老年健康与医养结合服务管理工作规范

老年健康与医养结合服务管理工作规范

一、项目目标

（一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。

（二）为全国65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。

二、项目对象和范围

（一）项目实施对象。全国65岁及以上老年人。

（二）项目实施范围。全国31个省（区、市）。

三、项目内容

（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。

（二）为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及

以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。同时，基层医疗卫生机构将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、上报等工作。

四、项目组织实施

（一）组织机制。国家卫生健康委制定项目管理规范，对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实际情况适时对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当地实际情况，制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地区的项目服务实施情况进行管理；县级卫生健康行政部门指导基层医疗卫生机构完成项目工作任务，对其进行考核，并接受上级卫生健康行政部门的考核。基层医疗卫生机构是承担服务任务的重要主体，对辖区内65岁及以上老年人提供医养结合与失能老年人健康评估和健康服务，按照规定合理使用和管理经费，接受县级卫生储康行政部门考核。

（二）项目实施条件。对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行健康评估与健康服务的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人员。

（三）项目经费保障。资金使用对象为基层医疗卫生机构，包含65岁及以上老年人医养结合服务经费、失能老年人上门评估与健康服务经费。各地要严格执行相关规定，加

强资金监管，并落实督导、培训等工作经费，保障项目顺利实施。

（四）信息化应用。将65岁及以上老年人医养结合服务信息纳入国家基本公共卫生服务管理平台，进行信息化管理。建立失能老年人健康评估与健康服务信息系统，录入失能老年人健康评估服务信息。

（五）其他要求。

1. 要按照自愿的原则组织实施项目，项目实施过程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重与65岁以上老年人健康管理、家庭医生签约服务等工作的衔接，避免服务项目的重复。

2. 支持指导一级及以上医疗卫生机构开设方便老年人挂号、就医等便利服务的绿色通道，设置老年人就诊服务处，配置明显标识，配备专兼职人员进行引导服务，配备轮椅等必需的转运工具，为老年人就医提供便利公务。

3. 要积极组织开展针对基层医疗卫生机构医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的技能培训，不新提升基层医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的服务水平。

五、项目考核指标

（一）65岁及以上老年人医养结合服务率。

指标属性：数量指标。

指标定义：年内辖区内接受医养结合服务的65岁及以上老年人人数占辖区内老年人总数的比例。

测算公式：65岁及以上老年人医养结合服务率＝年内辖区内65岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数／辖区内65岁及以上老年人总数x100%.

（二）65岁以上失能老年人健康服务率。

指标属性：数量指标。

指标定义：年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数占辖区内接受健康评估的65岁以上失能老年人总数的比例。

测算公式：失能老年人健康服务率＝年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数／辖区内接受健康评估的失能老年人人数x100%.

六、项目考核与评估

（一）考核对象。省级、地市级考核的对象为辖区各级卫生健康行政部门。县级考核的对象主要包括县级卫生健康行政部门、基层医疗卫生机构。

（二）考核内容。

1. 项目组织管理情况。主要包括对项目的重视程度、组织协调力度、管理制度的制定与落实等。公

2. 项目资金管理情况。主要包括各级卫生健康行政部门补助资金拨付、工作经费安排等情况，基层医疗卫生机构的预算执行、财务管理等情况。

3. 各项工作任务完成情况。主要包括2项指标的完成数量。

（三）考核办法。考核一般采取听取汇报、查阅资料、现场核查、问卷调查、电话调查、入户访谈等形式进行。电话调查可委托第三方开展，也可以根据实际情况，由考核组同步实施。

医养结合型养老院规章制度大全

凤冈县医疗养老服务中心管理制度大全 凤冈县医疗养老服务中心管理制度 (2) 一、学习和会议制度 (2) 二、财务管理制度 (2) 三、卫生保健制度 (3) 四、食堂管理制度 (4) 凤冈县医疗养老服务中心管理职责 (4) 一、院长职责 (4) 二、会计职责 (5) 三、出纳职责 (5) 四、保管员职责 (6) 五、炊事员职责 (6) 凤冈县医疗养老服务中心服务项目 (6) 凤冈县医疗养老服务中心工作学习制度 (9) 凤冈县医疗养老服务中心工作人员目标管理制度 (10) 凤冈县医疗养老服务中心工作人员岗位责任制 (10) 五好 (11) 凤冈县医疗养老服务中心文明五字歌 (11) 凤冈县医疗养老服务中心卫生管理制度 (11) 凤冈县医疗养老服务中心门卫值班制度 (12) 凤冈县医疗养老服务中心食堂管理制度 (13) 凤冈县医疗养老服务中心炊事员职责 (13) 凤冈县医疗养老服务中心财务管理制度 (13) 凤冈县医疗养老服务中心院务管理委员会职责 (14) 凤冈县医疗养老服务中心院务委员会 (14) 凤冈县医疗养老服务中心院长守则 (15) 凤冈县医疗养老服务中心院民守则 (15) 凤冈县医疗养老服务中心院民互助制度 (15)

凤冈县医疗养老服务中心安全守则 (16) 凤冈县医疗养老服务中心治安管理制度 (16) 凤冈县医疗养老服务中心医务人员职责 (17) 凤冈县医疗养老服务中心预防救治方案 (18) 院民十要十不要 (18) 凤冈县医疗养老服务中心院务管理委员会组织结构图 (20) 凤冈县医疗养老服务中心基本情况一览表 (21) 一周膳食安排表 (22) 凤冈县医疗养老服务中心卫生竞赛公开栏 (23) 凤冈县医疗养老服务中心文体活动栏 (25) 凤冈县医疗养老服务中心院务公开栏 (26) 宜春市袁州区五保供养协议书 (27) 凤冈县医疗养老服务中心入院协议 (29) 凤冈县医疗养老服务中心管理制度 一、学习和会议制度 1、每月15日和30日为院民集中学习日，学习内容为党的政策和法规、凤冈县医疗养老服务中心各项规章制度，评比好人好事。 2、每周星期三为工作人员集中学习日，要求每季写出一篇学习心得体会。 3、每季季末召开一次民主生活会，主要内容是：通报院办经济收支情况，学习党和国家有关政策和法规，开展批评与自我批评，进行工作自查，交流思想。 4、会议要求充分发扬民主，做到人人发言，畅所欲言，互相尊重，互相支持，互相信任，相互理解。 二、财务管理制度 1、凤冈县医疗养老服务中心种、养、加工及所有经营收入，有关部门捐款捐物，上级民政部门、乡政府的拨款、财产转让、出租收入、利息收入等均应入帐。

老年人健康管理服务规范试题及答案

国家基本公共卫生服务项目—老年人健康管理服务规 单位：：分数： 单选题（每题5分，共100分） 1. 老年人健康管理服务规服务对象:（） A. 辖区居民 B. 辖区65岁及以上常住居民 C. 辖区常住居民 D. 辖区60岁及以上常住居民 2. 老年人健康管理服务规服务容其中有: （） A. 每年进行2次老年人健康管理 B. 心理咨询 C. 体格检查 D. 健康宣教 3.老年人健康管理服务规考核指标有：（） A. 老年居民死亡率 B.老年居民健康管理率 C.健康体检率 D.老年居民空巢率 4. 我国老年期的界定：（） A. 65岁以上 B. 60岁以上 C. 45～59岁 D. 75岁以上 5. 评价人口老龄化的指标之一是：（） A. 老年人口数 B. 老年人口系数 C. 中年人口比例 D. 青年人口比例 6.合理营养的核心是：（） A. 膳食调配 B. 合理的膳食制度 C. 平衡膳食 D. 合理的膳食时间 7.老年人康复需求包括：（） A.合理膳食 B. 运动锻炼 C. 社会交往 D. 一般活动。 8. 老年人健康现代标准：（） A.生活能力 B. 日常生活能力 C. 精神健康 D. 业余生活 9. 患者男70岁，患有脑梗死，久卧在床，要防止褥疮的发生应做到（） A. 翻身最长不超过5小时 B. 大水泡可用碘酒消毒 C. 大水泡可用酒精消毒 D. 一般每隔4—5小时翻身一次， 10. 患者男70岁，患有糖尿病，护理应做到（） A. 少量烟酒 B.按自己检测血糖自己调整用药 C. 每日应按医生规定的量进食 D. 少量饮酒 11. 患者男70岁，患有高血压，护理应做到（）

2型糖尿病患者健康管理服务规范

（三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□

全国首家医养结合养老院

全国首家医养结合养老 院 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

全国首家医养结合养老院：入住率80% 3成为外地人 2015-07-08 20:43:00 来源： 【摘要】 ( 王嫚 ) 在重庆璧山县青杠街道有这样一个地方：环境宜人，入住舒适，且可享受一流的医疗服务。该中心位于重庆璧山区青杠街道，距主城区26公里，占地面积1073亩，是全国首家集医疗、护理、养老和康复于一体的新型老年护养机构。 青杠老年护养中心 人民网重庆7月8日电 ( 王嫚 )在重庆璧山县青杠街道有这样一个地方：环境宜人，入住舒适，且可享受一流的医疗服务。它打破了重庆居家养老和社区养老的传统养老模式，在全国也属首创，它就是重医附一院青杠老年护养中心。 今日，记者跟随“践行‘四个全面’进行时”网络媒体集中采访的脚步，走进护养中心现场，为你揭开全国首家“医养结合”的养老机构的神秘面纱。 现提供522张床位入住率达80% 近年来，我国人口呈老年化趋势，怎样让老人既远离主城的喧嚣又能享受到主城的医疗服务水平？基于此，重庆医科大学附属第一医院建设青杠老年护养中心,将其作为医疗机构服务的补充。

该中心位于重庆璧山区青杠街道，距主城区26公里，占地面积1073亩，是全国首家集医疗、护理、养老和康复于一体的新型老年护养机构。 走进青杠老年护养中心，四周绿树环抱，鸟语花香，院内还种满了芒果、柑橘、桂圆等果树，让记者有一种仿佛进入森林公园的感觉。 据护养中心有关负责人介绍，中心坐拥150亩水库和8万余平方米的绿化面积，由普通护养区、临湖护养区、临湖疗养楼、学术交流中心、老年医院等构成，拥有完备的医疗、生活、娱乐和运动设施。 记者了解到，中心分“五区三期”建设，设置护养床位3000张,医疗床位1000张。目前，运营的为一期普通护养区，床位仅522张，已入住400余人，大部分为重庆本地人，只有30%为外地人。 开设门诊配备24小时待命救护车 除了优越的住宿条件外，它还是一家不错的医疗机构哦。记者了解到，在医疗服务方面，护养中心依托重医附一院权威的医疗服务支持和精湛的护理技术为老人提供专业化的医疗保障。 中心开设有门诊，涵盖了老年科、呼吸内科、心血管内科、神经内科等与老年疾病相关的学科。该中心的房间分自理区、照护区和慢病区三个区域，普通单间约为26平方米，套房则略微大一些，为52平方米。 记者在现场看到，每一个房间床头都设有氧气和吸痰的装置，以及紧急呼叫器，以备老人遇到发病或跌倒等一些紧急情况。

慢性病患者健康管理服务规范

慢性病患者健康管理服务规范 慢性病患者健康管理服务规范 ?管理服务对象 ?病人的筛查 ?病人的管理 ?服务要求 ?考核指标 慢性病患者健康管理服务规范 一、管理服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。 二、慢性病病人的筛查 ?各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。 ?35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 二、慢性病病人的筛查 ?对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 三、慢性病病人的管理 对于确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。 （一）建档 对于纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案。 健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。 （二）随访 对原发性高血压、2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供相应的随访服务。 见高血压患者随访流程图 见2型糖尿病患者随访流程图 1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。 2.频次：每年至少提供4次面对面的随访。 .随访内容 ◆测量核心指标并评价是否存在危急症状 ◆测量体重、心率，计算体质指数（ BMI：体重kg/身高 m2 ） ◆询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖 尿病、主食摄入情况等 ◆了解患者的服药情况 ◆健康教育 ◆分类干预 高血压患者的危急症状 原发性高血压患者如出现收缩压≥180 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或

终于找到一篇能把医养结合讲清楚的文章了

终于找到一篇能把医养 结合讲清楚的文章了 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

在“未富先老”的背景下，深度老龄化挑战的巨大压力已经对现有养老保障体系提出了日益严峻的考验。养老问题是家事也是国事。作为社会养老的一种创新模式，医养结合将现代医护技术与养老服务相结合，满足了老年人群的特殊需求，提高了老年人生活质量，适应了老龄化发展的形势，实现了养老模式的新突破，应该成为发展中国特色养老事业的必然选择。 【一】当我们在谈“医养结合”，我们在谈什么? 医养结合是近几年逐渐兴起于各地的一种新型养老模式。由于其将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合，实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新，已经成为政府决策部门及学者们共同关注的热点问题。 1.医养结合基本内涵与特点 从内涵上来讲，医养结合具有以下基本特点：从保障目的来看，与传统养老模式一样，医养结合旨在为老年人提供老年生活服务，以使老人安度晚年; 从参与主体来看，它联合传统养老机构与医疗机构，旨在通过多元化的参与主体，为老年人提供一种新型的养老服务; 从服务内容来看，由于引入了现代医疗技术，它能够提供更加专业、便捷的养老服务，有效提高老年人的晚年生活质量; 从保障对象来看，尤其适宜处于大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料的失能、半失能老人; 从人性角度来看，它同时考虑了老年人的养老需求与医疗需求，符合现代老年人“医养共需”的基本生活需求。 从广义范畴来界定，医养结合不仅是将传统养老保障与现代医疗有机结合的一种新型养老方式探索，还意味着一种跨越式的养老新理念。 一切将医疗服务与养老服务相结合的养老服务供给方式实践，都可以被界定为医养结合的范畴。比如，近几年青岛、重庆等地开展的老年长期照护制度探索，本质上也是将养老服务与医疗服务组合提供，保障失能、半失能老人的生活照料。 因此，医养结合可以理解为“医养融合”，即超越传统养老理念中只强调单一性的养老服务，而更加注重养老服务与医疗服务的兼得性，注重老年生活保障需求中“养”与“医”的结合，其优势在于整合医疗和养老两方面的资源，提供持续性的老年照顾服务，能够满足未来高龄、失能、空巢、患病老人的多重生活料理需求。 2.医养结合与传统养老模式有何不同 首先，与传统养老模式相比，两者提供服务内容的差异最为明显。医养结合模式在提供传统养老模式所包含的养老服务的基础上，为老年人提供专业化医疗和康复服务，实现了传统养老服务与现代医疗服务的结合。 其次，医养结合模式不同于传统养老模式具有明确的责任主体，比如居家养老的责任主体是家庭，机构养老的责任主体是各类型养老机构，医养结合没有明确的责任归属主体。在具体实践中，开展医养结合养老服务可以是设有老年病科的医疗机构，或者是医疗机构分设、下属的养老服务单位，也可以是和医疗机构开展合作的养老院、福利院。 因此，医养结合并不是作为一种独立的养老模式而存在，更多意义上，是作为一种新型的养老服务供给方式而运转。它可以和任何传统养老模式相结合，在任何养老模式中以不同形式实现医养结合的服务供给。 3.医养结合型养老机构的优势 很久以来，我国的养老院只能提供养老而无法医疗，而医院只能医疗而不能提供养老服务，这种情况“医养分离”的结果，是养老院里的老人经常要奔波于家庭、养老院和医院之间，不仅

医养结合机构基本服务规范-浙江地方标准

ICS03.080.99 A 12 DB33 浙江省地方标准 DB 33/T 2171—2018 医养结合机构基本服务规范 Basic service specification for medical and nursing institutions 2018-12-21发布2019-01-21实施

目次 前言................................................................................ II 1 范围 (3) 2 规范性引用文件 (3) 3 术语和定义 (3) 4 工作要求 (4) 4.1 基本要求 (4) 4.2 安全管理 (4) 4.3 制度建设 (4) 4.4 人员管理 (4) 4.5 设施设备 (5) 5 服务内容与要求 (5) 5.1 入住评估 (5) 5.2 入住协议 (6) 5.3 生活照料 (6) 5.4 医疗保健 (6) 5.5 康复服务 (7) 5.6 安宁疗护 (7) 5.7 转诊服务 (7) 6 服务质量评价与改进 (7) 6.1 评价主体 (7) 6.2 评价方式 (8) 6.3 服务质量改进 (8) 参考文献 (9)

前言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由浙江省卫生健康委员会提出并归口。 本标准起草单位：杭州医学院、浙江省标准化协会。 本标准主要起草人：张玲芝、张欢、周彩华、邬维娜、潘淑慧、贾纪刚、王颖、王显荣、周燕平。

医养结合机构基本服务规范 1 范围 本标准规定了医养结合机构基本服务的术语和定义、工作要求、服务内容与要求、服务质量评价与改进等内容。 本标准适用于医养结合机构的服务要求与评价。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 10001.1 公共信息图形符号第一部分：通用符号 GB 15630 消防安全标志设置要求 GB/T 27306 食品安全管理体系餐饮业要求 GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范 GB 50763 无障碍设计规范 JGJ 450 老年人照料设施建筑设计标准 MZ 008 老年人社会福利机构基本规范 MZ/T 032 养老机构安全管理 MZ/T 039 老年人能力评估 SB/T 10944 居家养老服务规范 WS 308 医疗机构消防安全管理 DB33/T 828.5 社会单位消防安全标准化建设指南第5部分:医院、养老院、福利院、幼儿园 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医养结合机构 medical and nursing institutions 同址设立，兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构。 3.2 医养结合机构基本服务 basic service for medical and nursing institutions 以提高生活质量为目标，运用相应的场地、专业设施设备,由专业人员为老年人提供生活照料、医疗保健、康复服务、安宁疗护、转诊等医养服务。

老年人健康管理服务规范(第三版)

老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）心电图和腹部B 超（肝胆胰脾）检查。 （四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。 3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。 4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 三、服务流程

四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 五、工作指标 老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。 六、附件 老年人生活自理能力评估表

2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)

2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

老年健康与医养结合服务管理工作规范

老年健康与医养结合服务管理工作规范 一、项目目标 （一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。 （二）为全国65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。 二、项目对象和范围 （一）项目实施对象。全国65岁及以上老年人。 （二）项目实施范围。全国31个省（区、市）。 % 三、项目内容 （一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。 （二）为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供

至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。同时，基层医疗卫生机构将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、上报等工作。 四、项目组织实施 （一）组织机制。国家卫生健康委制定项目管理规范，对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实际情况适时对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当地实际情况，制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地区的项目服务实施情况进行管理；县级卫生健康行政部门指导基层医疗卫生机构完成项目工作任务，对其进行考核，并接受上级卫生健康行政部门的考核。 基层医疗卫生机构是承担服务任务的重要主体，对辖区内65岁及以上老年人提供医养结合与失能老年人健康评估和健康服务，按照规定合理使用和管理经费，接受县级卫生健康行政部门考核。 （二）项目实施条件。对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行健康评估与健康服务的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人员。 （三）项目经费保障。资金使用对象为基层医疗卫生机构，包含65岁及以上老年人医养结合服务经费、失能老年人上门评估与健康服务经费。各地要严格执行相关规定，加强资金监管，并落实督导、培训等工作经费，保障项目顺利实施。 ) （四）信息化应用。将65岁及以上老年人医养结合服务信

高血压患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

医养结合养老院项目可行性实施计划书

医养结合养老院（养老中心）项目可行性研究报告 一、项目背景 目前我国城乡空巢家庭超过50%，部分大中城市达到70%；目前，世界上主要的养老服务模式有三种：机构养老、社区养老和家庭养老。西方发达国家建造了大量老年福利机构。养老产业是一个与众多行业相关联的朝阳产业，产业链延伸甚广，包括老年人用品、养老金融产品、医疗保健、养老机构等多个方面。同时，还能带动养老保险、老年地产等诸多行业的发展，具有显著的经济带动效应。 基于中国“未富先老”的国情，面对人口老龄化的挑战，中国养老问题日渐严峻，在此基础上，中国出现了居家养老、机构养老、社区养老三种养老模式。

（1）家庭照顾 中国传统养老模式以家庭养老(也称家庭照顾)为主，即养老的物质需要和生活照料由家庭成员提供。 （2）机构养老 随着经济的发展，中国在社会福利设施建设方面有了较大的投入，尤其是在政府对老龄化问题的重视下，机构养老的建设有了很大的改善。各种营造类家庭气氛的养老机构纷纷成立，致力于让老人在晚年获得更多家庭的温暖与感觉。此外，各种机构更加重视以人为本，以客为主的服务建设，要让老人真正成为机构的主人，从而使老年机构照顾的质量有了保证。机构服务观念的改变和政府政策的支持是机构照顾可持续发展的重要动力。 （3）社区养老 社区照顾，是指动员社区资源、运用非正式支持网络并联合正式服务所提供的支援服务及措施，让有需要的人在家里得到照顾，从而能够过正常生活，达到与社区的融合。 图表：中国养老模式比较

3. 家庭照顾在一定程度上舒缓了子女压力 3.“空巢”率的提高，使得老年人被边缘化，得不到社会的认可和接纳 3.帮助老年人重新融入社会，达到“老有所养、老有所医、老有所为、老有所乐”目标 4.市场化的养老方式可有效提高养老服务的供给质量 3.社区养老福利色彩较浓，一般情况下，收费标准较机构养老低

医养结合文章

【一】当我们在谈“医养结合”，我们在谈什么？ 医养结合是近几年逐渐兴起于各地的一种新型养老模式。由于其将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合，实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新，已经成为政府决策部门及学者们共同关注的热点问题。 1. 医养结合基本内涵与特点 从内涵上来讲，医养结合具有以下基本特点： 从保障目的来看，与传统养老模式一样，医养结合旨在为老年人提供老年生活服务，以使老人安度晚年； 从参与主体来看，它联合传统养老机构与医疗机构，旨在通过多元化的参与主体，为老年人提供一种新型的养老服务； 从服务内容来看，由于引入了现代医疗技术，它能够提供更加专业、便捷的养老服务，有效提高老年人的晚年生活质量； 从保障对象来看，尤其适宜处于大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料的失能、半失能老人； 从人性角度来看，它同时考虑了老年人的养老需求与医疗需求，符合现代老年人“医养共需”的基本生活需求。 从广义范畴来界定，医养结合不仅是将传统养老保障与现代医疗有机结合的一种新型养老方式探索，还意味着一种跨越式的养老新理念。 一切将医疗服务与养老服务相结合的养老服务供给方式实践，都可以被界定为医养结合的范畴。比如，近几年青岛、重庆等地开展的老年长期照护制度探索，本质上也是将养老服务与医疗服务组合提供，保障失能、半失能老人的生活照料。 因此，医养结合可以理解为“医养融合”，即超越传统养老理念中只强调单一性的养老服务，而更加注重养老服务与医疗服务的兼得性，注重老年生活保障需求中“养”与“医”的结合，其优势在于整合医疗和养老两方面的资源，提供持续性的老年照顾服务，能够满足未来高龄、失能、空巢、患病老人的多重生活料理需求。 2. 医养结合与传统养老模式有何不同 首先，与传统养老模式相比，两者提供服务内容的差异最为明显。医养结合模式在提供传统养老模式所包含的养老服务的基础上，为老年人提供专业化医疗和康复服务，实现了传统养老服务与现代医疗服务的结合。 其次，医养结合模式不同于传统养老模式具有明确的责任主体，比如居家养老的责任主体是家庭，机构养老的责任主体是各类型养老机构，医养结合没有明确的责任归属主体。在具体实践中，开展医养结合养老服务可以是设有老年病科的医疗机构，或者是医疗机构分设、下属的养老服务单位，也可以是和医疗机构开展合作的养老院、福利院。

老年人健康管理服务规范试题及答案==

国家基本公共卫生服务项目—老年人健康管理服务规范 单位：姓名：分数： 单选题（每题5分，共100分） 1. 老年人健康管理服务规范服务对象:（） A. 辖区内居民 B. 辖区内65岁及以上常住居民 C. 辖区内常住居民 D. 辖区内60岁及以上常住居民 2. 老年人健康管理服务规范服务内容其中有: （） A. 每年进行2次老年人健康管理 B. 心理咨询 C. 体格检查 D. 健康宣教 3.老年人健康管理服务规范考核指标有：（） A. 老年居民死亡率 B.老年居民健康管理率 C.健康体检率 D.老年居民空巢率 4. 我国老年期的界定：（） A. 65岁以上 B. 60岁以上 C. 45～59岁 D. 75岁以上 5. 评价人口老龄化的指标之一是：（） A. 老年人口数 B. 老年人口系数 C. 中年人口比例 D. 青年人口比例 6.合理营养的核心是：（） A. 膳食调配 B. 合理的膳食制度 C. 平衡膳食 D. 合理的膳食时间 7.老年人康复需求包括：（） A.合理膳食 B. 运动锻炼 C. 社会交往 D. 一般活动。 8. 老年人健康现代标准：（） A.生活能力 B. 日常生活能力 C. 精神健康 D. 业余生活 9. 患者男70岁，患有脑梗死，久卧在床，要防止褥疮的发生应做到（） A. 翻身最长不超过5小时 B. 大水泡可用碘酒消毒 C. 大水泡可用酒精消毒 D. 一般每隔4—5小时翻身一次， 10. 患者男70岁，患有糖尿病，护理应做到（） A. 少量烟酒 B.按自己检测血糖自己调整用药 C. 每日应按医生规定的量进食 D. 少量饮酒 11. 患者男70岁，患有高血压，护理应做到（）

敬老院与卫生院 医养结合合作协议书

医疗服务合作协议? 甲方：卫生院? 乙方：镇敬老院 为保证入住甲方的五保供养对象获得及时、优质的医疗卫生服务，提升养老服务水平，甲、乙双方本着“自愿、平等、守信”原则，经双方友好协商签定本协议。 第一条在协议范围内，双方依据本协议开展乙方五保对象的医疗服务工作。 第二条协议自签订之日起有效期年，至年月日止。 本协议有效期内，因发生一方住所地发生变更或不可抗力、双方不可控制、无法预见等事件的，本协议终止，双方互不承担责任。 第三条甲方义务 1、安排人员及时为乙方五保对象因病需住院治疗时至乙方专门病房住院就诊。 2、乙方患者住院期间，适用相关优惠政策。? 3、乙方患者出院时，甲方及时通知乙方。? 4、建立健康档案，开展慢性病综合干预。 5、每年为建档人员提供免费体检。? 6、为乙方提供医疗咨询服务。? 第四条乙方义务 1、乙方免费提供间房屋，该房屋为乙方入院五保对象的专门病房。 2、负责为每间房屋配备病床、空调、电视机等相应的设施。

3、负责提供给甲方大门和专门病房钥匙。 4、协助就医五保对象按时结清医疗费用。? 5、在甲方的指导下对乙方患者进行日常护理、康复训练、使患者遵嘱服药。 6、积极配合甲方开展定点医疗服务。? 7、本协议生效期间，乙方不得再与第三方签订医疗服务协议。? 第五条本协议如有未尽事宜，双方另订补充协议，补充协议具有优先于本协议的效力。 第六条? 协议有效期内发生医疗纠纷依法解决，但乙方应协助做好调解工作。? 第七条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签章后生效。 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 负责人：负责人： 住所地：住所地： 签定日期：年月日

2020年医养结合实施方案

2020年医养结合实施方案 为积极应对人口老龄化，进一步完善老龄人口相关保障体系,提升老年人的生活质量，全面推进医疗卫生和养老服务融合发展，有效解决快速增长的老年人群医疗服务需求,经研究，特制定本院医养结合实施方案。 一、指导思想 以满足广大老年人日益增长的医疗护理服务需求为目标，以办好人民满意的养老服务事业为宗旨，以精细化管理，人性化服务为要求，以建立政府主导、社会参与、市场推动的养老服务业为导向，因地制宜、合理布局、科学设置，将养老服务与医疗服务有机结合，实现医养无缝对接，为全县老年人搭建方便快捷、品质优良、普惠实用的新型养老服务平台，提高老年人的养老服务质量。 二、工作目标 探索我院老年医疗护理服务和养老服务结合新模式，通过整合现有医疗机构和养老机构资源，创新运作模式、完善配套政策、加大财政投入、统筹各方资源，满足居家、社区及机构集中养老等老年人群不同层面医疗护理服务需求。全面推进医疗卫生和养老服务融合发展，让广大老年人能够及时享受到高效便捷的医疗服务，实现老有所养、老有所医的目标。 三、具体措施 （一）进一步加强为老年人提供便捷医疗服务。 进一步摸排全县60岁以上老年人健康状况，建立老年人健康管理服务制度，为老年人建立健康档案，加强老年人健康指标监测和信息管理；确保每年开展的65周岁以上老年人健康管理服务落实到位，保障镇域内65周岁老年人每年都接受至少一次健康体检；定期开展老年人健康教育宣传活动，为老年人进行健康生活方式、健康运动、健康饮食等方面

的指导，特别是对老年人“三高”、糖尿病等慢性病加强健康教育；将计生特扶对象家庭 医生制度落到实处，与特扶对象签订契约，指定一名家庭医生，为特扶老人提供上门服务，方便特扶老人就医问诊。进一步扩大家庭医生签约服务人群范围，为辖区内自愿签约的高龄、重病、失能、部分失能的居家老年人提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等上门服务，规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目。 （二）建立健全医养结合联系制度。 建立健全医养结合联系制度，加强医疗卫生机构与养老机构的联系，强化医疗康复 功能，为县内1家敬老院提供基本医疗康复服务。我院为县域内养老机构开通预约就诊绿 色通报，为入住老年人提供及时的医疗问诊、保健咨询、预约就诊、急诊急救等服务；发 挥镇卫生院专业医疗特长，定期去敬老院坐诊、出诊，为敬老院内住养老人提供医疗卫生 服务，缓解老年医疗护理供需矛盾突出的现状。 （三）依托明水县敬老院促进居家医养结合发展。（2018年1月-2018年11月） 依托敬老院，以智能信息化养老为平台，建立医、养、护、便等综合服务体系的日 间照料中心，通过高质量、高效能、高素质的康复师、护师、生活指导服务队等服务团队，为辖区内老人提供日常生活照料、免费上门体检和精神慰藉、养生保健知识培训、康复理疗、文娱活动等贴心服务，真正实现了老有所养，老有所医。 四、工作要求 （一）提高思想认识，加强组织领导。 开展医养结合工作是落实党的十八届三中、四中、五中全会精神的具体体现，是健 康老龄化“十三五”规划具体要求，是幸福养老民生工程的重要内容，也是提升养老幸福 指数的迫切愿望。要进一步统一思想、提高认识，密切合作、齐抓共管，根据各自工作职 责制定具体的落实措施，推进医养结合，把解决好老年人的疾病预防、治疗和疗养问题作 为一项为老服务的民生工程抓实抓好。 （二）加强人员配备，保障经费投入。 各科室要结合实际，保障必要的工作经费，同时要优化敬老院养老服务机构的人员 配备和设施配置，为医养结合工作创造条件；民政、社保、卫生院、计生办等部门要加大 对养老、医疗专业服务人才的培训力度，确保工作人员的专业技能。 （三）强化督促指导，确保取得实效。 计生办、民政局等牵头单位在对敬老院、“贴心之家”等养老机构及村（社区）卫 生室进行常规指导的基础上，还要不定期对其进行检查抽查，及时发现、整改为老人提供 医疗、养护服务过程中存在的问题，提高服务质量，确保医养结合工作落实到位，使老年 人健康服务得到保障。

老年人中医药健康管理服务规范

老年人中医药健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。 （一）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。 （二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。 三、服务流程 四、服务要求 （一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。 （二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地

区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。 （三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。 （四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 （五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。 五、考核指标 （一）老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 （二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。 六、附件 1.老年人中医药健康管理服务记录表 2.体质判定标准表

医养结合机构服务指南(试行)(国家卫健委2019年12月)

医养结合机构服务指南（试行） 目录 一、总则 (2) 二、基本要求 (2) （一）机构设置要求 (2) （二）机构科室设置、人员配备、设施设备配备、药品配备要求 (3) （三）服务人员资质要求 (3) （四）环境要求 (4) 三、服务内容与要求 (5) （一）基本服务 (5) （二）医疗服务 (5) （三）中医药服务 (8) （四）护理服务 (9) （五）康复服务 (9) （六）辅助服务 (10) （七）心理精神支持服务 (11) （八）失智老年人服务 (11) （九）其他要求 (13) 四、服务流程与要求 (15) （一）服务流程总则 (15) （二）服务接待................................ 错误!未定义书签。（三）老年人入院体检.. (16) （四）老年护理需求评估 (18) （五）老年人能力评估 (18) （六）中医评估 (18) （七）制定服务计划 (19) （八）签订服务协议 (19) （九）建立服务档案 (19) （十）提供医养结合服务 (20) 五、附录 (20)

一、总则 为适应我国医养结合机构发展需要，提高其服务质量，规范其服务内容，经广泛调查研究，参考相关部门相关标准规范，遵循全面性、准确性、时效性和实用性的原则，特制定本指南。 本指南适用于全国各种类型的医养结合机构。医养结合机构是指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构，主要包括养老机构设立或内设医疗机构以及医疗机构设立养老机构或开展养老服务两种形式。医养结合机构主要为入住机构的老年人提供养老、医疗、护理、康复、辅助与心理精神支持等服务。医养结合机构所提供的医疗卫生服务、养老服务应当分别适用现行医疗卫生服务、养老服务的规范、标准和管理规定。 本指南对医养结合机构应当提供的服务内容和服务要求作出了规范。服务内容根据目前我国大部分医养结合机构的服务能力和老年人需求确定，医养结合机构可以根据机构资质与服务能力拓展服务内容。 本指南的主要内容包括：基本要求、服务内容与要求、服务流程与要求。 二、基本要求 （一）机构设置要求 1．应当具备医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）进行备案，并在民政部门进行养老机构登记备案。

冠心病患者健康管理服务规范 2

冠心病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。 二、服务内容 （一）冠心病筛查 1.对辖区内40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。 2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。对可疑继发性冠心病患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转