患者十大安全目标与措施

患者十大安全目标及措施

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

主控部门：医务部护理部

1.管理制度：

患者身份识别制度

1）目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。

2）正确识别患者身份的要求：

2.1腕带管理：

（1）急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：

（2）腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。

（3）佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。

2.2识别方法

（1）院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。

（2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

2.3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：

（1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。

（2）临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。

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（3）在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。

2.4关键流程患者身份识别措施

（1）患者门诊就诊、入院身份核对

1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。

2）入院患者身份核实要求：

a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。未带医保卡则记录为“自费”状态，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为“医保”状态。

c)统一规范核对内容的要求：

医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）

农合病人：农合卡+身份证+户口本+纸质（电子）转诊单

自费病人：身份证

d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。

1.2.5发现患者“冒名顶替”时的处理

（1）科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知室医护人员随同病历存档。

（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档的病案。

2.相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。

目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱

主控部门：医务部

1.目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处臵，以减少在信息传递过程中的差错。

2.管理制度

2.1口头医嘱执行管理规定

2.1.1医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。

2.1.2执行口头医嘱时要求：

a）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。

b)口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。

c)执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。

d)医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。

2.2处理危急值的医嘱管理

临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。

3.KPI值：

3.1抢救医嘱规范执行率=100%

计算公式：

抢救医嘱规范执行率= 抢救医嘱规范执行例数×100%

每月抽查抢救医嘱例数

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3.2危急值分析率≥90%

计算公式：

危急值分析率= 实际病程分析是病例数×100%

每月抽查危急值报告病例数

4.实施与监测：

4.1特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。

4.2活动期间按内、外科抽查医嘱30份，从上述两个方面检查：抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。

目标三：严格执行手术安全核查

主控部门：手术科室

1.定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。

2.管理制度

手术安全核查制度

2.1外科术前核查:

2.1.1手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

2.1.2病区责任医师、责任护士——确定患者的术前讨论与各项病史记录。知情同意。化学/影像检查资料。特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。病区术前核查内容严格按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。

2.1.3外科手术医师――根据专科手术方式确定常规手术部位。如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。

2.2外科手术患者交接核查：

2.2.1转运间――病区与转运医生双方确认手术前准备完成情况及记录，所需必要的文件资料与豆制品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。并按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。

2.2.2麻醉准备间――转运间护士与麻醉医师使用两种身份识别方式确认患者身份，手术方式并与当日手术安排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。

2.2.3手术间――麻醉护士与巡回护士使用两种身份识别方式确认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况，核对无误后方可完成交接。

2.2.4实施“暂停”查对程序：

患者进入手术间后，在手术、麻醉开始实施前时刻（即切皮前），手术确认由麻醉医师主持，外科医师、麻醉师、巡回护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，最后确认无误方可实施手术国。实施手术确认的步骤如下：a)麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标示、知情同意、麻醉安全检查、体外循环设备安全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药皮试结果、术前备血等其它内容。

b)手术开始前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。

c)患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上术方式共同检查患者身份，实际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道，确认患者去向等内……

d)由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方检查人确认后分别签名。e)手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

3.KPI值：

手术患者安全核查合格率=100%

计算公式：

手术患者安全核查合格率= 手术患者安全核查合格人次×100% 同期出院手术

患者人次

4.实施与监测

4.1所有手术病人入手术室时应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.2手术安全核查表格应按核查制度适时填写并签字。

4.3外科术前、术中、术后确保每一例患者的手术核查制度落实。目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求主控部门：院感办

1.定义：

手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

2.管理制度详见《手卫生SOP》

3.KPI值：洗手依从性

计算公式：

洗手依从性= 观察期间规范执行手卫生的次数×100%

观察期间执行操作的总数

4.实施与监测：（两种方法）

随机目测法：每月抽查重点科室（口腔科/手术室）各10个操作，并根据KPI 公式计算出洗手依从性。

随机手部采样监测：每月全院15份随机手部采样，以结果监测为导向提高洗手依从性。（采样科室覆盖全院各科室）

5.培训

5.1对象：全院员工

5.2培训形式：讲授、视频

5.3效果：全院人员掌握手卫生指证、洗手六步法等。

6.上报方式

6.1KPI值在每月的质量分析报告中体现，每月上报总办及医务部。

6.2洗手依从性监测的结果每月公布反馈给部门和科室负责人。目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全

主控部门：药剂科

1.管理制度：

1.1目的：

保障患者用药安全包括从药品采购、储存、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。主要措施如下：

1.2组织管理

1.2.1成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临床使用及不良反应监测等。

1.2.2采购管理：设立药品库存下限，保证正常用药供应，随时可得；抢救用药保证快速、恰当到位。

1.2.3药库严格按照《医院药品管理制度》中的《药品入库验收制度》对药品进行验收，合格药品方可入库。

1.2.4药房接到厂商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回药品，各科室立即停止使用药品，封存，退回药房统一处理。

1.3药品库存管理

1.3.1病区药柜内的注射药、内服药与外用药分开、定位存放，设定科室的备用基数，贵重药品、特殊药品上锁管理。定期核查，班班交接。药品使用后及时补充，发生损坏或近效期及时更换。

1.3.2依据《医院药品管理制度》中的《药品贮存和效期管理制度》，保证安全、清洁的存放环境。

1.3.3恰当标签与储存，防止混淆、差错，降低误用的风险

（1）药品标签包括蓝色内服药标签、红色外用药标签、针剂有效期、片剂批号及有效期标签等。

（2）药品定位存放，并有相应内容的打印标签。

（3）药品标签应保持字迹清楚，整洁干净，如有污损应即时更换。

（4）相似药品管理：

相似药品包括品名相似、包装相似、片型外观相似、成分相同规格不同、成分相同厂家不同等五大类，我院采取以下措施防止误用：

1）对一些易混淆的药品，如通用名相同生产厂家不同、同一生产厂家规格不同、通用名相同规格不同等药物可在电脑系统中进行标记，标记不得用作其它用途。

2）药房对相似的药品应在药品储存处贴上警示标识并尽可能分开存放，提醒药师发药时注意。

3）为了临床科室区分片型相似的药品，药房不定期为临床科室提供相似药品的图片和外形的文字特征。

4）药房对新进的药品包装、外形以公告的形式告知临床科室。

5）实行单剂量摆药。

（5）冰箱药品管理

1）药品冰箱正常温度：2～8°C，使用高低温度计，监测每日最高与最低温度，每日检查冰箱温度并记录。一旦冰箱温度超过正常范围，即可及时发现与处理，保证药品质量。

2）开启药品的保存：需注明开启日期、有效日期。

3）定期清洁药柜和冰箱，使药品保存在清洁的环境中。

1.4麻醉/精神药品管理

2015年患者十大安全目标96_患者十大安全目标

（1）专柜上锁存放。药房以外的区域，根据各科室《本病区药品库存表》确定；限量存放。

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（2）严格按照《医院药品管理制度》中的《麻醉药品、精神药品管理制度》，实行五专管理：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。

（3）药品数量、批号与电脑一致，处方编号、使用状态与电脑一致，专柜中放有药品、处方使用记录。

1.4.2高危药品的管理：

（1）定义：

高危险药品是指药理作用显著且迅速、使用不当易导危害人体的药品。高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及胰岛素制剂等，具体品种如下：

1）高浓度电解质：10%氯化钾、25%硫酸镁注射液、10%氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液。

2）肌松药：罗库溴铵、顺苯阿曲库溴铵。

3）其他：胰岛素制剂。

（2）管理总则

1）药房应设臵高危险药品专门的存放药架，不得与其他混合存放。高危险药品存放药架应标识醒目，设臵明显警示标识以示提醒。

2）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

3）加强高危险药品的效期管理。保持先进先出，保持安全有效。

4）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5）在开具有执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

7）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

8）药师应定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，第9/26页

并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员，为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的的咨询服务指导。

9）新引进高危险药品要经过充分谁，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

10）高危药品管理的人员资格；必须是具有注册职业执照的执业医师、执业护士、药师，并且是医院正式员工。

（3）高尝试电解质的管理：

1）10%氯化钾注射液应单独存放，存放区域贴红色醒目标签。病区限量存放。

2）开具医嘱时应注明输液速度；配药、给药前实行双人核查罐；确认患者身份、药名、剂量、深度时间、方法。

3）使用输液泵时，核查浓度计算、输液泵速度和导管连接的正确性，核查完毕后双人签字；用药过程中严密监测各项生理指标。

（4）胰岛素的管理：

1）不同种类胰岛素规范放臵，标签清晰：

2）配药、给药前实行双人核查制度，使用胰岛素泵时，核查浓度计算、输液泵速度和导管连接的正确性，核查完毕后双人签字。

1.5医嘱转录与医嘱执行

1.5.1 医师依据《医院用药管理制度》中的《处方、医嘱管理制度》开出处方、医嘱，开具时需注意配伍禁忌。

1.5.2 护士核对医嘱并签字，依据《医院用药管理制度》中的《医嘱给药制度》、《输注药物安全和配伍禁忌管理制度》完成药品的配发，保证正确的剂量、正确的时间、正确的患者。

1.6用药监测

1.6.1药物使用效果的监测：使用药物后，需监测患者的用药情况，评价药物对患者症状或疾病的作用、效果、调整剂量或剂型。

1.6.2药物不良反应的监测：依据《医院用药管理制度》中的《用药观察制度》，注意观察患者有无发生输液反应、药物不良反应，一旦发生及

时处理并按规定登记上报。

1.6.3用药差错的监测：医务人员应监测药物使用环节中的差错信息，建立差错报告，统计差错类型，分析差错原因，改进差错环节，降低差错风险。

1.7用药咨询

药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及不良反应的咨询服务指导。

2.监测方法

2.1.1普通药品抽查率≥10﹪

计算公式：

普通药品抽查率= 检查药品数量×100﹪

购进药品数量

2.2.2麻醉药品、一类精神药品入库验收检查率=100﹪总数量

计算公式：

麻醉药品、一类精神药品抽检率= 检查麻醉、一类精神药品数量×100﹪购进麻醉、一类精神药品

2.2实施与监测：

2.2.1药品入库验收抽检率为10﹪，《检查入库验收单》。

2.2.2麻醉药品、一类精神药品入库验收抽查率100﹪，检查《麻醉药品、一类精神药品验收记录》。

2.2.3药库每月在《科室月质量分析报告》中向医务部上报监控的K P I 和监控情况。

2.3 培训：

2.3.1对象：药房、药库人员

2.3.2培训形式：讲授、演示

2.3.3效果：安排专人掌握药品验收标准、验收不合格药品的处理方法及监控方法。

2.4相关支持部门：药库

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医务部检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。

2.6 KPI值

2.6.1冰箱温度合格率=100%

计算公式：

冰箱温度合格率= 温度记录合格的科室数×100﹪

检查科室总数

2.6.2效期药品管理合格率=100﹪

计算公式：

效期药品管理合格率= 药品效期管理合格科室数×100﹪

抽查科室总数

2.7实施与监测：

2.7.1冰箱温度记录率100﹪，每季度药房检查一次。

2.7.2病区效期药品检查合格率为100﹪，每季度药房检查一次。

2.8相关部门支持：护理部

2.9医务部监控：

医务部不定期检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。

2.10 KPI值：

药房高危药品管理合格率=100﹪

计算公式：

高危药品管理合格率= 高危药品管理合格品种数×100﹪

高危药品总品种数

2.11实施与监测：

药房高危药品管理合格率100﹪，抽查高危药品管理情况，抽查率为100﹪

2.12相关支持配合部门：

2.12.1医疗：按规定使用高危药品

2.12.2护理部：按规定保存高危药品

医务部检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度

主控部门：检验科

1.定义：危急值：所谓检查“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。

2.管理制度

“危急值”处理制度

2.1 所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。

2.2“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。

2.3 在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。

2.4 每年经实验室与临床医生商讨，对于某些重要检验项目的“危急值”指标进行评估和修改并写入作业指导书，并正式公布。见附表二(湖北省荣军医院检验中心危急值)。

2.5 临床检验中危急值的处理

2.5.1 当出现上述危急值时，应立即复查：①检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认样本状态（如无凝块或无凝固，无溶血等），确认样本采集是否符合要求；②询问医生该结果是否与病情想符；③无条件复查，必要时通知临床科室重新采集样本进行检测。

2.5.2 在确认仪器设备。试剂、医务、样本等正常的情况下，若复查结果与第一次结果吻合，各专业实验室应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发出报告，及时电话通知临床，并在《检验医学中心危急值结果登记本》上详细记录，记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。电话报告给临床医生，医生无法接听电话时报告给科室，并有记录。临床医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题，如需要则重留样本，进行复查。

a)达到该标准的检测项目通知临床医生前必须复查，确认检测无误后方可通知临床医生。

b)心肌损伤标志物一律按急诊项目处理（40分内出报告），且急诊科病人首次检查结果须尽快电话通知临床医生。

c)血培养阳性报警后，立即做革兰氏染色镜检，并及时把初出结果通知给临床医生。

d)以上所有项目都必须做好详细记录，重要报告必须派专人来取，并签字。e)检验人员应积极同临床取得联系，注意观察病人检测项目测定值的变化，该复查及时通知临床，及时复查。

3. KPI值：

3.1 危急值登记合格率= 100%

计算公式：

危急值上报合格率= 实际危急值上报合格例次×100%

同期危急值人次

3.2 危急值处理及时率≥90%

计算公式：

危急值上报合格率= 报告起至15分钟内处理的例次×100% 同期危急值报告例次

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4. 监控方式：

4.1 危急值上报合格率为100%，抽查《危急值登记本》，检查率为100%；

4.2 危急值处理及时率为90%，抽查《危急值登记本》，检查率为100%；

4.3 每月在《科室月质量分析报告》中向医务部上报监控的危急值KPI和监控情况。

5. 培训：

5.1 对象：检验中心全体人员

5.2 培训形式：讲授；演示

5.3 效果：全体人员掌握危急值标准；处理方法及监控方法。

6.相关支持配合部门：

需要各临床科室配合：

6.1 电话报告临床科室时，需要告知接电话者的姓名。

6.2 临床接到电话后要及时处理，并在“住院医生工作站”危急值窗口填写处理意见。

目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生

主控部门：护理部

1.定义：

高危跌倒人群：住院患者经跌倒风险因子评估，总分>=5分为跌倒高危病人，需加强防护措施。

默认高危跌倒人群：凡入住ER、ICU、CCU、PICU、外科特护房患者及年龄≤14岁住院儿童，皆为高危跌倒患者。

2.管理制度

2.1住院患者跌倒风险评估、预报

2.1.1入院患者常规进行跌倒风险评估

2.1.2 跌倒风险高危人群，床头要挂“防跌倒”牌

2.1.3 儿科患者(≤14岁)均为跌倒风险高危人群，无须行安全评分，病房内需设警示牌。

2.1.4以下属于跌倒风险高危人群

（1）80岁<年龄≥70岁

（2）双目失明、白内障、青光眼、色盲等视觉异常疾病

（3）躁狂、重度抑郁等精神异常疾病

（4）六个月内有晕厥、黑朦、跌倒史或需要他人物品协助(如：卧床、步态不稳、失禁、入厕协助、尿频、腹泻者)

（5）认知异常或智力低下，无法知晓或无法表达

（6）使用镇静药物、抗心律失常、扩管、利尿、降压、降糖、抗凝等药物

2.2跌倒监控措施

2.2.1 对于跌倒安全高危人群，床头要挂“防跌倒”牌。

2.2.2 对于跌倒高危人群要进行安全宣教，特殊病人每班交接，值班护士对此类病人加强巡视。

2.2.3 年龄>65岁者，晚间慎用镇静安眠药，使用安定、思诺思等镇静安眠药物时，要加强患者意识及活动的观察，并加强药物宣教。

2.2.4 保持病人活动区域光线明亮，干燥清洁无障碍物，发现水清及时清理，清洁工清洁地面时放臵醒目的防跌倒提示牌。

2.5.5易跌倒人群：必要时要求家属陪同。

2.2.6病人晚间睡前督促大小便，减少夜间反复起床次数，减少跌倒风险。

2.2.7患者发生跌倒后及时评估伤情并报医生处理，认真观察病情变化，并做好记录，防止意外事件发生。

2.2.8发生跌倒上报流程

⑴跌倒事件发生后及时上报科室护士长或值班护士长，相关科室24小时内口头汇报护理部，特殊情况需即刻汇报。

⑵患者跌倒事件发生之24小时内，填写“意外事件上报表”，交至护理品质管理委员会跟踪措施是否落实。

⑶当事件引起冲突、纠纷隐患，需知会医务办。

2.3患者跌倒/坠床伤情认定制度

2016年患者十大安全目标患者十大安全目标

2.3.1患者一旦发生跌倒/坠床，发现者应立即通知值班医生；

2.3.2值班医生接到报告立即评估患者，评估生命体征、神志意识、肢体活动度、有无外伤指征。

2.3.3据评估情况选择适宜的辅助检查，必要时上报上级医生协助诊疗，或申请急会诊确定伤情程度。

2.3.4伤情一经确定，根据伤情程度选择合适有效的治疗措施，严密观察病情变化，必要时转院治疗。

3.KpI值：

3.1住院期间跌倒事件发生率= 住院期间发生跌倒事件总人次×100%

出院人次

3.2急诊患者跌倒发生率

计算公式:急诊患者跌倒发生率= 急诊患者跌倒事件总人次×100%

急诊总人次

4.实施与监测

4.1 护理质量控制委员会监控：

跌倒坠床监控率为100%，每月抽查，抽查部门：各护理单元

4.2跌倒病人评估监测目的：对住院患者进行跌倒评估的检查，并对存在的问题进行汇总分析，不断改进。

4.3 跌倒病人评估监测数据：每月对住院患者进行抽查。

4.4 跌倒病人评估监测方法：

4.4.1 评估表填写的正确性(询问病人、查阅病历、现场评估)。

4.4.2 预防措施的落实(护士的宣教、现场查看、记录)。

4.4.3 病人掌握程度(询问病人)。

5. 护理品质管理委员会每月向护理部上报：

跌倒KPI值及监管情况，分析原因、及时跟进、不断完善护理措施。

6. 培训

6.1 培训对象：护士、医生、护工；管家部、布草房及工程部人员。

6.2 培训形式：讲课、演示

6.3 培训效果：

6.3.1 护士掌握坠床风险评估么防范措施；

6.3.2 护士掌握跌倒坠床事件上报，监控管理制度；

6.3.3 全院人员参与对高危患者的安全管理。

7.需配合部门

7.1 医疗：病情评估与宣教；在“病危通知书”上注明：患者为跌倒高危人群需留陪，请家属签名，医嘱开例“留陪”。

7.2总务科器械科

7.2.1器械科定期检查平车、床及刹车的功能。

7.2.2卫生间、照明设施、病床等的维修工作须在24h内完成。

7.2.3维修完的设备勿遗留在病区。

7.3护工部

院内检查患者，需征求主班同意，并选用合适的工具（年龄大于70岁以上，必要时用轮椅送予检查）。

7.4后勤部

7.4.1保证病区地面无明显水渍。

7.4.2地面清洁拖地时工具不应太湿，并放臵“警示牌”。

7.4.3进行病区地面清洁应避免人群流动频繁时段。

7.4.4清洁过程中请保障通道通畅。

7.4.5实施清洁时，应告知病人不要下床活动，以防跌倒。

目标八：防范与减少患者压疮发生

主控部门：护理部

1.定义

压疮：身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏至使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损及坏死。

压疮按性质分类：

难免性压疮：由于患者病情危重，或治疗条件约束等原因，各种护理第18/26页

措施均落实而发生难以避免的皮肤问题（包括病情难免压疮，手术难免压疮）。非难免性压疮：由于护理不当导致病人出现皮肤压疮。

压疮按来源分类：外院带入压疮，入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。院内发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括难免性压疮和非难免性压疮。

2.管理制度

2.1 压疮报告制度

2.1.1 凡带入压疮、发生压疮，科室填写《压疮上报表》24h内上报压疮小组以及护士长。

2.1.2 节假日发生压疮，带入压疮者24h内报值班护士长，次日上报质量控制委员会。

2.2.3 对于皮肤存在高危因素的病人，科室应按照《压疮上报表》进逐项评分，总分＜22分患者为压疮可能发生者，并给予相应护理措施。

2.1.4 对疑难或有争议的皮肤问题，科室及时上报压疮小组，并由压疮小组组织讨论后再给予定性。

2.2 压疮监控制度

2.2.1 所有新入病人4小时内，转入病人24小时内常规进行皮肤评估，如有病情变化及时再评估。

2.2.2 对带入压疮、发生压疮、压疮高危患者，科室护士长须亲自指导皮肤护理措施，督促检查措施落实情况，如有异常24小时内上报压疮小组。

2.2.3 对上报压疮委员会的皮肤问题，委员会应24h内到相关科室，检查皮肤情况是否属实，并提出建议及措施，特殊情况及时汇报护理部。并再次跟踪检查压疮的护理落实及皮肤进展情况。

2.2.4 科室压疮病人，如皮肤问题有进展，恶化需要及时通知压疮委员会区域负责人。

2.2.5 护理记录及时体现护理措施。

2.2.6 压疮委员会定期对皮肤高危病人进行抽查，护理措施落实的情况。

3. 压疮转归

3.1 压疮转归或患者出院或死亡，应在《压疮上报表》中填写皮肤转归情况，并选择转归情况“治愈，好转，未愈”，表格归档后不可以更改。出院患者在72小时内仍可以补填，72小时后不能修改。

4. 皮肤压疮风险评估及防范措施

4.1 对所有新入病人及转入病人，常规进行皮肤评估。

4.2 如评估皮肤存在高危因素的病人，科室应按照电子《压疮高危上报单》进行逐项评分，总分＜16分患者为压疮皮肤高危患者，并给予相应预防护理措施。

4.3 心脏外科手术患者术后当天至术后第六天内默认为皮肤高危患者，常规给予预防护理措施。

4.4 皮肤高危患者视情况采取以及预防措施：

4.4.1 每班严格床边交接皮肤。

4.4.2 每2小时协助患者翻身跟换体位。

4.4.3 必要时使用气垫床。

4.4.4 受压处及骨隆凸处垫软枕。

4.4.5 保持患者皮肤清洁、干燥。

4.4.7 防止病人滑动形成摩擦力和剪切力。

4.4.8 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

4.5 为皮肤高危患者及家属进行压疮预防的知识宣教。

4.6 护理记录及时体现护理措施。

5. KPI值。

5.1 住院患者压疮发生率≤0.6%。

计算公式：

住院患者压疮发生率×100%

5.2 带入压疮上报率=100%

计算公式：

带入压疮上报率×100%

6. 实施与监测：压疮护理管理委员会监控：

6.1 皮肤压疮监控率为100%

7. 培训

7.1 对象：全体护士

7.2 培训形式：讲授、演示

7.3 效果：全体护士掌握皮肤压疮风险评估及防范措施，压疮的上报、监控管理制度。

患者十大安全目标(2017版)解读

患者十大安全目标(2017版)解读 为进一步推动我国医院医疗质量得持续改进,切实保障患者安全,提高医院管理水平,中国医院协会在历年患者安全目标得基础上,结 合当前医疗质量与安全管理工作得实际,编制《中国医院协会患者安全目标(2017版)》,使目标简明化、标识化,更具操作性。在2017年2月17日至18日召开得全国百姓放心示范医院动态管理第六周期会上,中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对2017版十大目标进 行了解读。 患者安全与共同责任 ○患者安全已经成为了严肃得全球性公共卫生问题 ★医院感染。据世界卫生组织统计,有5%~15%得患者在医院诊疗过程中会受到不同程度得感染,而ICU更高,达到40%。欧洲国家发生得医院感染事件,每年在500万例左右。 ★用药错误。美国每年有150万人遭遇用药错误。 ★手术差错。国内媒体曾报道,患者右脚有病,左脚却挨刀。 ★交接错误。世界卫生组织2014年一项关于药物重整得报告显示,据估计在药物重整工作中发生药物交接得错误率可能高达70％。 ★不良注射。据世界卫生组织统计,全球有33%得乙肝由不良注射引起。 ★相关患者安全事件案例,不胜枚举…… ○我国保障患者安全具有重要得现实意义

随着医院管理理念得进步、患者自主意识得提高,患者安全问题已引起行业同仁与社会各界得高度关注,我国加强患者安全保障得机遇与挑战并存。作为一个拥有近14亿人口得发展中国家,我国得医疗机构担负着艰巨得医疗卫生服务任务。在中国,加强保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。 ★患者安全就是医疗质量得前提与基础。患者安全就是医院管理得重要内容。没有患者安全,医疗质量无从谈起,医院管理没有意义可言。在当前医院改革发展得新形势下,必须从新得高度、新得视角充分认识患者安全问题。 ★持续改进与提升患者安全意义重大。患者安全对于维护群众健康权益、促进医疗事业发展、维护社会与谐稳定具有极为重要得意义。患者安全工作不可能一蹴而就,需要长期不懈得坚持与努力。 ★患者安全就是医患双方得共同责任。患者安全充分体现患者得权利与以患者为中心得服务理念。不仅就是医务人员与患方,政府部门、医院管理者、相关社会团队等都就是推进患者安全提升得中坚力量。 患者安全得十大目标 ○基本原则:以循证为基础,遵循实用性、可行性、可操作性、可测量性、可实现性与国际可比性得原则。 ○研究方法:理论层面:第一、整理分析世界卫生组织等权威发布及典型国家与地区得实践经验。第二、成立核心专家组,特邀国内外患者安全有关专家作为咨询专家。

中国医院协会患者安全目标(2017版)【最新版】

中国医院协会患者安全目标(2017版)目标一正确识别患者身份 目标二强化手术安全核查 目标三确保用药安全 目标四减少医院相关性感染 目标五落实临床“危急值”管理制度 目标六加强医务人员有效沟通 目标七防范与减少意外伤害 目标八鼓励患者参与患者安全 目标九主动报告患者安全事件 目标十加强医学装备及信息系统安全管理

【目标一】正确识别患者身份 (一)严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。 (二)在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 (三)对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识(如腕带、床头卡、指纹等)。 【目标二】强化手术安全核查 (一)择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。 (二)由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。 (三)建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措

施。 (四)围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 【目标三】确保用药安全 (一)规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存、识别与使用的要求。 (二)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。 (三)规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。 (四)制定并执行药物重整制度及流程。 【目标四】减少医院相关性感染 (一)落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。

患者十大安全目标(2016年)

患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作优秀带教老师召开“实习教学研讨会”，以提升片区护理教学质量。 9、对科室新开展技术项目进展情况未及时跟进督导及小结。建议各科室护长认真抓好本科室新项目开展工作，适时与项目小组成员进行沟通，了解新项目开展情况，必要时进行专项讨论，以促进科室护理科研意识的培养。 10、临床护士及护士长对护理查房、护理会诊等相关知识缺乏。建议科室下半年进行该项工作知识及能力培训指导，科护长将每月参加一个科室的护理查房，以便及时发现不足并进行学习指导，不断提升片区护理查房和会诊水平。 时光如梭，希望各科针对上半年护理工作存在问题进行认真分析原因，制定并认真落实整改措施，争取较好地完成全年护理工作计划及目标，以推动整个片区护理工作迈上新台阶！ 2013年7月18日。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。 2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。 5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

我国患者十大安全目标(最新版)

中国患者十大安全目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1 ?健全与完善各科室（部门）患者身份 识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。 2 ?在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。 3 ?在各关键流程中，均有对患者准确性 识别的具体措施、交接程序与记录文件。

4 ?建立使用腕带作为识别标示的制度一、 提咼用约安全。 1. 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 2 ?有误用风险的药品要严格管理。 3 ?病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。 4 .所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。 5.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方） 时要注意药物配伍禁忌 6 ?进一步完善输液配伍的安全管理，确认

药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。 7 ?病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。 8 ?药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 1 ?在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。 2 .对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下

达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。 3 ?在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。 四、建立临床实验室“危急值”报告制度。 1 .临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告 题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

患者十大安全目标及内容

2014-2015中国医院协会患者十大安全目标（中国医院协会） 目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 细目如下： （一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。 （五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带床头卡、指纹等）。 （六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。 目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 细目如下： （一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。 （四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 细目如下： （一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。 （二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。 （三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。 （四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。 目标四、减少医院感染的风险

患者十大安全目标(2017版)解读

患者十大安全目标（2017版）解 读 患者十大安全目标（2017版）解读 为进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平，中国医院协会在历年患者安全目标的基础上，结合当前医疗质量和安全管理工作的实际，编制《中国医院协会患者 安全目标（2017版）》，使目标简明化、标识化，更具操作性。在2017年2月17日至18日召开的全国百姓放心示范医院动态管理第六周期会上，中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对2017版十大目标进行了解读。 患者安全和共同责任 O患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题 ★医院感染。据世界卫生组织统计，有5%~15的患者在医院诊疗过程中会受到不同程度的感染，而ICU更高，达到40%欧洲国家发生的医院感染事件，每年在500万例左右。

★用药错误。美国每年有150万人遭遇用药错误。 ★手术差错。国内媒体曾报道，患者右脚有病，左脚却挨刀。 ★交接错误。世界卫生组织2014年一项关于药物重整的报告显示，据估计在药物重整工作中发生药物交接的错误率可能高达70%（★不良注射。据世界卫生组织统计，全球有33%勺乙肝由不良注射引起。 ★相关患者安全事件案例，不胜枚举…… O我国保障患者安全具有重要的现实意义 随着医院管理理念的进步、患者自主意识的提高，患者安全问题已引起行业同仁和社会各界的高度关注，我国加强患者安全保障的机遇与挑战并存。作为一个拥有近14亿人口的发展中国家，我国的医疗机构担负着艰巨的医疗卫生服务任务。在中国，加强保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。 ★患者安全是医疗质量的前提和基础。患者安全是医院管理的重要内容。没有患者安全，医疗质量无从谈起，医院管理没有意义可言。在当前医院改革发展的新形势下，必须从新的高度、新的视角充分认识患者安全问题。 ★持续改进和提升患者安全意义重大。患者安全对于维护群众健康权益、促进医疗事业发展、维护社会和谐稳定具有极为重要的意义。患者安全工作不可能一蹴而就，需要长期不懈的坚持和努力。 ★患者安全是医患双方的共同责任。患者安全充分体现患者的权利和以

中国医院协会患者安全目标【最新版】

中国医院协会患者安全目标(2019版)目标一正确识别患者身份 目标二确保用药与用血安全 目标三强化围手术期安全管理 目标四预防和减少健康保健相关感染 目标五加强医务人员之间的有效沟通 目标六防范与减少意外伤害 目标七提升管路安全 目标八鼓励患者及其家属参与患者安全 目标九加强医学装备安全与警报管理

目标十加强电子病历系统安全管理 【目标一】正确识别患者身份 (一)严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。识别时应至少使用两种标识确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号。 (二)在实施输血等关键治疗时，应采用双人核对识别患者身份。 (三)对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者，应有身份识别标识(如腕带、指纹等)。 (四)鼓励应用条码扫描、人脸识别等身份信息识别技术，但仍需口头查对。 (五)加强新生儿身份识别管理。 【目标二】确保用药与用血安全

(一)规范药品管理流程，对高警示药品、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存、识别及使用要求。 (二)严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品，以及药品类易制毒化学品、抗肿瘤药物的使用与管理规范。 (三)规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行、点评制度及流程。制定并执行药物重整制度及流程。 (四)建立和实施抗菌药物管理的诊疗体系和技术规范。 (五)制定并严格执行静脉用药调配中心操作规范、审核、查对、安全配送制度与流程。 (六)建立并严格执行储血、配血、发血、输血制度和流程，落实输血前指征评估和输血后效果评价，实行输血信息系统全流程管理。 【目标三】强化围手术期安全管理 (一)制定并实施择期手术(包括日间手术)必要的术前检查与评估，加

2014-2015患者十大安全目标及细则(最新)

遵义市人民医院心内科患者安全十大目 标 来源：中国医院协会 目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 细目如下： （一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的 操作。 （二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者 识别措施，建全转科交接登记制度。 （四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。 （五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、 指纹等）。 （六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。 目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 细目如下： （一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与 有效的监管措施。 （四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确

及时传递关键信息 细目如下： （一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者 转诊转运、跨专业团队协作。 （二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。 （三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复 诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。 （四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录 患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 （五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性。提供多 种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。 目标四、减少医院感染的风险 细目如下： （一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗 相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及 SSI。 （三）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安 全性。 （四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基 本要求。 （五）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基

患者新十大安全目标

患者新十大安全目标 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

究中心 患者十大安全目标 由于社会的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起国家的高度关注，多次开展保证患者安全的行动。根据卫生部的要求我院采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，特制定患者十大安全目标。要求医院及科室将实施患者安全目标作为推动医院患者安全管理的基本任务。医院必须提供所必需的人力与物力支持。 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障 2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求 目标五：提高用药安全 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求 2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循 5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

护理十大安全目标

护理“十大”安全目标及措施 目标一：提高对患者省份识别的准确性 1、在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后 方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作。 2、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双 向查对。 3、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告 知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输， 4、处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这 种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药”—发热吗？以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。 5、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一 人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。 6、输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签 字，两人到患者床前与患者及家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。 7、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取 得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。

目标二：保证用药的安全 1、所有常备药每周核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期， 急救药品用后及时补充，保证数量，每班检查并记录。 2、氯化钾、硫酸镁等特殊药物单独放置。 3、内服、注射、外用药严格分开，杜绝混放、乱放现象发生，外 用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。 4、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执 行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏作过敏试验而用药。 5、加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌光，严格无菌操作，控 制输液滴速，认真向患者或家属交待注意事项。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在茂非氏滴管混合后，无不良反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。 6、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的 高度注意。 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 1、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。 2、抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士必须向医生重复背述， 严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。

患者十大安全目标及管理措施

陕西省友谊医院 患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全 目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 目标四：建立临床实验室“危急值”报告制度 目标五：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标六：严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 【目的】 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 【主要措施】 （一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。 （二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。 （三）完善关键流程、转科患者交接的身份识别措施和登记制度。 （四）在诊疗活动中，严格执行查对制度，采用反问时查对方法，确保对正确患者实施正确操作。 （五）提倡使用“手腕带”作为识别患者身份的标识。 目标二：提高用药安全 【目的】 用药安全是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节、各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。 【主要措施】 （一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 （二）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药应严格分开放置。（三）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（四）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 （五）控制静脉输注滴速、预防输液反应，特殊用药严格交接班。 （六）病区应建立药物使用后不良反应的观察及上报制度，人人知晓。 （七）发挥药师指导临床合理用药的作用。 （八）合理使用抗菌药物，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 （九）有高警示药品管理制度 （十）用药安全应认真做到“五准确”药名准确、病人准确、剂量准确、途径准确、时间准确。

(完整版)最新患者安全目标试题含答案共28套

2014年6月 德阳某医院患者安全目标考试题 姓名：分数： 一、填空题（共60分，每小题6分） 1.患者安全是指患者对医院医疗服务过程客观心理上的认同与信赖。现阶段主要体现在避免和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何损害. 2.影响患者安全医务人员方面的因素有: 医疗差错；急救复苏技能掌握的熟练程度；对病人及其家属履行知情告知不足；对病人有关诊疗措施的风险程度的把握。 3、影响患者安全患者及其家属方面的因素有：对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的选择；隐瞒有关病史；病人对出院医嘱的知晓、理解程度；病人出现精神症状；住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病或发生意外。 4、影响患者安全医疗环境因素有：停电；中心供氧、中心负压的中断；医院内部的行路安全问题；病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤；医院环境不适应新型传染疾病的防治；灾害与事故隐患。 5、影响患者安全的其他原因：医院感染；药物的副作用；医疗设备故障；医学科学的局限性等。 6、在医疗活动中，医务人员应当向患者告知的内容有：病情、诊疗措施、诊疗中可能出现的风险及并发症，影响转归的注意事项，进行特殊检查治疗（手术）前患者及家属同意的签字。 7、常用识别患者的方法有：（1）执行查对制度（姓名、性别、年龄、床号、院号等）；（2）腕带识别；（3）患者家属及陪护亲友识别；（4）身份证识别；（5）指纹识别。

8、在实施采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。 9、对病人进行明确标识应遵循三个基本原则：(1)提供确切的病人身份标识；(2)病人标识应建立病人与其医疗档案和各种治疗活动的明确对应关系，能与医疗管理信息系统配合使用；(3)应使用可靠的标识产品。 10、对危重和昏迷病人应建议使用腕带识别系统、患者家属及其陪护亲友识别，有条件的应使用指纹识别。 二、问答题（共40分） 11、简述高危药品包括那些类型？。 高危药品：是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品以及其他（1 静脉用肾上腺素受体激动剂、2 静脉用肾上腺素受体拮抗剂、3 吸入或静脉全身麻醉药、4 静脉用抗心率失常药、5 抗血栓药物(抗凝药)、6 心脏停搏液、7 静脉用和口服化疗药、8 高渗葡萄糖注射液（20%或以上）、9 腹膜透析液和血液透析液、10 硬膜外或鞘内注射药、11 口服降糖药、12 静脉用改变心肌力药（如地高辛和米力农）、13 脂质体药物(如两性霉素脂质体) 、14 静脉用中度镇静药物(如咪达唑仑）、15 儿童口服用中度镇静药物(如水合氯醛）、16 静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物、17 神经肌肉阻断药（如琥珀酰胆碱、维库溴胺和罗库溴胺) 、18 静脉用造影剂、19 肠外营养）等。

患者十大安全目标(2017版)解读

患者十大安全目标（2017版）解读 为进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平，中国医院协会在历年患者安全目标的基础上，结合当前医疗质量和安全管理工作的实际，编制《中国医院协会患者安全目标（2017版）》，使目标简明化、标识化，更具操作性。在2017年2月17日至18日召开的全国百姓放心示范医院动态管理第六周期会上，中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对2017版十大目标进行了解读。 患者安全和共同责任 ○患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题 ★医院感染。据世界卫生组织统计，有5%~15%的患者在医院诊疗过程中会受到不同程度的感染，而ICU更高，达到40%。欧洲国家发生的医院感染事件，每年在500万例左右。 ★用药错误。美国每年有150万人遭遇用药错误。 ★手术差错。国内媒体曾报道，患者右脚有病，左脚却挨刀。 ★交接错误。世界卫生组织2014年一项关于药物重整的报告显示，据估计在药物重整工作中发生药物交接的错误率可能高达70％。 ★不良注射。据世界卫生组织统计，全球有33%的乙肝由不良注射引起。 ★相关患者安全事件案例，不胜枚举…… ○我国保障患者安全具有重要的现实意义

随着医院管理理念的进步、患者自主意识的提高，患者安全问题已引起行业同仁和社会各界的高度关注，我国加强患者安全保障的机遇与挑战并存。作为一个拥有近14亿人口的发展中国家，我国的医疗机构担负着艰巨的医疗卫生服务任务。在中国，加强保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。 ★患者安全是医疗质量的前提和基础。患者安全是医院管理的重要内容。没有患者安全，医疗质量无从谈起，医院管理没有意义可言。在当前医院改革发展的新形势下，必须从新的高度、新的视角充分认识患者安全问题。 ★持续改进和提升患者安全意义重大。患者安全对于维护群众健康权益、促进医疗事业发展、维护社会和谐稳定具有极为重要的意义。患者安全工作不可能一蹴而就，需要长期不懈的坚持和努力。 ★患者安全是医患双方的共同责任。患者安全充分体现患者的权利和以患者为中心的服务理念。不仅是医务人员和患方，政府部门、医院管理者、相关社会团队等都是推进患者安全提升的中坚力量。 患者安全的十大目标 ○基本原则：以循证为基础，遵循实用性、可行性、可操作性、可测量性、可实现性和国际可比性的原则。

2017版患者十大安全目标

2017版患者十大安全目标 目标一正确识别患者身份 目标二强化手术安全核查 目标三确保用药安全 目标四减少医院相关性感染 目标五落实临床“危急值”管理制度 目标六加强医务人员有效沟通 目标七防与减少意外伤害 目标八鼓励患者参与患者安全 目标九主动报告患者安全事件 目标十加强医学装备及信息系统安全管理 【目标一】正确识别患者身份 （一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。 （二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 （三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。 【目标二】强化手术安全核查 （一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。

（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规手术部位识别制度与工作流程。 （三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。 （四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规。 【目标三】确保用药安全 （一）规药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。 （二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规。 （三）规临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。 【目标四】减少医院相关性感染 （一）落实手卫生规，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规，确保临床操作的安全性。 （三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规，尽可能降低医院相关感染的风险。 （四））使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。 （五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。 （六）严格执行各种废弃物的处理流程。

最新患者安全目标试题(2)

“患者安全目标”知识考试题 科别：姓名： 一、不定项选择题（每题4分，共80分） 1、患者身份识别制度主要用于下列哪些关键流程？（） A、急诊病房之间的转接； B、病房手术室之间的转接； C、病房ICU 之间的转接； D、产房新生儿室之间的转接； E、病房辅助检查科室之间的转接； 2、患者身份识别制度主要用于下列哪些患者？（） A、产妇； B、新生儿； C、过敏史患者； D、昏迷患者； E、语言交流 障碍患者。 3、腕带主要用于下列哪些病区？（） A、普通病区； B、重症医学科； C、新生儿室； D、手术室； E、洗婴 室。 4、在患者身份识别制度中，提倡使用唯一标识，查对中要求同时使用至 少多少项核对患者身份？（） A、一项； B、二项； C、三项； D、四项； E、五项。 5、腕带登记的信息内容至少要包括下列哪些内容？（） A、姓名、性别、年龄； B、床号、住院号； C、身份证号； D、本人 电话、亲属电话号码；E、临床诊断、过敏史。 6、急诊科腕带采用红、黄、绿、黑四种色对患者进行检伤分类，意义分 别为：（） A、黑色代表死亡； B、红色代表轻伤； C、绿色代表轻伤； D、红色代

表重伤； E、黄色代表中度。 7、新生儿的腕带使用，正确的是（） A、按男左女右原则，全部使用紫色； B、全部使用黄色，记录好信息 即可；C、男孩用浅蓝色，佩戴在右手；女孩用粉红色佩戴在左手；D、男孩用粉红色，佩戴在左手；女孩用浅蓝色佩戴在右手；E、男孩用浅蓝色，佩戴在左手；女孩用粉红色佩戴在右手。 8、口头医嘱只适用于抢救患者或术中需要抢救用药的紧急情况下，正确的流程是（） A、医师根据病情下达口头医嘱，护士向医师重复药品名称一次，医师 确认，使用药物，记录，抢救结束后下达书面医嘱，双方签字。B、护士向医师电话汇报病情，医师下达口头医嘱，护士向医师重复一次，医师确认，使用药物，记录。C、医师根据病情下达口头医嘱，护士向医师重复药品名称、剂量、给药途径一次以上，医师确认，使用药物，记录，抢救结束后下达书面医嘱，双方签字。D、医师根据病情下达口头医嘱，护士向医师重复药品名称、剂量、给药途径一次以上，医师确认，使用药物并记录，（抢救结束后）清点核对安培及记录一致，补记书面医嘱，双方签字。E、医师根据病情下达口头医嘱，护士执行后，记得让医生补药物处方即可。 9、下列检验危急值，正确的是（） A、血钾：＞6.2 mmol/L，＜2.8 mmol/L； B、血钙：＞3.25 mmol/L， ＜1.5 mmol/L；C、血糖：＞24.8 mmol/L，＜2.5 mmol/L；D、血红蛋白：＜50g/L；E、血淀粉酶：≥500U/L。

患者十大安全目标(2017版)

患者十大安全目标（2017版） 目标一：正确识别患者身份 一、严格执行查对制度，确保对正确患者实施正确的操作和治疗。 患者至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一的识别方法。 二、在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 三、对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍 等特殊患者应有身份识别标识，如腕带、床头卡、指纹等。目标二：强化手术安全核查 一、择期手术须在完善各项术前检查与评估工作后，方可下达手术 医嘱。 二、由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知 晓的情况下进行，规范手术部位识别制度与工作流程。 三、建立手术安全核查与手术风险评估的制度和流程。切实落实世 界卫生组织手术安全核查表，并提供必需的保障与有效的监管措施。 四、围手术期预防性抗生素药物选择与使用符合规范。 目标三：确保用药安全 一、规范药品管理程序，对高浓度电解质。易混淆，看似、听似药 品有严格的贮存。识别与使用的要求。 二、严格执行麻醉药品、精神药品。放射性药品、肿瘤化疗药品、

医疗毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药物的使用规范与管理规范。 三、规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行流程和制度。 四、制定并执行药物重整制度及流程。 目标四：减少医院相关感染 一、落实手卫生规范。为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管 措施。 二、医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵守无菌操作规范，确 保临床操作的安全。 三、有预防多重耐药菌的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降 低医院相关感染的风险。 四、使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感 染控制的基本要求。 五、落实医院感染检测指标体系并持续改进。 六、严格执行各种废弃物的处理流程 目标五：落实临床“危急值”管理制度 一、明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程 二、根据医院的实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临 床检验至少包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间等涉及患者生命指征变化需要即可干预的指标。 三、定期检测评估“危急值”报告执行情况

患者十大安全目标及措施

附件： 患者十大安全目标及措施 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 主控部门：医务部护理部 1.管理制度： 患者身份识别制度 1.1目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 1.2正确识别患者身份的要求： 1.2.1腕带管理： （1）急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带： （2）腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。 （3）佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。 1.2.2识别方法 （1）院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。 （2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。 （3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。 1.2.3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份： （1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。 （2）临床科室、手术室、药房、检验科等医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。 （3）在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。 1.2.4关键流程患者身份识别措施 （1）患者门诊就诊、入院身份核对 1）门诊挂号处：患者需持有效身份证明挂号，确保第一手资料的准确性。 2）入院患者身份核实要求： a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。 b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反而记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、

患者十大安全目标与措施

患者十大安全目标及措施 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 主控部门：医务部护理部 1.管理制度： 患者身份识别制度 1）目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 2）正确识别患者身份的要求： 2.1腕带管理： （1）急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带： （2）腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。 （3）佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。 2.2识别方法 （1）院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。 （2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。 （3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。 2.3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份： （1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。 （2）临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。 1

（3）在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。 2.4关键流程患者身份识别措施 （1）患者门诊就诊、入院身份核对 1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。 2）入院患者身份核实要求： a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。未带医保卡则记录为“自费”状态，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为“医保”状态。 c)统一规范核对内容的要求： 医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证） 农合病人：农合卡+身份证+户口本+纸质（电子）转诊单 自费病人：身份证 d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。 1.2.5发现患者“冒名顶替”时的处理 （1）科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知室医护人员随同病历存档。 （2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档的病案。 2.相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。 目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱 主控部门：医务部