压疮的评估对象
压疮的评估
压疮的评估对象
首次评估：急诊入院、平车/轮椅入院、年龄瘫大70岁、长期卧床患者、高危患者。
高危患者：瘫痪（偏瘫、瘫）、昏迷、心力衰竭、生命体征不稳定、大小便失禁、疼痛、强迫体位、营养不良、极度消瘦、大手术后、发热、肥胖、使用支架或石膏外固定、使用镇静剂、高度水肿。
压疮的评估频率（Norton）:
*评估对象入院时评估
*13-14分为中度危险，48后小时评估一次。以后每周评估一次。*12分以下为高度危险，每24小时评估一次。
压疮高度危险应采取的措施
*每天评估，切实落实压疮护理单上的措施，每2小时翻身一次。*每班在护理记录单（ ）
压疮评估报告／护理记录表
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估:压疮 部位大小 (cmxcm) 深度 (cmxcm) 压疮 分期 潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖
备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿
【2020实用】压疮风险评估及报告制度-护理管理制度
****医院压疮风险评估及报告制度 （一）对高危患者在入院时护士完成压疮风险评估，并填写《压疮风险评估表》，同时实施相关护理措施，落实床旁交接班制度，床栏挂警示标志。 (二)与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮的知识的宣教，以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记录于护理记录单，内容：疮面位置、面积、深度、局部表现等，并让家属签字认可。 (三)压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后填写难免压疮申报表上报护理部，由护理部安排相关人员会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。对已经发生压疮的患者，应及时上报护理部。 压疮诊疗与护理规范 1、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 2、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；
压疮评估报告／护理记录表精选文档
压疮评估报告／护理记 录表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 表:2 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他
备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂
压疮评估
压疮风险评估 压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAs)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常规应用，国内也有作者就部分RAS进行过介绍。最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种。美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮RAS。现就Braden量表的内容与评分、使用方法、信度与效度检验介绍如下。压疮评估量表1--Braden Scale 根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力 分数低表示危机增加 轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分 Braden 评估表
压疮评估量表2---Norton Scale 根据5个因素作评估：身体状况、心理状况、活动力、移动力、失禁情况。 分数低表示危机增加。分数小于14分表示较易发生压迫性溃疡，而少于12分表示十分高危
压疮评估量表3---Waterlow Scale 评分: 危险大于10分高危大于15分极危大于20分Waterlow Scale 根据以下因素评估： 一般情况：体形/体重/身高、皮肤状况、视力危机、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲特别危机部分：营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤 分数高表示危机增加 轻度危机：10—14分；高度危机：15—19分；严重危机：大于19分 此评估表特点： 评价内容较多执行较烦，但敏感度较高，适用深切治疗部门如ICU
压疮评估报告／护理记录表
咼危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3 、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期
住院号： 诊断： 入院日期: 注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。18分作 为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分w 18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防： □避免压力和摩擦力 □给予气垫床 □给予减压用具，保护皮肤受压部位 □保持30°侧卧位 □ 2h 更换一次体位，移动病人时采取抬举方式 □座椅时坐姿90° ,原则15分钟运动一次 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □其他 备注：评估表一式两份，一份科室保存，另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 科室: 床号: 高危人群压疮评估表 表:1 病人姓名: 性别 年龄: 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估 （ □强迫体位，严格限制翻身 □昏迷意识淡漠 □心率衰竭 □呼吸衰竭 □呼吸机辅助 □代谢紊乱 □其他重要脏器衰竭 申请难免压疮必须符合以下条件 □生命体征不稳定 □高龄或》75岁 □肾功能衰竭 □床旁血滤 □截肢、偏瘫 □糖尿病 4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □营养缺之白蛋白w 30g/L □骨盆骨折 □大小便失禁： □高度水肿 □药物：镇静剂/类固醇 □保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □ 2h 更换尿不湿一次 □洗澡每周一次 □擦浴每日一次 □使用不沾水的喷雾剂 □使用透明贴 □加强营养，采取适当的营养支持措施 □经口进食 □鼻饲 评估护士签字: 护士长签字: 报告日期: 护理部意见 审核者签字: 审核日期 转归情况报告 □好转 □治愈 □加重 □转至科室 □出院 □死亡 □转归日期
2病人压疮风险评估及护理措施表
病人压疮风险评估及护理措施表 科室：内分泌与老年科床号：姓名：性别：年龄：住院号： 得分日期神志营养 状况 活动 能力 移动 能力 排泄 情况 皮肤 感觉 皮肤 状况 用药 情况 总分执行者 评分说明 神志清醒4分；淡漠3分； 模糊2分；昏迷1分。营养状况良4分；一般或轻度水肿3分； 差或中度水肿2分；极差或重度水肿1分。 活动能力活动自如4分；扶助行走3分； 依赖轮椅2分；卧床不起1分。移动能力未受限制4分；轻度受限3分； 重度受限2分；移动障碍1分。 排泄情况能控制4分；尿失禁3分； 大便失禁2分；两便失禁1分。皮肤感觉感觉正常4分；感觉异常3分； 感觉迟钝2分；感觉丧失1分。 皮肤状况弹性好4分；干燥老化3分；脱水/轻度水肿/高热多汗2分；中度或严重水肿1分 用药情况未使用镇静剂或类固醇4分；使用镇静剂3分；使用类固醇2分；使用镇静剂和类固醇或利尿剂1分标准说明压疮预防措施 1.评估得分范围为8-32分，分值越小，发生压疮的危险性越高； 2.评估得分32分者，没有发生压疮的可能性； 3.24-31分者为有发生压疮的可能，但可能性较小，可给予个别指导； 4.19-23分属于中度危险病人，针对病人压疮风险因素来制定具体的预防措施； 5.19分以下为高度危险病人，应给予高度重视，制定切实可行的预防措施。1.正确使用预防压疮的用具：翻身楔形垫、气垫床+棉垫、压疮贴等； 2.翻身q2h,避免局部受压； 3.保持皮肤清洁干燥； 4.注意全身营养； 5.严格交接班制度，进行皮肤评估，必要时做好记录。 注：病人入院或转入后及时评估；手术或有病情变化时应重新评估；评估得分属高风险者，应至少每周评估一次。 第页审核者签名：
压疮评估
一、压疮风险评估（Braden Scale评分）： 备注：序号代表分值，请在适当的分值上打勾，最后将每一项的分值相加后则为最后的评分。 压疮管理及上报制度 为进一步提高护理人员对压疮问题的重视和预防意识，更好的体现压疮的预防和护理的服务水平，有效地减少压疮的发生，特修订压疮管理及上报制度：护士长应对本科室护理人员进行培训，使护理人员能够准确识别压疮高危患者，掌握压疮危险因素的评估方法、压疮的预防及护理、上报表的填写，压疮的记录，压疮的质量控制方法等技能。 压疮评估： 对新入科患者和发生病情变化的患者进行筛查，采用BRADEN 量表评分。评分≤12分的患者，填写《压疮危险因素评估表》，入护理病历。 压疮上报： ①评分≤12分的患者、院外带入压疮、难免压疮患者发生压疮后，填写《压疮上报表》两个工作日内上报护理部。 ②《压疮上报表》一式两份，一份留科室，复写份上交护理部，同时记录于护士长手册中。 压疮护理： ①出现评分≤12分的患者、院外带入压疮患者，积极采取预防和护理措施，班班床头交接。 ②对于本科室处理有难度的压疮病例，科室可上报护理部申请会诊。 ③护士长应监督交接、记录、护理措施及健康教育的落实情况。 压疮记录：
连续性的记录在一般护理记录Ⅱ中，能动态、准确的体现患者皮肤的状况、压疮情况、压疮进展、护理措施及健康教育情况；如组织了会诊需记录会诊意见。 质量控制： 评分≤12分的患者，属难免压疮高危患者，应及时上报护理部，该类患者发生压疮后填写《压疮上报表》，再次上报护理部，不列入单项扣分。其它情况在科内发生压疮者属于护理不周，填写《护理不良事件报告表》上报护理部，执行护理缺陷单项扣分措施，护士长要及时采取改进措施。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理 主讲人：刘冰清 一、压疮的定义：压疮是由于肢体突出部位组织受长期压迫导致局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致组织坏死形成的软组织溃疡。 二、压疮的评估 研究表明，应用压疮风险因素评估表是简便的最具预测能力的方法，我们首次接诊病人即需要运用评估法对病人进行评估。 Braden Scale：根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力。 分数低表示危机增加 轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分 Braden 评估表
三、压疮发生的原因 1、力学因素 2、局部经常潮湿或排泄物的刺激 3、全身营养障碍 四、压床的好发部位 1、仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟 2、侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝 3、俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾 4、坐位:坐骨结节 5、最好发部位:骶尾部 五、压疮的分期 一期：淤血红润期。次期为压疮初期。局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。次期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除病因，则可阻止压疮的发展。 二期：炎性侵润期。红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿为变薄，看出现水泡，此时极易破溃。破溃后，可显露出潮湿红润的疮面。次期如不才取积极措施，压疮则继续发展。次期病人有痛感。 三期：浅度溃疡期。表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。 四期：坏死溃疡期。为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感觉可向周边及深部扩展，可深大骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者