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糖尿病调查问卷

□稍微了解□不了解

（可多选）

□子女□其它_____________

□相信□不相信□不知道

□相信□不相信□不知道编号：______

糖尿病患者

治疗及需求情况调查问卷

您好！

我们是XX医科大学公共卫生学院的学生。由于课程的需要，我们将对糖尿病患者的治疗及需求情况进行调查，占用您一段时间，由此给您带来的不便，希望您能够理解和支持。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的答案中选择合适的答案打勾，或者在_________ 中填写答案。

衷心感谢您的支持和协助！

1. 您的基本情况

性别：□男□女出生日期： __

文化程度：□中专及以下□高中□大学□研究生及以上

从事职业：__________________

2. 您什么时候发现自己患有糖尿病的？ ____________ 年。

3. 您是如何发现自己患有糖尿病的？

□体检□身体不适，到医院检查□在治疗其他病时发现

4. 长期患糖尿病对您产生哪些症状？

□多食□多饮□多尿□身体消瘦□疲乏□皮肤瘙痒

□四肢麻木□其他 ___________

5. 您在患病以前对糖尿病了解：

□非常了解□了解□一般

6. 您家人是否有糖尿病史？

□是□否

如果是的话，同时患有糖尿病的人还有?

□父亲□母亲□兄弟姐们

7. 目前您采用控制血糖的方式？（可多选）

□药品□饮食控制□运动□血糖检测控制□其他____________

8. 您一般多长时间测一次血糖：

□每天2?3次□每天一次口 1?3次/周口 1?3次/月口 1?4次/年9. 您在患糖尿病之后，采用了哪些医疗措施？

□中药□西药（口服）□胰岛素（注射）□其它_______________

10. 您相信有彻底根治糖尿病的药物吗?

11. 您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗?

12. 糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同? □认同□不认同□不

知道

13. 在治疗过程中，您是否出现以下情况？（可多选）

□在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制

□忘记吃药或注射胰岛素□在感觉症状改善或血糖控制较好时自行减药或停药□其他

14. 您在治疗过程中的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差

□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品

□感觉并发症无法避免

□其他_________

15. 治疗过程中，您觉得最大的困难是什么？□饮食控制困难

□治疗费用高，难以继续治疗□治疗过程漫长，难以坚持□其他

16. 如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？

□ 300 元以下□ 300 元 -500 元□ 500 元以上□只要有效，不在乎开销

17. 你的医疗费用可以通过以下哪种方式解决

□医疗保险□社会保险□医疗费用单位可以报销□自费

18. 您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受

19. 您日常生活中是否关系糖尿病最新的治疗方法及科技成果？

□关心□不关心□无所谓

20. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）

□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其他_____________ 21. 如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？

□会□不会□问医生

22. 对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买

我们的调查结束了，衷心感谢您的支持！您对我们的调查有什么建议、意见和要求，欢迎写在下面。

祝您早日康复！谢谢！

2009052119

糖尿病患者饮食调查问卷

糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案） Ⅰ基本信息：医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：____________________ 姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女民族：_______ 身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm 婚姻状况：未婚已婚丧偶分居或离婚居住地区：省份_______ 城市乡村文化程度：文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上吸烟：是/ 否/ 已戒烟饮酒：不/ 偶尔/ 经常家庭人均年收入：______元糖尿病确诊时间：____年___月___日糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症：无/ 糖尿病性肾病/ 糖尿病性视网膜病变/ 糖尿病性神经病变/ 周围动脉粥样硬化/ 糖尿病足/ 心血管疾病/ 脑血管疾病/ 高血压/ 高血脂最近半年是否有低血糖反应：无有若有请记录发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L 未测早餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测午餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测晚餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测最近三个月HbA1c：____% 未测（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）当前治疗：口服降糖药否是（若选是，请选择口服药类型）双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类DPP-IV类胰岛素否是（若选是，请选择胰岛素类型）短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物胰岛素使用剂量______U/日 GLP-1 否是使用剂量______/日职业：行政机关事业单位企业自由职业者农民学生其他______ 劳动强度：A. 卧床休息B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1 Ⅱ饮食知识认知： 1. 您认为您的理想体重是（）kg

糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我区慢病防治工作的开展，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。问卷编号：□□□□ 性别：男女年龄：岁样本来源： 1.城市居民 2.农村居民 1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以 3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A 可以 B 不可以 C 不知道 4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ A 缺少运动、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是 5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品 9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 10.您知道糖尿病有几种类型？ A 不知道 B 只有一种类型 C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病调查日期：调查人员：质控人员：

(完整版)糖尿病知识知晓率调查表

糖尿病知识知晓率调查表姓名：年龄：得分：以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”（每题10分） 1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以 3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A 可以 B 不可以 C 不知道 4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ A 缺少运动、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是 5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品 9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 10.您知道糖尿病有几种类型？ A 不知道 B 只有一种类型 C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病

糖尿病知识知晓率问卷调查表

糖尿病防治知识知晓率问卷调查表各位居民：您好！欢迎您参与我们的调查！我们希望通过问卷调查的方式来了解本社区居民对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地指导社区居民采取健康的生活方式，从而达到降低居民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。为配合我社区对于糖尿病知识普及及防治工作的开展，我们组织了本次调查活动。请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢问卷编号：□□□□ 姓名：性别：男女年龄：岁样本来源：1.城市居民 2.农村居民以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗 2.B A不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2.您知道判断糖尿病的依据有哪些A“三多一少”症状并且任意血糖≥lB空腹血糖≥l C口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥lD以上三项都可以 3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗 A可以 B 不可以 C 不知道 4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生 A缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是 5.您知道哪些人群易患糖尿病吗 A有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗 A控制饮食、增加运动治疗B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药

A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制 A控制饮食量，每顿八分饱B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高热量的食品 9.您知道糖尿病可导致哪些危害 A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 10.您知道糖尿病有几种类型 A不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 11.你参加过糖尿病的健康教育知识讲座 A不参加 B偶尔参加 C经常参加 12..你进行戒烟限酒吗 1、进行 2.未进行 3、无所谓 13.糖尿病患者应在何时进行运动 1..饭后1小时进行运动 2.饭后立即开始运动 3.随时都可以 14.糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少 1.每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟 2.每周运动次数不限，每次持续时间不限 3.每周运动1次，每次时间少于30分钟 15你有没有定期监测血糖 A不监测 B偶尔监测 C定期监测 16您最近一次测量血糖离现在有多长时间 1、30天内 2、1-6个月 3、7-12个月 4、一年以前半 5、从来没测过 17.您有没有采取措施来控制血糖 1、有 2、没有 3、有过，但没有坚持 18.您采取了什么措施来控制血糖（可多选）

(完整版)糖尿病患者知识调查问卷

糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度 1、您对糖尿病的了解程度是： □非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病： □很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚 3、你认为糖尿病会遗传吗？ □会□不会□不清楚 4、您多长时间会检测一次血糖？ □ 1年□半年□经常性□从不检测 5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选） □肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊 □双手或双足对称性麻木疼痛□都没有 6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？ □对□不对□不清楚 7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？ □会□不会□不知道 8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？ □有□没有 (以下题目为糖尿病患者作答) 方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑： 1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？ □饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗 2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？ □相信□不相信□不知道 3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？ □相信□不相信□不知道 4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？

□认同□不认同□不知道 5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？ □相信□不相信□不知道 6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选） □不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免 □其他 7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？ □是□不是□有一点 8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？ □有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度： 1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？ □ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？ □满意□不满意□被动接受 3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？ □关心□不关心□无所谓 4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选） □电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它 5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？ □会□不会□问医生 6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的： □价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买

(完整版)糖尿病调查问卷

糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息 1、您的年龄： 2、您的职业： 3、您的性别： A 男 B 女 4、您的文化程度 A 小学及以下 B 初中 C 高中 D 大学及以上 5、您的居住城市 A 城市 B 城乡结合部 C 农村 6、您的医保形式（可以多选） A 干部保健 B 省医保 C 市医保 D 新农合 E 居民医保 F 商业医保 G 无H 其他 7、您的家庭年收入 A >20万元 B 10万元-20万元 C 5万元-10万元 D 2万元-5万元 E <2万元 8、自己监测血糖的频率

A 每周 B 每个月 C 3个月 D 半年 E 一年 F 一年以上 G 基本没有监测 9、您的血糖处于（可以多选） A 空腹血糖3.9-6.0mmol/L B 空腹血糖6.1-6.9mmol/L C 空腹血糖>7.0mmol/L D 餐后2小时血糖<7.8mmol/L E 餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L F餐后2小时血糖>11.1mmol/L G 都不知道 10、您是否被确诊为糖尿病 A 是 B 否 C 不知道 11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选） A 医院 B 家庭 C 社区 D 电视 E 网络 F 书籍 G 其他二、糖尿病危险因素认知 1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素 A 年龄>40岁 B 年龄>50岁C年龄>60岁 D 不知道 2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素 A 3.9mmol/L-6.0 mmol/L B 6.1 mmol/L -7.0 mmol/L C 7.0 mmol/L以上 D 不知道 3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素 A 6.0 mmol/L -7.0 mmol/L B 7.8 mmol/L -11.1 mmol/L C 11.1 mmol/L以上 D 不知道

糖尿病调查问卷

姓名：性别：村别调查日期： 1、您对糖尿病的了解程度是： □非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解 2、您认为糖尿病： □很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚 3、你认为糖尿病会遗传吗？ □会□不会□不清楚 4、您多长时间会检测一次血糖？ □1年□半年□经常性□从不检测 5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选） □肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦 □反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊 □双手或双足对称性麻木疼痛□都没有 6、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？ □会□不会□不知道您对本次活动满意吗？（） A、满意B很满意 C 非常满意D、一般

姓名：性别：村别调查日期： 1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A 不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以 3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A 可以 B 不可以 C 不知道 4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ A 缺少运动、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒D以上都是 5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是您对本次活动满意吗？（） A、满意B很满意 C 非常满意D、一般

糖尿病调查问卷

天津中医药大学科研小组第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“√”） 1.性别：□男□女 2.年龄：□＜10岁□10~20岁□20~30岁□30~40岁□40~50岁□50~60岁□＞60岁 3.职业：□工人□农民□学生□教师□行政、金融工作人员□服务业□医务人员□全职家庭 □离退休□待业□个体□自由职业者□其他：_________________________ 4.学历：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上 5.户籍所在地：□城市户口□农村户口 6.民族：□汉族□回族□其他：_________________________ 7.婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚 8.家庭年人均收入：□＜1000元□1001~3000元□3001~5000元□5001~9999元□＞10000元第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打“√”） 1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ □不知道 □多饮、多食、多尿、体重减轻 □头晕、眼花、耳鸣 2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？ □“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l □空腹血糖≥7.0mmol/l □口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l □以上三项都可以 3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ □可以 □不可以 □不知道 4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ □缺少运动、肥胖 □不好的饮食习惯 □吸烟、酗酒 □以上都是 5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？ □有糖尿病家族史 □超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 □高血压患者、有高血脂症者

糖尿病知信行调查表

糖尿病患者知信行调查问卷编号：□□□□ （编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对糖尿病知识的掌握程度及您对待糖尿病防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。 1.姓名： 2.性别：①男②女□ 3.出生年月： _____年_____月□□□□□□ 4.职业：□ ①离退休②全职家务③商业\服务业④工人 ⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它 5.文化程度：□ ①不识字或识字少②小学③初中（高小） ④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚 6.在过去的一年，您家每月人均收入是多少□ ①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~ ⑤1000元~ ⑥3000元~ ⑦5000元~ 7.目前您看病的费用是哪种报销形式（选择报销程度最高的一种）□ ①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗 ④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它 8.医务人员最近一次为您测量血糖是什么时候□ ①两周以前②两周到一个月前③一个月前 ④两个月前⑤三个月前⑥记不清了 9.您知道自己最近一次测量的空腹血糖水平吗□ ①知道②不知道 10.如果知道，请写出空腹血糖值： mmol/l □□.□

11.您知道糖尿病患者应该把空腹血糖控制在什么范围内吗□ ①空腹血糖值在l范围内 ②空腹血糖值在l范围内 ③空腹血糖值在l 范围内 ④不知道 12.您现在是否服用降糖药或胰岛素□ ①是②不是（跳至15题） 13.请写出药物名称，每天服药次，每次片。□/□□ 胰岛素：每日次，每次单位。□/□□ 14.您知道服用降糖药可能有下列哪种副作用吗□ ①头晕②咳嗽③低血糖④不知道 15.您知道血糖过高可能会引发下列哪种疾病吗□ ①类风湿性关节炎②白血病③白内障④肝癌⑤不知道 16.通常用体质指数［BMI＝体重（kg）／身高（m2）］来衡量人体的肥胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗 □ ①20 ②24 ③34 ④不知道 17.您认为糖尿病患者降低体重主要应采取下列哪种措施□ ①吃减肥药②不吃主食③体育锻炼④不知道 18.您知道下列哪些食物有利于降低血糖吗大米①是②不是③不知道肥肉①是②不是③不知道不甜的新鲜水果①是②不是③不知道蔬菜①是②不是③不知道□□□□ 19.您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）□ ①是（吸烟者请回答下面三个问题）②否（跳至23题） 20.您目前每天的吸烟量为□ ①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支 21.医生是否劝过您戒烟□ ①是②否

糖尿病患者调查问卷

糖尿病调查问卷我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式，从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）一、基本信息 1、性别：（1）男（2）女 2、年龄：_______岁 3、民族：（1）汉（2）其他________ 4、身高:____米；体重:_______千克；BMI: ____kg/m2；胸围：____；腰围：____；臀围____；血压:____/_____mmHg 5、文化程度：（1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6）大本/大专毕业（7）研究生毕业及以上 6、目前的婚姻状况：（1）单身（2）分居（3）丧偶（4）离婚（5）同居（6）已婚 7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2）生产、运输设备操作人员及关人员（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员（6）专业技术人员（7）离退休人员（8）其他_____ 二、疾病信息 1、您发现血糖异常的时间是：___________ 2、您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无 3、您还有其他慢性病吗？ (1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他： 4、您是如何发现血糖异常？（1）定期体检发现（2）因有不适至医院检查发现 5、您多久体检一次？（1）半年（2）一年（3）两年（4）从不主动体检 6、您有没有采取措施来控制血糖？（1）有（2）没有（3）有过，但没有坚持 7、您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）（1）按医嘱服药（2）控制饮食（3）适量运动（4）戒烟（5）其它

糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷您好! 欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。问卷编号: 样本来源: 一、个人基本情况 1、性另U 1 ）男 2 ）女 2、年龄： ________ 3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业 6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11）个体12）自由职业者 13）其他 ___________ 4、学历：1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上 5、民族：1）汉族2）其他______________ 6、婚姻状况：1）未婚2）已婚 7、家庭年人均收入： 1）＜1000 元2）1000?3000 元3）3000?5000 元4）5000?9999 元 5）＞10000 元二、既往病史 &您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间__________ 年_月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：________ / _____ mmHg 9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否 2 ）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构__________________________ 确诊时间_____________________ 三、家族史 20、您家庭中是否有人患有下列疾病1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病咼血脂父亲□□□□□ 母亲□□□□□ 兄弟姐妹□□□□□ 子女□□□□□ 21、家中有无亲人因糖尿病去世吗? 1 ）无2）有 ______________ 22、家中有无亲人因患高血压去世吗? 1）无 2 ）有__________

糖尿病调查问卷

编号：______ 糖尿病患者治疗及需求情况调查问卷您好！我们是XX医科大学公共卫生学院的学生。由于课程的需要，我们将对糖尿病患者的治疗及需求情况进行调查，占用您一段时间，由此给您带来的不便，希望您能够理解和支持。本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的答案中选择合适的答案打勾，或者在_____中填写答案。衷心感谢您的支持和协助！ 1.您的基本情况性别：□男□女出生日期：________________ 文化程度：□中专及以下□高中□大学□研究生及以上从事职业：________________ 2.您什么时候发现自己患有糖尿病的？__________年。 3.您是如何发现自己患有糖尿病的？ □体检□身体不适，到医院检查□在治疗其他病时发现 4.长期患糖尿病对您产生哪些症状？ □多食□多饮□多尿□身体消瘦□疲乏□皮肤瘙痒 □四肢麻木□其他__________ 5.您在患病以前对糖尿病了解： □非常了解□了解□一般□稍微了解□不了解 6.您家人是否有糖尿病史？ □是□否如果是的话，同时患有糖尿病的人还有？（可多选） □父亲□母亲□兄弟姐们□子女□其它_________ 7.目前您采用控制血糖的方式？（可多选） □药品□饮食控制□运动□血糖检测控制□其他__________ 8.您一般多长时间测一次血糖： □每天2～3次□每天一次□1～3次/周□1～3次/月□1～4次/年9.您在患糖尿病之后，采用了哪些医疗措施？ □中药□西药（口服）□胰岛素（注射）□其它 10.您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？ □相信□不相信□不知道 11.您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？ □相信□不相信□不知道 12.糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？ □认同□不认同□不知道 13.在治疗过程中，您是否出现以下情况？（可多选） □在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制

糖尿病患者调查表

住院Ⅱ型糖尿病患者足病专业护理需求认知调查表医院科室病床号尊敬的病友：您好！我们对住院的糖尿病患者进行问卷调查，主要是为了了解糖尿病患者为预防和控制糖尿病足病所采取的各种足部保护措施，以及患者对医务人员提供的专业的足部护理的认知和需求情况。我们采用不记名调查方法，调查过程不会对你的治疗造成任何影响，本调查的结果将用于指导我们更好地为患者提供有效的医疗服务。谢谢您的支持与参与！一、人口学特性 1. 性别：①男②女 2. 出生年月：年月 3. 文化程度：①文盲或半文盲②小学③初中④高中⑤大专及以上 4. 家庭情况：①独居②与配偶一起生活③与子女一起生活④与配偶和子女一起生活 5. 主要经济来源：①自己收入②配偶收入③自己和配偶的收入④无收入，子女资助 6. 医疗保障：①公费医疗②医疗保险③农村合作医疗④自费⑤其他 7. 糖尿病导致的经济负担的承受能力：①能承受②勉强能承受③难以承受④不能承受二、健康状况 1.确诊糖尿病时间：年； 2.糖尿病病程年 3.糖尿病引起的足部溃疡①无②有 4.平时血糖控制：①不好②好 5.是否同时患有其他疾病：①否②是 6.患病名称：①、②、③、④ 7.足部胼胝（俗称“老茧”）①无②有 8.有无“嵌甲症”，趾甲修剪情况①无②有，未修过③有，修过 9.生活自理情况①完全能自理②不完全自理，部分需要照顾和帮助③不能自理三、生活方式与护理行为 1.吸烟：①从不吸烟②现在吸烟③过去吸烟，已戒 2.糖尿病饮食（低糖低脂）：①无②有 3.控制体重：①无②有 4.根据自己的健康状况，适量运动：①无②有 5.穿柔软、舒适、合脚的鞋袜：①否②是 6.每日温水洗脚：①否②是 7.每天换干净的袜子：①否②是 8.修剪趾甲不过短：①否②是 9.赤足行走：①无②有 10.外出穿拖鞋①无②有

糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷-中国健康教育网

问卷编号□□□□ 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。如果您愿意参加本次调查，请签名_____________ ，日期______________ 。感谢您的支持与配合！调查员：___________ 调查日期：________________ 质控员：___________ 核查日期：________________ 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“V” 一、基本情况 1.1年龄： _______ 周岁 1.2性别：①男②女 1.3身高： _______ 厘米 1.4体重： _____ 斤 1.5腰围： _____ 厘米 1.6您现在或退休前从事的职业: ①公务员②教师⑤学生⑥农民 ⑨其他_____ ③医务人员 ⑦工人 ④其他事业单位人员 ⑧其他企业人员

1.7文化程度： ①不识字或识字很少②小学③初中

④高中/职高/中专⑤ 大专/本科 1.8 婚姻状况： ①未婚②已婚③离婚/ 丧偶⑥ 硕士及以上④其他

1.9您的家庭年收入： ①＜1万元②1万-3万元（包括3万元） ③3万-5万元（包括5万元） ④5万-10万元⑤＞10万元目前共同居住的人口数：______ 人二、疾病信息（请您在相应选项的序号上打“V” o ） 2.1您被确诊患有糖尿病时的年龄： _______ 周岁。 2.2您所患糖尿病的类型： ①1型②2型③其他________ 2.3您平均每月糖尿病的诊治费用是：元其中，需要个人承担的费用是：_______ 元 2.4您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？①有②无③不知道 2.5您是否曾被诊断患有以下疾病？（可多选） ①高血压②冠心病③高脂血症④脑卒中 ⑤糖尿病足⑥糖尿病肾病⑦视网膜病变⑧神经病变 ⑨无 2.6您是如何发现自己患有糖尿病的？ ①担心自己患糖尿病，主动检测 ②身体不适来就医 ③常规体检 ④看其他疾病时发现的 ⑤以上都不是 2.7您当时出现了哪些身体不适？（可多选） ①吃得多②喝得多③尿量多④ 短时间内体重明显减轻

(完整版)糖尿病流行病学调查方案

糖尿病流行病学调查方案糖尿病是一组以血糖增高为特征的功能异常的全面代谢紊乱性疾病，随着全球经济的发展和生活水平的提高，生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病患病率在世界范围内呈上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后又一严重危害大众健康的慢性非传染性疾病。糖尿病的急性和慢性并发症很多，足病（足部坏疽、截肢）、肾病（肾功能衰竭、尿毒症）、眼病（模糊不清、失明）、脑病（脑血管病变）、心脏病、皮肤病、性病等。一、调查目的通过本次调查： ①了解又罚糖尿病的各种危险因素； ②了解糖尿病并发症情况及影响因素； ③了解糖尿病患者的死亡情况兵进行死亡研究； ④及早发现是尚未被诊断的糖尿病患者、糖耐量低减者及高危人群，及时治疗与防治，减少糖尿病的发生率。 ⑤了解糖尿病的病因和遗传标志，掌握糖尿病及糖耐量低减的自然发展规律，了解造成糖尿病易感性的原因； ⑥了解目前邵阳市地区各个年龄组、各性别、各职业、各民族、以及城乡的糖尿病患病率和发病率，为我市以后的卫生政策提供科学的方法和依据，提供科学基础的防制资料；二、调查范围 1.选择对象：（1）15周岁以上当地常住居民参加本次糖尿病调查；（2）15岁以下的患者应进行IDDM登记，但不参加本次调查。 2.排除对象：（1）急性疾病或外伤手术患者；（2）因各种疾病或后遗症而卧床不起者；（3）严重肝脏疾病患者；（4）继发性糖尿病患者（如胰腺疾病或手术后，库欣综合征等）；（5）妊娠妇女（孕前有糖尿病者应如实登记）；（6）流动人口。三、抽样方法 1.样本量：取样量不必过大。应根据当地人口总数和估计的糖尿病和糖耐量低减的患病率决定样本量。一般而言，调查市人口的万分之1~6，使实际人口不低于1000，不超过10000,城乡人口各半，年龄组成合理，就能够得到理想的材料。在估计患病率较低的地区，应适当扩大调查率和样本量。 2.抽样方法：本次调查采用分层随机抽样结合整群随机抽样。（1）每县随机选择2~8个地区；

糖尿病患者问卷调查表

糖尿病患者问卷调查表本次调查是由西安医学院附属医院组织进行的，目的是了解药学服务对糖尿病患者治疗效果的影响，调查结果将为药师在糖尿病管理中的作用提供依据。您是我们随机抽取的调查者之一，往后我们会为您提供为期半年的免费药学服务。本调查表不记录您的姓名，调查所获信息完全保密。我们分析仅是用总体结果，您的回答别人不会知道。您的参与将为我们改善药学服务提供非常有意义支持。谢谢您的合作。您的年龄岁，性别，身高公分，体重公斤。病史年。 1、您是通过控制您的疾病（可多选）。 ①控制饮食②体育锻炼③口服药物④注射胰岛素 2、您目前使用种药物以治疗所患的疾病。 ① 1种② 1-3种（包括3种）③ 3-5种（包括5种） ④5种以上⑤未用药您在服用药物期间，能按医师的要求服用吗？完全按医嘱基本能做到偶尔做到没有按医嘱 3、能按医师要求的次数服药吗？□□□□ 4、能按医师要求的用量服药吗？□□□□ 5、能按照医师要求的用药时间服药吗？□□□□ 6、能按医师的要求坚持服药，从不间断吗？□□□□ 7、请您评估一下您的用药依从性（遵照医师的处方使用药物的程度）。满分100分。您对自己的评估分是。 8、您的受教育程度是 ①未接受正规学校教育②未初中毕业③高中毕业④职业学校毕业 ⑤大学毕业⑥大学以上

9、您曾经参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗？ ①从未参加过 ②参加过1次 ③参加过2次 ④参加过3次 ⑤参加过3次以上 10、您家族中有糖尿病吗？ ①有②没有 11、您最近一次测量血糖离现在多长时间？ ① 1星期以内② 1-6月③ 7-12月④1年前 12、您还有其他慢性病吗？ ①没有②高血压③高脂血症④脑卒中（中风） ⑤ 13、您平均每月治疗糖尿病的费用是 ① <30元② 30-100元③ 100元以上④不清楚费用是多少 14、医保给您报销 % 15、这些费用占您收入的 ① 3%以下② 3%-10% ③ 10%-20% ④ 20%以上 16、承受这些费用对您来说压力大吗？ ①没什么压力②有一点压力③压力比较大④压力很大 17、对目前的医保在对待您的糖尿病方面，您的感觉是 ①非常满意②还算满意③一般④比较差⑤很差

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