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误。 C 采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡D以上都对。 16、皮下注射时注射药量不宜过多，少于（A ）为宜。 A 2ml B 3ml C 1ml D 0.5ml 17、注射后胰岛素后，如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服（）等易吸收的碳水化合物 A糖水B饼干C馒头D以上都对 18、注射时发生针体断裂应采取的措施不包括（D） A医护人员要保持镇静B立即用一手捏紧局部肌肉，嘱病人放松，保持原体位C迅速用止血钳将折
灌肠并发症及预防处理
灌肠并发症及预防处理 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
灌肠法操作并发症的预防及处理灌肠法是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道给药，达到确定诊断和治疗目的的一种方法。 可分为保留灌肠和不保留灌肠。根据灌入的液体量又可将不保留灌肠分为大量不保留灌肠和小量不保留灌肠。如为了达到清洁肠道的目的，而反复使用大量不保留灌肠，则为清洁灌肠。 大量不保留灌肠法操作并发症及预防处理 大量不保留灌肠是指将大量的液体灌入肠道的操作方法，主要用于：①解除便秘、肠胀气。②清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩做准备。 ③稀释并清除肠道内的有害物质、减轻中毒。④灌入低温液体，为高热患者降温。并发症： 一、肠道黏膜损伤 （一）临床表现 肛门疼痛，排便是加剧，伴局部压痛；损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝；甚至排便困难。 （二）预防措施及处理 ⒈插管时向患者详细解释其目的、意义，使之接受并配合操作。 ⒉正确选用灌肠溶液，溶液的温度、浓度和量适宜。 ⒊选择粗细合适、质地软的肛管。
⒋插管钱常规用液状石蜡润滑肛管前端，以减少插管时的摩擦力；操作时顺应 肠道解剖结构；手法轻柔，进入要缓慢，忌强行插入，不要来回抽插及反复 插管。 ⒌插入深度要适宜，不要过深。成人插入深度约7~10cm，小儿插入深度约 4~7cm。 6.患者肛门疼痛时，暂停灌肠。 7.疼痛轻者，嘱全身放松，帮助其分散注意力，减轻疼痛。 8.疼痛剧烈者，立即报告医生，予以对症处理，一旦发生肠出血按肠出血处理。 二、肠道出血 （一）临床表现 肛门滴血或排便带有血丝、血凝块。 （二）预防措施及处理 ⒈全面评估患者身心状况，有无禁忌症。 ⒉做好宣教工作，加强心理护理，解除患者的思想顾虑及恐惧心理。 ⒊插管前必须用石蜡润滑肛管，插管动作要轻柔，忌暴力。 ⒋保持一定灌注压力和速度，灌肠筒内液面高于肛门40~60cm，速度适中。
灌肠法操作并发症的预防及处理 - 2
灌肠法操作并发症的预防及处理 灌肠法是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道给药，达到确定诊断和治疗目的的一种方法。根据官场的目的可分为保留灌肠和不保留灌肠。根据灌入的液体量又可将不保留灌肠分为大量不保留灌肠和小量不保留灌肠。如为了达到清洁肠道的目的，而反复使用大量不保留灌肠，则为清洁灌肠。 第一节大量不保留灌肠法操作并发症的预防及处理 大量不保留灌肠是指将大量的液体灌入肠道的操作方法，主要用于：①解除便秘、肠胀气。②清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩做准备。③稀释并清除肠道内的有害物质、减轻中毒。④灌入低温液体，为高热患者降温。大量不保留灌肠可能发生的并发症包括：肠道黏膜损伤、肠道出血、肠穿孔、肠破裂、水中毒、电解质紊乱、虚脱、肠道感染、大便失禁、肛周皮肤擦伤等。 一、肠道黏膜损伤 【临床表现】 肛门疼痛，排便是加剧，伴局部压痛；损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝；甚至排便困难。 【预防措施】 ⒈插管时向患者详细解释其目的、意义，使之接受并配合操作。⒉正确选用灌肠溶液，溶液的温度、浓度和量适宜。⒊选择粗细合适、质地软的肛管。⒋插管钱常规用液状石蜡润滑肛管前端，以减少插管时的摩擦力；操作时顺应肠道解剖结构；手法轻柔，进入要缓慢，忌强行插入，不要来回抽插及反复插管。⒌插入深度要适宜，不要过深。成人插入深度约7~10cm，小儿插入深度约4~7cm。 【处理措施】 ⒈患者肛门疼痛时，暂停灌肠。⒉疼痛轻者，嘱全身放松，帮助其分散注意力，减轻疼痛。⒊疼痛剧烈者，立即报告医生，予以对症处理，一旦发生肠出血按肠出血处理。 二、肠道出血【临床表现】 肛门滴血或排便带有血丝、血凝块。 【预防措施】 ⒈全面评估患者身心状况，有无禁忌症。⒉做好宣教工作，加强心理护理，解除患者的思想顾虑及恐惧心理。⒊插管前必须用石蜡润滑肛管，插管动作要轻柔，忌暴力。⒋保持一定灌注压力和速度，灌肠筒内液面高于肛门 40~60cm，速度适中。⒌成人每次灌注量为500~1000ml,小儿 200~500ml；溶液温度一般为39~41℃。 【处理措施】 ⒈患者一旦出现脉搏快、面色苍白、大汉、剧烈腹痛、心慌气促，可能发生了肠道剧烈痉挛或出血，应立即停止灌肠并嘱患者平卧，同时报告医生。⒉严密观察患者的生命体征以及腹部情况，如发生肠穿孔、肠破裂、按肠穿孔、肠
洗胃法操作并发症与预防及应急处理
洗胃法操作并发症与预防及应急处理 一、急性胃扩张 （一）发生原因 1.洗胃管孔被食物残渣堵塞，造成活瓣作用，使洗胃液体只进不出，多灌少排，进液量明显大于出液量，导致急性胃扩张。 2.患者精神紧张、疲惫或意识障碍，反复洗胃造成大量溶液潴留在胃内。 3.洗胃过程中未及时添加洗胃液，药液吸空或药管吸头一部分甚至全部浮出药液面，使空气吸入胃内，造成急性胃扩张。（二）临床表现 腹部高度膨胀，呕吐反射消失，洗胃液吸出困难。 （三）预防及处理 1.遇餐后中毒，洗胃前应先刺激咽喉部，加速催吐，以防食物阻塞胃管。 2.对昏迷病人，小剂量灌洗更为安全可靠。 3.洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡。当抽吸无液
体流出时，及时判断是胃管阻塞还是胃内液体抽空。如属前者，可上下移动或转动胃管，做适当调整；应用电动吸引法或自动洗胃机洗胃则关掉“自控”，打开“手冲”-“手吸”，反复几次，直至液体流出通畅。如系胃内液体抽空，及时换档，由“手吸”改为“手冲”。并严格记录出入洗胃液量。 4.洗胃前备好足量药液，以防洗胃过程中因药液不足导致空气吸入胃内。 5.正确掌握手术切开洗胃指征，对呕吐反射减弱或消失的昏迷病人，洗胃过程中只能灌入不能抽出者，应立即请外科会诊切开洗胃。 6.洗胃过程中应严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否膨隆等。 7.对于已发生急性胃扩张的患者，协助患者取半卧位，将头偏向一侧，并查找原因对症处理。如因洗胃管孔被食物残渣堵塞引起，立即更管重新插入将胃内容物吸出；如为洗胃过程中空气吸入胃内引起，则应用负压吸引将空气吸出等处理。
二、上消化道出血 （一）发生原因 1.插管创伤。 2.有慢性胃病经毒物刺激使胃黏膜充血、水肿、糜烂。 3.病人剧烈呕吐造成食道黏膜撕裂。 4.当胃内容物基本吸、排尽后，胃腔缩小，胃前后壁互相贴近，使胃管直接吸附于局部胃黏膜。极易因洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落而引起胃出血。 5.烦躁、不合作的患者，强行插管引起食道、胃黏膜出血。（二）临床表现 洗出液呈淡红色或鲜红色，清醒病人主诉胃部不适、胃痛，严重者脉搏细弱、四肢冰凉、血压下降、呕血、黑便等。（三）预防及处理 1.插管动作要轻柔，快捷；插管深度要适宜，成人距门齿50cm 左右。 2.做好心理疏导，尽可能消除病人过度紧张的情绪，积极配合治疗，必要时加用适当镇静剂。
肌内注射法操作并发症
肌内注射法操作并发症 肌内注射法（intramuscular injection）是将少量药液注入肌内组织内的方法。主要用于由于药物或病情因素不宜口服给药：要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射；药物刺激性较强或药量较大，不适于皮下注射者。肌内注射亦可引起一些并发症，如疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、疾病传播、硬结形成、针头堵塞及过敏性休克等，由于疾病传播、硬结形成、虚脱、过敏性休克、针头弯曲或针头折断等并发症其发生原因、临床表现及预防处理与皮内注射、皮下注射基本相同，此处不予重复叙述。本节详细叙述肌内注射发生的其它并发症。 一、疼痛 （一）发生原因 肌内注射引起疼痛有多方面原因，如针刺入皮肤的疼痛，推药时药物刺激皮肤的疼痛。一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快。注射部位不当，进针过深或过浅等都可引起疼痛。 临床表现 注射局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下垂或跛行，甚至可出出下肢瘫痪。 预防与处理 正确选择注射部位。 掌握无痛注射技术。本组结果表明穴位按压肌内注射法，可减轻疼痛，按压的穴位为关元俞、太冲等穴位。进行股内注射前，先用拇指按压注射点10s，尔后常规皮肤消毒，肌内注射。国外有资料指出注射时如按常规操作，注射器内存在少量的空气可减少疼痛。用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤（上般为注射区的右侧或下侧）后进针，在一定程度上可减轻疼痛。 配制药液浓度不宜过大，每次推注的药量不宜过快过多。股四头肌及上臂三角肌施行注射时，若药量超过2ml时，须分次注射。经过临床试验，用生理盐水注射液稀释药物后肌内注射，比用注射用水稀释药物后肌内注射，能减轻病人的疼痛。 轮换注射部位。
洗胃操作并发症的预防及处理
第十三章洗胃操作并发症得预防及处理 洗胃法就是利用向胃内灌注溶液得方法来排除胃内毒物或潴留食物，以达到解除患者痛苦，抢救患者生命得一种方法.主要用于：①除去胃内得有毒物质或刺激物,避免其被胃肠道吸收；②减轻胃黏膜水肿；③为某些手术或检查做准备。与洗胃技术相关得并发症很少，而规范得操作常能避免并发症得发生。可能发生得并发症包括：吸入性肺炎、窒息、急性胃扩张、胃穿孔、水电解质平衡失调（低钾血症、急性水中毒)、虚脱及寒冷反应、胃肠道感染、顽固性呃逆、咽喉或食管黏膜损伤、中毒加剧等。 一、吸入性肺炎 【临床表现】 1、患者表现为呛咳,常咳出浆液样泡沫痰，带血或伴发热. 2、肺部听诊闻及湿啰音。 【预防措施】 1、洗胃时采用左侧卧位,头稍低偏向一侧，确保胃管在胃内,拔管时反折或夹住胃管出口端以防止反流。 ２、烦躁患者可视情况给予镇静剂。 3、昏迷患者洗胃时宜谨慎，最好洗胃前行气管插管，将气囊充气，以避免胃液吸入呼吸道。 4、洗胃过程中,保持灌入液量与抽出液量平衡,严密观察并记录洗胃出入液量。 5、洗胃毕，协助患行多翻身、拍背，以利于痰液排出。有肺部感染迹象者及时应用抗菌药物。 【处理措施】 1.发现误吸、胃内返流时，立即停止洗胃，取头低右侧卧位，立即通知医生紧急处理，用纤维支气管镜或气管插管将异物引出。同时采用呼气末加压呼吸支持. 2.为避免左心室负担过重，与胶体渗入肺间质，可使用利尿剂,必要时使用糖皮质激素. 3.如合并感染,可根据医嘱选用敏感抗菌药物治疗，并监测生命体征。 二、窒息 【临床表现】 1.患者表现为呕吐过程中突然出现躁动不安、呼吸困难、发绀、呛咳。 2.严重者可导致心搏骤停。 【预防措施】 1、洗胃前准备好足量得洗胃液，以防洗胃过程中因洗胃液不足导致空气吸入胃内。 2、食物中毒患者,洗胃前应先刺激咽喉部，加速催吐，以防食物阻塞胃管。 ３、昏迷患者采取小剂量灌洗更为安全可靠. 4、洗胃过程中，严密观察并记录每次出入液体量，保持灌入液量与抽出液量平衡;吸出或注入洗胃液时压力适度;当抽吸无液体流出时,及时判断就是胃管阻塞还就是胃内液体抽空;严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及胃区就是否膨隆等.
护理技术操作常见并发症及处理
护理技术操作常见并发症及处理 宿迁市第三医院护理部 二〇一五年九月一日制订
护理技术操作常见并发症及处理目录 第一章注射法操作并发症 一、皮内注射法操作并发症 (9) 1、疼痛 2、局部组织反应 3、注射失败 4、过敏性休克 5、其他并发症 二、皮下注射法操作并发症 (12) 1、出血 2、硬结形成 3、低血糖反应 4、其他并发症 三、肌内注射法操作并发症 (14) 1、疼痛 2、神经性损伤 3、局部或全身感染 4、其他并发症 四、静脉注射法操作并发症 (16) 1、药物外渗性损伤 2、血肿 3、静脉炎 4、其他并发症 第二章静脉输液法操作并发症 一、周围静脉输液操作常见并发症 (19) 1、发热反应 2、急性肺水肿 3、静脉炎 4、空气栓塞 5、疼痛 6、导管堵塞 二、头皮静脉输液法操作并发症 (24) 1、误入动脉 2、静脉穿刺失败
3、其他并发症 三、静脉留置针操作常见并发症 (26) 1、静脉炎 2、导管堵塞 3、液体渗漏 4、皮下血肿 5、其他并发症 第三章静脉输血法操作并发症 一、非溶血性发热反应 (29) 二、过敏反应 (30) 三、溶血反应 (31) 四、循环负荷过重（急性左心衰） (32) 第四章抽血法操作并发症 一、动脉穿刺抽血操作并发症 (33) 1、皮下血肿 2、穿刺口大出血 3、穿刺困难 二、静脉抽血法操作并发症 (36) 1、皮下出血 2、晕针或晕血 第五章口腔护理法操作并发症 一、口腔黏膜损伤 (38) 二、窒息 (38) 三、口腔及牙龈出血 (39) 四、恶心、呕吐 (40) 第六章鼻饲法操作并发症 一、鼻胃管鼻饲法操作并发症 (40) 1、腹泻 2、胃食管反流、误吸 3、便秘 4、鼻、咽、食管黏膜损伤和出血 5、胃潴留 6、血糖紊乱 7、水、电解质紊乱
临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 一血压测量法常见并发症的预防与处理规【血压高估/低估】1、血压计的高度、上臂的位置应与心脏的高度相同若血压计的高度高于心脏则血压值偏低。血压计的高度低于心脏则血压值偏高。高度每相差1cm血压值将相差0.7㎜Hg。如果上臂位置低于右心房水平可使收缩压和舒压增高反之如果上臂位置高于右心房水平则使收缩压和舒压降低。2、血压计袖带的宽度应以上臂围长的二分之一为宜血压计袖带过宽压力降低使收缩压值偏低袖带过窄压力升高使收缩压值偏高。3、血压计袖带的高度将袖带至于肘关节上2-3㎝袖带气囊的中央部置于肱动脉处。听诊器放在肱动脉搏动明显处。注意听诊器不应与袖带相互挤压。因为互相挤压会产生杂音影响测量时的听诊效果。4、系血压计袖带的松紧度应以可以放入2-3个手指头为宜血压计袖带系得过松难以阻断血流使血压值偏高血压计袖带系得过紧则可使血压值偏低 并且因为静脉也同时受压引起前臂淤血影响搏动音的读取。注意袖口不可禁锢上臂。5、充放气系统测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高20㎜Hg放气速度应均衡。放气的速度以每次血管搏动水印下降2㎜Hg为宜。放气太慢则使前臂淤血 造成舒压读数增高。放气速度2㎜Hg/s时测得的收缩压偏低而舒压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为2-3㎜Hg/s。6、为获取准确的血压读数应“四定”即“定时间、定部位、定体位、定血压计”。在测量完一次血压后应间隔两分钟后再测量一次然后取两次
血压读数的平均值。若两次测量的收缩压或舒压读数相差大于5㎜Hg则间隔两分钟后再测量一次然后取3次读数的平均值。【皮下出血】对于有出血倾向的患者1、血压计的袖带不宜系得过紧因为患者有出血倾向若患者的血小板在3-5万/μl时可造成皮下出血。2、密切观察皮肤的颜色等及时更换测量部位。二 冰袋冷敷法并发症的预防及处理规皮肤冻伤1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法取得同意和合作。2、确认冰枕无损坏或遗漏。 3、治疗时间为15-30分钟。体温降至39℃以下时取出冰袋。 4、不能持续使用若需长时间使用至少间隔60分钟为宜。 5、加强巡视观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿必要时及时更换。 6、观察病人用冷情况尤其是意识障碍或感觉异常的患者 要随时对局部皮肤进行观察和确认如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。7、记录使用部位、时间、效果、反应。8、严格执行交接班制度。 三热水袋使用法并发症的预防与处理规皮肤烫伤1、向患者解释使用热水袋的目的和方法取得同意和合作。2、确认热水袋有无破损或栓口密闭不严。3、根据使用部位的不同确定水温。用于足部 橡胶热水袋以60℃为宜金属或塑料热水袋可设定为70-80℃用于背部温度以40-45℃为佳。4、根据病人的感觉、意识确定水温。对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者水温不超过50℃。5、热水袋应装入套子或用毛巾包裹。6、热水袋放置位置 用于足部应放于距足部10㎝处用于背部时应用枕头等物固定