经皮冠状动脉介入治疗中冠状动脉无复流现象的研究进展

无复流现象与冠脉介入

无复流现象与冠脉介入 [摘要]冠脉无复流是指血管造影无血管机械性阻塞的证据，而冠脉循环所支配的节段心肌灌注不足的一种现象。本文对无复流的概念、分类及可能的机制以及对介入患者的预后进行探讨。认为冠脉无复流的发生是包括血管内皮损伤、微血管阻塞、氧自由基等多因素作用所致，并且与介入患者的预后密切相关。 [关键词]冠状动脉介入；无复流现象 一个器官或一块组织当其供血血管被阻断一段时间后再予解除，从微循环的角度来看，可出现4种不同的状况：①微循环迅速恢复血流；②微血管最初不能恢复血流，但数分钟或数十分钟后又逐渐恢复；③微血管始终不能恢复血流；④微血管最初恢复血流，但数分钟或数十分钟内又停止。后两种状况被称为无复流现象(No reflow phenomenon)。 1无复流现象的发生机制 1.l内皮肿胀组织缺血再灌注后血管内皮细胞肿胀，导致管腔狭窄，影响血流通过，被认为系无复流的原因之一。 1.2血栓形成研究表明微血管内血栓形成在无复流现象的发生中起了重要作用。 1.3血管痉挛有证据表明这种情况下发生的血管痉挛与再灌注后局部衍生的一些体液因子和炎性介质有关。 1.4组织水肿缺血再灌注后常出现实质细胞肿胀和间质水肿，前者可压迫微血管，后者可致血液浓缩，粘滞性增加，参与了无复流的发生。 1.5红细胞聚集已发现心、脑、肾及骨骼肌等组织缺血再灌注后微血管内常发生红细胞聚集现象，聚集的红细胞变形能力丧失，且可导致血液粘滞性增加，故可引起微血管阻塞。 1.6氧自由基损害组织缺血再灌注可导致大量氧自由基产生，氧自由基可引起脂质过氧化，直接损害血管内皮细胞，刺激中性白细胞与内皮粘附，灭活EDRF这些后果均可促进无复流发生。 2无复流现象与冠脉介入 冠状动脉再灌注治疗可显著改善急性心肌梗死(AMI)病人的临床预后，然而，经冠脉造影证实某些成功的急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)患者，濒临坏死或严重缺血的心肌组织并没有完全有效地恢复血流灌注，与无复流有关。

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryinterven tion， PCI) 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入 术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成 形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA 和支架置入术。 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适 应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能 否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；

④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成 功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身 血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死） 对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)

冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展

冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展 郭利玲综述高峰审校 作者单位：716000陕西省延安市，延安大学附属医院心内科三病区 作者简介：郭利玲硕士研究生主要从事冠心病的基础与临床研究Email:1501874196@https://www.wendangku.net/doc/775363686.html,通讯作者：高锋 Email:ydfygf@https://www.wendangku.net/doc/775363686.html, 摘要：直接经皮冠脉介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention，pPCI）目前已成为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者的首选策略，虽然pPCI能获得较好的临床疗效，但即使在成功的介入治疗后，无复流和冠脉血栓远端栓塞依然存在。本文就近年来PCI介入治疗中无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成、机制及其防治作一综述。 关键词：心肌梗死无复流现象血栓经皮冠脉介入 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指心肌急性缺血性坏死，是目前心血管病中常见的死亡原因之一。近年欧洲心脏病学会（ESC）最新指南[1]推荐将pPCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ia）。在PCI中，尽管造影显示冠状动脉血管已开通，但心肌组织仍低灌注的现象被称为“无复流（No-Reflow）”。据统计，无复流在选择性PCI的发生率为3%-6%，在急性冠脉综合征急诊PCI时发生率可达30%以上。 1 无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成 无复流是影响STEMI患者急诊PCI疗效的重要因素。无复流是指心外膜闭塞后，冠状动脉经溶栓或急诊介入治疗后已得到正常开通，但其相关血管血流明显缓慢（TIMI血流分级<3级），或虽然梗死相关动脉（ Infarction Related Artery，IRA）前向血流恢复到TIMI3级，但供血心肌仍无有效再灌注[2]，并能排除其心外膜下冠脉急性闭塞、严重夹层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断征象者。

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

1.目的 1.1定制我科经皮冠状动脉介入治疗的操作规范，以作为医护人员的实际临床操作依据，使该操作更科学合理，便于医务人员充分了解遵守，助于提高治疗质量。 2.范围 2.1我科医护人员均适用。 3.定义 3.1经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention ，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 4.职责 无 5.标准 5.1简介：经皮冠状动脉介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置人术、定向性斑块 旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。本章重点介绍PCI 的基本技术--PTCA 和支架置入术。 5.2适应证：确定PCI 的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相 对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 5.2.1稳定性劳力型心绞痛： 5.2.1.1药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 5.2.1.2症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大， 手术风险低。 5.2.1.3 PCI 后再狭窄病变。 5.2.1.4左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 5.2.1.5 CABG 术后：CABG 术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病 变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 5.2.1.6有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 5.2.2无ST 段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q 波心肌梗死）对高危以及经充分药物 治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 5.2.3急性ST 段抬高心肌梗死(AMI) 5.2.3.1直接PCI: 5.2.3.1.1 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病在12h 内，能在就诊后90min 内由有经验的术者开始球囊扩张者。 5.2.3.1.2 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病36h 内发生心源性休克，可 在休克发生18h 内由有经验的术者行PCI 者。 5.2.3.1.3 AMI 发病12h 内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 5.2.3.1.4 AMI 发病12~24h 伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌 缺血症状者。 5.2.3.1.5适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI 患者。 5.2.3.2溶栓后补救性PCI ： 5.2.3.2.1溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者. 5.2.3.2.2溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 5.2.3.3急性期后的PCI

中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).

中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页 自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。 为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。 Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。 概述 一、建立质量控制体系 对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。 资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI>50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。 二、危险评分系统 风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。 1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)[7,10,11]：

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象 发表时间：2013-04-03T10:51:20.140Z 来源：《中外健康文摘》2013年第1期供稿作者：张家丽 [导读] 无复流是指心外膜冠脉闭塞减轻或解除后,缺血心肌组织并没有恢复有效再灌注,微循环血流仍不能完全恢复正常的现象。 张家丽（内蒙古锡林郭勒盟医院急诊科 026000） 【中图分类号】R542.2+2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0108-02 【摘要】目前急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已经成为治疗AMI的首选办法，但标准PCI术由于球囊在病变部位的反复扩张，致使病变处粥样斑块破裂、血栓破碎，形成微血栓，即不能完全清除冠状动脉内血栓，且有增加血栓形成的危险，引起远端栓塞和微循环功能不全，即所谓的“无复流现象”，影响心肌灌注和心功能的恢复。研究证实,无复流现象的发生与冠脉内介入治疗的方式有密切关系,是急诊PCI 术后的一个常见并发症,也是 AMI 远期心血管事件的独立预测指标。 【关键词】急性心肌梗死无复流现象 一、定义 无复流是指心外膜冠脉闭塞减轻或解除后,缺血心肌组织并没有恢复有效再灌注,微循环血流仍不能完全恢复正常的现象。无复流分为: (1)实验性无复流:实验条件下通过制作急性心肌缺血再灌注模型观察到的无复流。(2)心肌梗死再灌注无复流:急性心肌梗死(AMI)患者经药物和(或)机械性血管重建后产生的无复流。(3)血管造影无复流:经皮冠脉介入治疗(PCI)过程中产生的无复流。 二、发生率 Kelly等报道AMI患者PCI术后有2.0%～15.3%发生无复流现象，无复流使心肌组织灌注不充分，严重影响患者预后。 三、判断标准 1 TIMI 血流分级 冠状动脉 TIMI 血流一般是指急性心肌梗死时梗死相关血管的血流情况。由手术医师主观判断，具体分为4级：TIMI 0级：冠状动脉完全闭塞，冠脉内无灌注，即造影剂不能通过闭塞部位、闭塞部位及远端无血流充盈；TIMI Ⅰ级：微灌注，即造影剂通过闭塞部位，但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流；TIMI Ⅱ级：部分灌注，造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢；TIMI Ⅲ级：完全灌注，前向血流充盈远端血管快速而完全。由2位以上有经验的介入医师仔细阅片评定血流TIMI分级，在无影响血流的血栓、栓塞、主动脉夹层、痉挛情况下，TIMI 血流分级<Ⅱ级为无复流，TIMI Ⅲ级为正常血流。 2 校正 TIMI 帧数(corrected TIMI frame count,cTFC) cTFC是计算靶血管近端有造影剂染色起至该血管末梢显影所用曝光帧数，采集速度校正为30帧/S。冠状动脉内预先给予硝酸甘油200ug，采用 EP-WorkMateTM 4.2 with Clear WaveTM Technology 软件对冠状动脉造影图像记帧。参考Gibson等的研究结果,将左前降支(LAD)的平均帧数除以1.7作为cTFC。由 2位有经验的心血管介入医师分别独立计数,取其均值。以造影剂完全进入血管起始部位并向前流动为首帧，以造影剂开始进入靶血管末端分支及界标的第一帧为末帧。靶血管的末梢界标为:前降支（LAD）采用其末端分叉(俗称“鲸尾”或“干草叉”),若前降支为盘绕型则采用最靠近心尖的分支;回旋支(LCX)为包含梗死相关病变的最长动脉的远端分叉处;右冠状动脉(RCA)选择左室后侧支的第一分支。最佳投照体位：LAD和LCX 选取右前斜位加足位,RCA选取左前斜位加头位。正常造影剂全段染色计数帧数为 14一28帧，如CTFC>40 帧为慢血流现象，将cTFC40定义为 TIMI血流Ⅱ、Ⅲ级的分界线。 3 心肌灌注分级（myocardial blush grade,MBG ） MBG 是指冠状动脉造影时造影剂从冠状动脉回流入静脉时，通过造影剂回流时的分布及密度即心肌显影的亮度来了解心肌微循环灌注情况。由2位有经验的心血管介入医师应用MBG方法确定MBG分级,0级:梗死相关动脉（IRA）支配区域的心肌无显色;1级:IRA支配区域的心肌轻度显色,明显低于对侧或同侧非 IRA 造影时的心肌显色;2级：IRA 支配区域的心肌中度显色,但低于对侧或同侧非 IRA造影时的心肌显色,且造影剂染色2-3个心动周期后不能排空;3级:正常心肌显色,指IRA支配区域的心肌显色同于对侧或同侧非 IRA造影时的心肌显色,且造影剂染色2-3个心动周期内可以排空。根据MBG中无复流标准将MBG0-1级患者分为无复流组、MBG 2-3级为有复流组。 4 心电图上 ST 段回落程度 临床上，心电图是透过体表来描计心脏生物电活动的，通过其描计的波形间接反映心脏的血流动力学变化。AMI患者PCI术后或静脉溶栓后，抬高的ST段逐渐恢复至基线，称ST段回落。当梗死相关动脉（IRA）开通后，抬高的ST段无迅速回落，则提示可能存在无复流。因此，心电图上ST段回落程度是诊断无复流现象最方便、最简单、最实用的方法。ST段回落程度的计算公式=（∑治疗前的ST段抬高指数—∑治疗后的ST段抬高指数）／∑治疗前的ST段抬高指数。 此外，临床上还可以应用放射性核素心肌灌注显像、心肌声学造影(myoeardialeontrastechocardiography，MCE)、冠状动脉内多普勒血流测定和压力导丝测定等来评价心肌组织水平的灌注情况。 四、无复流现象发生的机制 AMI急诊PCI中无复流现象的发生机制尚不明确，通过大量实验研究证实，无复流现象的发生是由多种因素相互作用导致微循环功能障碍。 1 血栓导致的远端栓塞 在 AMI 的发生、发展过程中,不稳定粥样斑块迅速增大或斑块破裂出血,激活循环中的血小板,其通过表面膜糖蛋白GPⅠb与血友病因子（vWF）结合并黏附于内皮下的胶原组织，通过与纤维蛋白原的结合，使血小板之间黏附、聚集，最终导致血栓形成,引起机械性阻塞,造成PCI术后无复流现象。而在PCI过程中由于手术操作导致粥样斑块机械性破碎，产生碎片（如胆固醇结晶），这些斑块碎片随血流到达冠脉远端，导致无复流发生。 2 血管内皮细胞缺血性损伤 冠状动脉持续性闭塞导致血管内皮细胞发生明显的病理变化,表现为:内皮及内皮细胞膜的突起肿胀、内皮细胞凋亡脱落，形成微血栓

2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读

2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读吕树铮，汪国忠（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科，北京 100029） 自1982年撰写的第1版经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）指南问世以来，随着冠心病介入治疗新型器械、药物及研究结果的涌现，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）适时组织专家进行指南的更新[1]。为反映最新的临床研究结果，更好地指导临床实践，2011版指南无论是阐述方式还是涉及内容均具有鲜明的特点：①阐述方式更加简洁、明晰：如在表述相关研究结果时，仅对临床研究结果进行汇总性阐述，而不再对各个研究结果进行解读。在进行诊疗策略推荐时，遵循适应证选择、术前准备、术后处理等临床治疗流程，有利于临床医师解读和在实践中遵循；②所涉及的内容更加丰富：本指南涵盖了新型药物、成像技术、支架及手术入路等最新进展，同时还首次对特殊解剖特征的病变[冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）、分叉病变、钙化病变等]治疗策略的选择进行了阐述。③在进行推荐级别描述时，首次将Ⅲ类推荐分为无效（无获益）和有害两种，这将有助于临床医师制定治疗决策。此外，基于新的临床实践特点及新型临床试验结果，本版指南对左主干病变、新型抗血小板药物及抗凝药物的应用、血管入路选择等诸多方面进行了重要更新，现试将相关要点阐述如下。 1 冠心病血管重建方式的选择 2011版指南首次将冠心病血管重建的获益分为提高生存率及改善症状。基于既往研究，本指南指出对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱导的室速所致猝死患者复苏成功后，冠状动脉旁路移植术（CABG）能改善患者的生存率（Ⅰ类推荐）。而对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全（35%～50%）的冠心病，CABG可能改善患者生存率（Ⅱa类推荐）。 本版指南最大的亮点之一是关于无保护左主干患者的PCI治疗，基于冠脉支架置入术与冠脉搭桥术治疗严重冠心病的对比研究（SYNTAX）认为对于SYNTAX积分小于22而CABG风险高[美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）危险积分预期死亡率＞5%]、左主干作为罪犯血管的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），选择PCI可改善患者的生存率（Ⅱa类推荐）。对于SYNTAX积分小于33而CABG风险较高（STS预期死亡率＞2%）的患者，选择PCI治疗可能改善患者的预后（Ⅱb类推荐）。对于三支病变、含前降支近段的双支病变，选择PCI治疗有可能改善生存率（Ⅱb类推荐）。而对于非前降支近段的单支病变及无缺血证据的患者，CABG及PCI均是有害的（Ⅲ类推荐）。 就改善心肌缺血症状而言，如予以指南指导性药物治疗（GDMT）而症状无法控制或无法耐受药物治疗的患者，CABG及PCI治疗均是合理选择，但CABG可能优于PCI治疗。惟一例外的是CABG后再发心绞痛患者，应优先选择PCI治疗而非再次CABG治疗。 应当指出的是，指南中关于CABG相对于药物治疗能改善患者生存率的推荐意见是基于20世纪70～80年代的研究结果，由于现代药物 通讯作者：吕树铮 Email：shuzheng@https://www.wendangku.net/doc/775363686.html,

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

经皮冠状动脉介入治疗操作规范 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。

(3)急性期后的PCI ①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。 ②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。 ③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。 ④急性期曾有过心力衰竭者。 ⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。 ⑥非Q波心肌梗死患者。 【相对禁忌证】 1．病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据。 2．左主干狭窄伴多支病变。 3．过于弥漫的狭窄病变。 4．在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。 【操作方法】

急诊经皮冠状动脉介入

急诊经皮冠状动脉介入 目的分析急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中使用普通肝素（UFH）后活化凝血时间（ACT）达标情况，探讨使用ACT监测UFH抗凝效果的必要性。方法选取2014年5月～2015年5月我院收治的急诊PCI患者135例，回顾性分析其临床资料。术中应用UFH，100U/kg，根据术中ACT结果分为三组，ACT350 s组25例，分析ACT达标情况及术后不良反应的发生情况。结果使用UFH后，ACT以300～350 s为达标值，达标率为49.2%（67/135）；三组患者48h内缺血事件和出血事件的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论急诊PCI患者，通过体重调整UFH剂量，仅部分患者ACT达标。监测ACT可及早识别及处理抗凝未达标的患者，有助于提高急诊PCI安全性及疗效。 标签：急诊；普通肝素；抗凝达标 适当的抗凝强度可减少出血、缺血等不良事件，对于安全有效开展急诊PCI 术是至关重要的。UFH是目前术中最常用的抗凝药物。2011年美国心脏病学会/美国心脏协会（AHA）推荐根据患者体重设定UFH剂量，并通过监测ACT水平调整UFH剂量。目前我国绝大多数导管室尚未开展ACT监测，仅根据患者体重设定UFH剂量。此种给药方案是否能使抗凝达标，保证急诊PCI的疗效及其安全性，尚不清楚。本研究分析急诊PCI患者根据指南推荐使用的UFH剂量，监测ACT达标情况，探讨急诊PCI监测ACT的必要性。详细报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2014年5月～2015年5月我院收治的急诊PCI应用UFH患者135例作为研究对象，回顾性分析其临床资料。排除标准：（1）PCI术前12h内应用过抗凝药物包括低分子肝素、UFH、磺达肝奎钠、华法林等；（2）联合应用血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂；（3）术中应用比伐卢定、低分子肝素；（4）急性心肌梗死合并心源性休克及围手术期应用IABP患者。根据PCI术中测得ACT 值分为三组：ACT350 s25例。 1.2方法 1.2.1急诊PCI围手术期常规处理：所有患者均口服阿司匹林肠溶片300mg 和氯吡格雷600 mg术前；桡动脉穿刺术者采用桡动脉止血器压迫止血，术后6～10h拆除止血器；股动脉穿刺患者术后6～8h拔除股动脉鞘管，弹力绷带加压包扎24h；术后所有患者均应用双联抗血小板治疗（阿司匹林肠溶片100mg，氯吡格雷75mg，1次/d，口服）。 1.2.2 UFH使用及ACT检测方法：冠脉造影成功后，立即经动脉鞘管补充肝素总量至100U/kg。给药20min经动脉鞘管采血，使用Hemochron ACT检测仪

冠脉无复流进展

冠状动脉无复流现象的研究进展 冠状动脉无复流现象的研究进展 作者：孙婷婷，秦中国，李双斌，李强，陈宇，隋凤花作者单位：1.延边大学医学院，吉林延吉133000；2.吉林市中心医院心血管内科 【关键词】急性心肌梗死；再灌注；无复流现象；微循环 目前动脉硬化所致的心脑血管病的发病率和死亡率逐年增加，而经皮冠状动脉内介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)是迄今治疗心脑血管性疾病，尤其是急性心肌梗孔(actlte myocardial infarction，AMI)迅速而有效的方法［1］。它能够在最短时间内有效地开通闭塞血管，从而达到减少坏死心肌的数量、缩小梗死范围、保持心室功能、改善患者临床预后等目的。然而经有效的PCI后早期开通了梗塞相关动脉(IRA)，但仍有30%～40%的患者出现了无复流 (no-reflow，NR)现象，严重影响介入治疗效果。临床观察显示这些患者从PCI中受益较少［2］。与心肌充分复流的患者相比，NR患者再梗死、充血性心力衰竭、恶性心律失常和心脏性猝死的发生率和病死率也明显增加，严重影响着患者的预后。随着对NR现象认识的深入，心肌微循环水平的充分再灌注已成为再灌注治疗的焦点。故本文就NR现象临床研究进展作一综述。 1 定义 1974年，Kloner［3］等在冠脉闭塞后再灌注的实验模型上观察到即使解除心血管阻塞,而有些心肌却很少或无血流灌注,并将其描述为NR现象。随后，Schofer［4］和Bates［5］在临床上证实此NR现象也存在于人类急性心肌梗死(AMI)患者。目前，NR的概念应采用Kloner的意见,描述为心外膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后,缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复正常。而其前提条件必须先排除心外膜血管病变处及其远端的残留狭窄、解剖病变、栓塞、痉挛等。 2 分类 NR又称为慢血流、慢复流或低复流。目前NR根据不同情况主要分为3种：①实验性 NR(experimental no-reflow)：指实验条件下通过制作急性心肌缺血再灌注模型观察的NR，常用特异的心肌染料(碳黑和硫黄素S)来显示NR区，多位于心内膜下，亦称作解剖NR(anatomic no-reflow)；②心肌梗死再灌注NR(myocardial infarction reperfusion no-reflow)：在急性心肌梗死时，经药物和/或机械性再血管化时产生的NR；③血管造影NR(angiographic no-reflow)：是指经皮冠脉介入治疗期间产生的NR，血管造影显示无远端动脉阻塞，心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流低于3级［6］。 3 引发NR现象的相关因素 NR主要与缺血时间、缺血程度、梗死面积及再灌注时间的长短有关。缺血持续时间和症状开始至再灌注的时间是微血管功能障碍最强有力的决定因素，微血管功能的失调可以导致心肌组织水平再灌注失败，使心肌受损加重，从而增加NR发生的可能性。Reffelmann等［7］研究发现，无复流区面积随再灌注开通时间的延长而增加。同时，临床研究显示,NR的发生与血管病变形态如几乎完全闭塞病变、血栓、钙化、长病变以及PCI中球囊扩张压力、次数及时间关系密切。

替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)患

替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）患者中的应用研究 发表时间：2016-10-22T12:18:59.600Z 来源：《航空军医》2016年第19期作者：刘访遥[导读] 分析在ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗患者中，替格瑞洛的临床应用效果。 南华大学附属第二医院心内科 421001 【摘要】目的：分析在ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗患者中，替格瑞洛的临床应用效果。方法：选取我院于2015年1月至2016年1月收治的72例ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象，所有患者均接受急诊经皮冠脉介入治疗，将所选患者随机均分为对照组和实验组，对照组患者在术前与术后接受氯吡格雷治疗，实验组患者则接受替格瑞洛治疗，对比两组患者随访6个月期间的不良心血管事件 及出血并发症情况。结果：实验组患者的不良心血管事件及出血并发症例数均少于对照组患者，两组患者的数据经对比后存在统计学差异（P＜0.05）。结论：在ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗患者中，替格瑞洛的应用效果较好，值得推广。 【关键词】ST段抬高型心肌梗死；皮冠脉介入治疗；氯吡格雷；替格瑞洛 在临床治疗中，ST段抬高型心肌梗死是冠心病患者最为严重的临床表现，对于患者的健康存在极为严重的威胁，在过去的十年中，我国ST段抬高型心肌梗死患者的数量出现了明显增加，患者的临床治疗存在一定困难[1]。对于ST段抬高型心肌梗死患者的治疗，急诊经皮冠脉介入治疗仍是主要治疗方法，但是抗栓药物、抗血小板药物等的使用也是极为重要的。双联抗血小板药物对于ST段抬高型心肌梗死患者的病情有较好的改善效果，但是患者不良事件的发生几率也会有所增加[2]。我院在ST段抬高型心肌梗死接受皮冠脉介入治疗患者中分别应用氯吡格雷与替格瑞洛，现将研究结果报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院于2015年1月至2016年1月收治的72例ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象，所选患者纳入标准为：胸痛持续时间超过20min、患者心电图显示肢体导联抬高超过0.1mv、患者胸导抬高超过0.2mv、相邻导联ST段出现抬高。所选患者的排除标准为：精神疾病患者、术前已经接受溶栓治疗患者、已出现急性并发症患者、肝肾疾病患者、血小板计数不足100×109/L患者、既往接受冠脉搭桥治疗患者、本研究药物禁忌患者。将所选患者随机均分为对照组和实验组，每组36例。对照组男性患者23例，女性患者13例，年龄35—71岁；实验组男性患者25例，女性患者11例，年龄36—74岁，两组患者一般资料对比不具统计学差异（P＞0.05）。 1.2 方法 两组患者在接受经皮冠脉介入治疗之前需要接受肝素注射，剂量为100U/kg。对照组患者在术前需要顿服300mg的阿司匹林与600mg 的氯吡格雷，患者术后需要每日服用1次氯吡格雷，服药剂量为75mg，患者需要服用6个月。 实验组患者需要在术前顿服300mg阿司匹林与180mg替格瑞洛，并在术后每日服用2次替格瑞洛，服药剂量为90mg，患者需要服用6个月[3]。 1.3 临床观察指标 对比两组患者6个月随访期间的不良心血管事件，主要包括不稳定型心绞痛、心源性猝死等，并对比两组患者的出血并发症情况，患者的出血并发症情况分为主要出血、次要出血及轻微出血。主要出血包括颅内出血、输血超过4U、低血容量性休克、心包出血、血红蛋白下降30—50g/L等；次要出血主要指患者需要接受药物治疗等的出血；轻微出血指患者无需接受干预的部位出血，如牙龈出血等。 1.4 统计学方法 本研究所得数据均经由SPSS19.0软件包进行计算，计数资料表示为[n（%）]，利用X2加以检验，若两组患者的数据经对比后P＜0.05，表示存在统计学差异。 2 结果 2.1 患者不良心血管事件

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 一、护理评估 1、评估患者是否具备手术适应症，完善术前常规检查，了解患者术区循环情况。 2、评估患者对治疗方案的了解程度，有无紧张、恐惧情绪。 3、评估急救用物是否备好，如心电监护仪、除颤器、抗心律失常及升压药物等。 二、护理措施 （一）术前护理 1、指导患者完成必要的实验室检查。 2、心理护理：向患者及家属介绍心导管检查的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。 3、皮肤准备：会阴部及两侧腹股沟备皮。 4、行桡动脉穿刺者需做 Allen 试验，判断能否行桡动脉穿刺及插管。 5、碘过敏试验。备好急救器械和药品。 6、术前检查双侧足背动脉搏动情况并标记。 7、遵医嘱使用抗血小板聚集药物。 （二）术后护理 1、持续心电监护 24 小时，观察有无心律失常、心肌缺血等急性期并发症。 2、十二导心电图检查，并与术前比较。 3、鼓励患者多饮水加速造影剂的排泄。 4、术侧肢体的护理

（1）经股动脉穿刺部位的护理：术后 4 小时拔出鞘管。弹力绷带加压包扎，用 1 千克左右的沙袋压迫 6 小时，术侧肢体制动至少 12 小时。卧床期间做好生活护理。检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化等。防止动静脉血栓的形成。 （2）经桡动脉穿刺部位的护理：经桡动脉 PCI 术后即可拔除鞘管，使用弹力绷带或专用止血工具装置局部加压止血。包扎 2 小时后可放松弹力带，术后 6 小时可拆除绷带或止血装置。加压包扎期间需观察术肢局部皮肤的颜色，温度及肿胀情况。 5、术后并发症的观察：观察有无尿潴留、低血压、穿刺部位出血、血肿、血管栓塞及感染等并发症，协助医生给予导尿、扩容、压迫止血、溶栓等处理。 三、健康指导要点 1、注意劳逸结合，避免受凉，情绪激动等。 2、应定期进行心电图、血糖、血脂、肝肾功能的检查。 3、指导低盐、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者控制体重，戒烟限酒，保持大便通畅。 4、继续服用抑制血小板聚集药物及其他药物，定期门诊随诊。 四、注意事项 1、术后严密观察并发症，及时处理。 2、注意用药反应。

冠脉内注射替罗非班联合硝普钠治疗冠脉无复流的疗效观察

冠脉内注射替罗非班联合硝普钠治疗冠脉无复流的疗效观察 华朋铎范丽勇473000河南南阳市第二人民医院 摘要目的：观察冠脉无复流时，冠脉内注射替罗非班联合硝普钠治疗的疗效。方法：将PCI术中发生冠脉无复流83例患者随机分为替罗非班治疗组(n=41)和联合治疗组(n=43)，20分钟后行冠脉造影观察冠脉血流情况，术后1周内两组主要终点事件发生率发生情况。结果：结果表明，联合治疗组用药20分钟后的97.6%患者冠脉血流恢复TIMI 2～3级，高于替罗非班组的829%，1周内主要终点事件中死亡、顽固性缺血、再次心肌梗死发生率明显低于替罗非班组(P<0.05)。结论：PCI发生冠脉无复流时，冠脉内注射替罗非班联合硝普钠与单纯应用替罗非班相比，术中冠脉血流可以进一步改善， 术后1周内主要终点事件发生可以进一步降低。 关键词介入治疗冠脉无复流替罗非班硝普钠 资料与方法 2007年7月～2011年7月PCI术后患者83例，男43例，女40例;年龄65±57岁。发生冠脉无复流现象，血流TIMI 0～1级，随机分为替罗非班组(n=41)和联合治疗组(n=42)。两组基本临床情况及介入治疗参数无统计学差异，具有可比性。20分钟后行冠状动脉造影，评价冠脉血流情况。 方法：PCI术后冠脉无复流现象发生后，替罗非班组立即将替罗非班(欣维宁)按10μg/kg剂量用生理盐水稀释成20ml冠脉内3分钟内注射完毕。联合治疗组加用硝普钠50μg冠脉内注射。 观察指标：①冠脉血流恢复情况：用药20分钟后行冠脉造影，评价冠脉血流情况。②主要终点事件：包括术后1周内死亡、顽固性缺血、再次心肌梗 死、急诊冠脉搭桥发生情况。 统计学处理：数据统计采用t检验或X2检验，P<0.05为有显著意义。 结果 冠脉血流变化：冠脉内注射药物20分钟后，行冠脉造影显示，替罗非班组34例(829%)血流恢复为TIMI 2～3级，联合治疗组41例(976%)血流恢复为TIMI 2～3级，两组存在统计学意义(P<0.05)。 主要终点事件：术后1周内两组均无急诊冠脉搭桥，联合治疗组主要终点事件均明显少于替罗非班组，见表1。 讨论

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》在沈阳东北心血管病论坛期间正式重磅发布！ 该指南由韩雅玲院士牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成，刊登于《中华心血管病杂志》2016年第五期，是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果（共收录了31篇中国专家的文章），参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成。相较于2012版PCI指南，该版指南有几点重要更新： 一、首次提出建立质量控制体系 从2009年开始，PCI的质量控制体系在全国范围内运行。此后，国家质量控制中心逐步建立了省级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者

的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。 二、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统 基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。 EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。而上一版推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风率，已不再推荐使用。 SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素基础上，新增是否存在无保护左主干病变而变成了12个影像因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期（4年或以

-经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI) 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成 形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA和支架置入术。 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适 应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性； ④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身 血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI) (1)直接PCI ①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后 90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。 ②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休 克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。 ③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 ④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持 续心肌缺血症状者。 ⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。 (2)溶栓后补救性PCI ①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。 ②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 (3)急性期后的PCI ①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。 ②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。 ③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。 ④急性期曾有过心力衰竭者。 ⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗 一冠脉造影﹙CAG﹚简介 1 １９2９年,Werｎer Fｏrssmanｎ完成首例心导管术 2 １９５９年美国儿科医师Soｎｅs为一个有主动脉病变得患者做心脏造影得时候,利用特制得头端呈弧形得造影导管,误经肱动脉逆行送入主动脉根部,并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口,将约30ml得造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影,令人惊讶得就是,患者并没有像预期得那样发生室颤,因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂就是非常危险得(会引起室颤),从而开创了选择性冠状动脉造影术。 3 196４年,Sones完成了第一例经肱动脉切开得冠状动脉造影术、 ４１9６7年,Judkｉnｓ采用穿刺股动脉得方法进行选择性冠状动脉造影,使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用、 二什么就是冠脉造影 选择性冠状动脉造影就就是利用血管造影机,通过特制定型得心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉,沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部,然后探寻左或右冠状动脉口插入,注入造影剂,使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉得主干及其分支得血管腔显示出来,可以了解血管有无狭窄病灶存在,对病变部位、范围、严重程度、血管壁得情况等作出明确诊断,决定治疗方案(介入、手术或内科治疗),还可用来判断疗效。这就是一种较为安全可靠得有创诊断技术,现已广泛应用于临床,被认为就是诊断冠心病得“金标准”、 IＶUＳ、ＯＣT、ＦFR等逐步在临床应用,发现部分在冠状动脉造影中显示正常得血管段存在内膜增厚或斑块,但由于ＩVUS等检查费用较为昂贵,操作较为复杂,现在并不就是常规检查手段。 三曹妃甸区医院如何开展起得CAG 1 呼吁 2 与北京安贞医院合作 四冠状动脉得正常解剖