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维生素D与成年人骨骼健康应用指南_2014年标准版_廖祥鹏

*通讯作者：廖祥鹏，

Email ：lxp4848@aliyun．com 维生素D 与成年人骨骼健康应用指南（2014年标准版）

中国老年学学会骨质疏松委员会维生素D 学科组专家委员会廖祥鹏

张增利

张红红

朱汉民

周建烈

黄琪仁

汪之顼

王亮

刘忠厚

1.南京医科大学附属无锡妇幼保健院，江苏无锡214002

2.苏州大学公共卫生学院，江苏苏州215123

3.解放军总医院，北京100853

4.复旦大学附属华东医院，上海200040

5.《今日维生素D 》网站，上海200234

6.上海交通大学附属第六人民医院，上海200233

7.南京医科大学公共卫生学院，南京211166

8.解放军总参谋部总医院，北京100091

9.中国老年学学会骨质疏松委员会，北京100102中图分类号：Ｒ68

文献标识码：A

文章编号：1006-

7108（2014）09-1011-20摘要：维生素D 对人体健康产生广泛作用，维生素D 缺乏症（Vitamin D deficiency ）可能会导致骨质疏松症进展、跌倒和骨折；同时，在西方国家出现了不一致维生素D 标准和实践方案。鉴于此，中国老年学会骨质疏松委员会相关专业人员，制定了《维生素D 与成年人骨骼健康应用指南》。该《指南》分为《简化版》和《标准版》，主要证据来源于2013年英国骨质疏松学会指南、2011年美国健康研究院报告，以及国内文献。该指南适用于成年人骨骼疾病，或有骨病风险患者的维生素D 缺乏症管理。需说明，该指南不针对儿童期、妊娠期、以及患有严重或终末期慢性肾脏病（4 5期）的人群。该指南《标准版》在本刊已发表《简化版》的基础上进一步详述，相关内容包括中国成年人群维生素D 阈值设定、维生素D 状况评价、25OHD 测量值解释、维生素D 缺乏症治疗和监测的详细计划、预防战略等。关键词：维生素D ；成年；中国人；骨骼；指南

Application Guideline for Vitamin D and Bone Health in Adult Chinese （2014Standard Edition ）Vitamin D Working Group of Osteoporosis Committee of China Gerontological Society LIAO

Xiangpeng 1，ZHANG Zengli 2，ZHANG Honghong 3，ZHU Hanmin 4，ZHOU Jianlie 5，HUANG Qiren 6，WANG Zhixue 7，WANG Liang 8，LIU Zhonghou 91．Wuxi Maternity and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University ，Wuxi 214002，China

2．School of Public Health ，Suzhou University ，Suzhou 215123，China 3．General Hospital of PLA ，Beijing 100853，China

4．East China Hospital Affiliated to Fudan University ，Shanghai 200040，China 5．“Vitamin D Today ”Website ，Shanghai 200234，China

6．The Sixth People ’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University ，Shanghai 200233，China 7．School of Public Health ，Nanjing Medical University ，Nanjing 211166，China 8．General Hospital of General Staff of PLA ，Beijing 100091，China

9．Osteoporosis Committee of China Gerontological Society ，Beijing 100102，China Corresponding author ：LIAO Xiangpeng ，Email ：lxp4848@aliyun．com

Abstract ：Vitamin D may contribute to widespread effects in human health ，and vitamin D deficiency may lead to the development of osteoporosis ，and to falls and fractures ；meanwhile ，there have been some conflicting guidelines and inconsistent practices about vitamin D in the West．Given these conditions ，some specialists from Osteoporosis Committee of China Gerontological Society

101中国骨质疏松杂志2014年9月第20卷第9期Chin J Osteoporos ，September 2014，

Vol 20，No．9Published online www．wanfangdate．com．cn doi ：10.3969/j．issn．1006-

7108.2014.09.002

develop this practical application guideline for vitamin D and bone health in adult Chinese．This guideline includes“Starter Edition”and“Standard Edition”，and the evidence of this guideline mainly comes from the guideline of National Osteoporosis Society in the UK（2013），the report of Institute of Medicine in the United States（2011），supported by some domestic literatures．This guideline addresses the management of vitamin D deficiency in adult patients with，or at risk of developing，bone disease．It should be noted that the management of vitamin D deficiency in childhood，in pregnancy or in patients with severe or end-stage chronic kidney disease（CKD Stages4–5）is beyond the topic of this guideline．Based on the published"Starter Edition"in this journal，this" Standard Edition"goes further；and the contents of this guideline includes the setting up of vitamin D thresholds for adult Chinese，assessment of vitamin D status，interpretation of25OHD measurement，detailed plan of vitamin D treatment and monitoring，and prevention strategy for vitamin D deficiency．

Key words：Vitamin D；Adult；Chinese；Bone；Guideline

中英文摘要1011………………………………………………………………………………………………………………………

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第1章前言1013………………………………………………………………………………………………………………

第2章术语和缩写1013……………………………………………………………………………………………………………………

转换系数1013…………………………………………………………………………………………………………………

第3章主要建议1013第4章维生素D在骨骼健康中的作用1014

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维生素D和甲状旁腺激素1014…………………………………………………………………………………………………………

维生素D和骨密度1015维生素D、跌倒和骨折1015………………………………………………………………………………………………………

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中国成年人群的维生素D状况分析1015

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中国成人维生素D参考值的建议1017…………………………………………………………………………………………………………………………

小结1018

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第5章应该如何评估维生素D状态1018…………………………………………………………………………………………………………………………

介绍1018

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维生素D生化状态评估1019

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第6章谁应该检测维生素D缺乏1020

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维生素D治疗可能改善病情或特殊治疗之前，需矫正维生素D缺乏的骨病患者1020

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患者具有肌肉骨骼症状，可能归因于维生素D缺乏1021

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具有维生素D缺乏症高风险的无症状个体1021……………………………………………………………………………………………………………

无症状健康个体1021……………………………………………………………………………………………………………

第7章谁将得到治疗1021

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第8章如何治疗维生素D缺乏症1021……………………………………………………………………………………………………………

基本原则和目的1021维生素D3，还是维生素D21021

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口服或肌肉注射给药1021………………………………………………………………………………………………………

固定或滴定给药方法1022较低每日剂量，还是较高间歇剂量1022

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钙剂补充1022……………………………………………………………………………………………………………………

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举例方案1022………………………………………………………………………………………………………………………

第9章监测1023

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替代疗法中25OHD状况改善的评估1023…………………………………………………………………………………………………………

第10章维生素D中毒1023……………………………………………………………………………………………………………………

高钙血症1024高钙尿症和肾结石1024…………………………………………………………………………………………………………

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第11章维生素D缺乏症预防1024

维生素D来源1024………………………………………………………………………………………………………………

从日光中获得维生素D1024……………………………………………………………………………………………………

健康个体维生素D的日常添加补充1024

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维生素D缺乏症高危人群补充建议1025

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参考文献1025…………………………………………………………………………………………………………………………

附录1：维生素D缺乏症治疗指南1028

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附录2：不同组织推荐的维生素D需要量1029

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附录3．维生素D与成年人骨骼健康临床决策示意图1030

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1前言

人们对维生素D的重要性产生了越来越大的兴趣。维生素D不仅在维护骨骼健康中起作用，而且在非骨骼疾病中起潜在作用，如自体免疫疾病、癌症、心理健康问题和心血管疾病等。虽然目前还没有对维生素D缺乏症（Vitamin D deficiency）的标准达成共识，但维生素D缺乏症在中国很常见，特别是在老年人中。由于意识到维生素D缺乏可能会使骨质疏松症进展、跌倒和骨折，导致检测血清25-羟维生素D（25OHD）的需求日益增加；同时，由于缺乏25OHD检查的适应症、结果解释、以及维生素D缺乏症治疗的全国性指南，导致了医生和病人产生了混淆观点，并且，国外也出现了一些不同标准和实践方案。鉴于此，中国老年学学会骨质疏松委员会组织相关人员制定了《维生素D与成年人骨骼健康应用指南》。该指南适用于成年人骨骼疾病，或有骨病风险患者的维生素D缺乏症管理，但不针对儿童期、妊娠期、以及患有严重或终末期慢性肾脏病（4 5期）的人群。

该指南由国内相关领域的专家共同合作完成。主要证据来源于美国医学研究院（Institute of Medicine，Washington，DC，USA）报告、内分泌学会（Endocrine Society，Washington，D．C．，USA）指南，英国骨质疏松学会（National Osteoporosis Society，Bath，England）指南，以及国内相关文献。本学会得到英国骨质疏松学会的许可，参考英国指南制定中国人群维生素D相关指导意见。需特别强调：在没有确凿证据，特别是国内相关研究还亟须深入的情况下，专家们借鉴国外资料，并基于个人观点和经验而达成共识。可以预料，随着更多研究的深入，本指南将在未来重新审定。同时，该临床指南旨在指导成年人骨骼健康管理，而不是为了影响公共卫生政策。关于中国营养学会2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量（DＲIs）》，已经颁布。本指南同时也附录了相关组织的维生素D膳食营养参考值。2术语和缩写

英文缩写中文

Vitamin D

Calciferol

（either D2or D3）

维生素D/骨化醇

（D2或D3）

Vitamin D3Cholecalciferol维生素D3

Vitamin D2Ergocalciferol维生素D2

25-hydroxy vitamin D25OHD25-羟维生素D

Calcidiol骨化二醇

Calcifediol骨化二醇

1，25-dihydroxy vitamin D1，25（OH）2D1，25-双羟维生素D

Calcitriol骨化三醇

Chronic kidney disease CKD慢性肾脏病Parathyroid hormone PTH甲状旁腺激素

Bone mineral density BMD骨密度

randomised controlled trialＲCT随机对照试验

Vitamin D binding protein VDBP维生素D结合蛋白High-performance liquid

chromatography

HPLC高效液相色谱法

Mass spectrometry MS质谱

Tandem MS串联质谱

3-epi-25（OH）D C3epimer C3差向异构体

Dietary reference intakes DＲI膳食参考摄入量Estimated average

requirement

EAＲ平均需要量

Ｒecommended nutrient

intake

ＲNI推荐摄入量Adequate intakes AI宜摄入量

Tolerable upper intake level UL可耐受最高摄入量

转换系数

10μg（微克）维生素D=400IU维生素D

2.5nmol/L血清25OHD=1ng/mL血清25OHD

3主要建议

1．建议中国健康执业人员与美国医学研究院、英国骨质疏松学会和澳大利亚骨矿学会等同道持相同观点：①血清25OHD＜30nmol/L（2.5nmol/L =1ng/mL），为维生素D缺乏（Vitamin D deficiency）；②血清25OHD30 49.9nmol/L，在一些人群中为维生素D不足（Vitamin D inadequacy or

insufficiency）；③血清25OHD≥50nmol/L，在几乎所有人群中为维生素D充足。需说明：由于在临床中对于普通个体的维生素D实际需求量并不清楚，为了保证个体的维生素D状况足够或潜在益处，医生也可建议使个体的维生素D达“适宜”状态，血清25OHD可能需50 75nmol/L或更高。

2．检测血清25OHD是评价维生素D状态的最好方法。当有临床证据怀疑患者有维生素D缺乏症时，就应该进行25OHD检测。血钙、甲状旁腺素和碱性磷酸酶异常时，通常在维生素D缺乏症的后期才表现出来。

3．推荐进行血清25OHD检测的对象：①通过维生素D治疗可能改善病情的骨病患者；②在特殊治疗之前，需矫正维生素D缺乏的骨病患者；③由于维生素D缺乏导致肌肉骨骼症状的患者。

4．骨质疏松症或脆性骨折患者，可能在同时补充维生素D和口服抗骨吸收药物治疗，对其进行常规维生素D检测可能没有必要。

5．根据血清25OHD值，结合临床高危因素，决定个体是否需维生素D治疗。口服维生素D3是维生素D缺乏症的首选治疗方法。

6．维生素D缺乏症治疗，应该根据患者特征、病情状况，同时结合维生素D制剂和剂型、维生素D 检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案。

7．当需要快速矫正维生素D缺乏，如患者有疾病症状、或准备开始高效抗吸收药物治疗（唑来膦酸Zoledronate或狄诺塞麦Denosumab），推荐的治疗方案是在固定负荷剂量的基础上，随后规则维持治疗。①负荷量方案：维生素D总量300，000IU；可以每周分开给予，或在6 10周内每日给予。②维持治疗方案：维生素D剂量800 2000IU/日（偶尔可达到4000IU/日）；每天给予，或较高剂量间歇给予。

8．当维生素D缺乏的矫正非紧迫时，或当补充维生素D同时口服抗骨吸收药物，或许可以进行维持治疗方案，而无需使用负荷剂量。

9．维生素D负荷量补足后1个月，或开始维生素D补充后，原发性甲状旁腺功能亢进症显露，此时需检测校正血清钙。

10．一般不需常规监测血清25OHD，但某些情况需进行维生素D检测，包括患者有维生素D缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等。

11．皮肤日光曝露是人类天然预备的最有效维生素D来源；日光照射皮肤合成维生素D量受多因素影响，如曝露时间、曝露时间长短和面积、季节、纬度、年龄、性别、皮肤颜色等。

12．如果个体很少曝露日光，应该从食物和添加剂中获得足量维生素D，进行维生素D添加补充。65岁及以上老年人的维生素D推荐摄入量为600IU/日；维生素D缺乏症高危人群可能需更高剂量。

4维生素D在骨骼健康中的作用

维生素D对肌肉骨骼健康至关重要，因为它促进肠道钙磷吸收，并在肌肉功能中起重要作用［1-3］。维生素D缺乏症的主要表现在成人为软骨病，在儿童为佝偻病；不严重的维生素D缺乏症，称为维生素D不足，可能会导致中老年继发性甲状旁腺功能亢进症、骨质流失、肌肉无力、跌倒和脆性骨折［4-8］。

维生素D和甲状旁腺激素

目前评估维生素D状态的最佳方法为检测血清25OHD［9］。由于血清25OHD与甲状旁腺激素（PTH）之间呈负相关关系，血清25OHD低于阈值时导致甲状旁腺激素高于正常范围，此阈值作为定义维生素D不足的生化标准［9，10］。然而，血清25OHD和PTH之间的负相关关系可能受一些因素影响，包括年龄、钙摄入量、体力活动、肾功能、种族、镁状态和维生素D结合蛋白等［9，11-15］。此外，使用不同试剂检测25OHD和PTH，也可能影响25OHD的阈值浓度；在此阈值显示时，也可发生继发性甲状旁腺功能亢进［9，16］。因此，目前关于维生素D缺乏和不足的生化标准还没有明确的共识。

荷兰学者Lips分类维生素D不足为轻度不足（25OHD25 50nmol/L）、中度不足（12.5 25 nmol/L）和重度不足（＜12.5nmol/L），此时，PTH 分别增加大约为＜15%、15%、30%和＞30%。相比之下，北美研究提示，最佳血清25OHD浓度可能需高达80 100nmol/L［17］。一些组织和机构也认为，维生素D不足时，25OHD＜75nmol/L，包括北美内分泌学会（Endocrine Society，Washington，D．C．，USA）［3］、国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，Nyon，Switzerland）［18］、美国骨质疏松症基金会（National Osteoporosis Foundation，Washington，D．C．，USA）［19］、加拿大骨质疏松委员会（Osteoporosis Canada）［20］等。

美国医学研究院调查了维生素D状况与骨骼

健康间的关系，提出了《钙和维生素D的膳食参考摄入量》报告［21］。该报告使用证据来源于由美国卫生保健研究和质量机构（AHＲQ）委托渥太华大学［22］和塔夫茨大学循证实践中心［23］完成的两个文献系统评估。其研究探讨血清25OHD和骨骼健康相关指标间关系，包括PTH、钙吸收、钙平衡、骨矿物密度（BMD）、骨折风险和佝偻病/骨软化等，以及维生素D状态和生理表现之间的关系，包括跌倒等。

根据相关结果，美国医学研究院强调：在不同的血清25OHD浓度阈值，PTH可达到一个平台，而此25OHD阈值变化范围从＜30nmol/L到100 125 nmol/L；同时也指出：对于大多数人，血清25OHD浓度介于30 49.9nmol/L时，可以有足够的钙吸收。

维生素D和骨密度

AHＲQ渥太华组发现充足证据支持血清25OHD与BMD变化有关。血清25OHD低于一定水平时，髋部骨质流失增加，但此血清25OHD浓度变化范围可达到30 80nmol/L。然而，美国医学研究院指出：这些观察性研究可能受一些因素影响，包括年龄、膳食钙摄入、生理活动和其他因素等等。AHＲQ渥太华组认为佝偻病患者血清25OHD浓度几乎都低于27.5nmol/L，但其大多数研究分析来源于膳食钙摄入较低的发展中国家。美国医学研究院强调：除非血清25OHD＜30nmol/L，不会发生临床表现明显的软骨病。AHＲQ塔夫茨组根据他们的随机对照试验（ＲCTs）得出结论：有很好证据支持维生素D和钙剂联合补充可以适度（modest）增加BMD，但还不清楚维生素D单独补充是否有益于BMD。

维生素D、跌倒和骨折

根据随机对照试验分析和观察研究，AHＲQ渥太华组报道血清25OHD与跌倒或其他生理表现间关系具有不一致性，但整体评价认为二者间还是具有相关性。塔夫茨组进行的一项荟萃分析发现，没有证据表明维生素D治疗可以减少或预防老年人跌倒。这与Bischoff-Ferrari［24］以前报道荟萃分析结论不一致，美国医学研究院对此局限性也进行讨论［21，25］。美国医学研究院的最后结论认为：观察研究数据支持个体维生素D状况与生理表现间存在联系；随机对照研究提示维生素D补充超过800 IU/日，无论是在补钙或没有补钙情况下，都可能对生理表现有益。

关于补充维生素D对骨折效果的随机对照试验，荟萃分析表明：钙和维生素D的联合补充，可适度降低髋关节和其它非脊椎骨折的风险，但维生素D单独补充没有此效果［26，27］。AHＲQ塔夫茨组结论认为，维生素D和钙剂联合补充，可以降低群居机构老年人的骨折风险；但对社区居住的老年人，其效果不一致。

关于维生素D补充对跌倒和骨折效果的随机对照试验，其解释难点在于这些研究的不一致性，涉及到伴随的补钙，维生素D剂型、剂量、给药途径和基础水平，以及研究人群等［2］。而且，在多数补充维生素D的大型随机对照试验中，往往只测量了部分受试者的血清25OHD，并采用了不同的检测试剂，这些因素导致难以确定有益于预防跌倒和骨折的合适维生素D水平［28］。

中国成年人群的维生素D状况分析

中国是一个幅员辽阔的多民族国家，近年来对维生素D状况逐渐关注，有不同地区和人群的维生素D状况报道（见表1、图1和图2），结果显示很大差异。可以发现，中国人群中维生素D缺乏症普遍存在，即使在日光充沛的南方地区也是如此；同时，老年人和孕妇是维生素D缺乏症高危人群。如果采用25OHD＜50nmol/L（20ng/mL）定义维生素D缺乏症，多数地区报道维生素D缺乏症发生率高于60%；如果采用25OHD＜75nmol/L（30ng/ mL）定义维生素D缺乏症，则多数地区报道维生素D缺乏症发生率高于90%。

血清维生素D的状态受年龄、性别、遗传和种族、肤色、地域、季节、饮食营养、文化背景、生活方式和疾病状况等影响［1，21，29-31］，但与整体人群的健康水平应大致相同。国内朱汉民等［32］用近似正态分布，在秋冬季节对上海就诊人群进行研究，认为选择37.5 50nmol/L（15 20ng/mL）作为是否存在维生素D不足的判断指标是适宜的，同时，也认为维生素D“适宜”状态测定值宜采用50 75nmol/L。

关于中国人维生素D与PTH间变化关系的报道，文献结果不一致。一些研究显示25OHD引起PTH达到平台的拐点出现在16 20ng/mL［33］、9.8 15.6ng/mL［34］和30ng/mL［35］。但是在北京和香港两地的一项关于育龄非妊娠女性研究中［36］，发现维生素D缺乏（定义为25OHD＜25nmol/L）在北京比香港明显（分别为40%、18%），PTH增高症在北京也比香港明显（分别为24%、2%）；但是，没有发现25OHD阈值时PTH平台效应，二者线性负相关。

表1

中国部分地区成年人维生素D 数据

Table 1

Vitamin D data of adult Chinese from different areas

文献

时间（年）来源研究对象

地点

纬度样本量

（例）年龄（岁）均数或范围25OHD 均值（ng/mL ）发生率（%）（＜20ng/mL ）发生率（%）（＜30ng/mL ）调查时间方法*2010张萌萌［37］中老年长春44?79135 7918.2?14.9未提供未提供未提供未提供2013裴育

［38］

男性（体检）北京

40?

279263?1920.0?8.7

58.7

88.04春季CLIA 2009Ling Lu ［39］成人（城市农村抽样）北京，上

海40?，31?

326250 7016.16（几何均数）69.293.64 6月ＲIA 2010朱汉民［32］成人（体检）

上海

31?260760?1017.9?10.059.197.7秋冬CLIA 2013石阶瑶［40］成人和儿童

（社区、养老院和住院者抽样）苏州

31?3017 96未提供99.3未提供3 6月ELISA 1995周学瀛［41］成人（抽样）拉萨30?5418 5027.6?14.1未提供未提供夏季ＲIA 2011张巧

［42］

成人（抽样）贵阳

27?

149420 7920.4?9.052.384.611 2月ＲIA 2012王国荣［43］成人（抽样）福建畲族24?

63450?1615.7?8.974.49210 12月CLIA 2013钱云峰［44］

成人（体检）广州23?6018 4429.9?8.1553.35 8月CLIA 2010周波［45］

老年（抽样）沈阳42?3066614.18697.7春秋

ＲIA ，ELISA 2012孟萍

［34］

老年男性（体检）北京40?56474?914.5?5.78098.4CLIA 2009王翠侠［46］老年女性（抽样）北京40?39969?614.4?5.762.498.25 7月CLIA 2013

王倩杰

［47］

老年（抽样）

新疆

37? 45?

1729678.6?4.597.8

未提供

8 10月

ELISA

（汉族）83467?68.8?5.3（维族）895

67?108.5?3.72010孟萍［48］老年患者（住院）

重庆30?34274?814.6?8.082.893.3全年ELISA 2013彭岳文

［49］

老年患者（门诊）岳阳29?26950 8814.9?7.169.293.7冬春CLIA 2007Wat ，WZ ［35］社区老年（抽样）香港22?38270?928.3?10.822.562.8全年ＲIA 2012王晓燕

［50］孕妇（抽样）西安34?18224 3815.4?6.988.597全年ELISA 2013廖祥鹏［51］孕妇（体检）无锡32?582318 3515.0?6.2（中位数：13.6）78.799.1全年ELISA 2012Tao ，M．［52］孕妇（体检）上海31?169528?417.6?11.46991

6 7月

CLIA 2010Wang J．［53］孕妇（分娩时）成都31?77未提供16.0?7.957.1（＜15ng/mL ）97.4

（＜32ng/mL ）9月

ELISA 2013Xiang ，F ［54］孕妇（体检）

贵阳27?311－14.7?6.883.696.1全年LC-MS 2012周晶［55］孕妇

（体检，

73%规则服维生素D ）广州

23?

2960未提供27.0?8.0

18.9

48.6全年未提供2008

Woo ，Jean

［36］

育龄非妊娠女性（抽样）

香港，北

京

22?，40?

441

20 35

12.8

（香港13.6，北京11.6）

90未提供

春季

ＲIA

CLIA ：化学发光法；ＲIA ：放射免疫法；LC-

MS ：液相色谱法－质谱串联法；ELISA ：酶联免疫吸附法

图1

中国不同地区和人群血清25OHD 平均值分布（数据来源于表1）

Fig．1

Distributions of serum 25OHD means in adult Chinese by areas and peoples （Data from Table 1）

图2中国不同地区成年人维生素D缺乏症发生率（%）（数据来源于表1）

Fig．2Incidences of vitamin D deficiency in adult Chinese by areas（Precentages）（Data from Table1）（柱状图中数值为25OHD均值＜20ng/mL的发生率，线图中数值为25OHD均值＜30ng/mL的发生率）

中国成人维生素D参考值的建议

针对中国成人骨骼健康，推荐维生素D参考值采用美国健康研究院［21］、英国骨质疏松学会［56］和澳大利亚骨质疏松学会（Osteoporosis Australia）［57］的标准，即25OHD≥50nmol/L，可以认为维生素D 足够；同时，维生素D“适宜”状态测定值可能需50 75nmol/L或更高。相关依据如下：

（1）目前国内多数文献提示中国成年人的25OHD＜50nmol/L；即使在纬度较低和日光照射较为充足的地区，许多人群仍然25OHD＜50nmol/ L。一些大样本研究显示人群中25OHD≥75 nmol/L者不足5%。我国是一个幅员辽阔的多民族国家，显然，若将维生素D不足定值（Threshold，或Cut-point）设定为25OHD＜75nmol/L（30ng/mL）（北美内分泌学会等推荐），不符合当前我国的实际状况，并可影响相关卫生政策。

（2）美国健康研究院的结论认为［21］：当个体血清25OHD水平在50nmol/L时，可达到97.5%人群骨骼健康所需维生素D水平；如果个体血清25OHD ≥50nmol/L，可以认为维生素D足够。此结论主要依据白种人骨骼健康研究数据。但是，即使在北美地区不同种族人群维生素D水平的比较研究中，也发现白人维生素D水平高于其它人种［58］。这提示不同种族间维生素D水平在本质上可能存在着生理上差异，不宜将中国人的维生素D不足的定值设定为高于白人参考值。

（3）现有研究显示：相对于白人，即使中国人维生素D水平和BMD相对较低，但是，中国人的骨折发生率低于白人，这说明不同人种间，维生素D对骨骼影响和代谢途径可能不同［59-61］。在不同人种的比较研究中，也发现黑人在不同人种中维生素D 水平最低，白人维生素D水平最高，但是，黑人的BMD却在不同人种中处于平均最高水平［59］。类似现象还发现在不同种族间维生素D对心脏疾病产生不同的效果［62，63］。

（4）尽管国际骨质疏松基金会［18］、美国骨质疏松基金会［19］和北美内分泌学会［64］认为：为了达到维生素D的骨骼和非骨骼效应益处，需满足25OHD ≥75nmol/L，此观点有现有证据支持，并将被进行中的研究结果而不断证明。但是，美国健康研究院认为此结论目前还缺乏令人信服的证据支持［65］，同时，目前英国骨质疏松学会［66］和澳大利亚骨质疏松学会［57］等也不接受此标准。

（5）国内北京［38］、上海［32，33］、贵阳［42］等地区大样本研究显示，选择25OHD在50nmol/L左右作为是否存在维生素D不足的判断指标是适宜的。

（6）由于维生素D水平受多因素影响，并可能存在25OHD的检测差异，在推荐比美国健康研究院报告提出的维生素D补充剂量和25OHD浓度更高时，也并不会产生毒性；同时，日光高曝露人群的旧石器时代模型提示，我们祖先正常的25OHD浓度变化在大约20 70ng/mL范围；而且，维生素D还存在许多非骨骼效应；因此，许多专家认可血清25OHD＞30ng/ml（75molL/）才是合适的［31，64］。另一方面，由于在临床中对于普通个体的维生素D 实际需求量并不清楚；尽管根据美国健康研究院的观点（25OHD水平在50nmol/L时，可达到97.5%人群骨骼健康所需维生素D水平），为了保证个体

的维生素D 状况足够或潜在益处，医生也可建议使

个体维持在血清25OHD ＞20ng /mL 水平［65］

。综合上述因素，维生素D “适宜”状态测定值可能需50

75nmol /L 或更高。

小结

根据AHＲQ 渥太华组和AHＲQ 塔夫茨组研究结果，美国医学研究院发布了维生素D 曝露（通过测量血清25OHD ）与骨骼健康综合结果相互关系的示意图（图3）。报告还提示：当个体血清25OHD 水平在40nmol /L 时，可达到50%人群骨骼健康所需维生素D 水平；当个体血清25OHD 水平在50nmol /L 时，可达到97.5%人群骨骼健康所需维生素D 水平。因此，结论认为：当血清25OHD ＜30nmol /L 时，存在维生素D 缺乏风险；当血清25OHD 在30 49.9nmol /L 时，在部分人群可能存在潜在维生素D 不足的风险。虽然血清25OHD 在30 49.9nmol /L 时，被称为“维生素D 不足”，这可能会导致误解，因为有50%的人群血清25OHD 在这个范围内时，仍然可以有足够的维生素D 状态。美国医学研究院还提出：当个体血清25OHD ≥50nmol /L ，实际上已满足维生素D 骨骼健康需求

。

图3血清25OHD 与骨骼健康综合结果相互关系（根据英国骨质疏松学会示意图改编［56］

）

Fig．3

The relationship between serum 25OHD and integrated bone health outcomes．

（Adapted from a schematic representation by National Osteoporosis Society in the UK．）

内分泌学会指南

［3］

定义维生素D 缺乏症为血

清25OHD ＜50nmol /L ；同时主张25OHD 浓度应超过75nmol /L ，以便最大限度地发挥维生素D 对钙、骨骼和肌肉代谢的作用。关于骨骼健康相关的维生素D 临界值，建议中国人维生素D 参考值与美国医学研究院、英国骨质疏松学会、澳大利亚骨质疏松学会和骨矿学会等观点相一致：

1．血清25OHD ＜30nmol /L ，维生素D 缺乏。2．血清25OHD 30 49.9nmol /L ，在一些人群中为维生素D 不足。

3．血清25OHD ≥50nmol /L ，在几乎所有人群中为维生素D 足够。

4．由于在临床中对于普通个体的维生素D 实际需求量并不清楚，为了保证个体的维生素D 状况足够或潜在益处，医生也可建议使个体的维生素D 达“适宜”状态，血清25OHD 可能需50 75nmol /L 或更高。

5应该如何评估维生素D 状态

介绍

维生素D 的代谢产物已证实超过40种

［67］

。实

际上，绝大多数的代谢产物在循环中的半衰期很短，

因而很少引起注意。虽然前维生素D 的半衰期接

近24h ［68］

，但相对短于25OHD 的半衰期（21 30d ）［69，70］

；因此，测量25OHD 是反映体内由日光和膳

食来源的维生素D 储备的较好指标。人体内最有

生理活性的维生素D循环代谢物是1，25（OH）2D，其半衰期为4 15h［71-74］。25OHD在循环中浓度为nmol/L级单位，1，25（OH）

D在循环中浓度为pmol /L级单位。

25OHD合成依赖于肝脏中的25-羟化酶，此步骤主要依赖于底物（维生素D）浓度［75，76］；25OHD浓度因紫外线曝露而产生季节性变化。1α-羟化酶主要在肾脏产生，但也可能存在于胎盘、骨骼、皮肤和肉芽肿组织（如结节病、结核），以及许多其他组织中［77］。1，25（OH）

D需要25OHD作为底物，在肾脏中的产生速度受循环中血钙和PTH浓度的影响。鉴于这些原因，以及其半衰期短，1，25（OH）2D不是反映体内维生素D状况的较好指标；同时，25OHD需减少约10

nmol/L时，1，25（OH）

D才会有显着降低［78］。25OHD缺乏引起血钙稳态改变时，PTH检测可反映25OHD缺乏；但PTH变化受25OHD影响外，还有很多其他因素；同时，多因素可以导致甲状旁腺功能亢进症［79］。维生素D体内代谢参考图4

。

图4维生素D代谢（根据英国骨质疏松学会改编［56］）

Fig．4Metabolism of vitamin D（Adapted from a schematic representation by National Osteoporosis Society in the UK．）

维生素D生化状态评估

25OHD测量时需要考虑下列因素：血浆中的维

生素D结合蛋白（VDBP），以及与维生素D结合的

白蛋白浓度。血液循环中的25OHD（骨化二醇）包

含来源于植物膳食或真菌衍生的25OHD2，以及来

源于日光和动物食品的25OHD3。对于多数人群，

大部分（80 90%）循环中25OHD由日光紫外线照

射皮肤中的脱氢胆固醇，经25-羟化酶作用在肝脏

中产生，其余（10 20%）25OHD来自饮食。

循环中25OHD为nmol/L级单位，检测需采用

特殊方法［80］。以前Nichols公司曾采用维生素D结

合蛋白竞争法来检测，后来一些公司如DiaSorin和

Ｒoche公司分别成功研发出了针对25OHD、IDS和

25OHD

的抗体，而抗体检测的灵敏度、特异性和抗

干扰能力比竞争维生素D蛋白结合法更优越，此法

亦易于整合到全自动免疫检测平台，使得25OHD检

测能够全自动且高效，更适用于临床机构大样本量

的检测。目前市场上各公司都采用了各有竞争力的

维生素D检查方法，其检测机制也有所不同。由于

25OHD亲脂特性、与维生素D结合蛋白（VDBP）和

血清白蛋白的很强亲和力、维生素D多种代谢产

物，以及C3异构体和其他抗体因素等的干扰等，

25OHD检测结果的准确性不尽相同。为了提高

25OHD检测质量，国际上采用了维生素D外部质量

评估计划（Vitamin D External Quality Assessment

Scheme，DEQAS，www．deqas．org），该组织在全球开

展第三方的分析评估。

评估25OHD的主要方法是免疫分析法，同时还

有高效液相色谱（HPLC）荧光法、串联质谱法（Tandem MS）。

免疫法测量常兼自动化特点，并联合大型分析仪器操作，显示出良好功能并能够定期处理大量样品。它需进行校准和标准化，检测得出总25OHD 值，不能定量分辨维生素D2和维生素D3。然而，免疫法不一定需要单独检测出血中全部的维生素D2，因为在大多数样品中，维生素D2检测值通常很低或测不出，除非患者接受维生素D2的治疗或添加剂。

串联质谱法能同时检测25OHD2和25OHD3，它比免疫法更敏感，但测量工作量更大，并需更多专业知识。即使串联质谱法采用半自动化样品处理，它每天检测的样本量仍显著少于自动免疫法。串联质谱检测可受代谢产物影响，例如受25OHD的C3异构体影响，它主要在婴儿和年幼儿童中合成，同时也可在成年人中检测发现［81］。

尽管检测维生素D需考虑一些技术因素，但从临床角度，可简化考虑下列方面：

1．检测血清25OHD是评价维生素D状态的最好方法。

2．专业人员应该知道所使用维生素D检查方法的变异范围，能否检测出25OHD3、25OHD2或25OHD异构体等。

3．若需要检测出各种形式的25OHD（D

2或D3

等），这就意味着应该使用高效液相色谱法，甚至串

联质谱法。免疫测量法无法分别报告不同形式的

25OHD的数值。

4．有些实验室当发现病人的校正血钙、PTH和碱性磷酸酶异常时，不进行25OHD测量；然而，这些

变化在维生素D缺乏症的后期才表现出来，同时，

它们作为生化指标，在维生素D缺乏症的后期也不

够敏感。因此，当有临床证据怀疑维生素D缺乏症

时，就应该进行25OHD检测，而不必先进行其它替

代检测。

6谁应该检测维生素D缺乏

近年来国内要求维生素D检测的数量明显增加。尽管还不能肯定谁应该检测，以及低维生素D

值是否与病人的临床表现或疾病相关，但维生素D

检测已渐成为临床常开展项目。在某些学科，因为

不清楚临床适应症而进行25OHD测量，造成检测需

求量很大。本指南提出25OHD检查的合理认识和

相关原则，这些原则包括：能客观认识到检查结果对

临床管理起作用；能意识到维生素D缺乏症普遍存

在，患者症状和25OHD浓度间关系具有差异性；知

道如何解释相关检测发现。

可根据不同健康需要，将人群分为四类（见图5），分别叙述维生素D检查的相关性

。

图5有助于临床思维和决策的人群分类示意图（根据英国骨质疏松学会改编［56］）

Fig．5Schematic representation that helps to define broad groups for clinical consideration and decision making．（Adapted from a schematic representation by National Osteoporosis Society in the UK．）．

维生素D治疗可能改善病情或特殊治疗之前，

需矫正维生素D缺乏的骨病患者

此组病人主要包括软骨病和骨质疏松症患者。

软骨病患者常感觉到不同症状，包括骨骼关节和肌

肉疼痛、痛觉过敏、肌肉无力和步态蹒跚。有很好证

据支持矫正维生素D对软骨病十分必要，并也可能

有益于骨质疏松症。有些骨病在药物治疗之前，宜先矫正维生素D缺乏，例如Paget病用双膦酸盐治疗。

应用高效抗吸收药物（唑来膦酸Zoledronate或狄诺塞麦Denosumab）开始治疗骨质疏松症之前，也需矫正维生素D缺乏症，以避免发生低钙血症。然而，对骨质疏松症或脆性骨折患者，已确定联合补充维生素D和口服抗骨吸收治疗，常规进行25OHD 检测可能并非必要。

患者具有肌肉骨骼症状，可能归因于维生素D 缺乏

维生素D缺乏症的症状常模糊不典型，同时，难以确定血清低25OHD水平、或其它生化标记物是否与症状具有因果关系（如营养不良或缺乏户外活动）。然而，如果怀疑患者症状由软骨病导致，或有慢性全身疼痛［82，83］，此时，该患者的临床和实验评估中应该包括检测血清25OHD。

具有维生素D缺乏症高风险的无症状个体

无症状个体中有许多因素导致25OHD水平较低，更可能有维生素D缺乏，相关人群包括：①所有孕妇和哺乳期妇女（尤其是青少年和年轻妇女）；②65岁及以上老年人；③日光暴露不足或缺乏的人群，例如一些人群由于文化因素遮盖皮肤、足不出户、或长时间居于室内；④肤色较深人群。中国老年学学会骨质疏松委员会建议这些人群需较高的维生素D摄入量（见预防部分）。建议不要在这些人群中常规进行25OHD检测。

无症状健康个体

此人群筛查尚未开展，也将不能获得公认的筛查标准［84］。尽管维生素D缺乏非常普遍，不推荐普遍筛查无症状人群。

7谁将得到治疗

前一部分讨论了应进行维生素D缺乏症检测的对象，在进行25OHD检查的患者中，其结果处理如下：

1．血清25OHD＜30nmol/L，建议治疗。

2．血清25OHD30 49.9nmol/L，具有下列高危因素者建议治疗：①脆性骨折、有骨质疏松病史或骨折高风险；②应用抗骨吸收药物治疗骨病；③具有症状疑为维生素D缺乏症所导致；④具有发生维生素D缺乏症的相关风险因素，如日光曝露不足、宗教或文化着装、黑皮肤，等等；⑤甲状旁腺素升高；⑥应用抗癫痫药物或口服糖皮质激素；⑦吸收不良相关的情况。

3．血清25OHD≥50nmol/L，说明维生素D在安全范围；并提出建议，通过日光曝露和饮食维持充足维生素D水平。

第8章如何治疗维生素D缺乏症

基本原则和目的

维生素D缺乏症治疗，应该根据患者特征、病情状况，同时结合维生素D制剂和剂型、维生素D 检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案。

在初级保健中，维生素D治疗实践应该是任何临床管理指南的核心；治疗方案必须被非专业的初级保健医生和患者所接受。为了使患者配合坚持治疗，要同时考虑治疗方案的复杂性，以及患者的个人宗教和文化信仰，例如：某些制剂中是否含有明胶，维生素D来源于动物或植物，以及制剂中是否含有过敏原等。

初级保健医生应清楚维生素D是否现成容易得到、价格适当、制剂配方质量可靠，以及监测所具备相关实验室服务。如果得到正确评估、生化检测和良好治疗依从性，维生素D缺乏症的治疗应该有效。

维生素D缺乏症骨病患者治疗的主要目的：①使用足够的剂量，以确保矫正维生素D缺乏（达到理想情况25OHD≥50nmol/L）；②及时改善维生素D缺乏症的临床后果；③避免维生素D中毒。

维生素D

，还是维生素D

目前，在中国和美国有维生素D3和维生素D2不同制剂应用于临床，在欧洲，维生素D3较多应用于临床；同时，北美内分泌学会［3］认为维生素D3和维生素D2都可产生较好效果。但有很多争论关于动物源性维生素D3和植物源性维生素D2的治疗优点。生化指标显示维生素D2似乎比维生素D3更快在组织中清除［85-87］，并且生物利用度较低［88］，特别是在间歇大剂量给药情况下［89］。鉴于此争议，以及各种剂型应用情况不一致性，提供维生素D2和维生素D3的指南。

建议：基于目前医学共识以及25OHD2检测相关问题，推荐与国际骨质疏松基金会［18］和英国骨质疏松学会［56］观点一致，维生素D3作为首选制剂用于治疗维生素D缺乏。

口服或肌肉注射给药

虽然肌肉注射可以使维生素D全部附于体内，但使用前需考虑相关重要因素，包括其不可预知的

生物利用度［90］，较慢达到饱和状况［87］，以及较口服制剂麻烦。胃肠外的维生素D应用不作为首选的治疗指导，主要是由于个体间吸收变异性显著不同。建议：推荐口服维生素D。

固定或滴定给药方法

滴定给药法（titrated dosing strategy）是通过给予低剂量的药物，逐步达到所需的药物水平。25OHD的浓度变化，不仅受外部因素影响，例如曝露日光和饮食，而且受个体特征影响，包括遗传因素［91］和身体组成成分［92，93］；个体这些特点，也可影响后续维生素D补充的药代动力学和药效［94］。

滴定治疗法在减少毒性和改善饱和状态方面，具有潜在益处，能更精确达到饱和状况。但需考虑它增加费用，并使医生治疗和病人依从性变得更为复杂。鉴于目前还没有研究来比较滴定治疗法与固定剂量治疗法的效果，优先考虑更为简便的固定剂量治疗法。

建议：推荐治疗方法为固定负荷剂量和维持治疗的方法。

较低每日剂量，还是较高间歇剂量

关于较低每日剂量和较高间歇剂量给药法的需要和益处，还没有一致观点。在几个比较研究中，其中一个发现在护理中心不太容易实施间歇给药法，因而效果较差［95］；但不同给药方案得到持续实施时，可以达到相同的生化效果［96］。

较低每日剂量的证据主要基于药物治疗骨质疏松症的临床试验研究［97］，然而，这些患者中很少有严重维生素D缺乏，并且，高剂量的每日维生素D 制剂并未应用于社区研究中。此外，大多数研究都只专注于短期治疗，而没有研究长期、高剂量、间歇疗法的风险和益处［98］。国内相关研究还很缺乏。

治疗替代方案（见附录1）包括长达数周高剂量维生素D3（或D2）的负荷量阶段，然后转为维持阶段。维持阶段可根据患者的需要或愿望选择每日添加量补充，或较不频繁的“补足”。还可能有部分患者（如胃肠功能紊乱）无法维持足够的维生素D水平，因此，他们可能需在专科医师的指导下，提供更为积极的替代或维持方案。

过去有观点认为：单次大剂量维生素D（300，000IU或更高剂量）可能导致维生素D缺乏症的持续矫正，并可避免依赖持续规则小剂量补充。此建议最初在佝偻病和软骨病的治疗中提出，并在老年人维生素D缺乏症治疗中也被认为是一种可选的治疗方法，然而，最近建议提示间歇大剂量维生素D 给药无效［99］，实际上它还可能增加骨折风险［100］。

在进一步研究缺乏的情况下，不推荐使用这种单次负荷剂量方法，相反，我们推荐负荷剂量分次给予，然后进入维持阶段。

建议：①当需要快速矫正维生素D缺乏，如患者有疾病症状、或准备开始高效抗吸收药物治疗（唑来膦酸Zoledronate或狄诺塞麦Denosumab），推荐的治疗方案是在固定负荷剂量的基础上，随后规则维持治疗；②维生素D缺乏的矫正非紧迫时，或当补充维生素D同时口服抗骨吸收药物，或许可以进行维持治疗方案，而无需使用负荷剂量。

钙剂补充

补钙剂量在400 800mg/日时，其持续性［101］和效果较差［102］。最近一项荟萃分析提示：钙剂和维生素D的联合补充可以降低死亡率，而维生素D 单独补充没有发现此效果［103］。

建议：①为了保障骨骼健康，需倡导摄入足量膳食钙，并鼓励患者和医师使用“钙计算器”（如http：//www．rheum．med．ed．ac．uk/calcium-calculator．php）；②如发现骨质疏松症患者未能可靠或规则地摄入钙（至少700mg/日），推荐钙剂补充，或钙剂和维生素D联合补充。

举例方案

关于维生素D缺乏症治疗，不同组织推荐的治疗方案有所不同，如北美内分泌学会［3］推荐成人维生素D缺乏症患者给予维生素D3或D2每周50000 IU，每周一次，共8周（6000IU/日），使其25OHD达到30ng/ml以上水平，然后进行1500 2000IU/日的维持治疗。

澳大利亚和新西兰骨矿盐学会、澳大利亚内分泌学会和澳大利亚骨质疏松学会共同推荐［57］维生素D3000 5000IU/日（75 125μg）治疗中重度维生素D缺乏至少6 12周，治疗3个月左右进行25OHD浓度检测，然后用较低剂量1000 2000IU/日持续治疗。可选择维生素D胶囊或液体制剂，同时保证足量钙摄入。

当需要快速矫正维生素D缺乏，如患者有疾病症状、或准备开始高效抗吸收药物治疗（唑来膦酸Zoledronate或狄诺塞麦Denosumab），推荐的治疗方案是在固定负荷剂量的基础上，随后规则维持治疗。推荐根据英国骨质疏松学会［56］，采用下列举例方案：

1．维生素D缺乏症的治疗负荷量可达到300000IU，可以每周或每日分开给予。具体方案根

据当地维生素D制剂的可应用情况，举例方案如下：①50000IU胶囊，每周1次，连续共6周（300000 IU）。②20000IU胶囊，每周2次，连续共7周（280000IU）。③800IU胶囊，每日5次，连续共10周（280，000IU）。

2．维持方案可以在负荷量补足后1个月开始给予。维持剂量为每日800 2000IU（偶尔可达每日4000IU）；可以每日给予，或间隔给予较高剂量，但总维持量相同。

应该明白：①维生素D和食物一起服用，可以帮助吸收；②负荷量方案中的维生素D不应来源于钙/维生素D的组合，这可导致钙剂量过高。

下述给药方法已证明无效，或无效和中毒的风险增加，因此不推荐：①采用肌肉注射或口服维生素D的年储备给药方法。②使用活性维生素D制剂（骨化三醇和阿法骨化醇）。

9监测

维生素D治疗可以显露未被诊断的原发性甲状旁腺功能亢进症［104］，临床医生应该对此产生认识。虽然上述给药方案不太可能导致中毒，但应认识到某些人群可能对中毒或不良反应的风险增加，应该对此进行监测。常通过测量校正血清钙水平进行监测。

校正总血钙（mg/dL）=总血钙测量值（mg/dL）+0.8?［4.0-血白蛋白浓度（g/dl）］。

由于维生素D代谢遗传异常，或合并疾病如慢性肾病、肉芽肿形成或甲状旁腺功能亢进症等原因，可以使患者对维生素D治疗的敏感性增加。随着治疗病例增加可发现此现象，需明确此类患者，并可能需降低后续剂量。监测是治疗推荐方案的部分内容，重复检测的需求可能因治疗方案而不同。

关于何时进行监测治疗反应，目前证据不足，但监测目的包括：①发现在给予负荷量后仍存在的维生素D缺乏患者；②发现在维持治疗阶段的维生素D缺乏患者；③发现在维生素D治疗中，显露出的亚临床原发性甲状旁腺功能亢进症患者。

替代疗法中25OHD状况改善的评估

关于维生素D补充的剂量反应，不同研究中变异较大。相关混杂因素如夏季紫外线曝露是结果不一致的重要原因。当只限于补充维生素D对冬季25OHD水平的影响时，其结果较为一致：即补充骨化醇（维生素D）每日20 25μg（800 1000IU）将导致25OHD增加24 29nmol/L。多数研究显示约3个月后25OHD达到新的稳定状态。鉴于25OHD 的半衰期，此结果与预期结果相符；但最近一项研究发现治疗后6个月，25OHD也没有达到稳态水平。因此，在治疗后不久开始测量维生素D水平将导致资源浪费；持续治疗3个月后进行维生素D检测，更谨慎方案可能要等待治疗6个月。

建议：没必要常规监测血清25OHD，但患者有维生素D缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清25OHD。

根据25OHD药代动力学，应该在最后用足负荷量的1个月内检测校正血钙，以发现原发性甲状旁腺功能亢进症。如有高钙血症，需先停维生素D并调查原因。

建议：维生素D负荷量补足后1个月，或开始维生素D补充后，原发性甲状旁腺功能亢进症显露，此时需检测校正血清钙。

10维生素D中毒

当维生素D持续到达高水平，如25OHD＞150 nmol/L（＞60ng/mL），有可能出现潜在副作用；持续血清25OHD＞500nmol/L（＞200ng/mL）可认为是潜在维生素D中毒［105］。维生素D中毒可引起非特异性症状，如食欲不振、体重减轻、多尿、心律失常等；同时，明显症状包括因慢性持续血钙水平升高导致血管和组织钙化，影响心脏、血管和肾脏。除非维生素D剂量非常高［106］，维生素D中毒罕见。不适当的大剂量治疗或意外过量可导致维生素D中毒。美国医学研究院的食品和营养委员会总结了一些补充维生素D的研究证据［21］，涵盖了不同剂量范围（800 300000IU/日）和持续时间（几个月到几年），结论认为补充维生素D低于10000IU/日，常不导致中毒；而剂量等于或高于50000IU/日，持续数周或数月常导致中毒，包括高血钙症。虽然美国医学研究院指出当25OHD＜500nmol/L时，没有发现因高钙血症导致维生素D中毒，但是，也有患者表现出维生素D相关的严重症状。欧洲食品安全局（EFSA）审查了相关证据并得出结论：成年人和11岁以上儿童摄入维生素D上限4000IU/日（100μg/日）是安全的［107］。高钙尿症和肾结石的症状一般不严重。很少有证据关于维生素D治疗导致其它不良反应（死亡、癌症），但当治疗目的是为了矫正维生素D缺乏症时，可不必考虑此副作用。研究还发现患者死亡率和25OHD之间呈反向J型曲线关系。当25OHD浓度升高到30nmol/L时，开始对

死亡率产生正面效果；在50nmol/L时死亡率最低；当超过75nmol/L时，死亡率开始升高［21］。大剂量维生素D的年度治疗方法无效，并可能增加骨折风险。

高钙血症

维生素D2和维生素D3的过多摄入均可因高钙血症导致毒性。血清钙过高可能导致软组织钙化，并由此导致肾脏和心血管的损害。有证据表明，维生素D2过量比维生素D3过量更容易耐受。肉芽肿疾病患者因为含有升高的1α-羟化酶活性（将25OHD转换为有活性1，25（OH）

D），导致高钙血症的风险增加。在肺结核和活动性结节病的维生素D治疗时，也有其毒性报道［108］。这些患者在维生素D治疗前，应该征求专家的意见。

有正常人研究显示：相对于较低剂量维生素D 治疗，给予维生素D2400IU/日和3800IU/日治疗时，发现血钙整体水平高于较低剂量维生素D治疗组；但仅在高剂量组（3800IU/日）发现血钙超过正常范围（10mg/dL，或2.63mmol/L）［106］。

高钙尿症和肾结石

在一项女性研究中［109］，发现维生素D与钙联合补充增加肾结石发病率。有观测研究显示，摄入钙剂增加肾结石风险，而摄入膳食来源钙却可以避免肾结石［110，111］。关于单独应用维生素D矫正维生素D缺乏症与肾结石风险之间关系，目前没有很好证据。活动性肾结石患者，应该进行个体化管理。11维生素D缺乏症预防

维生素D来源

维生素D的来源包括日光照射皮肤合成、食物和补充添加。在通常情况下，皮肤受B簇紫外线（Ultraviolet B：波长290 315nm）照射合成维生素D是最主要来源（80 90%）。缺乏户外活动、防晒霜或服装等遮盖日光接触是影响皮肤维生素D合成的重要因素；由于对皮肤癌的关注，人们也减少日光曝露。含维生素D的天然食物很少，主要包括含脂肪的鱼类，如野生鲭鱼、鲑鱼和金枪鱼等。在一些地区，维生素D也被添加到牛奶和一些饮料中，如奶制品、橙汁、豆浆和谷物等。单靠食物，几乎不能获得足够维生素D。如果从日光照射和食物中获得的维生素D不足，需进行维生素D添加补充。

从日光中获得维生素D

皮肤日光曝露是人类天然预备的最有效维生素D来源，同时，也是最容易被忽视的维生素D来源。应该大力提倡非剧烈日光的规则曝露，合适的日光曝露可以产生足够的维生素D3，它可以储存在体内脂肪组织中，并在冬天维生素D3不能产生时释放到血液中。

一日之中，上午11点到下午3点之间，紫外线强度较高。在上午10点到下午3点之间，每周两次曝露双上肢和双下肢于日光下5 30分钟（取决于多因素），通常可以获得足够维生素D。日光照射皮肤合成维生素D量受多因素影响，如曝露时间、曝露时间长短和面积、季节、纬度、年龄、性别、皮肤颜色等［1］。

需注意一些要点：①通过规则日光曝露，通常可以获得人体足量的维生素D。相反，食物中本身含有或添加的维生素D常常有限；②尽管不宜日光过度曝露，但是，目前一些美容行业误导公众，使人们认为紫外线有害健康，目前还缺乏研究显示非剧烈日光的合适规则曝露对皮肤产生显著损伤；③当今人类比历史上任何时期都花费较少时间接触日光，这是维生素D缺乏的最重要原因；④由日光曝露合成的维生素D3，是由体内自主合成，不会导致过量或中毒，是最好和唯一天然的维生素D来源；⑤个体在树荫下也可以得到紫外线散射，起到合成维生素D效果；但是，普通窗玻璃能阻挡90%以上波长300nm以下的光线，隔着玻璃晒太阳显著影响皮肤合成维生素D。同时，防晒霜可以减少绝大多数维生素D3皮肤合成。⑥需避开剧烈日光曝露，特别是日光导致晒伤，会增加皮肤癌的风险。

健康个体维生素D的日常添加补充

如果个体很少曝露日光，应该从食物和添加剂中获得足量维生素D，进行维生素D添加补充。在添加维生素D补充剂之前，需清楚是否在应用其他补充剂。一些维生素或保健品中含有维生素D，许多钙补充剂也含有维生素D。

维生素D补充制剂包括D2和维生素D3，都能满足骨骼健康需要［3］。尽管维生素D帮助钙吸收，但是，维生素D和钙剂可分开补充，而不必一定在同制剂中联合补充。

维生素D推荐摄入量（ＲNI）可以满足健康人群中绝大多数（97% 98%）个体的需要；长期摄入推荐摄入量水平，可以维持组织中有适当的维生素D 储备［112，113］。根据每日维生素D推荐摄入量，减去实际获得维生素D量，得出维生素D补充量。例如，一个50岁健康职业妇女，几乎没有日光曝露，在饮食和补钙同时获得200IU/日维生素D，根据其年

龄推荐摄入量为400IU/日，因而，她需额外补充200IU/日。

鉴于国外相关组织［3，18，21，57，107］推荐的维生素D 摄入需要量高于中国人（附录2），同时，国内相关研究还很缺乏；关于维生素D缺乏症高危人群，维生素D推荐摄入量可能需更高。在无症状健康人群中，极少数个体获得推荐摄入量维生素D水平，仍然会出现维生素D不足。若发现相关不足，应该同维生素D缺乏症高危人群一样，适量增加维生素D 的摄入含量或进行治疗。

维生素D缺乏症高危人群补充建议

具有维生素D缺乏风险人群（如前述），由于日光暴露不足或身体无法合成足量维生素D，建议如下：

1．根据中国营养学会的观点，妊娠早期、中期和晚期孕妇和哺乳期妇女维生素D推荐摄入量为每日10μg（400IU）。为确保满足母体和胎儿的维生素D需要量，并为婴儿早期所需而建立胎儿期维生素D储备，孕妇维生素D可耐受最高摄入量（UL）可达到50μg（2000IU）。

2．根据中国营养学会的观点，65岁及以上老年人，维生素D推荐摄入量为每日15μg（600IU）。为满足体内维生素D足够，可耐受最高摄入量（UL）可达到每日50μg（2000IU）。

3．维生素D缺乏症高危人群的维生素D补充可能需更高剂量；对发现的维生素D缺乏症患者，应该在医生指导下进行相关治疗。

致谢：本指南借鉴英国骨质疏松学会2013年版《维生素D与骨骼健康：病人管理实用指南》，得到了中国大陆应用许可。

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附录1：维生素D缺乏症治疗指南

原则：

1．维生素D缺乏症治疗，应该根据患者特征、病情状况，同时结合维生素D制剂和剂型、维生素D检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案。

2．应该进行相关评估和检测，应用容易得到的维生素D制剂配方，具有良好患者治疗依从性，并作为一种慢性疾病根据实际需要进行监测，从而使维生素D缺乏症的治疗具有效果。

3．基于目前研究，首选维生素D

作为维生素D制剂治疗维生素D缺乏症。由于维生素D的动物或植物来源，或制剂中使用明胶，当考虑到文化、饮食或宗教原因而不能应

用维生素D3时，应该应用维生素D2。

4．优先推荐口服补充，然后再考虑胃肠外途径。

5．治疗维生素D缺乏症时，滴定给药法可能比固定给药法更为有效；但其复杂性和相关证据缺乏限制了滴定给药法的实际应用。

6．替代治疗方案包括负荷量阶段和维持阶段。负荷量阶段为高剂量的维生素D3（或D2）达几周，然后进入维持阶段。维持阶段可根据单个患者的需要，选择每日补充，或较不频繁的“补足”。

7．可能有部分患者无法维持足够的维生素D水平，因此，他们可能需在专业医师的指导下，提供更为积极的替代或维持方案。

8．由于维生素D代谢遗传异常，或合并疾病如慢性肾病、肉芽肿形成或甲状旁腺功能亢进症等原因，可以使患者对维生素D治疗的敏感性增加。随着治疗病例增加可发现此现象，需明确此类患者，并可能需降低后续剂量。

9．应用单次超剂量（300000IU或更高）使患者达到负荷量，虽然可得到患者配合，但发现此方法无效，或与跌倒和骨折发生率增加相关。在进一步研究缺乏的情况下，不推荐使用这种单次负荷剂量方法。

举例方案：

1．维生素D缺乏症的治疗负荷量达到总量约300000 IU，可以每周或每日分开给予。具体方案根据当地维生素D 制剂的可应用情况，举例方案如下：

1）50000IU胶囊，每周1次，连续共6周（300000IU）。

2）20000IU胶囊，每周2次，连续共7周（280000IU）。

3）800IU胶囊，每日5次，连续共10周（280000IU）。

应该注意：①维生素D和食物一起服用，可以帮助吸收；②负荷量方案中的维生素D不应来源于钙/维生素D的组合，这可导致钙剂量过高。

下面的给药方法已证明无效，或无效和中毒的风险增加，因此不推荐：①采用肌肉注射或口服维生素D的年储备给药方法；②使用活性维生素D制剂（骨化三醇和阿法骨化醇）。

监测

1．在最后用足负荷量的1个月评估血钙水平。

2．一般不需常规监测血清25OHD，但患者有维生素D 缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清25OHD。

附录2：不同学会组织推荐的维生素D需要量

2011年美国健康研究院

（Institute of Medicine，Washington，DC，USA）推荐［21］

2011年内分泌学会

（Endocrine Society，

Washington，D．C．，USA）

推荐有维生素D缺乏症

风险的个体［3］

2013年中国营养学会推荐［114］

生命阶段宜摄入量

平均需要量

EAＲ

推荐膳食供

给量ＲDA

可耐受最高

摄入量UL

每日需要量

（IU/日）

可耐受最高

摄入量UL

（IU/日）

平均需要量

EAＲ

（μg/日）

推荐摄入量

ＲNI

（μg/日）

可耐受最高

摄入量UL

（μg/日）

婴儿期

0 6月400IU（10g）——1000IU（25μg）400－10002000—10（AI）20 6 12月400IU（10μg）——1500IU（38μg）400－10002000—10（AI）20儿童期

1 3岁—400IU（10μg）600IU（15μg）2500IU（63μg）600－1000400081020

4 8岁—400IU（10μg）600IU（15μg）3000IU（75μg）600－10004000810

30 45（7 8岁）

男性

9 13岁—400IU（10μg）600IU（15μg）4000IU（100μg）600－1000400081045（9 10岁）50（11 13岁）

14 18岁—400IU（10μg）600IU（15μg）4000IU（100μg）600－1000400081050 19 30岁—400IU（10μg）600IU（15μg）4000IU（100μg）1500－20001000081050 31 50岁—400IU（10μg）600IU（15μg）4000IU（100μg）1500－20001000081050

51 70岁—400IU（10μg）600IU（15μg）4000IU（100μg）1500－2000100008

15（＞65岁）

＞70岁—400IU（10μg）800IU（20μg）4000IU（100μg）1500－20001000081550女性

9 13岁—400IU（10μg）600IU（15μg）4000IU（100μg）600－1000400081045（9 10岁）50（11 13岁）

51 70岁—400IU（10μg）600IU（15μg）4000IU（100μg）1500－2000100008

15（＞65岁）

＞70岁—400IU（10μg）800IU（20μg）4000IU（100μg）1500－20001000081550

续表

2011年美国健康研究院

（Institute of Medicine ，Washington ，DC ，USA ）推荐［21］

2011年内分泌学会（Endocrine Society ，Washington ，D．C．，USA ）推荐有维生素D 缺乏症风险的个体［3］2013年中国营养学会推荐［114］

生命阶段宜摄入量AI 平均需要量EAＲ推荐膳食供给量ＲDA 可耐受最高摄入量UL

每日需要量（IU/日）

可耐受最高摄入量UL （IU/日）平均需要量EAＲ（μg/日）

推荐摄入量ＲNI （μg/日）

可耐受最高摄入量UL （μg/日）

妊娠期14 18岁—400IU （10μg ）600IU （15μg ）4000IU （100μg ）600－1000400010105019 30岁—400IU （10μg ）600IU （15μg ）4000IU （100μg ）1500－20001000010105031 50岁—400IU （10μg ）600IU （15μg ）4000IU （100μg ）1500－200010000101050哺乳期*14 18岁—400IU （10μg ）600IU （15μg ）4000IU （100μg ）600－1000400010105019 30岁—400I U （10μg ）600IU （15μg ）4000IU （100μg ）1500－20001000010105031 50岁

—

400IU （10μg ）

600IU （15μg ）4000IU （100μg ）

1500－2000

10000

哺乳期母亲需要量：内分泌学会（Endocrine Society ，Washington ，D．C．，USA ）认为，

如果婴儿没有获得维生素D 400IU /日（10μg /日），为满足婴儿所需而建议哺乳期母亲需要量为4，000－6，000IU /日；但是美国健康研究院（Institute of Medicine ，Washington ，DC ，USA ）不支持此观点［65］。