梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊费用报销申请表

说明：梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊费用报销申请表

1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病证明、相关检查检验报告单、门诊收

附件一：

第一联*社保局留存

3、恶性肿瘤（放、化疗）特定病种需每年申请一次。

4、此表一式两份，审批后由社保局和参保人各存留一份。

费收据、药费明细清单、身份证复印件、个人存折复印件。2、病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写。

说明：1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病证明、相关检查检验报告单、门诊收 费收据、药费明细清单、身份证复印件、个人存折复印件。

2、病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写。

3、恶性肿瘤（放、化疗）特定病种需每年申请一次。

4、此表一式两份，审批后由社保局和参保人各存留一份。第二联*参保人留存

梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊费用报销申请表