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个案护理

一例糖尿病高渗性昏迷病人的个案护理

分享者：梁杏

层级：N1

时间：2017-6-3

一、病史汇报

1.基本情况：患者陆××，男，79岁，于2017-5-11平车入院。

患者家属诉5-11凌晨发现患者出现神志改变，呼之不应，自测体温39℃，诉近期有咳嗽咳痰，予美林口服后，体温下降，遂送入我院急诊。查生化八项示：血钾 4.01mmol/L，血钠166.6mmol/L，葡萄糖61.54mmol/L，二氧化碳结合力36.1mmol/L，血常规示：白细胞13.19×109/L，血红蛋白115g/L，血小板130×109/L，胸片示右肺炎症。予小剂量胰岛素维持、补液等治疗，为求进一步诊治，收住我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲差，睡眠一般，大小便失禁，近期体重明显减退。

2.主诉：发现血糖升高10余年，神志改变伴发热半天

3.既往史：冠心病（PCI术后）、高血压病、脑梗塞后遗症，否认肝炎、结核

等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

4.诊断：1.2型糖尿病性高渗性昏迷2.肺部感染 3.冠心病（PCI术后）4.高

血压病 5.脑梗塞后遗症

5.体查： T 3

6.5℃ P96次/分 R 20次/分 BP104/62mmHg SPO299%。呈浅

昏迷状，查体全身皮肤无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射存在。口唇无发绀，颈部无抵抗，左状腺触及肿大，可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿。体型消瘦，右侧肢体屈曲畸形，不能活动，大小便失禁，全身皮肤干燥、菲薄，弹性较差，双足跟各有一约2cm×1cmⅠ期压力性损伤，皮肤潮红；骶尾部有一约6cm×5cm的Ⅱ期压力性损伤，表皮破损，触之有波动感。床边指尖血糖HI mmol/L，血酮0.7mmol/L。

三、辅助检查

1.实验室检查报告：

血常规：血红蛋白104g/L(115-150),红细胞压积33%（35-45）急诊8项：血钾mmol/L 3.39 3.84 4.6

血钠mmol/L 175.8↑ 165.8↑ 145.1

血氯mmol/L 130.8↑ 127.8↑ 118.7↑

渗透压mmol/L 402↑ 372↑ 320↑

白细胞109/L 12.54↑ 9.89↑ 8.03

BNP pg/ml 2320↑—— 3354↑

5-23复查血清白蛋白30.2g/L，空腹C肽0.4nmol/L，餐后2小时0.51 nmol/L ，HbA1C12.8 %。

2.心电图室检查报告：

5-16心电图：心电图提示窦性心动过速。

四、目前情况

现患者病情好转，复查血象、BNP、生化较前好转。

复查血清白蛋白30.2g/L，空腹C肽0.4nmol/L，餐后2小时0.51 nmol/L ，HbA1C12.8 %。

五、护理问题（护理评估、护理诊断、护理措施、护理评价）：

（一）护理评估：

1.健康史和相关因素：生于广东省广州市海珠区，工人，无吸烟史，无饮酒史。

2.全身情况的评估：

a.排便情况：大小便失禁。

b.睡眠：精神状态差，睡眠差。

c.活动：体力乏力，四肢肌力欠佳。

d.营养-代谢型态：胃纳差，体重减轻。

e.自我感知-自我概念型态:意识混乱。

f.角色-关系型态：工人，家庭关系融洽。

（二）护理诊断：

①组织灌注不足与血浆渗透压升高引起脱水导致体液不足有关

②水、电解质紊乱与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关

③清理呼吸道低效与痰液粘稠、咳痰无力有关

④营养失调：低于机体需要量与糖尿病高消耗，无法自主进食有关

⑤皮肤完整性受损与意识不清，长期卧床有关

⑥潜在并发症：有拔管的危险、急性心力衰竭、低血糖昏迷、泌尿系感染（三）护理目标：

1.一周内纠正脱水及高渗状态

2.一周内纠正水电解质紊乱

3.一周内控制肺部感染，有效清理呼吸道

4.一周内血清白蛋白有所上升

5.住院期间无发生压力性损伤

6.未发生上述潜在并发症

六、护理措施：

1.建立2条以上静脉通道

Q2H胃管注水200ml

观察肢端温度、皮肤弹性的变化

观察尿量，准确记录24小时出入量

2.密切观察患者血糖、血酮情况

遵医嘱予补液，补充电解质

密切监测血电解质

使用小剂量胰岛素维持静脉滴注，观察有无低血糖反应，预防低血糖

3.遵医嘱给予抗感染、止咳化痰的药物

维持合适的室温18-20℃、湿度50％-60％

加强翻身拍背，必要时遵医嘱吸痰。

4.给予戒糖鼻饲膳饮食，按时按量

遵医嘱静脉补充营养液：氨基酸、人血白蛋白等

5.予上气垫床，使用翻身枕，Q2H翻身

给予赛肤润（液体敷料）外涂保护

压力性损伤处，予多爱肤外贴

骨突部位予泡沫敷料

保持皮肤清洁干燥，及时更换纸尿裤。

6.保护性约束

强心利尿治疗

严密监测血糖，根据血糖调整降糖治疗方案

保持引流通畅，会阴抹洗 qd

七、护理难点或讨论

1）高渗性昏迷患者如何做好皮肤护理？

2）如何做好高龄及失语患者的血糖观察？

3）糖尿病患者留置胃管的家居护理及健康指导？

八、护理体会：

a.HNDC多发生于年龄＞60岁的老年患者，无男女性别差异；发病前可无糖尿

病病史，或从未有过DKA病史的T2DM病人。

B.患者及家属护理知识匮乏、在护理过程中，如何对高渗性昏迷患者做好皮肤护理，做好高龄及失语患者的血糖观察及糖尿病患者留置胃管的家居护理及健康指

导等，正确的宣教及指导更是必不可少。

C.精细护理，对提高患者生活质量具有重要意义。

九、参考书籍及文献资料：

1.《内科护理学》

2.《基础护理学》

护理个案模板

护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称指导老师

云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）护理病史记录 Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度职工医保个体医保自费其他入院日期时间入院诊断入院方式：□步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他二、护理病史病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）

三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养：牙齿：□正常□义齿□缺损口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑增加量进食：□正常□较前开始时间：减少量营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖□消瘦普食咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量流质嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况：大便：□正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血小便：□正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他：肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他

个案护理查房精选文档

个案护理查房精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

护理教学查房记录地点：护士办公室、重症室病区：207 主查人：A护士（N3 总专业护士）指导者：B护士（N4 总专业护士）参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1）记录人：D护士查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力 2.掌握抑郁症的护理查房内容（内容及情况纪要）： A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。 I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X

上消化道出血患者的个案护理

个案护理报告题目：姓名：专业：科室：工号：上消化道出血患者的个案护理报告【病史介绍】

主诉：黑便两天现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食物后出现黑便，为糊状便，每次量约50-100个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，咳喘。遂就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入院。自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减轻。既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。高血压病史五年收缩压最高大 150mmHg ，自服降压药，控制血压，具体药物不详。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。婚育史：月经史14 28 2654--50，26岁结婚，育有2女1儿，配偶及子女均体健。家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。【初步诊断】 1、上消化道出血 2、门脉高压 3、高血压病【治疗方案】 1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。 2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。 3、给予止血，抑酸，营养支持等对症治疗。

【护理诊断】 1、潜在并发症：血容量不足。 2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。 3、有受伤的危险：窒息，误吸。 4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。 5、恐惧：与生命或健康受到威胁有关。 6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。【护理目标】 1、循环良好，排便已正常。 2、活动耐力增加。 3、无窒息或误吸发生。 4、营养状况明显好转，无头晕、乏力。 5、焦虑较入院前有好转。 6、患者知晓有关上消化道出血的疾病和预防知识。【护理措施】潜在并发症：血容量不足。 1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。 2、监测呼吸、心率、血压情况。 3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。

骨科个案护理,模版副本

个案护理所属专科：中医骨科题目：一例右股骨颈陈旧性骨折患者围手术期的护理科室：骨外科姓名：王静提交日期： 2014-1-13 字数： 4036 带教老师姓名：张珊花目录一、学习目的 (3) 二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗 (3) 三、病例介绍 (4) 四、病例分析及中医辨证 (4) 五、术前护理评估及措施 (4)

六、手术治疗过程 (5) 七、术后护理 (5) 八、出院健康指导 (6) 九、总结与评价 (6) 十、参考文献 (6) 一例左胫骨平台骨折患者围手术期的护理一、学习目的 1、查阅股骨颈骨折相关文献，了解股骨颈骨折的病因病理、临床诊断。 2、进一步了解股骨颈骨折治疗方法(主要手术治疗)。 3、制定并实施护理方案，加强对股骨颈骨折术前与术后的护理，评价护理效果。 4、最大程度地恢复病人的自理能力，提高病人的生活品质和满意度。二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗股骨颈骨折(Tibial Plateu Fracture)各种年龄段均可发生，多发生于老年人，以女性为多。由于常在骨质疏松症的基础上发生，外伤暴力可以较轻。而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。股骨颈骨折的致死率和致残率均较高，已成为导致老年人生活质量下降或死亡的威胁之一。 1、股骨颈骨折的病因与分类：（1）病因：老年人，由于骨质疏松是股骨颈脆弱，加之髋周肌群退变，在平地滑到、床上跌下、下肢突然扭转甚至无明显外伤的情况下就可发生骨折。青壮年股骨颈骨折一般由于严重损伤，如车祸或高处坠落所致。（2）分类：按骨折线部位分类：①头下骨折②经颈骨折③基底骨折

按骨折线角度（X线片表现）分类：①内收骨折：远端骨折线与两髂嵴连线的延长线所形成的角度（Pauwels角）大于50°，属于不稳定骨折②外展骨折：Pauwels角小于30°，属于稳定骨折按骨折移位程度分类：①不完全骨折：骨的完整性仅部分中断，股骨颈的一部分出现裂纹②完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。完全骨折又可分成：①无移位的完全骨折②部分移位的完全骨折③完全移位的完全骨折。 2、股骨颈骨折的临床表现和诊断：老年人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更加明显，不敢站立或行走；患肢有短缩，呈45°~60°外旋畸形；髋部有压痛，叩击足跟部或大粗隆部时髋部疼痛，大转子明显突出。嵌插骨折的病人，有时扔能行走或骑自行车，易造成漏诊，使无移位的稳定骨折变成移位对的不稳定骨折。 3、股骨颈骨折的治疗原则：（1）非手术治疗：适用于无明显移位的骨折无移位骨折、外展型或嵌插型等稳定性骨折。此外，亦适用于年龄过大、全身情况较差或有其它脏器合并症者。 1）牵引复位：可采用穿防旋鞋、持续皮牵引（如Buck牵引）、骨牵引或石膏固定方法达到复位和固定作用，卧硬板床6~8周。 2）手法复位：先做皮牵引或骨牵引，并尽早在X线透视下手法复位。（2）手术治疗：适用于内收型骨折或有移位的骨折、难以牵引复位或手法复位者。在骨折复位后经皮或切开行加压螺纹钉固定术、髋关节置换术。 1）闭合复位内固定：在X线透视下手法复位成功后，在股骨外侧作内作内固定或130°角钢板固定。 2）切开复位内固定：用于手法复位失败、固定不可靠或陈旧骨折病人。

个案护理查房

护理教学查房记录地点：护士办公室、重症室病区：207 主查人：A护士（N3 总专业护士）指导者：B护士（N4 总专业护士）参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G 护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1）记录人：D护士查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力 2.掌握抑郁症的护理查房内容（内容及情况纪要）： A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。 I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X月X日晚顿服70余片“安定”，被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救，5日后出院。家人为进一步治疗送入我院。入院时接触被动、不语，哭泣，自杀行为风险评分为10分。入院时体检： T:36.3℃ P:72次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg，体重65kg ；意识清楚；瞳孔左右等大，对光反射存在；五官功能无异常；口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常；

肝癌患者护理个案

考虑原发性肝癌；腹膜后及腹腔多发肿大淋巴结影：脾脏缺如，胆囊稍大，胆囊壁略后。给予输液治疗，具体用药不详，效果欠佳。今为进一步治疗来我院就诊，以肝癌收入我科。自发病以来，神志清楚，精神欠佳，睡眠、饮食欠佳，小便发黄，体重减轻。查体：T36.5 P90次/分 R22次/分BP120/80mmHg。于2014-07-29行“肝动脉造影+化疗栓塞术”。既往史：7岁时患“黄疸肝炎”服药后效果好。2013年7月在永城市中心医院行“脾切除术”，术后有加大量输血。无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，预防接种随当地惊醒，无外伤史，无食物过敏史，对“青霉素”过敏。个人史：生于原籍，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史、无吸烟史、饮酒史，无冶游史。婚育史：21岁结婚，配偶健康。育有2女1子，均体健。家族史：父母健在，均体健，3兄1姐1妹，其1兄因“原发性肝癌”已逝。否认家族性遗传病史。【原发性肝癌的临床表现】（一）症状 1.肝区疼痛：多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。 2.消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等；低热或不规则热；早期消瘦、乏力不明显；晚

期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。（二）体征 1.肝大，为中、晚期肝癌患者的主要临床体征。晚期病人可出现黄疸和腹水。 2.其他体征：可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症等。【辅助检查】 1.甲胎蛋白测定：是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。AFP诊断标准：对流电泳法阳性，AFP大于等于200ug 且持续8周。 2.肝功能异常及乙肝标志阳性。 3.CT和MRI检查：检测出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90%以上。【手术名称】肝动脉造影及化疗栓塞术是经股动脉插管，选择性插入肝癌供血动脉，进行栓塞及灌注化疗药物，栓塞主要的肿瘤血管，以阻断肿瘤血供，使肿瘤缺血坏死，并灌注化疗药物以杀死肿瘤细胞。【护理措施】 1术前护理

泌尿外科个案护理1改后-新版.pdf

护理个案班级：护理132 姓名：xxx 学号：

病人入院评估表姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916 基本资料性别男年龄17 民族汉族籍贯上海职业未提供婚姻状况未婚文化程度工作单位未提供联系地址上海市闵行区都市路xxx弄9号102室电话未提供联系人未提供关系未提供入院日期2015年7月10日13时30分入院方式急诊√门诊转诊步行轮椅平车陪同者配偶√父母子女其他生命体征T 37次/分P 70 次/分R 16 次/分BP 125/80 mmHg 体重56 Kg 身高168cm 过敏史√无有食物药物其他卫生处理√已作未作入院介绍√已作未作通知医生日期2015年7月10日时间13:30 医生姓名盛旭俊接待护士签名xxx 健康管理资料收集日期2015年7月10日时间13:30 来源√病人家属其他姓名关系入院诊断尿道下裂入院经过（主诉+现病史）自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。过去病史无√有主要疾病尿道下裂手术14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术、7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术住院（注明年月）目前用药√无不祥有药名用法剂量家族史√无有与患者关系疾病诊断吸烟√不吸吸烟每日包已抽余年已戒烟年饮酒√不饮偶饮大量每日ml 已饮年

1例有机磷中毒患者的个案护理

1例有机磷中毒患者的个案护理一引言急性有机磷中毒指有机磷类农药进入人体,以抑制乙酰胆碱酯酶为主所致的一系列临床病理过程。中毒多数来自进食含有有机磷农药的食物，国内还有部分地区使用残留时间较长的有机磷农药,小儿以不慎进食污染超浓度有机杀虫剂的蔬菜、水果而中毒。有机磷进入人体抑制胆碱酯酶,一方面产生迷走神经兴奋亢进肌肉烟碱样作用(N样作用）的一系列临床病理过程；另一方面是中枢神经芳香酯酶的抑制过程出现循环、呼吸、中枢神经受损时危及生命者为重度中毒。病死率因中毒的种类、剂量、时间长短等因素而异，致残率相对较高【１】。二病历资料患者女性，3５岁，昏迷1小时,患者１个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次，吐出物有大蒜味,逐渐神志不清，急送来诊，查体:T3６.５℃，P60次/分,R30次/分,B ｐ1１0/80mmHg,平卧位,神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷,肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，呕吐物有大蒜味，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大，大小便失禁,以‘有机磷中毒’为诊断收住我科。入院后即给予吸氧,心电监护，建立静脉通路,对症支持治疗,完善相关检查,血胆碱酯酶活力为５0%。两天后,患者神志转清，精神差,无流涎,大汗等。生命体征平稳。一周后患者神志清，精神好转,复查血胆碱酯酶活力为８0％，治愈出院。三病理生理分析

有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能,导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍,从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧,患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。四治疗原则 1．迅速清除毒物洗胃,导泻２．解毒药物的使用抗胆碱药（阿托品)、胆碱酯酶复能剂（碘解磷定）３．促进已吸收毒物的排出呋塞米、甘露醇４.对症支持治疗奥美拉唑、门冬氨酸鸟氨酸五护理措施 1.病情观察有机磷农药中毒病情变化快，应密切观察病情，定时测量生命体征,注意观察意识、瞳孔和尿量的变化。 2.清除毒物的护理洗胃要彻底和反复进行,直到洗出的胃液无大蒜味并澄清为止。洗胃时应注意观察生命体征的变化。 3.保持呼吸道通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展,防止舌后坠,定时吸痰，一旦出现呼吸肌麻痹,应及时报告医生并准备人工呼吸机,呼吸困难者应持续吸氧。 4.注意药物副作用的观察遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现,注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。 5.做好生活护理并预防感染对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理,定时翻身拍背。

护理个案标准模板.docx

精品文档护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称指导老师

云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）护理病史记录 Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度职工医保个体医保自费其他入院日期时间入院诊断入院方式：□步行□扶轮椅□ 平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他二、护理病史病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）

三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养：牙齿：□正常□义齿□缺损口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑增加量进食：□正常□较前开始时间：减少量营养状况：身高cm体重kg发育：□体胖□消瘦普食咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量流质嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况：大便：□正常□失禁□腹泻次 /d□便秘□柏油便□便血小便：□正常□失禁排尿次数次 /d ml/ 次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他：肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位睡眠 / 舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠h/晚纠正方法：个人 / 家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他

个案护理

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】个案护理一患者资料曹国秀，女，51岁，住院号：0623756，入院日期,2014.07.22 二病案介绍患者一天前进食粥后一小时后出现腹部疼痛，胀痛为主，持续性，伴呕吐，呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，平躺时稍有减轻，与呼吸无明显关系，无放射至腰背部，无发热、寒战、黄疸、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、便秘、肛门停止排便排气，无尿频尿急、尿痛、血尿等不适，有尿黄。到外院就诊，予抗感染治疗，（具体不详）效果不佳，遂到我院急诊诊治，期间共呕吐两次，呕吐性质同前，查血淀粉酶1343U/L，予抑酸等处理后腹痛缓解，为进一步诊治收入我科。起病以来，患者精神欠佳、呕吐后未再进食、睡眠差，有排便，小便正常，近期体重无明显下降。否认“胆囊结石”病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。三相关检查腹部CT提示：1、急性单纯性胰腺炎。胰腺肿胀，轮廓毛糙，胰周脂肪间隙略模糊。2、急性胆囊炎。3、肝右叶前段小囊肿。4、十二指肠降段小憩室。胰腺炎二项：血淀粉酶147U/L↑，脂肪酶348.3U/L↑。离子三项：钾2.3↓。四诊断 1、急性单纯性胰腺炎。 2、低钾血症。五护理问题及措施（一）护理问题：疼痛：腹痛诊断依据：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。护理目标：(1)腹痛的监测：观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间。

(2)休息与体位：病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织修复。保证睡眠，促进体力的恢复。病人腹痛时要协助其取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓解疼痛。若剧痛辗转不安时，防止坠床周围不要有危险物品，以保证安全。 (3)禁食和胃肠减压：据病情多需禁食，明显腹胀时需行胃肠减压，其中在于减少胃酸的分泌，进而减少胰腺的分泌，从而减轻腹痛和腹胀。应向病人及其家属解释禁食的目的和意义，使其配合和理解，口渴时可含漱或湿润口唇，做好口腔护理。加强营养支持，可增强肠道黏膜的屏障，减少肠内细菌移位引起感染的可能。及时补充水分和电解质，保证有效血容量（4）用药护理：腹痛剧烈时，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。（二）护理问题：体温过高诊断依据：与胰腺炎有关。护理目标:（1）降低体温：可选用物理降温或药物降温方法。当体温超过39。C，选用局部冷疗，可将冷毛巾、冰袋化学致冷袋放在腋窝、腹股沟等大静脉处，通过传导方式散热；当体温超过39.5。C，选用全身冷疗，可采用温水擦浴、乙醇擦浴方法，达到降温目的。物理降温是通过降低体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达降温目的。使用药物降温时应注意药物的剂量，注意监测用药前后病人体温的变化。实施降温措施30分钟后应测量体温，并做好记录及交班。（2）加强病情观察：观察生命体征，定时测体温，一般每天测4次，高热时每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1-2次。注意发热类型、程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。观察是否出现寒战，淋巴结肿大，出血，肝脾肿大，结膜充血，关节肿痛及意识障碍等伴随症状。观察治疗效果，比较治疗前后全身症状及

护理个案外科

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护理个案床号：26姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。【输血史】否认输血史。【过敏史】否认食物、药物过敏史。【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。【婚育史】已婚育，配偶体健。【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。体格检查 T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】 1、右腹股沟肿块1月 2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。【鉴别诊断】腹股沟直疝：疝块位于腹股沟韧带内上方，由直疝三角突出，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻止疝突出。【诊疗计划】

一例老年房颤的个案护理--护理个案

一例老年阵发性房颤的护理体会清华大学医院急诊科主管护师引言：心房颤动（简称房颤AF）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。一、病历介绍患者女性，85岁，间断发病；主因“间断心悸16年再发7 小时”来院就诊。既往史：高血压病史2年，最高血压160/70mmHg,间断服施慧达2.5-5mg/次，1天1次。16年前劳累后出现心悸，在香港医院诊治后好转出院。2005年再次发作心悸，心电图诊断：心房纤颤，予胺碘酮治疗（具体治疗方案不详）后好转，之后一直病情平稳。今年3月份劳累后感心悸，自服10粒速效救心丸约30分钟后好转。现病史：7小时前因劳累再次出现心悸，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无发热，无头晕，自服5粒速效救心丸无好转，为进一步诊治来院。查体：T36.5℃，P90次/分，R16次/分,BP115/70mmHg。神

清，精神可，自动体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。呼吸平稳，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率100次/分，心音强弱不等，心律不齐，未闻及杂音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。急诊心电图检查：心房纤颤。心梗三项：阴性。二、病程及治疗过程急诊5小时未转复窦性心律后收治内科病房。心电血压监测，给予胺碘酮静点抗心律失常治疗；低流量鼻导管吸氧；患者高龄，最高血压160/70mmHg，可暂不予降压治疗，进一步监测血压；。完善辅助检查；血尿便常规，生化、凝血功能、甲状腺功能，心脏、腹部彩超等。入院19小时经治疗护理心电监测显示转窦性心律。肝功化验结果异常，给予水飞蓟宾胶囊、护肝宁保肝治疗;TSH5.280u/ml，目前为亚临床甲减；凝血功能： D-dimer986.5ng/ml, 抗凝防栓塞给予低分子肝素皮下注射,入院后第7天，给予停低分子肝素皮下注射，口服华法林抗凝治疗。入院治疗10天后，D-dimer593.1ng/ml自觉症状无，病情好转，患者要求出院，嘱门诊随诊，带药出院。三、护理 1、观察护理：密切观察病情变化，观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/律的变化。 2、给予吸氧：备好急救物品和药品，保持静脉通道畅通。 3、一般护理：卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护

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护理个案_外科

1例前列腺增生患者的个案护理

1例前列腺增生患者的个案护理发表时间：2017-09-06T13:31:49.517Z 来源：《心理医生》2017年21期作者：黄月荣 [导读] 前列腺增生是老年男性常见疾病，临床上表现为尿频、尿急、排尿困难、夜间尿次数增加和血尿等症状。（广西柳州市工人医院广西柳州 540000）【摘要】报告一例前列腺增生患者的护理体会，通过对患者的心理护理、饮食护理、持续膀胱冲洗的护理，患者排尿困难情况得到良好改善，缩短住院天数，减少并发症，提高患者远期的生存质量。【关键词】前列腺增生；前列腺电切术；护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）21-0227-02 前列腺增生是老年男性常见疾病，临床上表现为尿频、尿急、排尿困难、夜间尿次数增加和血尿等症状，严重影响患者的生活质量。经尿道前列腺切除术(TURP)为治疗该病的主流手术方式[1]。持续膀胱冲洗是通过留置尿管或耻骨上膀胱造瘘管将溶液灌入膀胱内，然后经导管将注入膀胱内的液体引出来的方法，是泌尿外科对膀胱、前列腺手术后患者常用的治疗手段[2]， 1.病例简介患者陈坚，男，61岁，因“体检发现前列腺增生症3年，反复尿急、尿频，伴腰骨酸痛一月余”于2017年5月22日非急诊步行入院。查体：体温36.5℃、脉搏84次/分、血压132/80mmHg。B超提示：前列腺多发实质性占位病变——部分团块血供丰富；前列腺增生并钙化。前列腺MRT提示：前列腺增生症，不除外增生腺体内癌灶可能，行经直肠前列腺穿刺活检，病理检查结果示：前列腺增生症。患者入院后完善相关检查，无手术禁忌症，于2017年6月6日上午送手术室，在全麻下行，经尿道前列腺电切术，于6月7日10:17分从ICU返回病房，患者神志清醒，生命征平稳，尿道通畅。术后遵医嘱给予止痛、止血、抗炎、补液、持续膀胱冲洗等，并观察疗效及不良反应，并对患者心理护理和健康教育。术后7天患者血尿减少，疼痛减轻，继续给予对症治疗，并密切观察病情，患者于术后15天，精神尚可，主诉无疼痛，膀胱冲洗未见血尿，遵医嘱拔尿管，经专科检查无异常，于6月25日带药出院。 2.术前护理 2.1 心理护理患者患者常因长期排尿困难、反复尿潴留、反复血尿痛苦不安造成心理压力过大，迫切要求手术，但因高龄又伴心、肺、肾功能障碍，对手术能否顺利进行，手术安全，手术效果如何无心理准备。TURP患者术前产生的精神紧张、恐惧、情绪不稳定等因素可诱发膀胱痉挛，此种状态下患者交感神经离减低，承受力下降，使丘脑-垂体-肾上腺皮质系统对膀胱逼尿肌抑制作用减弱，导致膀胱不稳定性增加，痛惑降低，轻度膀胱刺激即可引起痉挛[3]。严丽萍[4]调查发现老年前列腺增生患者心理承受年里普遍较差，面对疾病未发现良好的适应能力，护理人员应该采取积极的心理干预措施提高患者心理承受能力及应对能力。沈德婷[5]对TURP后膀胱痉挛患者试试认知、情绪、感觉、行为等系列心理干预措施，明显降低了患者膀胱痉挛的疼痛程度，减少膀胱痉挛的发生次数，减轻患者的疼痛，提高患者对护理的工作满意度。因此，必要的术前访视，了解分析其心理状态，对手术成功具有重大意义。此外我们与患者建立良好的护患关系，提供相关的疾病知识，使患者树立战胜疾病的信心。 2.2 前列腺增生患者年龄大、体质差，常合并心血管和肺部的疾病，术前作心肺功能等检查，并作相应治疗，告知患者停止吸烟，以免术后咳嗽，防止术后肺炎及肺不张。 2.3 指导患者饮食，避免便秘。禁止烟酒，以免诱发急性尿潴留。 2.4 注意无菌操作，因患者残余尿较多，故应插导尿管，以引流尿液，对长期导尿合并尿路感染者，应控制无染 3.术后护理 3.1 心理护理术后患者返回病房，应加强巡视，多于其沟通交流，解释相关护理操作的目的，是患者从心理上感到安慰和放心，积极配合治疗。护士应该经常到床边询问，多了解患者的需求及心理状况，部分患者因手术冲洗过多可能会觉得冷，此时应做好保暖措施。疼痛患者应遵医嘱适当使用止痛剂，同时指导患者放松，深呼吸，给予暗示，从而减轻疼痛。 3.2 密切监测患者的病情，生命征及24小时出入量做好记录，并观察尿量的颜色、性质，密切观察出血情况，注意血压，脉搏。必要时遵医嘱用止血药，防止出血性休克，因术后2～3天内常有血尿现象。 3.3 根据病情调节输液速度，防止发生肺水肿和心力衰竭，从术后3～4天起，鼓励翻身和床上活动，防止褥疮，下肢静脉栓塞和呼吸道感染。 3.4 膀胱冲洗，膀胱痉挛的护理膀胱冲洗是保证术后引流通畅的必要措施，术后用0.9%的NaCl溶液经三腔气囊导尿管持续冲洗膀胱，保持管道通畅，防止管道受压扭曲，翻身时避免牵拉，膀胱冲洗速度应根据引流液的颜色调节流入量应与导管引出的量相等[6]注意无菌操作若出现堵管应及时处理保持尿液引流通畅。老年人因耐受力差，对术后膀胱冲洗及膀胱痉挛的出现易造成不同程度的不适感及不安。因此护士应及时对其做好心理安慰，告知病人出现膀胱痉挛时应保持镇静，深呼吸，尽量放松，这样能使不适有所缓解。如果患者术后出现尿频尿急尿痛等尿管刺激症状，及时汇报医生，及时予解痉镇痛等药物。 3.5 导尿管的护理病人手术后留置三腔导尿管，应妥善固定，在病人翻身时应检查尿管有无脱落、扭曲、折叠、受压等;每日用洁悠神消毒尿道口两次，保持尿道口的清洁，使病人舒适。停止冲洗后应更换抗逆流尿袋，操作时应注意无菌；嘱病人不要过度牵拉尿管，以防导尿管脱出；嘱病人多饮水，每天3000ml左右，以达到冲洗尿道口的作用[7]。 3.6 保持大便通畅，手术后第三天如果还没有拉大便，则可遵医嘱服用轻泻剂，防止因便秘，用力排便引起术后继发性出血 4.健康教育 4.1 饮食多吃润肠通便的食物，如梨、香蕉、蜂蜜等，保持大便通畅；多饮温水2000ml/日，保持小便通畅；多吃清洁易消化、高热量、高维

个案护理

一例癌痛患者的护理癌症疼痛严重影响患者的生活质量，易使患者丧失生活勇气。【1】癌痛是长期困扰肿瘤患者的一个重要问题，疼痛已被作为“第五生命体征”来处理。【2】癌性疼痛:指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。由癌症本身引起（80%）癌肿压迫骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润及转移。与癌症治疗有关（10%）手术后切口瘢痕，神经损伤；化疗后：栓塞性静脉，中毒性周围神经病变；放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病。与癌症相关（8%）衰弱、制动、便秘、褥疮、肌痉挛等。癌性骨痛：肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。骨侵润的癌痛多为中度至重度疼痛，疼痛性质为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。骨髓腔内压增高或骨膜受刺激产生的疼痛，其疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。临床上癌转移产生顽固性的疼痛，常以神经痛的形式出现，并向体表神经分布范围放散。如癌转移到颅骨、椎体可产生相应的头痛、腰腿痛和根性神经痛。当癌瘤侵润到腹腔神经丛、肠系膜神经丛、骶神经丛时，疼痛部位不明显，呈持续疼痛。病例介绍： 26床，温祯一，男性，96岁，住院号：201525645，患者因“反复胸闷40年气短5年，加重半天”拟诊冠心病予2015年9月17日入院；患者既往有阵发性房颤3年、高血压病10年、高血压肾病半年，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿10年，椎基底动脉供血不足5年，两侧放射冠多发腔隙性脑梗塞2年，1年前前列腺MRI+MRS示前列腺癌伴多发骨转移（脊柱、左坐支骨）、两侧精囊及直肠转移，一直服用氟他胺及止痛等治疗，1年前因胸12椎体压缩性骨折行胸12椎体成形术，患有失眠症一年，长期口服艾司唑仑促进睡眠，双下肢闭塞性动脉硬化一年。患者入院时，生命体征：T:36.5℃、P：70次/分、R：19次/分、BP：118/62mmHg；患者神志清楚，查体合作，双肺呼吸音低、未闻及干湿性啰音，右下肺可见一4cm左右陈旧性手术疤痕，双下肢凹陷性水肿，双足背动脉搏动减弱，四肢肌力肌张力正常，医嘱予利尿减轻心脏负荷、扩管，增加心肌能量供应、活血化瘀治疗，针对前列腺癌伴多发转移、骨质疏松症，医嘱继续给予氟他胺口服抗肿瘤治疗及镇痛对症处理。患者入院时疼痛评分为7分。

辩证施护个案护理病历模板讲课稿

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辩证施护个案护理病历科别姓名年月日入院评估表

科别姓名性别年龄床号住院号职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医证型西医主诉主要病情既往史一、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / Hg 体重 kg 二、四诊内容（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估 1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理