口腔颌面外科病历书写格式及范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文
一、口腔科病历书写要求
（一）病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1.牙齿
（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
三）检验
除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：
1.住院患者
（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。
（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。
（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者
（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
（四）X线及其他检查
口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
1.口内X线摄片及透视
（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。
（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。
2.口外X线摄片
（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。
（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。
（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3.X线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。
4.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。
二、口腔科病历举例
病例一
入院记录
王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量++。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm 密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。
最后诊断（1991-12-7）初步诊断
1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤？下颌体右侧
2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧
3.缺牙3.缺牙
4.足癣，双侧4.足癣，双侧
入院病历
姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工
性别男住址上海市成都北路998号
年龄25岁入院日期1991-11-25
婚否未病史采取日期1991-11-25
籍贯上海市病史记录日期1991-11-25
民族汉病情陈述者本人
主诉右下颌无痛性肿大8月余。
现病史1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。
过去史平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。
呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。
循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。
血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。
中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。
个人史出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。
家族史父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
一般状况体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。
皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。
头部
头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。
眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。
口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。
颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。
肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。
触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。
右（cm）肋间左（cm）
2.0 Ⅱ2.5
2.0 Ⅲ4.0
3.0 Ⅳ6.5
Ⅴ8.5
听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。
神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
口腔颌面外科情况
面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。
唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。
检验及其他检查
血像：白细胞计数4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.2×1012/L(420万)。血红蛋白100g/L。
尿常规：阴性。
粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。
X线胸透：阴性。
颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.5×6.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。
小结
患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°～Ⅲ°，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。
最后诊断（1991-12-7）初步诊断
1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧
2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧
3.缺牙3.缺牙
4.足癣，双侧4.足癣，双侧
病程记录
1991-11-25
患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°～Ⅲ°，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感，已给复合维生素B内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。
王永成/范群
1991-11-26 今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及X线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。
关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。
颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。
待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。
足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。
1991-11-28 患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑，入院后对治疗方法，特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释，患者已消除顾虑，并向其家属讲明病情，对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。
1991-12-13交班记录
患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：①近期内限制下颌及右下肢活动；②继续维持颌间固定3周；③适量应用止咳剂。
王永成/范群
1991-12-18出院记录
患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于1991年11月25日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：①软食2~3月；②半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。
王永成/沈明镜
[注]部分病程记录已删去
病例二
入院记录
高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。1991年8月12日入院，同日记录，本人口述。
1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂，4月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月12日经门诊入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。
体格检查体温37℃，脉搏76/min，呼吸20/min，血压20/18kPa，发育正常，营养良好，自动体位，表情安静，神志言语清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常，毛发分布均匀，两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，双耳听力明显减退，右耳更为明显。乳突无压痛，鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦，无压痛。肝脾未触及，外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛，两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛，眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常，牙缺生，该区牙槽嵴明显萎缩，相当于78处颊沟可见约2.5×0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出，无脓血，亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏，咬合关系正常。张口度正常口，开闭自如，不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围，肝炎免疫检查均属阴
未见异常。头颅CT检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。
最后诊断（1991-9-16）初步诊断
1.口腔上颌窦瘘（术后）左侧1.口腔上颌窦瘘，术后，左侧
2.翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变2.慢性上颌窦炎，合并肉芽肿形成，左侧
3.缺牙3.缺牙
4.肺结核，右上4.足癣，双侧
5.足癣，双侧
肖正肖正/王永成
注：入院病历略去，病程记录从简
手术记录
手术日期1991-9-6开始9：25结束14：30
术前诊断翼腭窝肿瘤，左侧
术后诊断翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，左侧
手术名称左上颌骨次全截除，翼腭窝肿瘤摘除，创面游离植皮
手术者肖正王永成范群齐玮
麻醉全麻
麻醉者李刚
手术经过仰卧位，肩下垫高，头略后仰，常规消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。
采用上颌骨传统切口，行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏，窦腔内充满肉芽组织，有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织，见窦腔顶壁骨质亦破坏，病变组织与眶下神经粘连，但可以分离，眶下神经暴露约 1.5cm，水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸，肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连，质较脆，出血较少，粘连不明显，可行分离。肿瘤病变侵袭范围：上自眶底眶下孔；下由颧弓下方、翼内板达上颌结节；外至上颌骨颧突；外下后至翼内、外板；内至上鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑，未见肿瘤侵及。
肿瘤与上颌骨截除后创面，由左大腿供皮区取中厚皮片植皮，打包加压固定。术中输血800ml。
手术历时5h ,经过顺利。切除肿瘤组织送病理检查。
肖正
手术后记录
1991-9-6 患者于今日上午在全麻下行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术，术后骨创面立即用游离皮片植皮，手术经过顺利，详见手术记录。术中发现肿瘤侵及范围较广，呈侵袭性生长，周围骨质破坏明显，肿瘤组织为灰白色，质稍韧，
王永成/范群
1991-9-7 术后第一天，一般情况良好，伤口渗血不多，左大腿供皮区敷料未松脱。
王永成/范群
1991-9-16 术后第十天，口内伤口拆线，植皮大部生长，靠鼻腔侧植皮区继续加压。病检报告（经上海市病理协作组讨论），最后确诊为侵袭性纤维瘤样病变。肿瘤为梭形细胞，呈编织状，细胞无明显异形性，向横纹肌间浸润，经Mosson染色后排除平滑肌及神经源性肿瘤。
王永成/范群
出院记录
1991-10-10患者高光荣，男，67岁。因左侧牙原性上颌窦炎，术后形成口上颌窦瘘，多次住院治疗。最后经病理确诊为左上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变。该例为少见疾病，第一次术后形成口上颌窦瘘，系与瘤样病变组织未去净有关。左上颌骨缺损已嘱以后行膺复治疗。并嘱继续练习张口，注意口腔卫生。
病例3
体格检查T P R B
发育正常，营养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。全身皮肤轻度黄染，弹性良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处，双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大，中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密，五官正常。结膜轻度黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻窦无压痛。唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻，双侧扁桃体无肿大，咽粘膜未见明显充血水肿，无分泌物，颈软，，静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，胸壁未见扩张血管。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率54/min，律齐，P2>A2，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，右下腹有长约4cm的线状疤痕一处，腹壁未见静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛及移动性浊音。肝上界第5肋间，下界于锁骨中线肋下2cm，上下径12.5cm，剑突下5cm，质中，表面光滑，有触痛及叩击痛，脾肋下未触及，叩诊浊音界不扩大。外生殖器及肛门发育正常。脊柱、四肢无畸形，无压痛，关节活动无障碍。膝腱及跟腱反射正常，Babinski征及Kernig征阴性。
口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量++。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他辅助检查血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。
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慢性牙周炎 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。 既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。 检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎） 鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。 4．术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。 检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。 诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 边缘性牙龈炎
主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。， 既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 诊断：下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊 的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。 深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松 软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度 刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应 迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。 治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。 现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。 检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖
住院病历书写范文
住院病历书写范文 导读：范文住院病历书写范文 【篇一：住院病历书写范文】 住院病历 姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。 婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。 常住地址：…… 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先
锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、
口腔门诊病历书写模板两篇
口腔门诊病历书写模板两篇 篇一：口腔门诊病历书写模板 牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查：
口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉：
住院病历(范文)
入院记录 姓名：方XX 性别：男年龄：52婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦 户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、暧气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g,成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0 X 2.0cm,可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌” 未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复 发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
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姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016年9月3日 主诉：咽痛5小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查 签名：xxx
姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016年9月11日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥， 自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx
姓名：赵某籍贯：XXX 性别：女职业：自由 年龄：35 住址：XXX 2016年9月15日 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：中龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔 湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及 时复诊。 签名：xxx
完整病历书写范文住院病历书写的范文
完整病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊
求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
内科大病历书写范文内科病历范文
内科大病历书写范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
口腔修复门诊病历书写改进及示范
口腔修复门诊病历书写 改进及示范 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松 (2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽 骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备,
直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外 形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。
住院病历电脑书写模板
姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度： 婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码： 第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等
口腔科门诊病历模板
浅龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋
住院病历书写规范范例
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
完整住院病历范文
姓名：出生地：湖南衡阳祁东 性别：男职业：务农 年龄：71岁入院日期: 2013-07-29 16:00 民族：汉族记录日期：2013-07-29 17:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。
住院病历书写范例
住院病历书写范例 住院病历三种形式：1、住院病历 2、入院记录 3、表格式住院病历 住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。 例1：住院病历 住院病历 姓名：张××出生地：上海市 性别：女民族：汉族 年龄：40岁入院日期：2008年8月6日 婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日 职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人 现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠 工作单位：无电话：0431-×××××××× 病史 主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。 现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。 既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病史。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例 一、现病史 1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。 2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。 3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。 4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 二、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。 三、专科检查 1．颌面部检查 （1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。 （2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，
有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。 （3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。 头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。 2．口腔检查 （1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。 （2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 （3）固有口腔 腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。 舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感
“2020最新大病历住院病历模板范文
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在
妇科病历入院记录书写及示例
妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 （一）病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。 （1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 （2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。 （3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 （4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 （5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 （6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 （1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 （2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 （三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。
口腔门诊病历书写规范范文
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
入院病历(大病历)书写模板
入院病历 （我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！） 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。 消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。 造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。 神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 个人史： （月经及）婚育史： 家族史： 体格检查 T 37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：
头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。 眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。 颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形。（两侧乳房未触及包块） 肺脏： 视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。 触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。 听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常，如下表。 左锁骨中线距正中线9cm 听诊：心率84次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现