医院感染暴发报告流程与处置预案

四川省林业中心医院

医院感染暴发报告流程和应急处置预案

2015年11月19日

为有效预防、及时控制和消除医院感染暴发事件及其危害，规范医院感染暴发事件的应急处理，保障患者生命安全。根据《医院感染管理办法（2006年）》、《医院感染暴发报告及处置规范（2009年）》的要求，修订本院的处理预案。

一、医院感染暴发管理组织体系及职责：

（一）医院感染暴发管理组织体系

（二）人员及职责

1．人员配置：

（1）医院感染暴发领导小组人员：

组 长：院长

副组长：分管副院长 、业务副院长

成 员：医务科科长 护理部主任 医院感染管理科科长 专家组 流行病学调查专家组 环境物表监测专家组 医疗专家组

消毒隔离专家组 后勤保障组 医院感染暴发领导小组

（2）专家组人员：

①流行病学调查专家组人员：医务科科长护理部主任

医院感染管理科科长医学装备科长消毒供应中心护士长

②医疗专家组人员：医务科副主任大内科主任大外科主任

药剂科主任门急诊科主任放射科主任

③消毒隔离专家组人员：医院感染管理科科长护理部副主任科长总务科科长

④环境物表监测专家组人员：检验科主任医院感染管理专职人员

（3）后勤保障组人员：

消毒供应中心护士长保卫科科长

2、职责

（1）医院感染暴发领导小组职责：

①负责医院疑似感染暴发事件成立与否做出最终判断；决定医院感染暴发报告及处置预案是否启动，以及预案启动后的事件处置全过程的领导与管理工作；

②协调医院各部门的现场卫生应急处置工作，组织现场卫生应急工作所需的各类保障服务。

（2）流行病学调查专家组职责：

①开展现场流行病学调查，核实、追踪疑似医院感染暴发病例或疑似医院感染暴发病例的密切接触者；

②开展调查研究，探索医院感染暴发的原因、流行特点、传播途径等；对医院感染暴发进行综合评估，提出是否启动应急预案的建议；

③及时准确地预测、分析疫情和流行趋势，制定具有前瞻性的防控措施，为领导小组制定各项防控策略提供科学参考。

（3）医疗专家组职责：对医院感染暴发患者进行会诊，制定科学合理的治疗方案，积极救治病人。

（4）消毒隔离专家组职责

①负责消毒技术指导工作；

②落实消毒、隔离措施和医护人员自身防护工作。

（5）环境物表监测专家组职责：负责环境物表的采样及医院感染暴

发患者的血液、体液的监测，并出检测报告。

（6）后勤保障组职责：提供医院感染暴发事件应急物资、药品、器械等储备和供应。

二、疑似医院感染定义：

疑似医院感染暴发：指医院或科室的患者中，7天左右出现5例以上临床症候群相似、培养出共同病原微生物的现象；或者7天左右出现3例临床症候群相似、微生物培养出共同的多重耐药菌的现象。

三、疑似医院感染暴发事件的发现和报告

（一）医务人员发现短时间（一般在1周）内出现5例以上临床症候群相似、培养出共同病原微生物的现象；或者7天左右出现3例临床症候群相似、微生物培养出共同的多重耐药菌的现象。应立即向科主任报告，科主任核实后在30分钟内报告感染管理科。

（二）微生物室在短时间（一般7天）内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体时，应在30分钟内报告感染管理科。

（三）报告方式：上班时间直接报告感染管理科(电话：8018)，非正常上班时间报告医院总值班(电话：189********)。

2.报告流程：

科室上报医院感染管理科

对报告情况进行核实

属于疑似医院感染暴发不属于疑似医院感染暴发

不启动医院感染暴发应急预案上报医院感染暴发领导小组

启动医院感染暴发应急预案

四、医院感染暴发的处置程序

（一）初步证实：感染管理科接到医院感染暴发事件报告后，应立即到事发现场进行初步证实。

（二）事件通报：初步证实后，感染管理科负责人应立即向主管院长报告，还应同时向医务科、护理部进行通报。

（三）预案启动：接到感染管理科负责人的报告后，主管院长应立即向院长汇报，院长根据感染管理科的综合分析，决定是否启动本预案，召开领导小组会议，研究采取相应措施。

（四）上报：经领导小组讨论，确认发生医院感染暴发或疑似暴发后，授权感染管理科负责人，在2小时内报告金牛区卫生局和疾病预防控制中心。同时登录卫生部医院感染暴发上报工作平台上报暴发事件。

（五）调查引起感染的因素：

1.流行病学调查：调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。

2.查找感染源：视医院感染疾病的特点，选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织标本，同时还应对有关环境和物品等采样。

（六）控制措施：在进行调查的同时，控制措施应同时实施。

1、积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊；

2、对医院感染病例实行分类隔离管理，隔离病房标识清楚；

3、根据感染病例的传播途径加强消毒工作；

4、及时开展流行病学调查工作；

5、根据初步掌握的资料，排查潜在的传染源；

6、必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药；

7、做好医疗垃圾处理工作，防止交叉感染和污染扩大；

8、加强工作人员个人防护，配备必要的防护用品，指导工作人员采取正确的防护措施；

9、及时向职工通报院感事件的防控情况，做到公开、透明、及时；

10、对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延。

（七）预案的终止：医院感染暴发事件预案终止需要符合以下条件：隐患或相关危险因素消除，或末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新病例出现。

五、善后评估

（一）效果评价：医院感染暴发事件结束后，医院感染管理科应对事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施效果评价、处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。

（二）奖励处罚：

1.事件应急工作结束后，医院应组织有关部门对应急处理期间紧急调集、征用有关部门的物资和劳务进行合理评估，给予补偿。

2.对在事件的预防、报告、调查、控制和处理过程中，有玩忽职守、失职、渎职等行为的，依据有关法律法规追究相关科室负责人和当事人的责任。

六、医院感染暴发事件处置的保障

（一）各部门根据职责分工及时落实事件应急处理工作所需的人员、经费和物资，为事件处理工作提供保障。

（二）领导小组成员在突发事件处理期间应保持24小时通讯工具畅通；网络直报系统运行正常。

（三）队伍建设：加强事件处理专业队伍建设，提高流行病学调查、现场处理和实验室检验能力。加强对事件应急救治队伍的培训和演练。

（四）物资储备工作：储备物资由消毒供应中心妥善保管；指定专人负责，确保无过期失效并及时补充更新，医院感染管理科每个月检查一次物资贮备量。储备物资应至少包括：含氯消毒液10瓶、外科口罩50个，N95口罩20个、帽子50个、防护眼镜5副、防护衣10件、一次性手套100双，乳胶手套50双。

（五）科室自备常用量消毒、隔离及防护物资，暴发事件发生时服从

领导小组的统一调配。

七、医院感染暴发的预防措施

（一）开展医院感染的监测：及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；

（二）加强临床上抗菌药物应用的管理；

（三）加强医院消毒灭菌的监督监测；

1.加强医务人员手的清洁与个人卫生管理；

2.加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理、器械设备等；

3.严格探视制度和陪护制度；

4.加强重点部门、重点环节、高危人群的医院感染管理；

5.及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；

6.开展对医院感染的宣传教育。

八、预案管理与更新：

根据国家的相关法律法规、突发事件的形势变化和实施中发现的问题及时进行更新、修订和补充。