病理科工作手册
病理科工作手册目录(一)
病理科工作手册目录（二）
01 手册使用说明
质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。
本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。
科主任
二ОО九年七月三十一日
02 手册使用管理
1. 手册编写审批
手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。
2. 手册的发布和实施
本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。
3. 手册的使用、修改和换版
3.1 每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向
科室负责人提议。
3.2 科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评
审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。
3.3 修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。
4. 手册保管
手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。
5. 其他要求
本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。
03手册修改控制页
手册修改控制页
1 .业务流程
1．1 细胞病理学诊断流程
1．2快速病理诊断流程
HE
1．3病理诊断流程
2．质量目标
2.1 切片质量优良率≥85%；
2.2 特殊染色合格率≥98%；
2.3 细胞学检查诊断符合率≥85%；
2.4 快速冰冻切片诊断符合率≥95%；
2.5 普通病理诊断符合率≥98%；
2.6 报告书写合格率≥95%；
2.7 漏误诊率≤1%
3．职责与权限
3.1 组织结构图
病理科主任
副主任医师
技术员
3.2 各岗位职责
3.2.1 病理科主任岗位职责
3.2.1.1在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。
3.2.1.2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3.2.1.3督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。严防差错事故。
3.2.1.4参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。
3.2.1.5参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。
3.2.1.6督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。
3.2.1.7负责组织本科人员的业务训练和技术考核，提高本科人员的技术水平；对本科人员提出升、调、奖、惩的具体意见。
3.2.1.8学习国内外先进经验，开展科学研究和技术革新工作。
3.2.2 病理科副主任医师岗位职责
3.2.2.1在科主任领导下，负责指导本科的医疗、教学及科研工作。
3.2.2.2负责院内、外疑难病例（组织病理学、冷冻切片及细胞病理学）的诊断及会诊。审核下级医师重要诊断报告单，组织病理讨论。
3.2.2.3参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。
3.2.2.4组织本科人员的业务学习和技术考核，学习使用国内外先进医学技术，指导本科室的学科发展，开展科学研究和技术革新工作。
3.2.2.5担任教学工作，搞好进修人员的培训。
3.2.3 技师岗位职责
3.2.3.1 在科主任领导和主任、副主任医师指导下进行工作。
3.2.3.2承担常规切片、冷冻切片及涂片制作。
3.2.3.3承担切片及涂片的特殊染色。
3.2.3.4独立开展免疫组化技术。
3.2.3.5协助上级技师承担辅导进修技术员的教学工作。
3.2.3.6参加巨检记录和协助医师做好临床病理讨论会前的准备工作。
3.2.3.7在没有专职档案管理员、文秘相应编制的科室，技术员应根据科室实际情况分别承担下述任务：收费、资料归档、各项登记工作、诊断报告的打印及发送等。
3.2.3.8承担仪器的维修、保养工作。
3.3 岗位入职要求
3.3.1 病理科主任入职要求
3.3.1.1 具有丰富临床经验及行政管理能力的副主任医师以上职称人员担任。
3.3.1.2 解决本科在临床检验工作中的疑难问题，带领本科全体工作人员出色完成医院交给的各项业务工作和政治任务。
3.3.2 副主任医师入职要求
3.3.2.1 具有较为丰富的病理临床工作经验，本科以上学历人员，具备执业病理医师资质。
3.3.2.2 在科主任领导下工作，具有解决科内业务工作中较为复杂的疑难问题，抓好本科的质量控制工作及院内感染工作的检验。
3.3.3 技师入职要求
3.3.3.1 具有大专以上毕业文凭，从事临床病理工作经验两年以上。
3.3.3.2 在科主任指导下进行工作，能独立承担常规切片、冷冻切片及涂片制作。能负责较为复杂的特殊制片和染色工作的操作及试剂的配制等工作。
4 病理科管理制度
4.1 病理科工作制度
4.1.1活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及病员姓名，连同申请单及时送病理科。
4.1.2 送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。
4.1.3 凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。
4.1.4 病理切片编号应长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存一个月，容器密闭，标识清晰，有序放置，丢弃标本一律焚烧处理。
尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存，保存时间不少于20年，单独存放，专人保管，
4.1.5 活体组织检查应于三日内发出报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。4.1.6 院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。
4.1.7 尸检按照《解剖尸体规则》执行。
4.1.8 奖罚制度按医院规定执行。
4.1.9 每季度一次检查各室工作制度以改进、提高工作。
4.2 病理科查对制度
4.2.1 收集标本时：查对病室、姓名、编号、标本、固定液、缴费等。
4.2.2 切取组织时：查对标本瓶上的名字是否与检验单上的名字一样；查对标本瓶上编号是否与检验单上的编号一致；查对申请单上组织块数是否与组织瓶中的块数一致；查对切取组织块数是否与记录的一致。
4.2.3 制片时：查对编号、标本种类、有否特染、切片的数量及质量。
4.2.4 诊断时：查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4.2.5 发报告时：查对单位、科室、有无漏帐。
4.3 细胞病理学工作制度
4.3.1 接收、核对、签收痰、胸腹水、尿以及内镜涂片、穿刺液涂片、宫颈刮片等细胞学标本；
4.3.2 技术员对标本进行网上登录、编号，收费确认；
4.3.3 技术员对细胞学标本进行离心、涂片、染色、制片；
4.3.4 核对玻片、化验单编号，交与诊断医生；
4.3.5 诊断医生对当天的细胞学玻片进行镜下观察、诊断，书写报告；阳性细胞学报告、TCT报告需采集图象并打印报告；
4.3.6诊断医生对当天细胞学报告进行登记，交与技术员分发送检科室并签收。
4.4 活组织检查工作制度
4.4.1 接收、核对病理标本：门诊、病房病理标本分别由导医和护士负责送达病理科，住院处手术切除病理标本由病理科技术员负责定时收取；病理科接收标本时须核对标本姓名或条形码，标本名称、数量、固定液是否达标，申请单或检验单是否与标本相符；
4.4.2 技术员负责登记、编号；
4.4.3 医生对大体组织标本进行肉眼检查、描述并取材：技术员负责记录、组织块编号、核算收费；
4.4.4 技术员将取材组织块放入自动脱水机，启动组织脱水程序；
4.4.5 技术员启动组织包埋机，将已完成脱水、透明、浸蜡的组织块进行石蜡包埋、切片、烤片、水化、常规HE染色制片、封片，核对后连同病理申请单交与当日值班诊断医生；
4.4.6 病理医生对病理切片进行光镜观察、描述、做出病理诊断并打印病理报告，对疑难少见病例，提出特殊技术要求或提请科内会诊；
4.4.7 将病理切片、病理申请单归档。
4.5 免疫组化工作制度
4.5.1 新购浓缩或工作液免疫抗体应及时做好登记（试剂名称、生产厂家、购买日期），每月检查一次，避免使用过期试剂和不必要的浪费；
4.5.2 新购浓缩抗体或抗体工作液应与说明书核对，浓缩抗体应适当分装保存在低温冰箱内（-20度）；抗体工作液保存冰箱内（4度）；
4.5.3 使用抗体时要认真查看有效期、颜色及是否有沉淀；使用浓缩抗体时应同时使用对照片以防抗体效价降低。
4.6 脱水机操作规程
4.6.1组织进行脱水前应检查脱水机每一缸溶液是否达到泡浸组织的容量，蜡缸内的石蜡是否加温、溶解；
4.6.2启动脱水机前应检查所处程序是否符合该组织的脱水要求，选择需要的程序；4.6.3开动脱水机后观察其运转是否正常，并加锁；
4.6.4组织脱水完成后回复开机前的状态并加锁；
4.6.5定期或按需要更换各缸脱水液及石蜡；
4.6.6保持脱水机内外的清洁。
4.7 冰冻切片机操作规程
4.7.1冰冻切片机在手术标本到前30分钟将冰冻切片机温度设置到工作所要温度（-18至-23度），如有特殊性标本，可将温度设置更低（-25至-30度），完成后将温度调低。每第天冰冻工作完成后，可将温度设定在-7度。关灯、关窗、上锁。
4.7.2每一标本进行冰冻切片时，要保持工作台清洁，以防交叉污染。
4.7.3设定自动除霜、自动消毒时间，定期清洁箱内组织碎片。对有传染性组织标本在当天完成冰冻切片后进行消毒。
4.8 石蜡切片机操作规程
4.8.1将摊片槽装满水，把槽内过滤网的空气排空，把摊片槽的排水管与引片槽的进水口接好；
4.8.2将刀座、刀片固定，连接电源，打开开关，调节摊片槽适当的水温（根据石蜡的溶点），调节引片槽内适当的进水量；
4.8.3根据组织的要求调节切片所需的厚度，可进行切片；
4.8.4切片完成后应关闭引片槽的进水开关、倒干摊片槽内的水、卸下切座及刀片、将切片机上的石蜡碎片清洁干净、擦干，关闭电源盖好防尘罩。
4.9 微波炉操作规程
4.9.1将需用微波炉处理的物品放入炉内并将门关好，调节火力旋扭到需要的火力并调节所需的时间。
4.9.2运行过程中并要多观察，以防发生意外。
4.9.3如欲微波炉暂停工作，只要打开炉门，炉门安全锁开关自动断开，微波炉停止发放微波。
4.9.4使用安全要点：
4.9.4.1切勿使用金属器具、窄口瓶及空载运行。
4.9.4.2运行中发生冒烟或起火现象时，请不要立刻打开门。
4.9.4.3运行时不可随意调节火力旋扭并要多加观察，以防发生意外。
4.9.4.4经常保持炉腔清洁，在清洁前须将电源插头拨去，炉内如有水蒸气应用软布擦净。
4.9.5切勿使用强冼涤剂清洗炉子的任何部位。
4.10 恒温干燥箱操作规程
4.10.1每天上班后，打开恒温干燥箱电源开关（按键到“ON”位置，指示灯亮），然后，把加热方式开关打到“一般加热”的位置上。正常情况下，不使用“快速加热”键；4.10.2把温度调节开关调到65℃左右，一般情况下温度不能超过70℃，以避免发生火灾；
4.10.3每天下班前，关闭电源开关（按键到“OFF”）。没有工作人员值班时，禁止恒温箱加热使用；
4.10.4恒温箱内任何时间禁止存放易燃易爆物品；
4.10.5定期检查恒温箱内温度是否与设定温度相符，一旦发现异常情况，立即报告科主任并通知主管维修部门进行检查处理。
4.11病理标本管理制度
4.11.1手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃。4.11.2凡需手术病员，由床位医生术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送人手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液内，并贴好标码（姓名﹑病床号），送交手术室专职人员登记签收。
4.11.3送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。
4.11.4凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本﹑病理申请单﹑病历一同送到病理科。凡下午3：00以后需送冰冻检查，临床医师应提前一小时通知病理科。
4.11.5病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限：
4.11.
5.1冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。
4.11.
5.2石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标﹑特染﹑脱钙等）应及时发出临时报告。
4.11.
5.3细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。
4.11.6病理标本检后至少保留一个月。
4.11.7凡违反上述规定者，按性质﹑后果，责任到人。
4.12 病理科医院感染管理制度
4.12.1工作人员须穿工作服，取材时戴工作帽、口罩、手套，必要时穿隔离衣、胶鞋；
4.12.2取材或制片结束后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒；
4.12.3各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）；
4.12.4保持室内清洁卫生；每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒；在进行特殊传染病检验后，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告；
4.12.5相关实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。
4.13 病理科仪器的使用和保养制度
4.13.1显微镜：专人专用，平时应加罩,放置于干燥少灰的房间,勿暴露在日光中；电光源显微镜使用前应先接通电源，打开电源开关，调整好眼距、光圈、滤光片后，放上组织片，调好亮度，移动推进器来观察整张组织片，观完毕后必须先将亮度打到最小，然后关闭电源（目镜上的灰尘，应该先用吸耳球吹净，再用擦镜纸由内向外擦拭；物镜应用擦镜纸擦拭）；每次用完后须盖好，由专业维修人员每季维修保养一次。
4.13.2切片机：切片前应调整好刀的角度及切片的厚度，固定好蜡块，切片时应用力均匀、柔和，摇速不宜过快或过慢，挑选组织完整、均匀而且平铺完全的片子，贴在载玻片上，每次用完后将机器清扫干净，然后用松节油擦拭，需要加油的地方加上润滑油；每月请设备科维修人员来维修、保养一次。
4.13.3自动脱水机（全封闭式）：用前设定好程序，检查液体瓶有无插紧，浸蜡用的石蜡是否足够，各种液体的量是否充分，如有不足及时地补充，并且查找原因，及时反应给设备科或供应商，每次用完后必须擦拭干净；根据工作实际标本的量，脱水液和石蜡由技术员灵活掌握不定期地更换，每月请设备科维修人员来维修、保养一次。
4.13.4切片机：切片前应调整好刀的角度及切片的厚度，固定好蜡块，切片时应用力均匀、柔和，摇速不宜过快或过慢，挑选组织完整、均匀而且平铺完全的片子，贴在载玻片上，每次用完后将机器清扫干净，然后用松节油擦拭，需要加油的地方加上润滑油；每月请设备科维修人员来维修、保养一次。
4.13.5泠冻切片机（恒温冷藏式）：为保证压缩机正常工作，不经常开关，以24H恒温（零下15度---零下20度）为佳；夜间应设定自动除霜功能，并定期停机清洗，以保持冷冻切片机工作窗的清洁；每月请设备科维修人员来维修、保养一次。
4.13.6包埋机：预先设定好程序（开、关机时间及蜡虹、操作台的温度），用前应检查蜡虹里的蜡是否完全融化及量是否足够，喷头是否通畅，用完后应检查蜡虹里的蜡是否足够下次用，如不足应及时补充，同时清扫操作台上多余的石蜡，保持机器的清洁，每月请设备科维修人员来维修、保养一次。
4.13.7病理计算机管理：平时应加盖防尘布，上班开机，按给定的路经进入病理资料管理系统，输入相应的资料和一些图像后保存，并备份一份，根据需要（是否要彩图）打印报告,每半年做一次明细，打印出来装订成册以备查，下班时关机；不准随意在电脑上使用光盘、软盘及打游戏，以防病毒入侵破坏整个系统，每季请信息科专业人员来维修、保养一次。
4.14病理报告审核制度
4.14.1 阅片完毕后，病理诊断医师必须如实清晰地填写报告单。并清晰地签上名字、报告日期、时间。
4.14.2 病理报告尽可能保持清洁，如有涂改，报告者应在涂改处签名。
4.14.3 病理报告填写完毕后，由科内两人进行审核。
4.14.4 核对内容：包括姓名、年龄、送检编号，报告项目是否与申请项目相符，有无漏报项。
4.14.5 报告经认真校对后方可发出，报告发出后，出现的问题由审核者两人共同承担责任。
4.15 病理科差错事故登记报告制度
4.1
5.1 病理科人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。
4.1
5.2 由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。
4.1
5.2.1 一般差错：
4.1
5.2.1.1 病理标本编号错误或错写姓名，已发出报告，经及时纠正，未造成不良后果；
4.1
5.2.1.2 收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者；
4.1
5.2.1.3 排泄物类标本，未做成涂片前过早遗弃，而须重留标本者；
4.1
5.2.1.4 活检标本干腐，影响诊断者；
4.1
5.2.2 严重差错：
4.1
5.2.2.1 凡因标本编号错乱，组织污染、破坏或工作粗疏致诊断结论错误而影响治疗，但尚未造成严重后果者；
4.1
5.2.2.2 病理报告发出前，遗弃病理标本，致无法做出诊断结论，但对临床诊断治疗无明显影响者；
4.1
5.2.2.3 快速冰冻切片，提前一天通知后，因准备不周，影响诊断治疗者；
4.1
5.2.2.4 标本丢失或干腐，无法诊断又不能弥补者；
4.16 病理科试剂管理制度
4.16.1 试剂的订购和保管由科主任指定专人负责。
4.16.2 订购试剂计划先报科主任审批，然后由负责人做好登记，上报给采购部门。4.16.3 试剂收到后先由负责人验收登记，按要求进行保管和使用。
4.16.4 试剂外借一律经科主任同意，并做好登记后方能借出，限期归还。
4.17 病理科质量管理制度
4.17.1 科室成立质量控制领导小组。
4.17.2 质控领导小组随时可抽查个人的工作质量，每月对科室质量目标进行统计。
4.17.3 严格遵守标本的核对制度。
4.17.4 科室设备指定专人保养，使用登记，确保工作质量。
4.17.5 遵守操作规程，杜绝事故发生，做好差错登记。
4.18 病理科安全管理制度
4.18.1 物品专人申领、专人保管，建立出入库领用制度。
4.18.2 乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易爆化学试剂严禁在烤箱内加热操作。试剂应避光存放，避免阳光直晒。
4.18.3 实验室禁止吸烟，不存放与实验室无关的物品。
4.18.4 实验室必须安装通风排气设备，配备相应的灭火器材及安全员。
4.18.5 注意用电安全，对于时间长或性能差的电器应及时检修。
4.18.6接收标本或应及时编号及保管，防止丢失、被盗。
4.18.7妥善保管个人财务及科室公共财务，下班前应检查门窗是否关闭，发现可疑不
轨人物应及时举报。
4.19 病理科消毒管理制度
4.19.1 病理人员工作时，须穿工作服、戴帽子，取材制片操作时戴口罩。
4.19.2 病理科的工作场所分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁、消毒处理。清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，若清洁区和污染区无明显界限，按污染区处理。
4.19.3 工作衣、帽每周换洗2次，工作人员每次下班前应用肥皂流水洗手1 ～2 分钟。
4.19.4 器材消毒：除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，应进行消毒处理。
4.19.4.1 较小的金属器材如接镊子，用酒精灯烧灼灭菌。较大的金属器材或锐利的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌，可用 2% 碱性/中性戊二醛溶液浸泡2h后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌。
4.19.4.2 玻璃器材采集标本的器材如玻片、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。
4.19.4.3 一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及时进行毁形、消毒，薄膜手套用
后放污物袋内集中进行无害化处理；
4.19.4.4 橡胶制品如手套、受污染后可用肥皂或0.5%洗涤剂溶液煮沸15～30分钟，煮时吸液管(球)应全部浸入水内，清洗后晾干;必要时再用压力蒸汽，115℃灭菌40分钟。
4.19.4.5 贵重仪器如显微镜局部轻度污染，可用2%碱性或中性戊二醛溶液或0.5%醋酸氯己定-乙醇溶液擦拭；污染严重时，可用环氧乙烷消毒。
4.19.5 废弃标本及其容器的消毒处理
4.19.
5.1 采集病理标本或接触装有病理标本的容器，特别是装有肝炎和结核病的病理标本者，应带手套，一次性使用的手套用后放收集袋内，集中烧毁；可反复使用者用后放消毒液内集中消毒；无手套可用纸套使皮肤不直接与容器表面接触，用后将纸放入污物袋内烧毁；
4.19.
5.2 夹取标本的工具，如钳、镊、等用后均应消毒清洁，进行微生物检验时，应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌；
4.19.
5.3 废弃标本如痰、胸水、腹水等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h～4h 倒入厕所或粪池内；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒厕所或化粪池；
4.19.
5.4 盛标本的容器，若为一次性使用纸质容器及其外面包被的废纸，应焚毁；对可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可煮沸15分钟，可用1000mg/L有效氯的漂白粉澄清液或二氯异氰尿酸钠溶液浸泡2h～6h，消毒液每日更换，消毒后用水洗净或流水刷洗，沥干；用于微生物培养采样者，用压力蒸汽灭菌后备用；
4.19.
5.5 废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，专人集中、烧毁或消毒，每天至少处理一次。
4.20 病理科保洁制度
4.20.1 严格遵守各项操作常规。
4.20.2 工作人员着装整洁，不随地吐痰、不随地扔果皮、纸屑等垃圾，工作前后必须洗手，不穿工作服进饭堂、会议室、文娱室等。
4.20.3 实验室内不准喧哗，不准吸烟，不准穿室内专用鞋出室外。
4.20.4 实验室内保持整洁干净，工作台面经常消毒，医源性垃圾一律焚烧处理。
4.20.5 科室人员做好交接班的同时，必须交待工作台面，保持整洁。
4.20.6 保洁员必须管理好自己的工作范围，做到每日打扫，每日清洁工作台面一次，每周大搞卫生一次，每月大清洁死角一次。保持环境整洁卫生。
5 工作检查方案
医院病案室工作制度
医院病案室工作制度 1.目的 确保病历及其他原始统计资料的及时收集、整理、汇总，保证病案资料的完整性;同时保证各项统计报表数据的准确、及时。 2.依据 《上海市综合医院管理评估标准》（SHAS-2007）《医院病案管理手册》（上海市医院统计工作手册》《国家卫生统计调查制度》 3.适用范围 病案统计室 4.职责 及时完成病历的收集、整理、信息录入、归档、保管、借阅和统计报表上报工作。 5.内容 5.1 病案室的人员配置 5.1.1 专业岗位要求和人员配备符合《上海市综合医院管理评估标准》（SHAS-2007）的要求;核定床位数与专职人员比例符合配置标准。 5.1.2 学历要求和岗前培训;病案和统计专业大专以上学历或在职升专;全员取得统计上岗证或统计从业资格证书、电脑初级以上证书。 5.2 病案管理工作
5.2.1 及时、完整地收集各类原始资料，经过整理和分类，完成病案信息录人工作;及时完成病案归档工作。 5.2.2 准确提供各种病种及手术信息资料。 5.2.3 做好病案归档管理、病案借阅工作，确保病案完整、安全归档。 5.2.4 为医院医、教、研工作，提供及时、准确的信息和资料。 5.2.5 准确、及时地完成上级各主管部门所布置的各类病案检查工作。 5.3 病史统计工作 5.3.1 原始统计数据的收集、整理、汇总、计算、录入;确保数据的准确性。 5.3.2 准确进行各类统计编码工作，疾病和手术名称编码符合《国际疾病分类(ICD- 102》。 5.3.3 各级各类统计报表及时报送，并校验数据正确。 5.3.4 统计资料和信息的反馈。 5.3.5 定期编制统计分析报告。 5.4 报表上报工作 5.4.1 卫生局月度快报，及时、准确。 5.4.2 院内基本统计报表，及时、准确。 5.4.3 提供申康月度数据，及时、准确。 5.4.4 市干保局月表、提供医保数据，及时、准确。 5.4.5 季度妇婴卫生统计报表，及时、准确。
医技科室科主任工作手册
东莞市凤岗医院 科主任工作手册 科室： 年度： 目录 一、影像科主任职责 (2) 二、检验科主任职责 (3) 三、血库主任职责 (4) 四、药剂科主任职责 (5) 五、医疗质量指标（医技部分） (6) 六、科室人员名单和人员结构表 (7) 七、科室医疗质量管理组织及负责人 (8) 八、今年科室工作计划 (9) 九、月工作记录、科室每月医疗质量考核情况及每月一记 (10) 十、科研管理 (46) 十一、论文管理 (47) 十二、外出参会（学习）登记 (48) 十三、外出进修 (50) 十四、教学管理 (51) 十五、年度科室工作总结 (54) 一、影像科主任职责
1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。 4、定期主持、督促制定各专业组的计划。审签重要及疑难的诊断报告单。参加疑难病例的临床会诊。经常检查放射诊断和投照质量。 5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6、组织本科人员的业务训练和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见。学习使用国内、外先进的医疗开展科学研究，督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 7、担任教学、做好进修、实习人员的培训。 8、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况、严防差错事故。 9、督促医、技组长做好本科人员轮转、值班和休假。有计划地安排本科人员的外出进修学习。 10、签审本科药品器材的请领与报销，督促检查机器的使用和保管情况。 二、检验科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查、定期总结，向主管领导汇报。 3、检查本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好原始资料登记、统计和消毒隔离工作台帐。 4、负责室内、室间质控工作的管理。 5、督促科内工作人员正确使用和保管菌株、毒株、毒剧药品和各种精密仪器，审签药品、试剂、器材的请领与报销，经常检查安全措施，严防差错事故。 6、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出晋升、调换工作岗位、奖金分配、工作考核意见。 7、制定并实施本科的科研规划，学习和应用国内先进技术，开展新项目，不断改进各种检验方法。 8、负责检验诊断教学，做好进修、实习人员的培训工作。 9、定期与临床科室联系，征求意见，不断改进本科工作，参加临床病例讨论。 10、副主任协助主任负责相应的工作。 三、血库主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，执行医院临床输血委员会制定的临床输血管理制度。负责血库的各项管理工作。 2、按照《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》及《广西壮族自治区医疗机构输血科管理规范》的要求，制定输血科各项工作制度、操作规程和质量标准，确保输血安全。 3、监督管理血库工作人员执行各项岗位责任制并不断完善管理制度。 4、制定工作人员技术培训、质量教育培训计划，定期考核并建立档案。 5、配合做好全院医务人员的输血知识培训。 6、及时与临床科室沟通，以优质的服务保证临床输血安全。 四、药剂科主任职责 1、在院长及主管副院长领导下，负责本科业务、教学、科研和行政管理工作。
医技科室科主任工作手册
医技科室科主任工作手 册 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
东莞市凤岗医院 科主任工作手册 科室： 年度： 目录 一、影像科主任职责 (2) 二、检验科主任职责 (3) 三、血库主任职责 (4) 四、药剂科主任职责 (5) 五、医疗质量指标（医技部分） (6) 六、科室人员名单和人员结构表 (7) 七、科室医疗质量管理组织及负责人 (8) 八、今年科室工作计划 (9) 九、月工作记录、科室每月医疗质量考核情况及每月一记 (10) 十、科研管理 (46) 十一、论文管理 (47) 十二、外出参会（学习）登记 (48) 十三、外出进修 (50) 十四、教学管理 (51) 十五、年度科室工作总结 (54)
一、影像科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。 4、定期主持、督促制定各专业组的计划。审签重要及疑难的诊断报告单。参加疑难病例的临床会诊。经常检查放射诊断和投照质量。 5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6、组织本科人员的业务训练和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见。学习使用国内、外先进的医疗开展科学研究，督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 7、担任教学、做好进修、实习人员的培训。 8、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况、严防差错事故。 9、督促医、技组长做好本科人员轮转、值班和休假。有计划地安排本科人员的外出进修学习。 10、签审本科药品器材的请领与报销，督促检查机器的使用和保管情况。 二、检验科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查、定期总结，向主管领导汇报。 3、检查本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好原始资料登记、统计和消毒隔离工作台帐。 4、负责室内、室间质控工作的管理。 5、督促科内工作人员正确使用和保管菌株、毒株、毒剧药品和各种精密仪器，审签药品、试剂、器材的请领与报销，经常检查安全措施，严防差错事故。
病案室个人工作总结
病案室个人工作总结公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
2014年个人总结 三、考勤方面：严格遵守考勤制度，按时参加医院及科室的各项学习、会议及考试，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，全年考勤全勤，无病假、事假，年休假由于工作需要还有4天未休。 四、取得的成绩：学会了编码工作并取得自治区级相应资质，学会了病案统计工作，能独立完成月报表、季度报表及网络直报，并能按时统计发放报表，完成继续教育学分31分。 当然在很多方面我仍旧存在许多的不足，遇事考虑不够周全、不够细致。现通过总结认识到自己所存在的问题，决心在以后的工作中加以改进和解决，及时完成领导给予的各项任务，提高自身素质，在以后的工作生活中确定自己的目标，并向着自己定制的目标而去努力工作。篇二：2014年病案室个人总结_ 2014年个人总结 三、考勤方面：严格遵守考勤制度，按时参加医院及科室的各项学习、会议及考试，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，全年考勤全勤，无病假、事假，年休假由于工作需要还有4天未休。 四、取得的成绩：学会了编码工作并取得自治区级相应资质，学会了病案统计工作，能独立完成月报表、季度报表及网络直报，并能按时统计发放报表，完成继续教育学分31分。 当然在很多方面我仍旧存在许多的不足，遇事考虑不够周全、不够细致。现通过总结认识到自己所存在的问题，决心在以后的工作中加以改进和解决，及时完成领导给予的各项任务，提高自身素质，在以后的工作生活中确定自己的目标，并向着自己定制的目标而去努力工作。篇三：病案室工作总结2014年病案室工作总结 在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。 病案在当今的作用越来越显着，它是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，病案室是每个医院的重要环节之一。现将2014年病案室工作总结如下： 一、在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装，按每月序号顺序依次存档。 二、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。 三、我们是一个新建医院，在新建病案室时，努力奋战，加班加点三个月，使我院病案、处方点评、抗生素应用等工作急步走向了正规化，基本达到了我市卫生部门的要求。
华川医院科主任工作手册
华川医院 科 主 任 工 作 手 册 科室：住院部内科 姓名：李先顺 年度： 2015
目录 1、科室人员花名册 2、院科负责人综合目标考核评分表 3、科主任工作职责 4、部分医疗质量统计指标参考值医疗质量统计指标参考值 5、科室年度工作计划 6、科室质量管理方案 7、科室质量管理组织 8、科室质量管理员职责 9、科室质量管理与持续改进计划 10、科室工作重点和小结 11、科室质量控制小组活动记录 12、临床、医技、药剂沟通记录 13、科室投诉或科室差错（缺陷）登记表 14、科室工作检查记录 15、科室医务人员出勤登记表 16、新技术、新项目登记表 17、学术活动登记表 18、学术论文发表登记表 19、进修生登记表 20、其他备注事宜
科室人员花名册
院科负责人综合目标考核评分表
科主任工作职责 1、在院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研及行政管理工作，组织完成各项指令性任务。 2、负责制定本科室的工作计划，并具体组织实施，督导检查。 3、领导本科人员完成日常性工作，并及时传达有关会议精神。 4、定时查房，共同研究解决重症疑难病人诊断与治疗的难、疑点问题。 5、督导检查各级医护人员对各项规章制度的执行情况及技术操作常规的执行情况，严防医疗差错、医疗纠纷及医疗事故的发生。 6、定期定时参加门诊、会诊、出诊及决定科内病员的转科、转院处理，并组织疑难病病例讨论。 7、领导全科人员进行业务培训，技术考核工作。统一安排进修、实习生的工作。 8、严抓医德医风教育，始终坚持廉洁行医以病人为中心的主题。 9、负责科内、科间各种关系的协调，协调处理多环节因素的投诉。 10、完成院长交办的其他工作任务。
科主任工作手册(完整版)
科 主 任 工 作 手 册 德庆县人民医院 医教科 二0一五年制
科主任管理工作重点 1.领导和组织全科医护人员完成医疗、行政等各项工作。 2.制定、督促和检查科室各项业务工作计划并抓好落实。 3.合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务指标和 上级交给的各项任务。 4.制定和落实科室人才培养计划，检查督促各级人员的专业考核达标。 5.认真执行科室管理标准，认真登记和监督填写各种记录（包括：上级医 师查房记录本、疑难病讨论记录本、急危重症抢救记录本、死亡病例讨论记录本、科室日常医疗质量管理与持续改进记录表、会诊记录本、业务学习记录本、差错事故记录本、实习带教本、科会记录本）报表。6.每月安排一次科内业务学习，活跃学术氛围，扩大专业技术交流，做好 科室文化建设。学习本专门记录，备查。 7.认真贯彻执行医院各项规章制度，积极组织疑难病例、死亡病例和手术 病例讨论，参与科内和院级会诊和抢救工作，提高服务质量，使科室医疗、护理考核指标达标。 8.每月定期开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自纠， 持续质量改进。
2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；
医院病案室管理制度
医院病案室管理制度 篇一：病案管理制度全套 病案管理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字?20XX?05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下：主任：副主任：委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理
制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科 (:医院病案室管理制度)内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责
科室院感工作手册簿
医院感染管理质控小组工作手册（年度） 科室： 起用日期：
《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须 如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让 无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核 （标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
医技科科主任工作手册(doc 166页)
医技科科主任工作手册(doc 166页)
永德县人民医院 医技科科主任工作记录手册 科别： 科主任： 时间：年 永德县人民医院医务科制定
目录 影像科主任职责 (2) 检验科主任职责 (2) 血库主任职责 (2) 药剂科主任职责 (3) 二级综合医院评价指标参考值 (4) 科室人员名单和人员结构表 (8) 年工作计划 (9) 科室工作月重点、周安排 (11) 院周会议记录 (23) 科内会议记录 (70) 月医技工作统计情况 (116) 业务学习记录 (147) 本科开展新技术、新项目记录 (154) 科室人员外出学习情况 (155) 科研论文登记表 (156) 科室人员考核登记表 (157) 来院进修人员情况登记表 (159) 临床见习、实习带教情况登记表 (160) 教学讲课记录表 (161) 年工作总结 (162)
影像科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。 4、定期主持、督促制定各专业组的计划。审签重要及疑难的诊断报告单。参加疑难病例的临床会诊。经常检查放射诊断和投照质量。 5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6、组织本科人员的业务训练和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见。学习使用国内、外先进的医疗开展科学研究，督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 7、担任教学、做好进修、实习人员的培训。 8、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况、严防差错事故。 9、督促医、技组长做好本科人员轮转、值班和休假。有计划地安排本科人员的外出进修学习。 10、签审本科药品器材的请领与报销，督促检查机器的使用和保管情况。 检验科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查、定期总结，向主管领导汇报。 3、检查本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好原始资料登记、统计和消毒隔离工作台帐。 4、负责室内、室间质控工作的管理。 5、督促科内工作人员正确使用和保管菌株、毒株、毒剧药品和各种精密仪器，审签药品、试剂、器材的请领与报销，经常检查安全措施，严防差错事故。 6、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出晋升、调换工作岗位、奖金分配、工作考核意见。 7、制定并实施本科的科研规划，学习和应用国内先进技术，开展新项目，不断改进各种检验方法。 8、负责检验诊断教学，做好进修、实习人员的培训工作。 9、定期与临床科室联系，征求意见，不断改进本科工作，参加临床病例讨论。 10、副主任协助主任负责相应的工作。 血库主任职责
幼儿园保健医工作流程10项纪录
幼儿园保健医工作流程及10项纪录 1、 早上幼儿来园：晨检（检查幼儿健康状况，用药情况） 2、 做自己的记录工作 3、 检查、监督厨房工作（肉、菜卫生，工作人员操作规范及流程） 4、 中午给需要吃药的幼儿喂药。 5、 午睡：检查幼儿午睡情况 6、 下午做自己的记录工作 另外还有一些杂项：防疫站开会、新生入园体检结果审核、在校生体检记录、幼 儿传染病防治等卫生有关任务都在保健医工作范围内。 幼儿园十项卫生保健制度 一. 生活制度： 合理的生活制度是保证儿童身心健康的重要因素，要根据本月年龄幼儿生理特 点，合理地安排他们一天的生活内容。根据幼儿不同的年龄特点及根据季节特征， 订出具体一日生活作息制度，要注意动静结合，要有充足的户外活动时间，以及 各项活动的内容，并提出质量指标。要求作到： 1 2 3 4 饮食管理 幼儿的伙食应有专人负责，民主管理建立膳管会（园领导, 炊事员，保健人员，保教人员）定期开会，研究伙食问题 7 40~8 00 晨间接待 8 00~8 40 晨间锻炼 8 40~8 55 早操 8 55~9 15 生活活动（点心，盥洗） 9 15~9 45 学习活动 9 45~10 : 35 自由活动角落活动 10: 35~11 : 00 餐前准备 11: 00~12 : 10 午餐，餐后活动 12: 10~2 : 30 午睡 2 30~2 50 生活活动 2 50~ 3 00 午操 3 00~3 20 生活活动 3 20~3 50 学习活动 3 50~4 30 特色活动，角色活动 4 30~5 00 离园准备 — 幼儿饮食制度。 生活活动 幼儿两餐间隔时间不得少于3小时。 幼儿户外活动时间，在正常情况下，每天不得少于 3小时。 幼儿睡眠时间昼夜共计不得少于或超过 12小时到12小时半。 作息时间表：
病案室病历管理工作制度
病案室病历管理工作制度 一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。 二、观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。 三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。 四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。 五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。 六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。 七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。 八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 九、病案装订岗位职责： （一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。
（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。 （三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。 （四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。 （五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。 十、病案室管理人员职责 1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 十一、管理流程 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
医院科主任工作手册
科主任工作手册 科室： 姓名： 日期： 科主任管理工作重点 1.领导和组织全科医护人员完成医疗、教学、科研等各项工作。 2.制定、督促和检查科室各项业务工作计划并抓好落实。 3.合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务指 标和上级交给的各项任务。 4.制定和落实科室人才培养计划，检查督促各级人员的专业考核达标。 5.认真执行科室管理标准，认真登记和填写各种记录、报表。 6.组织安排好教学工作，完成指令性教学任务和中、初级人员的专业 培训。 7.积极组织和开展科研工作，着重抓好课题设计、实施和成果申报， 保持稳定的科研方向，坚持系列研究和协作攻关，全科全年有省、市级科研项目以及科研进步奖项1项以上，每年开展1-2项新技术。 8.每周安排一次的业务学习，活跃学术氛围，扩大专业技术交流，做 好科室文化建设。 9.认真贯彻执行医院各项规章制度，积极组织疑难病例、死亡病例和 手术病例讨论，参与科内和院级会诊和抢救工作，提高服务质量，使科室医疗、护理考核指标达标。 10.每月定期开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自 纠，持续质量改进。
附：科室医疗质量评价指标： 1、年门诊、急诊人次 2、年门诊（急）诊患者中外埠患者比例≥15% 3、每床位日平均门诊人次 4、年住院病人出院数 5、年出院患者中外埠患者的比例≥30% 6、一周内患者再住院率 7、年住院手术例数（CM3分类01-99） 8、年门、急诊人次/每名医生年门、急诊人次/每名护士 9、年床位工作日/每名医生年床位工作日/每名护士 10、入出院诊断符合率≥95% 11、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 12、手术前后诊断符合率≥95% 13、治愈好转率≥90% 14、危重病人抢救成功率≥80% 15、疑难病症好转率≥90% 16、死亡率≤5% 17、麻醉死亡率≤0.02% 18、尸检率≥15% 19、医院感染率≤10% 20、医院感染漏报率≤10% 21、法定传染病报告率100% 22、无菌手术切口甲级愈合率≥97% 23、无菌手术切口感染率≤0.5% 24、平均住院日≤16天 25、择期手术患者术前平均住院日≤3天 26、床位使用率≥90% 27、床位周转次数≥19次 28、完成政府指令性任务比例100% 29、院内急会诊到位时间≤10分钟 30、急诊留观时间≤48小时 31、急救物品完好率100% 32、甲级病历率≥90% 33、处方合格率≥95% 34、成分输血比例≥85% 35、临床生化室间质评全年平均及格（VIS≤120） 36、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2） 37、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 38、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 39、大型设备（CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70% 40、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 41、年事故发生例数、等级、责任程度 42、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 43、挂号、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 44、大型设备检查自开具检查申请到出具检查结果时间≤48小时 45、检验、心电图、超声、影像常规检验检查自检查开始至出具结果时间≤30分钟 46、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 47、病房床位与病房护士比例1：0.4 48、基础护理合格率≥90% 49、危重患者护理合格率≥90% 50、医疗器械消毒灭菌合格率100%
病案室规章制度
病案室规章制度第一条病案室在医信息科的领导下工作。 第二条工作人员必需坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。第三条严格遵守病案借阅制度，热情接待外来查访人员。不许利用工作之便随意为他人私拿病案。 第四条对按规定外借的病案,应定期催还、归档，保管好病案信息资料。第五条对疾病编码要认真仔细，遇到模糊的疾病分类，应阅读病程记录或与临床医生联系，保证疾病码准确，减少误差。 第六条定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。第七条严格执行各项规章制度，保守病案的一切秘密，不得随意泄漏。第八条保持病案架清洁、整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。 第九条加强业务知识学习，提高病案管理质量。 病案借阅复印制度 第十条本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，填好借阅卡，由科主任签名，请在二周内归还。 第十一条借阅再次入院病人的病历，需携带本次入院病历的首页，填好借阅卡，科主任签名，限在一周内归还。 第十二条实习生因教学检查需借用病历，应提供准确住院号，由医教科签字。不得反复抽调、翻阅，限在一周内归还。 第十三条病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。
第十四条公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历，必须凭单位介绍信、本人身份证，经医教科同意签字后，在病案室内查阅、复印病历。第十五条申请复印者为保险机构的，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，及患者近亲属同意的法定材料，由医教科同意签字后方可复印。 第十六条患者复印病历，需出示本人有效身份证；病人家属复印病历，应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。填写好病历复印申请单，由医教科签字后方可复印。 第十七条为死亡患者复印病历，需提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法定证明。 第十八条工作人员不得私自将病案借出院外，一经发现将予以相应处罚。对造成不良后果，由当事人负全部责任。 第十九条本院人员因工作调离、外出进修、出差等离院时，必须办妥病案归还手续。 第二十条所借病历必须妥善保管按期归还，不得任意涂改、毁损、丢失。如发生以上情况，视情节轻重处以： （1）遗失病历，每份扣100元，并设法补回。 （2）病案严重毁损，每份罚款50元，并设法补回。 （3）对逾期不归还者，每份每日罚款5元。 病案管理制度 第二十一条住院病案由病案室负责保管。
科主任工作手册
科主任工作手册 Logo 科室：________________ 科主任：______________ 年度：________________ **医院 科主任职责1 医院质量指标参考值 3 科室人员花名册7 科室年度
工作计划8 科室季度工作重点9 科室工作月重点、周安排表11 工作重点情况汇总23 周会议记录35 院领导查房记录83 科室人员外出学习情况91 科研论文记录92 业务学习记录93 科室人员考核登记99 临床实习带教情况登记表100 教学讲课记录表101 主要医疗质量达标记录表102 一般医疗缺陷登记表103 医疗投诉或医疗差错登记表105 科室年度工作总结109
科主任职责 临床科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，主持本科医疗、教学、科研、预防、行政管理工作，不断提高医疗护理质量，努力完成医疗及上级交办的各项任务。 2、制定本科工作制度和业务发展计划，并负责组织实施，经常督促检查、认真总结经验。 3、明确本科内各级医师的职责分工。监督、执行各项规章制度和操作规程，负责确定医师的值班、会诊、出诊，决定科内患者的转科转院，完成医疗任务，防止并及时处理差错事故。 4、定期查房，检查医疗质量和病房管理工作，发现问题及时解决，组织对疑难、危重患者的诊断治疗和抢救工作。 5、每周查房》2次、出门诊1~2次，及时解决门诊存在的问题，参加院内外会诊；组织本科临床病历讨论。 6、领导全科人员，对病人进行正确的医疗护理工作。完成各项医疗任务。树立良好的医德医风，努力提高医疗护理质量，每月组织 医疗质量分析，对所属医师的医疗工作质量进行检查，每月讨论一次 本科发生的医疗问题。 7、负责组织科内业务学习和临床技术指导，运用国内外医学先进经验，领导技术创新，引进新技术、新疗法，组织实施科研工作，不断提高医疗质量。
上墙病案室工作制度
病案室工作制度 1、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。 2、制定并落实病案室管理工作的各项制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必需坚守岗位，不得随意脱岗，保管好病案，防止丢失。 3、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。 （1）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。 （2）保守病案的一切秘密，不得随意泄漏病人隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。 （3）按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。 （4）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。 （5）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。 （6）住院病案要长期保存。应保持病案室清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。 4、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。 5、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。 6、加强业务知识学习，提高病案管理质量。
病案（病历）复印制度 1、由病案室负责全院病历资料的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。 2、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理①患者本人或其代理人；②死亡患者近亲属或其代理人；③保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应提供有关证明材料。 3、可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 4、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 5、未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，通知病区医务人员，病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。 6、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。 7、病案室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。
幼儿园保健医培训计划
幼儿园保健医培训计划 幼儿园保健医培训计划一、指导思想 二、具体工作 一认真做好卫生保健工作 1.把好本学期新入园幼儿的体检关，对于新入园幼儿必须持有入托证及免疫接种证并且体检合格后才准予入园；做好儿童计划免疫接种检查及补种登记工作，九月中旬做完验证工作，九月底补种第一轮完成。 3.九月初根据秋冬季幼儿发病情况，做好预防工作。 4.本学期计划召开火食委员会不少于一次，广泛听取教师、幼儿和家长的意见科学合理地制定一周食谱，尽量增加食谱的花 5.丰富家园交流手段，每月更新园内保健宣传，向家长介绍一些育儿小知识。二加强各班清洁、消毒工作的管理 1.督促各班严格执行卫生消毒制度，各班按照“物品消毒常规”的要求对班内的积木、图书、茶杯、毛巾等物品定期进行清洗、消毒，并做好记录。在传染病流行期间增加消毒次数。 3.认真做好玩具、被褥、活动室、午睡室等的消毒工作等。平时做到每周一大扫，每日一小扫，随时保持清洁，随时检查。 4.做好秋冬季流行病的预防工作，对体弱儿加强管理，防止水痘、流感、等流行病的蔓延，对有病患儿所在班级的玩具、物品要彻底消毒、暴晒。 6.每周最少检查卫生三次，争取每个老师都要查到。并每周末公布卫生优秀班和卫生红牌班， 优秀班挂流动红旗并给与奖励，红牌班下周比普通班增加检查次数两次。 三加强食堂后勤管理
2.规范食品加工的操作流程，督促食堂工作人员认真做好食堂内部的清洁卫生，并随时检查，每周不少于三次。 坚持每周一大扫、每天一小扫、随时保洁。 3.抓好幼儿用餐管理。食堂按各班实际出勤人数均匀分配饭菜，并按时供应饭菜。各班教师在餐前餐后合理组织幼儿的活动，为幼儿创设愉快宽松的进餐环境，鼓励幼儿吃饱吃好。 4.认真做好食品的储存工作，由后勤主任、主厨负责验收，随时查验，并有记录，出入库手续齐全。保健医随时查验肉食、蔬菜，保证幼儿食用到新鲜合格放心的肉菜，严禁不合格食品入园。 四开展业务培训，提高保育工作能力 加强对保育工作的检查、督促，加强跟班指导，定期召开保育员工作例会，学习保育业务知识、卫生保健常识，反馈工作情况，指出存在问题，总结经验，提出更高要求，不断提高保育员的业务素质。每学期保育培训结合保教培训，不少于三次。 五做好幼儿一日生活常规的培养 1.努力做好保中有教、教中有保、保教结合，加强对幼儿生活各环节的管理，培养幼儿良好的生活、卫生、学习习惯。 2.在管理幼儿的午餐、午睡等保育工作中，要因班而异，因人而异采取一些行之有效的方式方法，要注重幼儿良好行为习惯的培养。纠正幼儿偏食、挑食、边吃边玩等问题，精心照顾好幼儿午睡，做到不离岗，及时帮幼儿盖被子等。 3.帮助幼儿养成进食或入厕后用肥皂洗手的习惯。 幼儿园保健医培训计划一、工作目标 全面落实保教工作规范，实施保健医师一日工作细则，提升幼儿园卫生保健工作水平，建立科学合理的一日生活程序，培养幼儿良好的生活卫生习惯，促进幼儿身心健康发展。
医院院感管理工作手册
******医院 感染管理工作手册（年度） 科室 ******医院院感科编印
《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如 实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无 关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
目录 临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责 7 页医务人员在医院感染管理中的职责 8 页 本科室医院感染管理小组成员 9 页 科医院感染管理小组年度工作计划 10 页 1月份监测登记表 11 页 1月份医院感染管理质量考核记录 12 页 2月份监测登记表 13 页 2月份医院感染管理质量考核记录 14 页 3月份监测登记表 15 页 3月份医院感染管理质量考核记录 16 页 一季度医院感染培训记录 17 页 一季度医院感染管理活动记录 18 页 19 页 一季度医院感染病例登记表 20 页 一季度抗生素使用登记表 21 页 一季度职业暴露登记表 22 页 4月份监测登记表 23 页 4月份医院感染管理质量考核记录 24 页 5月份监测登记表 25 页 5月份医院感染管理质量考核记录 26 页 6月份监测登记表 27 页 6月份医院感染管理质量考核记录 28 页 二季度医院感染培训记录 29 页 二季度医院感染管理活动记录 30 页 31 页 二季度医院感染病例登记表 32 页 二季度抗生素使用登记表 33 页 二季度职业暴露登记表 34 页 7月份监测登记表 35 页 7月份医院感染管理质量考核记录 36 页
病案室的主要工作流程
病案室的主要工作流程 (一)住院病案院内交接制度 1、凡出院病案，应于病人出院后3天内全部回收到病案室。 2、临床科室每天由值班人员送交出院者病案到病案室，病案室负责查收签字保管。 3、病案室每日将出院病案登记审核归档。 4、特别情况较急出院者病房不能立即填写完成的病案由科主任注明情况可以在出院一周内送到病案室。 5、临床科室送（转）交病案室的病例，无病案室接收人签字，如果发生病案缺号、丢失，有临床科室负责；已签字的由病案室负责。 6、凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币200元，丢失重要病历者除罚款外同时给予纪律处分。 7、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落，按时向医务科长书面报告病案归档及管理情况。 （二）复印病例资料的制度及流程 复印病例资料的制度 1、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、公安司法保险机构 要求复印或者复制病历资料时，按照下列要求提供有关证明材料。 1.1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 1.2、申请人为患者代理的应当提供患者及其代理人的有效身份证明申请 人与患者带离关系的法定证明材料。 1.3、申请人为死亡患者亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有 效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料 1.4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明的死亡 患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者近与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者带离关系的法定证明材料 1.5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料、患者死亡的应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。 1.6、公安司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的，医院应当在公安司法机构出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助办理 2、医院可以为申请人复印病历资料。包括： 住院病历首页、有既往史的次页、体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学影象检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 3、申请人复印病历资料应按照规定缴纳工本费。 复印病历资料的流程 1、医院受理复印病历资料申请后由病案室管理人员持病历在规定的复印地 点及时间，并在申请人在场的情况下，复印复印病历资料。经申请人核