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慢病自我管理平台

慢病自我管理平台
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慢病自我管理平台

★产生背景

随着我国社会经济的快速发展、人口老龄化不断加剧,疾病谱发生明显变化,慢性病已经成为危害我国居民健康的第一大杀手,诸如心脑血管疾病、糖尿病、抑郁症等是我国乃至全球的公共卫生问题,每年吞噬着数百万的生命,据卫生部统计资料显示,2008年我国已有2.7亿名慢性病患者,并且每年新增1600万名,相当于一个中等国家的人口总数;我国每年有643万人死于慢性疾病,占每年死亡人数的80%。

慢性病是由于患者自身的行为和环境因素所致的健康问题,传统的医疗保健服务作用有限且费用昂贵,同时其预防性干预和卫生保健活动通常需要长期在社区和家庭执行,患者及其家属不可避免地成为管理慢性病的主要承担者—即成为慢性病自我管理者。慢性病自我管理是指用自我管理的方法来控制慢性病,即在卫生保健专业人员的协助下,个人承担一些预防或治疗性的卫生保健活动,其实质为患者健康教育项目。它通过一系列健康教育课程教给患者自我管理所需知识、技能、信息、正确的健康理念以及医患交流技巧,来帮助慢性病患者在得到医生更有效的支持下,主要依靠自己解决慢性病给日常生活所带来的各种躯体和情绪方面的问题。

慢性病自我管理方法在美国、英国、澳大利亚等发达国家的历史有20多年,已经成为一种由政府出资,提供给愿意参加的患者和家属的常规社区服务。而我国慢性病自我管理应用起步较晚,其教材主要参考,甚至照搬国外文献。由于国内外文化背景和生活方式差异,该类教材在我国难以推广,且效果不大理想。因此,探索一套适合中国国情和居民生活方式特点,科学有效、循证可行、通俗易懂的慢性病自我管理新方法势在必行。正是在这样的大背景下,重庆市真源医药信息有限公司研制了慢病自我管理平台。

★简介

就是采用先进的触摸屏技术和网络通信技术相结合的模式搭建的人机交互管理系统。通过人机互动,开展以慢性病危险因素控制为核心内容的人群健康生活方式行动,传授合理膳食、适当运动、控烟等慢病预防控制知识,提高人们慢病知识知晓率和自我保健意识,促其掌握慢性病防治,控制危险因素的技能。去年8月研制成功,9月15日就在重庆沙区医疗机构服务群众,9月底接受国家专家组“检阅”,受到好评,并已申报了两项发明专利。

★核心内容

“平台”将医学科学技术与高、新科技有机结合,把影响健

康的主要健康危险因素——不健康的饮食和能量过剩、体力活动

不足作为控制与管理目标,把世界卫生组织提出的健康四大基石

“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”从定性的理论变成

量化的手段与措施,形成了一套行之有效的以“慢病防治自测、吃

动平衡自查、心理健康自评”为核心内容的行为干预服务模式。

★服务系统

即社区慢病防控、动吃平衡自查、慢病防治自测、心理健康

自评,现分别叙述如下:

1、社区慢病防控

该子系统的最大亮点是:单位可参与以上内容的收录和修改,拓

展了宣传,服务群众的及时性和参与性。

主要功能包括:社区动态、(中心)概况、政策解读、医疗服

务、慢病防治问答、公卫服务管理等。

2、吃动平衡自查

吃动平衡模块,是应用先进的JQuery技术,实现单页面不刷新跳转,使得用户操作更加流畅、自如。点击最左侧的餐点或运动按钮选择后,根据提示输入食品重量和运动的时间得出摄取和消耗的热量,并在最右侧的显示区域累加。已选择的项目条,可以删除后重新选择。

主要功能包括:BMI自查、标准体重自查、WHR腰围比值自查、基础代谢率自查、热量总需求和运动量自查、食物卡路里自查等。

3、慢病防治自测

慢病防治自测是“平台”的核心内容,只要选择简要的个人基本健康信息,系统就会从三个方面提出建设性的指导意见,非常有针对性。见下图:

该模块主要是由几个或多个心理测试题目组成,用户可在各个测试题目之间切换,切换时如果未完成测试,则弹出对话框,提示尚未完成测试。完成测试后根据用户录入的答案,生成心理健康报告。

为此,我们根据市精神卫生中心专家的推荐和参与程序编写,设计了四种简单,群众易操作的心理健康测量表。

★主要特点

1、人机互动:该“平台”核心设

备——健康触控一体机,人性化设计,

操作简便,每选择一步,都有相应的

提示语言或文字说明,只需轻点触摸

屏幕上的相应按钮和图标,就可轻松

查阅到所需信息。

2、健康评价:抓住人群中共性的、

病因清楚、罹患率高、危害大、提出

有效控制措施的评价,提供维护健康

的指导方案和原则。

3、引导干预:从多角度引导自主

干预,在干预中以健康教育为基础,以饮食运动量化管理,能量平衡为核心,以心理健康为导向。“医患”互动、引导人们从被动管理向自我管理转变。

4、操作简单:有一定文化的人都可以使用,只要按软件提示,都能轻松掌握,既简单又快捷。

5、管理灵活:系统可在网上网下操作,各单位可根据自己的实际情况,通过后台可自主添加图文。互联网进行相关数据统计等。

★专家评价

该“平台”于去年9月正式在重庆沙区投放,服务群众。2011年9月22日,创建国家慢性病综合防控示范区的国家卫生部考评专家组到重庆沙坪坝区指导工作时,对健康触控一体给予了充分肯定。认为该机集宣传、教育、干预为一体;融通俗、简便、直观为一炉。值得推广。

重庆市真源医药信息有限公司

最新慢病自我管理小组实施方案资料

慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求,认真制定年度工作计划,定期召开例会,组织相关部门负责人进行交流,汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式,激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记,资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx 社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室),组员佩带胸卡(xx 社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX。) 4、每期活动情况要及时总结,及时上报。 二、工作内容: 慢性病自我管理小组以组员互助的方式,进行相互帮助、交流,以及疾病自我管理等,达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式,不断提高居民的健康素质。 三、工作目标: 1. 让慢病患者互相面对面进行交流和学习,说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会,提高慢病患者的自我管理,提高对慢病得认识和健康生活方式,减少或延缓慢病并发症的发生。 2. 加强健康教育和健康促进,定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传,带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和

健康促进,普及慢病防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。 四、基本要求: 1、每小组活动人数为8-10 名患者,年龄35—70 岁; 2 、在参加者中确定组长和副组长各1 名,各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担( 健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任) ;组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能; 3 、选择基本固定的活动场所,面积约20—50 平方米; 4 、活动场基本的配置( 黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等) ; 5 、有针对性地拟定活动内容、形式; 6 、活动有计划、有记录、有图片、有总结; 7 、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤: 1、社区动员 由社区居委会健康指导员负责组织。(1) 在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信,营造居民对慢性病的关注氛围(2) 通过门诊就诊时口头宣传、动员;(3) 接受培训报名,确定培训人员、地点、时间。 2 、健康教育和技能培训

慢病患者的健康管理研究现状及启示要点

?综述?慢病患者的健康管理研究现状及启示 李桂蓉 621000四川省绵阳,绵阳市中心医院眼科 DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2016.08.040 【摘要】 慢病的健康管理是目前医疗延伸服务的研究方向和热点。本研究系统地回顾了国内外慢病健 康管理的发展、慢病的管理模式,提出了国内现行慢病健康管理模式存在的诸多问题,认为慢病健康管理需要 明确对象与标准、建立多方联动的信息化机制、以政府和法律为保障的强基层医疗队伍建设、多部门联合的分 级诊疗实施,试图为慢病健康管理提供理论依据。 【关键词】 慢病; 健康管理 Thesituationandenlightenmentofmanagementandresearchonchronicpatients'healthLiGuirong. DepartmentofOphthalmology,MianyangCentralHospital,Mianyang,Sichuan621000,China 【Abstract】 ObjectiveAtpresent,healthcareforchronicdiseasesisthehighlightofmedicalextendedserv- ice.Thearticlehassystematicallydemonstratedthedevelopmentandmanagementmodesofhealthcareforchronic diseasesbothathomeandabroad,andalsoraisedvariousproblemsinthecurrentmanagementmodel.Itisnecessary tofindthecorrectobjectsandstandards,andbuildaninter-connectedandall-roundmechanismbasedoninforma- tionandapowerfulgrass-rootmedicalgroupbackedupbythegovernmentandlaw.Wecallfortheclassifiedimple- mentationbyjointeffortsofalldepartmentstoprovidevalidtheoriesforhealthcareforchronicdiseases.【Keywords】 Chronicdisease; Healthcontrol 慢病已成为21世纪危害人们健康的主要问题[1]。慢病健康管理是以生物-心理-社会医学模式为主导,通过对慢病患者及高危人群提供系统、全面、全程、连续、主动、综合的健康管理措施,以促进健康,延缓疾病进程,减少并发症,降低致残率,从而延长人均寿命,提高生活质量,降低医疗费用的管理模式[2]。慢病健康管理起源于20世纪60年代美国,20世纪80年代形成体系并迅速在英国得到推广[3-5]。慢病健康管理对象主要以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的疾病[6]。因其高发病率和病死率、低知晓率和控制率特点,给国家带来较大的经济负担,成为了目前全球的公共卫生问题。 1慢病需求的增加推动慢病健康管理快速发展 近年来,随着疾病谱的改变,使得越来越多的病种归入慢病的范畴,人口老龄化趋势导致越来越多的失能、半失能老年人和伴随多种疾病的老年人增加,因慢病而引起的发病和死亡比例呈直线上升趋势。预计到2020年,发展中国家80%的疾病负担来自慢病问题[7-8]。我国在医疗卫生改革中将提高服务效率、降低费用、缩短患者平均住院时间等作为改革措施[9],使得更多的慢病患者无法在医疗机构享受医疗服务,催生并促进了慢病管理学科和延伸护理的建立与持续发展。国家卫计委出台的《中国慢病防治工作规划(2012-2015年)》[10]提出:关口前移以推进全民健康生活方式;拓展服务以及时发现管理高风险人群;规范防治以提高慢病诊治康复效果;明确职责以加强慢病防治有效协同;抓好示范,提高慢病综合防控能力;共享资源,完善慢病监测信息管理。中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)更是明确提出建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系,提高对长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢病患者等人群提供长期护理、康复、健康教育、临终关怀等服务的能力[11]。 2国外慢病健康管理的发展特点 2.1 慢病健康管理起源早、发展快、管理系统日趋完善慢病健康管理起源于20世纪60年代,1960年美国开始进行“全民健康与营养调查(NHIS)”,开启了慢病健康管理之路,之后英国、芬兰、日本等发达国家陆续开展慢病管理,逐步形成较为成熟的健康管理体系。美国政府认为慢病健康管理关系到国家经济、政治和社会稳定,一直致力于积极制定健康管理计划及建立慢病健康管理体系[12]。英国和芬兰主要以社区卫生服务推进慢病管理体系,他们认为只要改变影响健康的不良生活为就可以有效地控制慢病的进展。而日本则主要以提供专业的健康管理师为特色,并且有政府和民间的健康管理组织合作为慢病患者提供健康服务[13]。外国学者认为,慢病患者的健康管理需要完成疾病治疗管理,在慢病健康管理过程中产生新的角色及在工作、家庭和朋友中新的定位,还有如何正确面对疾病所致的情绪这三方面的任务[14]。经过30余年的实践证明,国外的慢病健康管理理念及体系已趋于完善,并成为提高国民健康水平最经济、最有效的措施。

2019年慢性病管理工作计划

2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案,基层服务人口基线调查率达到90%以上;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫

慢性病自我管理工作台账剖析

Xxxx“慢性病患者自我管理小组” 工作台账 所属镇 小组名称 组长副组长组员人数 组建日期2014 年 1 月 1 日

2014年1月启用 说明 一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况,使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。 二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时,字迹清晰、整洁。 三、记录薄每个小组每年使用一本,年终应整理归档。 目录

1. 患者自我管理小组工作内容 2. 自我管理小组年度工作计划 3.终兴镇自我管理小组知情同意书 4. 自我管理小组成员基本情况 5. 患者自我管理小组人员组成与分工 6. 参加患者自我管理活动人员签到表 7. 患者自我管理小组活动记录表 8. 患者自我管理成员血压测量记录表 9. 活动图片(海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片) 10. 患者自我管理记录汇总表 11. 自我管理小组年度工作总结 12.社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表 患者自我管理小组工作内容

①调查患者基本情况和行为习惯,进行个人生活方式和行为危害因素评价,制定自我管理计划,并参与个人计划执行情况交流; ②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训,并进行知识理解性交流活动; ③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动,小组每年不少于2次; ④倡导“快乐学习法”,每次小组活动增加“谈心”环节,引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式,缓解压力、调解情绪,快乐学习、健康生活。 ⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力,每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。 ⑥调动发挥小组组员主观能动性,自行设计如健康知识竞赛、健身操,或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。 患者自我管理活动年度工作计划

医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划

35岁以上病人首诊测血压工作制度 1、免费为35岁以上首诊病人测量血压,以提高高血压 病人的检出率。 2、全科诊室(内、外、妇科)、慢性病管理室、中医 门诊等科室,把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容,并在门诊日志和病历中记录血压值。 3、发现高血压病人,门诊医生应填写慢性病患者报告 卡,交给该公共卫生管理科医生,并向患者进行面对面的健 康指导,发放健康教育处方,指导正规治疗,宣传高血压防 治知识。 4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访 管理。 5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况,进行督导检查,并列入院内工作考核范围。

慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系,加强双向转诊管理,高度重视 双向转诊工作,将其作为工作的重点任务之一。 二、转诊原则 确保病人的安全,最大限度发挥基层医生和专科医生的 优势及二者的协同作用。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者,填写乡镇卫生院高血压/ 糖尿病患者转诊单,乡镇卫生院→综合医院,将病人转到综合医院进 行处臵。 1 、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控 制不满意者。 2 、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加 重的患者。 3 、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不 良反应者。 4 、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症,需要调整

治疗方案患者。 5 、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官 损害患者。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者,填写综合医院高血压/ 糖尿病患者转诊单,综合医院→乡镇卫生院,将病人转回乡镇卫生院继续 治疗。 1 、诊断明确。 2 、治疗方案确定。 3 、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。

浅谈慢性病的健康管理

浅谈慢性病的健康管理 摘要:随着我国人口趋向老龄化,人们健康意识的提高及医疗制度的不断完善,使慢性病的管理逐渐成为当今健康管理的主题。健康管理阻断了慢性生活方式疾病的自然进程,合理的健康饮食、身体活动,促成了能量平衡的健康生活方式对预防和控制慢性病的发展有着重要意义。 关键词:慢性病健康管理老龄化 慢性非传染性疾病(NCD),简称慢性病,不是特指某种疾病,而是对一组起病时间长,缺乏明确的病因证据,一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称,是指以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)、慢性牙病(龋齿、牙周病、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等为代表的一组疾病,具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点[1]。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上,加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病,其中生活习惯是其主要原因,即使有慢性病(如高血压)的遗传背景,发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国,随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化,慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因[2]。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点,它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压

力大等几种危险因素有关。所以,对这些慢性病的规范化管理,即对慢性病采取综合防治、管理措施,是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式[3]。 1.普及健康知识提高健康意识 健康管理的对象是人,首先让人们认识慢性病及慢性病的特点,愿意接受慢性病的相关知识,只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病,有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等状况。因此对他们给予心理健康指导,帮助他们进行心理调节以取得心理平衡,让他认识到慢性病并不可怕,要以良好的心态来接受它,虽然慢性病是终身疾病,治疗是一个需要持之以恒的过程,有计划、有组织、系统地鼓励人们改变不良的生活方式,即通过合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等途径开展一级预防措施,提高患者的自我健康意识,促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式,从而消除慢性病的危险因素,保证慢性病防治工作的良好进行。最后建立患者个人档案,这是健康管理者长期需要做的工作。 2.定期体检早发现早控制 根据人们不同年龄段、性别,选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目,并根据健康危险因素,生活环境,易患疾病的差异等特点,设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体,进行疾病筛查,发现慢性病相关危险因素,进行评估,早期干预。针对疾病的种类和个数,相关危险因素的多少,进行疾病危险性评估,制定相应的饮食,运动或药物治疗方案和生活

慢性病患者健康管理工作计划

2015年桔园镇高血压和2型糖尿病患者健康管理服务项目工作计划 为建立健全符合我县经济社会发展水平的权限慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压,糖尿病等慢性病。根据《卫生部财政部国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》、省卫生厅《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》等文件要求,按照《国家基本公共卫生服务规范:高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范》与《陕西省基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》、《汉中市基本公共卫生服务项目要求》的相关规定,结合我县、我镇实际情况,制订2015年慢性病管理项目计划: 一、加强高血压及糖尿病新增患者的筛查确诊工作。 (一)高血压筛查确诊:由乡、村各医疗卫生单位接诊人员开展35岁及以上居民每年首诊测血压:具名诊疗过程中测血压:健康体检及高危人群筛查中测量血压:通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系:建立居民健康档案过程中询问、检查等方式积极发现。 对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到县级各医疗卫生服务单位(社区卫生服务站)、乡镇卫生院、村卫生室

就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压大于等于140mmHg 和(或)舒张压大于等于90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次检查血压均高于正常者,科初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊。对已确诊的高血压患者(含35岁以下新、老确诊患者)进行登记管理,对高血压高危人群每半年至少测量一次血压,并接受医务人员对其生活方式的健康指导。 (二)糖尿病筛查确诊:由乡、村各级医疗单位接诊人员接诊时及开展健康体检与高危人群筛查时检测血糖:建议高危人群每年至少检测一次血糖:通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系:建立具名健康档案过程中询问、检查等方式积极发现。 二、高血压与糖尿病年检 上半年抽调临床内科大夫及公卫科人员下乡进行年检,内容如下:症状问诊、询问生活方式、现存主要健康问题,身高、体重、腰围、臀围、心率、体质指数、听力、视力、足背动脉搏动(糖尿病患者)、血压、血糖、健康评价及健康指导等,同时内科大夫指导患者正确用药。 三、高血压与糖尿病随访 对确诊的高血压患者,由辖区乡镇卫生院、村卫生所等医疗单位每年提供至少四次面对面随访,每次随访要询问记录病情、进行血压测量评估,并对其用药、饮食、运动、心理

慢病自我管理小组活动

慢性病自我管理小组活动内容安排 第一次活动安排 1. 主持人自我介绍 2. 组员自我介绍 3. 选择小组长1人,副组长1人。宣布组长的职责与组员的职责; 4. 问题与主要原因分析; 5. 解决办法与需求讨论; 6. 讨论慢性病管理中的角色; 7. 讲合理膳食; 8. 下发膳食记录表与运动表,要求下周记录后每人介绍; 9. 制定行动计划; 10. 小结与安排下一次培训。 第二至五次活动安排 1. 主持人回顾上次培训的内容,介绍本次培训的安排; 2. 参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况; 3. 讨论计划执行中的困难与体会; 4. 培训科学运动,教会运动技能(几个运动的培训); 5. 下发膳食、运动与治疗用药记录表; 6. 制定行动计划; 7. 总结本周培训的内容与安排下一次培训; 注:第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5个人宣传自己所学的内容与实践的体会,带动身边的人。

培训需求与技能安排 总原则:教会患者非药物治疗知识和技能+提高血压血糖监测和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防; 4.药物治疗的选择与依从性教育; 5.坚持血压、血糖监测; 6.慢性病病人院前急救内容培训; 7.心理调节(睡眠与不良心理的应对); 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意: 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估,调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难,提出解决的办法; 5.以患者为中心,发挥他们的主人翁角色; 6.计划制定过程中要注意循序渐进; 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。

慢性病与健康管理

浅谈慢性病的健康管理 2010年03月05日来源:新浪博客【大中小】 慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程,实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”,预防控制代谢紊乱,促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。 标签:健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理寻医问药 摘要:通过复习国内外相关文献,对慢性病的健康管理现状及重要性分析。 慢性非传染性疾病(NCD)是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)、慢性牙病(龋齿、牙周病)。骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等疾病的总称。慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题「1」。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖,血脂异常患者1.6亿,慢性病患者2.8亿,慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势,2005年全国慢性病死亡人数750万「2」。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们,特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病,致残率、致死率都非常高。所以,对这些慢性病的规范化管理,即对慢性病采取综合防治、管理措施,是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式。 慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程,实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”,预防控制代谢紊乱,促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。作为专业的健康管理机构,对慢性病的管理要注意: 一、早发现,早控制: 专业的健康管理机构根据不同年龄段、性别,选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目,并根据健康危险因素,生活环境,易患疾病的差异等特点,设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体,进行疾病筛查,发现慢性病相关危险因素,进行评估,早期干预。针对疾病的种类和个数,相关危险因素的多少,进行疾病危险性评估,制定相应的饮食,运动或药物治疗方案和生活方式指导,并通过上门或电话随访了解干预效果,进行动态健康指导。 二、健康教育和健康文化能力: 健康管理的对象是人,首先应该让他从心理上接受慢性病,只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病,有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等。因此对他们给予心理健康指导,帮助他们进行心理调节以取得心理平衡,让他认识到慢性病并不可怕,要以开放的心态来接受它,在战略上藐视他,在战术上重视他,以良好的心态对待他,慢性病并不是绝症,通过生活方式改变,药物治疗是可以有较高的生活质量的。慢性病是终身疾病,治疗需要持之以恒。 对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外,还包含了对所患慢性病的解释教育。对于慢性病患者的健康教育的目的是提高患者对慢性病的认识,通过改善不良的生活方式和行为,降低疾病危险因素水平,减少慢性疾病的发病率和死亡率,提高生活质量,并且要达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力,指的是个

2016年慢病工作计划

2016年慢病工作计划 慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作,同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。 (一)、加强对慢性病、健康档案的管理: 主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善,并制定四种慢病干预计划,每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配,对负责的辖区居民进行主动搜索,提高健康档案的利用率,积极主动利用电子健康档案。 1.规范化管理工作:根据区疾控中心的统一部署,要求高血压登记率为60%,规范管理率为35%,控制率为30%,糖尿病登记率为60%,规范管理率为30%,控制率为25%,,每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理,开展多种形式的干预活动,活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动,全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询,健康讲座,电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量,每个月进行一次考核。 2.宣传咨询讲座和培训工作:⑴在4月7日世界卫生日 ⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日,⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传,(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活

动。同时与健康教育活相结合,充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。 3.居民健康档案的管理:中心与辖区6个服务站建立网络系统,建立电子信息平台,电子档案可以在中心内资源共享,实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接,形成了门诊、慢病和档案管理相结合,形成系统管理,连续管理。 4.继续完善健康档案的电子化管理工作,要求各社区服务站针对新建健康档案,追访管理人数,新筛慢病人数,规范管理慢病人数按要求完成。 (二)居家养老工作: 1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商,组织辖区老人进行健康体检,2014年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊,发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。 2、2014年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合,收集60岁以上老人名单,六种特殊老年人低保人员名单,残疾人名单,孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。 3、老年人慢病健康教育工作:2014年继续与社区健康教育相结合,认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求,保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。

慢病工作管理制度

慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况,扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作,特定本制度。 l、慢病管理的对象:所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上,首次门诊就诊的,必预测量血压,设专职人员负责慢性病管理工作,根据入户门检查及门诊就诊情况,制定年度工作计划 和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系,及时为患有慢性病的群众建立个人 健康档案,定期随访管理,并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座;针对不同人群开展行为危 险因素干预活动,要有详细记录,定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录,并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专(兼)职人员负责老年保健工作,建立网络,制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况,进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估,提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人,进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。

6.开展多种形式的健康教育,对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下,社区卫生服务中心(站)要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责,建立健全健康教育工作网络,制定工作计划,定期召开例会,组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2.健康教育人员落实,健康教育工作做到有计划、有记录、有总结,健康教育工作档案规范。 3.利用健康教育专栏,定期刊出疾病预防与保健健康知识,每二个月至少更换一次;为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座,每月至少一次。 4.建立社区居民健康档案,向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5.利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机,开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6.不断加强健康教育业务学习,认真参加有关机构组织的健康教育培训,不断提高健康教育工作水平。 7.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等 资料。 精神卫生工作制度

XX年慢病工作计划

XX年慢病工作计划 篇一:XX慢性病管理工作计划 XX年健康教育、慢性病管理工作计划 随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段,慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果,我区XX年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性,将健康教育;高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点,采取指派专人管理,成立“健康教育慢病管理”科室,特制定今年健康教育,慢性病管理计划如下: 一、老年人管理、督导 1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理,包括影响健康的危险因素咨询指导和干预,进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。 3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢

性病危险因素和疫 苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压,对血压异常者应登记造册。 2、对高血压患者进行登记管理,每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重,一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查,并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血压控制情况。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查(门诊服务、健康体检等)。 2、对2型糖尿病患者进行登记管理,每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访,每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查(含

慢病管理商业模式深入分析报告

慢病管理商业模式深入分析 【摘要】2015年6月,国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》,显示慢性病占中国居民死亡的86.6%,慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%。慢病管理不仅成为医疗卫生领域内需要关注的热点,而且已经成为一个亟待正视和重视的社会问题。然而我们的医疗卫生体系还习惯于应付急性病的治疗,我们的医保体系还没有准备好对慢性病管理的支付,我们需要包括医疗技术、支付体系、商业模式等一系列的创新,才能够应对慢病管理带来的挑战。本篇将在总结我国慢病管理现状和商业实践探索的基础上,介绍国内外在慢病管理上的创新做法,供关心这一领域的专家和从业人员参考。 一、慢病管理的概况和管理体系 1.1 我国慢病管理面临的形势严峻 根据国家卫计委的统计,我国慢性病发病率近年呈现快速上升的趋势。2015年6月,国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》,显示慢性病占中国居民死亡的86.6%,其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占总死亡的79.4%。随之而来的是医疗费用支出的增长,2014年全国卫生总费用达35312亿元,慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%,慢病导致的医疗费用占比之

高不容小觑。目前中国65周岁以上老人人数约为1.4亿人,老龄化比例逐年提高,潜在慢病人群基数势必继续扩大,社会将面临日益严重的慢病挑战。 1.2 慢病管理的概念和内涵 慢性疾病包括慢性非传染性疾病(如心脑血管病、糖尿病、慢性肺炎等)和慢性 传染性疾病(如艾滋病、乙型肝炎等),目前在各种政策规定和实验研究中,慢 病的管理对象是“慢性非传染性疾病”,因此本文也将重点对慢性非传染性疾病 进行研究。 世界卫生组织公布在所有的发展中国家,心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺 病四类最重要的慢病是导致过早死亡的主要原因,因此这四类疾病也应当成为 我们关注的要点以及慢病管理和防治的重点。 慢病管理(Chronic Disease Management,CDM)是指组织慢病专业医生、 药师及护理人员,为慢病患者提供全面、连续、主动的管理,以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医 药费用的一种科学管理模式。

慢性病健康管理方案2篇【最新版】

慢性病健康管理方案2篇 案篇一 为了落实市、县防病工作会议精神,扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划,联系我镇实际情况,特制定本计划:(一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料,建档率和规范管理率达95%以上,有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%,糖尿病发现登记率应达2%以上。 4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 (二)具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查,不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查,出现副反应及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压,35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖,做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数,有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%,糖尿病达2%),规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标,血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估,均应达到要求。 6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册,健康档案等资料齐全,开展老人周期性体检工作,有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视,并有记录。

8、按照慢性病防治要求,及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表,按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要,积极开展相应的慢病防治,健康宣教育及健康促进工作。 慢性病健康管理方案篇二 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统,对城乡居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病,贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求,结合我镇实际情况,特制定本计划: 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案,在20XX年建档率30%的基础上,今年要求完成80%,力争100%。 3、通过建档,掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数,并实行分类指导和管理。

慢病管理制度-doc

慢性病管理制度 为保障人民身体健康,提高人民身体素质,提高平均期望寿命及生活质量,规范公共卫生服务人员的业务行为,提高公共卫生人员服务能力,促进基本公共卫生项目落实,为工作考核提供依据,特制订以下制度: 1、设专(兼)职人员管理慢性病管理工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查,掌握慢性病的患病情况,建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动,举办慢性病防治知识讲座,发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤)患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理,跟踪随访,详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱,开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度,(每3个月随访一次,并认真填写慢病随访单)规范化档案、定期诊断、治疗,为健康促

进和干预提供良好基础。 9、开展咨询服务,定期指导如何合理用药,及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育,提高居民自我保护能力。

老年人保健工作制度 1、设专(兼)职人员负责老年人保健工作,建立网络,制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估,提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育,对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。

慢性病自我管理小组实施方案

慢性病自我管理小组实施方案 根据《寻甸回族彝族自治县创建慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方 案》的相关要求,结合我县实际,在全县范围内开展“慢性病自我管理小组”活动,为了使工作开展的更有成效,特制定如下方案: 一、工作目标 建立和完善促进全民健康的社会支持系统,推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路,探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式;仁德街道要建立运作比较规范的“慢性非传染性疾病综合防控示范县一高血压自我管理小组”;其余各乡(镇)要结合工作实际,按要求建立并开展相应活动。 二、成立自我管理小组的基本条件 1、参加小组活动人数5 —6人; 2、在参加者中确定组长一名; 3、落实基本固定的活动场所,面积约20 —50平方米; 4、活动场所有基本的配置(黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等); 5、每个小组确定专业指导医生一名; 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务;

7、有针对性地拟定活动内容、形式; 8、活动有计划、有记录、有小结; 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价(详见附件)。 三、统一认识 建立社区“慢性非传染性疾病综合防控示范县一高血压自我管理小组”是创建示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作 是一项群众性的健康行动,切入点离不开群众,形成全民参与的模式,提高健康 知识普及率,养成健康的生活方式和行为。各乡(镇)、街道要认真做好组织协 调工作,发挥相关职能部门的积极性,统一认识,整合资源,共同推进。 三、明确职责 1、疾病预防控制中心 a、指派专人负责县级层面的师资培训 b、负责对高血压自我管理工作的业务指导 2、社区卫生服务中心 a、指派专人负责此项工作 b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划 C、根据小组的意见和建议,尽可能的提供针对性地培训、指导和服务

基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索

基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索

基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式 探索 武汉市XXXX卫生院 【摘要】慢性病已经成为21世纪危害人民健康的主要问题,但由于基层医疗卫生存在的诸多问题,使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念,对于慢性病防治和基层医疗卫生服务都有重要意义。健康管理与基层医疗卫生服务具有互相促进、互相补充的关系,共同服务于慢性病防治工作,为健康管理和基层医疗卫生服务提供了整合的平台。要在尊重我国国情、整合现有基层医疗卫生服务资源的基础上,探索基层医疗机构慢性病健康管理服务模式。 【关键词】慢性病;健康管理;基层医疗卫生服务。 Grassroots medical institutions of chronic disease management and health management team mode。LI Ce,PENG Guo-huan。 【Abstract】Chronic disease has become the main problem in twenty-first Century harm people's health, but because of many problems existing in the basic medical and health, the prevention of chronic diseases is still grim. As a new concept of health services and health management, plays an important role in chronic disease prevention and basic medical and health services. Health management and basic medical and health services is to promote each other, complement each other, common services in the prevention of chronic diseases, provides the

慢病管理的三种模式

慢病管理的三种模式(国外) 相信大家对慢性病已不陌生。由于慢性病起病隐匿,病程长且病情迁延不愈的特点,会造成脏器的损害和身体伤残,影响劳动能力和生活质量,且医疗费用极其昂贵,增加了家庭和社会的经济负担。 据世界卫生组织(WHO)发布的《2017年世界卫生统计》报告显示 可见,慢性病在全球范围内都造成了很严重的经济损失。国外对慢性病管理模式的探索起步较早,已设计多种慢性病管理模式,今天为大家介绍美国等国家对慢病的管理模式。 美国--最早研究及初步应用慢性病管理模型(CCM)的国家 20世纪70-90年代是美国慢性病发病的高峰期,为了降低过快增长的医疗费用,美国应用慢性病管理模型动员政府、医护人员、患者均参与到管理活动当中,把慢性病管理工作作为公共卫生服务重点投入的项目。

取得的成效 1、优化医疗资源的配置; 2、延缓并发症的发生; 3、增强了全民健康意识; 4、满足了慢性病患者的健康需求; 5、降低了医疗费用。 近年来,美国将信息技术应用到慢性病管理领域,在CCM基础上构建出以家庭为基础的慢性病远程管理模式,建立患者专项档案,实时监测数据,及时调整治疗方案。 通过远程网络的系统管理,使得慢性病患者的生活及行为方式得到极大改善,慢性病的发病率、病死率、致残率明显降低,从而达到促进健康、提高生活质量的目的。 芬兰--慢性病自我管理计划模型(CDSMP) 20世纪70 年代开始,慢性病自我管理计划模型在芬兰出现。该模式重点干预和管理慢性病患者饮食、行为习惯、锻炼强度、心理变化、疾病病程等因素,并分析疾病相关的资料,传播健康知识。

取得的成效 1、延缓慢性病并发症的发展; 2、显著降低了医疗费用; 3、让患者逐步实现自我管理; 4、改善了人群健康状况; 5、提高了人群生命质量。 这种模式不仅改善了人群健康状况,极大提高了其生命质量,而且还得到了世界卫生组织(WHO)的高度赞赏,并向全世界各国推广,澳洲、欧洲、亚洲各国得到广泛应用。 中低收入国家--慢性病创新照护框架(ICCC) ICCC结合以上管理模型对某些要素进行调整,WHO提出ICCC更适合中低等收入国家。ICCC强调政府及政策的支持,增加经费培养全科医生,以慢性病患者为重点签约对象,开展签约服务,对签约慢性病患者及家庭成员提供基本诊疗服务、相关随访、健康教育等。 取得的成效 这种模式以预防为重点,为慢性病患者提供一体化、综合化的管理,增强自

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