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自动出院告知书

自动出院转院告知书

自动出院转院告知书公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

XXXX医院患者自动出院或转院告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 6、其他：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院，并自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名关系签名日期年月日时分医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

住院病历及出院病案归档存放顺序复习课程

住院病历及出院病案归档存放顺序

关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排）（一）、体温单(逆序) （二）、长期医嘱单(逆序) （三）、临时医嘱单(逆序) （四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。（五）、病程记录(顺序（日期）排) 1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。 2、手术记录或产科的产时、产后记录表。 3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录； 4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。（六）、同意书（按下列顺序依次排列） 1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。 2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。 3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。 4、病危（重）通知书。

5、其他知情同意书。（七）、辅助检查报告单（顺序排）： 1、病理报告单。 2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。 3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。（八）、临床护理记录单（顺序排）： 1、危重患者护理记录单； 2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)； 3、护理病历或护理计划书(顺序)； 4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；（九）、告知书（顺序排）： 1、患者入院告知书； 2、患者授权委托书； 3、常规医患沟通书； 4、入住急救室告知书； 5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6、入院住院病人病情评估表。（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)； 2、（三周以上的）体温单（顺序）； 3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单；

驾驶员告知书

驾驶员告知书驾驶员有配合公司进行安全管理的义务，必须遵守公司安全管理规定。为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，落实各级安全生产责任制，降低交通事故发生率，确保公司安全生产目标实现，结合生产实际情况，特制订本规定：一、安全奖励安全奖驾驶员： 200元/月×12月=2400元安全督导员： 200元/月×12月=2400元领取条件： 1、发放安全奖时必须在职（一般是次年3-4月发放） 2、安全奖统计时间：1月1日—12月31日 3、最少在职3个月以上（也就是9月后入职的不计入） 4、15号以前入职算1个月，15号以后按半月计发 5、必须全年未发生有责的安全事故。 6、按时参加公司召开的安全会议二、处罚 1、发生有责（含同责）交通事故的除承担事故损失10%费用外，取消全年安全奖。 2、发生行管交警通报的整改处理行为的，扣除当月安全奖，情节严重的扣除全年安全奖。

3、不服从公司安全管理规定的，发现一次扣除200元。 4、驾驶员有参加公司安全教育培训和会议的义务，无故不参加一次扣除当月安全奖。因故不能参加的必须得到批准，且事后必须补上教育培训课时。三、维修类：驾驶员应爱惜公司车辆，注意车辆的日常保养，经常检查车辆的主要机件，确保车辆正常行驶。若人为原因（缺水、缺油、等原因）造成车辆损坏的，承担30-50%的车辆维修费。四、停驶：无责造成公司车辆停驶的，公司发放基本生活保障。有责造成公司车辆停驶的，公司将按停驶天数进行扣罚。五、离职须知： 1、驾驶员离职需要填写《离职审批表》，按《离职审批表》内容各部门审批。 2、离职需要交回车辆、车辆证照，并由机务人员、车队验收签字。 3、验收过程中发现证照物件遗失、车辆人为损坏将由机务评估后承担相应损失赔偿。 4、自驾驶员离职之日起（生产部填写的《离职审批表》日期）3

自动出院、转院告知书

入院病人告知书

入院病人告知书尊敬的病友（家属）：你好！欢迎来到我院住院治疗，为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下：一、病区工作热源介绍您住**床，科室主任是***，您的主管医师是***，病区护士长是***，您的责任护士是***，我们科室电话是*******。如果您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。二、病区环境、住院须知及规章制度介绍 1、请您遵守作息时间：起床、洗漱：，午休：，熄灯：，探视时间：。 2、早餐时间：，午餐时间：，晚餐时间：。 3、住院期间必须穿病号服，我们将每周为您更换床单一次，若遇特殊需要可随时更换，不必要的物品请您及时带回家。 4、请不要擅自进入治疗室、换药室、急救室和医师、护士办公室。不要私自翻阅病例及拿取食物。 5、呼叫系统的使用：呼叫系统位于床头，有事请按下按键，对准呼叫器即可与护士通话。 6、住院期间不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区，请向您的主管医师递交请假条，经允许后方可离开，并按时返回，如果擅自离开病区医院将无法对您看护，发生的一切后果由您自负。 7、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟，不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。 8、请保持并发整洁，按要求摆放物品，床头柜上摆放杯子、水壶，病床下的支架摆放脸盆、尿壶、便盆、鞋子。 9、病房内禁止使用电炉、电饭煲、电热杯、酒精炉等，以防发生意外，违者将处以罚款，并承担由此引起的一切后果。 10、住院期间请注意安全，以防摔跤、坠床、烫伤。 11、为了您的财产安全，请保管好您的贵重物品，如钱物、手机、手表等，以防丢失。 12、住院部一楼设有陪护中心，病人如需陪护请与陪护中心联系，联系电话：*******。三、治疗、护理、检查时间安排介绍 1、上午治疗、检查、查房时间：8:00，中午：12：00，下午16:00，晚上20:00。每次发给您的药，请按时，按量服下，特殊用药请按医师要求时间服用。四、享有的知情权介绍 1、住院期间，您对你的病情、检查、治疗、护理、医疗费用等享有知情权。 2、如需要了解病情相关情况，可向病区医护人员咨询。 3、如需要查询住院费用，可到住院部一楼，哪里没有自动查询系统，可以帮助您及时了解住院费用情况。 4、需要复印病历者，请于出院一周后携带患者本人身份证或经办人身份证到医务部办理相关手续到病案室复印。谢谢您的合作，祝您早日康复！如您已知晓以上告知内容，请您签名。患者姓名：告知者签名：家属签名：签名时间：签名时间：

住院病历及出院病案归档存放顺序

3.驾驶员安全风险告知书

驾驶员安全风险告知书您即将在我项目从事驾驶员工作，为了使您更好的了解该项工作中所务必遵守相关的规章制度和操作规程等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。一、风险因素及防范措施反映出作业场所和工作岗位存在的一般风险源和重大风险源。二、安全注意事项 1、车辆装载与搭人应严格执行交通规则的规定，严禁搭乘与工作无关的人员，驾驶机动车时严禁穿拖鞋。

2、车辆时速应严格遵守相关规定。前后两车应保持安全距离。行驶中，应随时注意交通标志和道路情况，服从交通指挥人员和信号指挥，不得违反交通规则(条例)。 3、施工道路应限速行驶，遵守项目部运料车辆的相关规定，并服从现场人员的指挥，做好配合工作。 4、严禁强行超车，禁止在刚超越后立即右驾方向或制动。驾车必须遵守有关规定，在狭路、弯道、下坡、冰雪道路、交叉路口、过桥、交通岗附近、设有禁令标志路段及其它有障碍或视线不清的路上禁止超车。 5、通过交叉路口和岔道应先减速、鸣号，观察人车往来，随时做好制动准备，通过公路平交叉路时，禁止抢道。 6、禁止在雨天、雪、雾天、夜间盲目行驶。雨中行驶，应尽量避免靠近路边和采用紧急制动或急速转向。 7、雾天行驶，必须打开黄色雾灯，严禁超车。雾天能见度低于5米时，不得继续行驶，可打开视宽灯停车休息。 8、冰雪道路行驶，应适当控制车速，握稳转向盘。会车应选择比较安全的地方，不得猛打猛回转向盘，不得在冰冻路面上使用紧急制动。必要时应配置防滑链。 9、高速公路行驶应自觉遵守高速公路行驶条例，无特殊情况不得随意停车，遇到车辆出故障，应停在行车道右侧，白天设三角警示牌，晚上开警示灯，并及时通知交警部门。 10、夜间行车前，应预先检查灯光，并特别注意指挥信号和施工信号。 11、严禁机动车熄火、挂空档或踩离合器溜坡。 12、下长坡、陡坡前，应试踏制动器是否有效，下险峻山坡前，须停车检查转向系、制动系及轮胎等。下坡时应挂档，利用发动机阻力控制车速。平时应认真及时地做好车辆清洁保养工作。三、事故应急措施针对存在的事故类别制定相应的防范措施：

自动出院告知书(好)

xxxx医院自动出院或转院告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名签名日期年月日

患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。谢谢您的合作！ **人民医院民族性别婚否患者姓名籍贯：日（以身份证为准）年月出生驾驶证退休证学生证军官证证件名称：身份证证件（身份证）号码：其它：合疗保险自费费别：医保合疗（医保）证号：□□主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符不相符 1

入院日期：年月日工作单位（或家庭住址）：联系电话：患者（授权委托人）签名日期年月日注：此表存住院病历中 **人民医院患者授权委托书住院号床号：科别：岁性别：年龄：委托人（患者）姓名：与委托人关系：年龄：性别：第一授权委托人姓名：第二授权委托人姓名：年龄：与委托人关系：性别：住址：委托人声明与授权：住**人民医院。委托人因、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如1，应由患者本人签署手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等）同意书。、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定2作为委托代理人。在乾县人民医院住院期间授权委托或

委托权限如下：医疗措施和医疗风险等情况的告、）1（听取经治医师有关委托人的病情、知及说明；被委托人签名与委托人签）2（、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，名同等有效；2 （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日 **人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查

道路交通安全告知书

道路交通安全告知书（存根）被告知人：你于年月日在（地点）驾驶/乘坐：三轮车/摩托车/小型轿车/小型客车/中型货车/重型货车，车牌号： ,因酒后驾驶/超员/超速/超载/疲劳驾驶/客货混装/强超强会/违法停车/三轮车违法载人/驾乘摩托车未佩戴安全头盔属于违法违规行为，请立即予以纠正，从告知之时起，在不出现类似行为，如因类似行为造成交通事故和伤害的，由你承担一切责任。现向你告知：《中华人民共和国道路交通安全法》规定，驾驶机动车必须经培训合格取得相应的机动车驾驶证；机动车必须进行登记注册、悬挂号牌、定期检验、所有人变更时需办理过户手续，机动车达到使用年限后应当报废、注销；拖拉机、低速载货汽车、无牌无证车辆、非营运客车、三轮车严禁违法载人；严禁酒后驾驶机动车，严禁超员、超速、超载、疲劳驾驶、客货混装、强超强会、违法停车、非法乘坐五小车辆、驾乘摩托车未佩戴安全头盔。违反上述规定将受到法律追究并承担全部法律责任。告知人：告知人单位：告知时间：镇村(街道/社区) 道路交通安全告知书（交被告知人）被告知人：你于年月日在（地点）驾驶/乘坐：三轮车/摩托车/小型轿车/小型客车/中型货车/重型货车，车牌号： ,因酒后驾驶/超员/超速/超载/疲劳驾驶/客货混装/强超强会/违法停车/三轮车违法载人/驾乘摩托车未佩戴安全头盔属于违法违规行为，请立即予以纠正，从告知之时起，在不出现类似行为，如因类似行为造成交通事故和伤害的，由你承担一切责任。现向你告知：《中华人民共和国道路交通安全法》规定，驾驶机动车必须经培训合格取得相应的机动车驾驶证；机动车必须进行登记注册、悬挂号牌、定期检验、所有人变更时需办理过户手续，机动车达到使用年限后应当报废、注销；拖拉机、低速载货汽车、无牌无证车辆、非营运客车、三轮车严禁违法载人；严禁酒后驾驶机动车，严禁超员、超速、超载、疲劳驾驶、客货混装、强超强会、违法停车、非法乘坐五小车辆、驾乘摩托车未佩戴安全头盔。违反上述规定将受到法律追究并承担全部法律责任。告知人：告知人单位：告知时间： 1、驾驶人：身份证号码：联系电话： 2、乘坐人：身份证号码：联系电话：乘坐人：身份证号码：联系电话：乘坐人：身份证号码：联系电话： 1、驾驶人：身份证号码：联系电话： 2、乘坐人：身份证号码：联系电话：乘坐人：身份证号码：联系电话：乘坐人：身份证号码：联系电话：

患者转院制度与流程

WORD格式患者转院制度及流程为了加强医疗质量及安全的管理，防范医疗纠纷发生，经院委会研究特制定本制度。１．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科或分管业务副院长或医院总值班批准后签署《转院知情同意书》，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2．由于患者或家属单方面原因要求出院/转院者，主管医师应在病程记录中如实记录，并签署《自动出院或转院告知书》，经科主任同意后方可出院/转院。主管医师应向患者或家属书面提供该病人住院期间的出院记录或病历摘要。转院手续由病人家属自行联系解决，按自动出院处理。 3．主管医生及科主任应正确评估患者转送途中存在的风险，做好与患者或家属的沟通，并签署《转院知情同意书》/《自动出院或转院告知书》，同时在病程记录中如实记录，必要时派出医务人员、救护车护送转院。主管医师应向患者或家属书面提供该病人住院期间的出院记录或病历摘要。 4.确诊或高度疑诊传染病的患者应按相关规定转往指定医院治疗，精神病人应转往精神病院治疗。 6.急诊科转院患者必须经专科会诊及科主任同意后方可转院，病历中应详细记录专科会诊意见并签名，患者本人或家属签署《转院知情同意书》/《自动出院或转院告知书》。急诊科不得向院外擅自转诊患者。 7.如有违反上述规定者，科主任扣除当月绩效，主管医师停职学习一月。专业资料整理

WORD 格式专业资料整理转院流程图经治医师/患者本人及家属提出申请（或病人家属提出）科主任审批按规定报医务科或分管业务副院长尽可能与转入医院联系告知家属必要性及途中风险家属同意并签字必要时由医护人员、救护车护送住院部办理出院转上级医院

患者入院告知书25850

患者告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。（一）病室及人员介绍病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。（二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排靠墙放置，其它物品一律入柜。（三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。（四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人身份证在病案室办理相关手续。对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话 ______ 。告知人：年月日

患者自动出院或转院告知书

患者自动出院或转院告知书患者姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4.自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5.自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。经治医师签名：_______ 签名日期_______ 年_______ 月_______日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或者转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名：_______ 签名日期_______ 年_______ 月_______日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：_______与患者关系：_______签名日期______年____月_____日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名：_______ 签名日期_______ 年_______ 月_______日

驾驶员安全风险告知书

安全风险告知您在我项目即将从事驾驶员工作，为了使您更好的了解该项工作中所务必遵守相关的规章制度和操作规程等，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 1.车辆装载与搭人应严格执行交通规则的规定，严禁搭乘与工作无关的人员，驾驶机动车时严禁穿拖鞋，皮卡车严禁后斗载人。 2.车辆时速应严格遵守相关规定。前后两车应保持安全距离。行驶中，应随时注意交通标志和道路情况，服从交通指挥人员和信号指挥，不得违反交通规则(条例)。 3.施工道路应限速行驶，遵守项目部运料车辆的相关规定，并服从现场人员的指挥，做好配合工作。 4.严禁强行超车，禁止在刚超越后立即右驾方向或制动。驾车必须遵守有关规定，在狭路、弯道、下坡、冰雪道路、交叉路口、过桥、交通岗附近、设有禁令标志路段及其它有障碍或视线不清的路上禁止超车。 5.通过交叉路口和岔道应先减速、鸣号，观察人车往来，随时做好制动准备，通过公路平交叉路时，禁止抢道。 6.禁止在雨天、雪、雾天、夜间盲目行驶。雨中行驶，应尽量避免靠近路边和采用紧急制动或急速转向。 7.雾天行驶，必须打开黄色雾灯，严禁超车。雾天能见度低于5米时，不得继续行驶，可打开视宽灯停车休息。 8.冰雪道路行驶，应适当控制车速，握稳转向盘。会车应选择比较安全的地方，不得猛打猛回转向盘，不得在冰冻路面上使用紧急制动。必要时应配置防滑链。 9.高速公路行驶应自觉遵守高速公路行驶条例，无特殊情况不得随意停车，遇到车辆出故障，应停在行车道右侧，白天设三角警示牌，晚上开警示灯，并及时通知交警部门。 10.夜间行车前，应预先检查灯光，并特别注意指挥信号和施工信号。 11.严禁机动车熄火、挂空档或踩离合器溜坡。 12.下长坡、陡坡前，应试踏制动器是否有效，下险峻山坡前，须停车检查转向系、制动系及轮胎等。下坡时应挂档，利用发动机阻力控制车速。平时应认真及时地做好车辆清洁保养工作。四、从业人员的权利和义务 1、享有的权利 ⑴享受工伤保险待遇和人身伤害索赔权；⑵危险因素和应急措施的知情权； ⑶安全管理的批评、检举、控告权；⑷拒绝违章指挥和强令冒险作业权； ⑸危险情况下的停止作业和紧急撤离权；⑹获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺获得安全生产教育和培训的权利；⑻对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务 ⑴自律遵规的义务，即从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品； ⑵自觉学习安全生产知识的义务，要求掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力； ⑶危险报告义务，即发现事故隐患或者其它不安全因素时，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。本人已清楚了解所从事工作的安全风险，愿意承担此风险，在工作中严格遵守、落实相关措施，关注自身安全。

自动出院或者转院告知书

浙江省XXXXXX人民医院自动出院或转院告知书性别：姓名：年龄：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名签名日期年月日

安全出行告知书

安全出行告知书 The latest revision on November 22, 2020

湖南光大燃气有限公司员工出行安全告知书：为规范我公司安全管理制度，提高员工自我安全意识，确保员工上下班期间安全，现将出行安全须知和公司规定向你告知如下：一、员工上下班期间必须严格遵守交通规则，按《道路交通法》依规行驶，避免发生交通事故。二、员工在上下班期间或上下班途中，故意犯罪、醉酒或自残等，发生的事故或伤害后果，由责任人自己负责。三、《工伤保险条例》第十四条规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的应当认定为工伤。无证驾驶机动车辆和驾驶无牌证的机动车辆受到交通事故伤害的不得认定为工伤。四、驾驶机动车辆的员工，按照《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，应当依法取得机动车驾驶证书、号牌和行驶证。驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。不超速行驶，不酒后驾驶，不疲劳驾驶等违规驾驶。五、驾驶非机动车辆的员工，应当接受公安交通管理部门定期检验，未经公安交通管理部门检验，不得上路行驶；禁止非机动车辆加装动力装置、拼装非机动车、擅自更换车内发动机。

六、驾驶自有车辆上下班的员工，行驶前，应当对汽车、摩托车、电动车以及其他车辆的安全技术性能进行认真检查，不得驾驶安全设施不全等具有安全隐患的车辆，行驶途中必须正确佩戴好安全头盔并自觉控制行车速度。七、员工上下班途中受到机动车伤害后，除了应紧急抢救受伤人员和财产外，要保护好事发现场，并迅速拨打“122”或“110”报警。如未能遵守交通规则，发生交通意外事故，造成意外伤害的，严格按照《工伤保险条例》处理。被告知人（签字）：告知人（盖章）：年月日年月日

医保病人出院流程告知书

医保病人出院流程告知书（明日出院）出院医嘱开出当日： 1、护士会通知您明日出院，请您通知家属明日上午来医院接您。 2、护士会将您的出院带药（注明用药时间、用法、剂量、途径）与您当面核对、签字后交予您。如有冰箱药放在护士站冰箱暂时保存，出院当日交予您。 3、请您协助填写《病人满意度调查表》。 4、护士向您做出院指导（功能锻炼指导、注意事项告之）。 5、医保病人出院当日不能结算，您需5个工作日（周六、周日不算）后到住院处结算，结算时需带齐所有住院押金收据。 6、您到住院处结算时会收到结算清单、医保卡、盖好章的出院证明。 7、请您将发予您的X光片、CT片、MRI片出院时带回妥善保管。 8、请您今日或出院当日晨与护士办理医疗器械（习步架、软枕、握力器等）交接手续。 9、出院当日晨护士会交予您出院记录、门诊复查预约条、针剂注射证明。 10、出院时放射科未送回的影像资料，送回后我们为您保存，请您来医院结算时尽快取回。出院当日： 1、护士将出院记录、门诊复查预约条、针剂注射证明交予您，并告知您预约条使用方法。 2、护士交予您冰箱药，请回家后及时放入冰箱冷藏室。出院医嘱开出当日：病人您好！您的治疗告一段落，医嘱开出您明日出院请通知家属明日上午来接您出院。现在将您的出院带药给您，这是出院带药的用药时间、用法、剂量、途径，我已为您标注在药盒上请按时服用，请问您明白了吗？好，明白了请您签字。您的需冰箱保存的药物，我放在护士站冰箱内，明日出院时给您。您在住院期间对我们的工作有意见、建议，请您填写《病人满意度调查表》，过一会我来收取，如有不明白请您问我。下面我为您做出院指导：功能锻炼: 注意事项：住院费用结算时间：您是医保病人，明天出院当天不能结算，需5个工作日后（周六、周日不算）拿着所有住院押金条到住院处结算，结算住院处老师会给您结算清单、医保卡、一张盖好住院处公章的出院证明请您好好保存。请您明日出院时把您带来的X光片和住院期间发给您的X光片带回家妥善保管。明天9：00我会将出院记录、门诊复查预约条、针剂注射证明给您。出院当日：病人您好！这是您的出院记录、门诊复查预约条、针剂注射证明。出院记录：不需盖章，由您自己保存，主要是住院期间的治疗情况，您再复查时可以携带，及时与医生沟通住院治疗情况。门诊复查预约条:保证您在复查时有您的专业组医生的门诊号，您可在复查当日到门诊预约挂号处挂号。针剂注射证明：需在住院处盖章，您在社区医院注射时使用。今天是周一，您下周一可以去住院处结账，结账时请带齐住院押金条。

自动出院或转院告知书

淇县人民医院自动出院或转院告知书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至导致不良后果。 3．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4．自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，导致诊治费用增加。 5．自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：患者授权亲属签名：与患者关系签名日期：年月日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名：签名日期：年月日

出院通知书(适用于拒绝出院患者)

出院通知书（适用于拒绝出院患者）患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：尊敬的患者：您 _______ 年 ______ 月_______ 日因 _________________ 入院,诊断为： _________________ 。根据您目前的病情及专家会诊的意见，您的病情经过治疗已痊愈或基本稳定，不需要住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。鉴于目前我院医疗资源有限，为使其他患者能够及时入院治疗，希望您及时办理出院手续，特此告知如下：一、请您在接到本通知之日起________ 日内，办理出院手续，并付清全部医药费用；二、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时出院，您应履行您的承诺；三、您拒绝出院的行为可能导致其他患者无法得到及时有效的治疗；四、如您对您的诊疗活动有任何异议，或有理由拒绝出院，请您与医院的（部门）联系，商讨解决办法并说明拒绝出院的理由；五、如您既不办理出院又不与医院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的一切后果将由您自行承担。我已向患者或其授权人解释过此通知的全部条款，我认为患者或者患者委托代理人已知并理解上述信息。医师签字:

签字时间：年月日时分签字地点：患者签字：委托代理人签字：签字时间：年月日时分签字地点：自动出院或转院告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：诊断：尊敬的患者：根据您目前的病情，医生认为，您应当继续留院治疗，但是您现在要求自动出院或转院，特此向您告知出院或转院可能出现的后果，请您认真斟酌后决定： 1、您原有疾病的治疗中断，您的病情可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，导致无法治愈或丧失最佳治疗时机，甚至有可能导致死亡； 2、您的疾病有可能加重，出现各种感染或原有感染加重，伤口延迟愈合、疼痛等各种症状，有可能导致不良后果； 3、您有可能会出现某个或多个器官功能减退、部分或者全部功能丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏，导致出现功能障碍、诱发其它疾病、出血、休克等等，导致不良后果； 4、您已经花费的各项诊疗费因诊疗中断可能出现重复或增加； 5、您有可能增加诊疗风险的其他因素及后果；

车辆驾驶员危险告知书

宁波圣华水泥制品有限公司安全管理文件岗位危险书面告知书工种：车辆驾驶员：你将从事的机动车驾驶作业，存在着倾翻、高空坠落、交通事故等岗位危险，予以告知。你在作业时务必遵守相关的规章制度和操作规程，并熟记作业要点及其特性，掌握好相应的安全防范技能；进入作业场所后，要进行重新检查，发现异常情况和不安全因素必须及时采取有效措施排除；要正确使用和佩戴劳动保护用品，在做好自我防范的同时，还要认真贯彻联保互保。同时对以下针对性措施必须经常对照执行： 1.车辆装载与搭人应严格执行交通规则的规定，严禁搭乘与工作无关的人员，驾驶机动车时严禁穿拖鞋。 2.车辆时速应严格遵守相关规定。前后两车应保持安全距离。行驶中，应随时注意交通标志和道路情况，服从交通指挥人员和信号指挥，不得违反交通规则(条例)。 3.施工道路应限速行驶，遵守项目部运料车辆的相关规定，并服从现场人员的指挥，做好配合工作。 4.严禁强行超车，禁止在刚超越后立即右驾方向或制动。驾车必须遵守有关规定，在狭路、弯道、下坡、冰雪道路、交叉路口、过桥、交通岗附近、设有禁令标志路段及其它有障碍或视线不清的路上禁止超车。 5.通过交叉路口和岔道应先减速、鸣号，观察人车往来，随时做好制动准备，通过公路平交叉路时，禁止抢道。 6.禁止在雨天、雪、雾天、夜间盲目行驶。雨中行驶，应尽量避免靠近路边和采用紧急制动或急速转向。 7.雾天行驶，必须打开黄色雾灯，严禁超车。雾天能见度低于5米时，不得继续行驶，可打开视宽灯停车休息。 8.冰雪道路行驶，应适当控制车速，握稳转向盘。会车应选择比较安全的地方，不得猛打猛回转向盘，不得在冰冻路面上使用紧急制动。必要时应配置防滑链。 9.高速公路行驶应自觉遵守高速公路行驶条例，无特殊情况不得随意停车，遇到车辆出故障，应停在行车道右侧，白天设三角警示牌，晚上开警示灯，并及时通知交警部门。 10.夜间行车前，应预先检查灯光，并特别注意指挥信号和施工信号。 11.严禁机动车熄火、挂空档或踩离合器溜坡。 12.下长坡、陡坡前，应试踏制动器是否有效，下险峻山坡前，须停车检查转向系、制动系及轮胎等。下坡时应挂档，利用发动机阻力控制车速。平时应认真及时地做好车辆清洁保养工作。 13、车辆驾驶员在交通运输途中存在违章、被罚款等行为的，均有本人承担；如遇交通事故，先根据汽车交强险等保险的约定金额范围内进行赔偿，不足部分有车辆驾驶员本人承担。被告知者签字（指印）：此告知书一式二份，一份交作业者本人留存，一份留办公室存档备查。年月日