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腹腔镜胆囊切除术手术知情同意书

手术知情同意书

姓名:*** 住院号:***

姓名:*** 性别:女年龄:40岁住院号:***7

尊敬的患者:

您好!

根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。

疾病介绍和治疗建议

术前诊断:1.

手术指征:慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势,胆囊结石,无胆囊萎缩。有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危险。患者术前检查未见手术禁忌症。

替代医疗方案:根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:

1.经腹腔镜胆囊切除术--胆囊壁无增厚,收缩功能尚可,界限清晰,患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会,在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。

2.开腹胆囊切除术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。

3.胆囊切开取石术--该手术目前是探索性手术,重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏依据及实证研究,学术界主流不提倡实行该手术,且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症,对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。

手术目的:去除病灶,缓解症状,明确诊断,控制疾病发展或达到根治目的。

手术部位:上腹部

拟行手术日期:[手术日期]。手术一次完成。

患者自身存在高危因素:[无]。

高值医疗耗材:[无]。

术后主要注意事项:1月内避免剧烈活动,避免油腻饮食。

手术潜在风险和对策

1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时,手术需改为剖腹方式进行;

2) 麻醉并发症,心脑血管意外,严重者可致休克,危及生命;

3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式;

手术知情同意书

姓名:*** 住院号:***

4) 术中损伤神经、血管及邻近器官,如:肝脏、胰腺、胃肠道等,致胰瘘、肠瘘

5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

6) 术中、术后伤口渗血、出血;

7) 术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

8) 因病灶或患者健康的原因,终止手术;

9) 术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

10) 胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等;

11) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。

12) 二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等;

13)术中胆囊结石意外掉入胆总管,术后引起急性胆管炎;

14)其它目前无法预计的风险和并发症。

医师陈述:

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名:[医师签名] 术者签名:[术者签名]

签名日期:[签名日期]

患者知情选择

1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。

5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

着重说明:

手术知情同意书

姓名:*** 住院号:***

(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明")

患方意见:我_______(请患方填写“同意”)接受该手术方案并愿意承担手术风险。患者签名签名日期 ______年月日时分

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年月日时分