2013-2014年最新儿科指南、专家共识、解读

“高苯丙氨酸血症的诊治共识”解读

作者：叶军， 顾学范

作者单位：200092,上海交通大学医学院附属新华医院上海市儿科医学研究所内分泌遗传代谢病室刊名：

中华儿科杂志

英文刊名：Chinese Journal of Pediatrics

年，卷(期)：2014,52(6)

本文链接：https://www.wendangku.net/doc/719579763.html,/Periodical_zhek201406007.aspx

专家共识及指南

Objectives This study sought to investigate the outcomes following cardioversion or catheter ablation in patients with atrial ?brillation(AF)treated with warfarin or rivaroxaban. Background There are limited data on outcomes following cardioversion or catheter ablation in AF patients treated with fac-tor Xa inhibitors. Methods We compared the incidence of electrical cardioversion(ECV),pharmacologic cardioversion(PCV),or AF ablation and subsequent outcomes in patients in a post hoc analysis of the ROCKET AF(Ef?cacy and Safety Study of Ri- varoxaban With Warfarin for the Prevention of Stroke and Non-Central Nervous System Systemic Embolism in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation)trial. Results Over a median follow-up of2.1years,143patients underwent ECV,142underwent PCV,and79underwent catheter ablation.The overall incidence of ECV,PCV,or AF ablation was1.45per100patient-years(n?321; 1.44[n?161]in the warfarin arm,1.46[n?160]in the rivaroxaban arm).The crude rates of stroke and death increased in the?rst30days after cardioversion or ablation.After adjustment for baseline differences, the long-term incidence of stroke or systemic embolism(hazard ratio[HR]:1.38;95%con?dence interval[CI]: 0.61to3.11),cardiovascular death(HR:1.57;95%CI:0.69to3.55),and death from all causes(HR:1.75;95% CI:0.90to3.42)were not different before and after cardioversion or AF ablation.Hospitalization increased after cardioversion or AF ablation(HR:2.01;95%CI:1.51to2.68),but there was no evidence of a differential effect by randomized treatment(p value for interaction?0.58).The incidence of stroke or systemic embolism(1.88% vs.1.86%)and death(1.88%vs.3.73%)were similar in the rivaroxaban-treated and warfarin-treated groups. Conclusions Despite an increase in hospitalization,there were no differences in long-term stroke rates or survival following cardioversion or AF ablation.Outcomes were similar in patients treated with rivaroxaban or warfarin.(An Ef?cacy and Safety Study of Rivaroxaban With Warfarin for the Prevention of Stroke and Non-Central Nervous System Systemic Embolism in Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation[ROCKET AF];NCT00403767)(J Am Coll Cardiol2013;61:1998–2006)?2013by the American College of Cardiology Foundation From the*Duke Clinical Research Institute,Duke University Medical Center, Durham,North Carolina;?The Cardiovascular Institute,Mount Sinai Medical Center,New York,New York;?Clinical Epidemiology Unit,General Medicine Division,Massachusetts General Hospital,and Harvard Medical School,Boston, Massachusetts;§Department of Neurology,Royal Perth Hospital,Perth,Australia;?Ruprecht-Karls University,Heidelberg,Germany;?Johnson&Johnson Pharmaceu-tical Research and Development,Raritan,New Jersey;#University of Edinburgh,and Royal In?rmary of Edinburgh,Edinburgh,United Kingdom;**Duke Translational Medicine Institute,Duke University Medical Center,Durham,North Carolina;and the??Department of Cardiovascular Medicine,Hospital of the University of Münster,Münster,Germany.The ROCKET AF trial was sponsored by Johnson& Johnson Pharmaceutical Research and Development and Bayer HealthCare AG.Dr. Piccini has received research grants from Johnson&Johnson and is a consultant/ advisory board member for Medtronic,Forest Laboratories,Sano?Aventis,and Journal of the American College of Cardiology Vol.61,No.19,2013?2013by the American College of Cardiology Foundation ISSN0735-1097/$36.00 Published by Elsevier Inc.https://www.wendangku.net/doc/719579763.html,/10.1016/j.jacc.2013.02.025

2020版：临床指南和专家共识的基本概念与制定规范(全文)

2020版：临床指南和专家共识的基本概念与制定规范（全文） 一、基本概念 指南原意为指向南方，引申为指导等含义。古代指南有指南针、指南车等，寓意为引导者，是辨别方向的依据。现代指南指某一领域最权威的指导，如旅游指南、居民饮食指南和临床指南等。临床指南顾名思义指与临床疾病的诊断和治疗有关的指南，是规范临床各种活动的依据。专家共识指多个学科专家代表组成团队，针对具体临床问题的诊疗方案达成共识，其在指南制定过程中发挥重要作用[1]。在我国，临床专家共识多由医学会分会学组或某专家牵头，带领一个专家团队就某临床问题或疾病诊疗达成共识。二者的目的均是为临床医务工作者和患者提供某一特定临床问题的指导性建议(推荐意见)，从而减少临床差错、降低医疗成本、改善医疗服务质量和安全性。 临床指南基于系统评价的证据，总结不同干预措施的利弊之后形成能够为患者提供最佳诊疗服务的推荐意见[2]。我国临床指南一般由专业分会某专科学组牵头，带领各专家经过严谨且规范的步骤制定出符合我国国情的高质量指南。临床指南作为综合当前最佳研究证据，指导临床实践的文件，是确保医疗质量的重要手段[3]。当新发公共卫生问题或需要新的紧急医疗措施时，常需及时组织专家制定相关指南及时为临床提供指导[4]。如2003年发生非典型肺炎，2008年发生三聚氰胺奶粉事件后，卫生部及时组织专家制定了《儿童严重急性呼吸综合征诊断标准和诊疗方案(试行)(案

语) 》[5]和《与食用受三聚氰胺污染的婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》解读[6]。 临床指南是多学科合作的结果，涉及不同专业知识和观点。在组建临床指南起草小组时，要考虑纳入本专业领域专家、方法学家和政策制定者，确保所有相关领域专家的参与，并考虑成员在年龄、性别、技能、专业知识、价值观和对地区考虑因素的认知方面的平衡。为了避免制定指南共识的过程中存在偏倚，需要注意以下三个方面：①独立撰写指南，指南出现专利产品信息需要受到相关规定的限制，以避免涉嫌商业利益；②组织小组会议讨论和交流并达成共识；③所有指南制定参与者都需要进行利益声明，并严格评价、管理和公开报告利益冲突。 近十年，我国医疗指南和专家共识数量呈指数级增长，发表的医疗指南已有3万多篇、专家共识7千多篇。但是许多临床专家在制定指南之前并不熟悉指南制定的过程和规则，影响了指南共识质量。世界卫生组织(WHO)、国际指南联盟(G-I-N)和英国国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)等组织都曾发布过制定指南的规则[7,8,9]。对指南进行分析和评价方法(Appraisal of Guidelines Research Evaluation in Europe，AGREE Ⅱ)[10]的发表促进了指南质量的提高。 二、指南与共识的制定步骤和规则 (一)选题 1．选择主题 制定什么样的指南共识是制定指南共识前必须考虑的问题。指南共识涉及内容广泛，可以关注疾病(如儿童神经源性膀胱、先天性肾积水)，也

2020年《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》与《便秘外科诊治指南》联合解读(全文)

2020年《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》与《便秘外科诊 治指南》联合解读（全文） 摘要 《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》于2018年3月发布，将其与《便秘外科诊治指南》（2017版）进行联合解读，发现两者的异同点主要包括：（1）对于便秘的概念，两者的阐述基本一致，主要区别在于"共识"提出了便秘与精神心理障碍的相关性；（2）在便秘的病因、检查方法及评估方面，"共识"未述及病因，检查方法方面两者完全一致，"共识"中增加了精神心理评估的参考标准；（3）对于便秘的诊断，"指南"明确了便秘的诊断标准及分型，仅简单提及便秘的分度，而"共识"就将便秘的三个不同程度加以进一步的细化区分，并着重强调了便秘分度的重要性；（4）在便秘的治疗方面，两者的基本原则相同。在具体治疗方案的描述上，"指南"将便秘的治疗方法分为非手术治疗和外科治疗两大类，再着重阐述外科治疗方式的适宜性和具体操作，而"共识"更多着重于针对不同程度便秘的应对策略及治疗方案的选择，重点在于直面便秘诊疗行为中不可回避的精神心理障碍问题。由此可见，《便秘的分度与临床策略专家共识》是对《便秘外科诊治指南》的补充和完善，从不同的角度为临床提供更有针对性和适用性的临床参考思路，尤其是在便秘分度标准的量化以后更好辅助临床决策。

便秘的发生涉及多个学科，是一种多因素导致的复杂性疾病，常需多学科的协作诊治。2017年，全国便秘联谊会组织多学科专家在参考《中国慢性便秘的诊治指南（2013年）》[1]、《便秘外科诊治专家共识》（2010年）[2]、中国《便秘外科诊治指南》（2017版）[3]、《世界胃肠组织便秘全球指南》（2010年）[4]、美国结直肠外科医师学会2016版《便秘评估与管理临床实践指南》[5]，在复习"罗马Ⅳ"有关便秘的诊断标准的基础上，讨论制定了便秘的分度与临床策略，最终形成《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》[6]。 这是国内外首个关于便秘的分度与治疗的专家共识，也是首次由多学科专家及不同专业人员共同讨论并形成的共识，它的提出有利于促进临床工作中客观地诊断便秘，并进一步规范化治疗。美国结直肠外科医师学会2016版《便秘评估与管理临床实践指南》也曾指出，便秘常由初诊医生和消化科医生进行治疗，结直肠外科医生则通常处理较复杂的病例，多学科的合作可以达到最佳的治疗效果[7]。参与形成共识的专家中，除了有医学专家外，还有很多非医学类的专家，他们的参与都各有重要的意义。有一种观点认为，慢性便秘甚至比直肠癌难治十倍，而便秘患者"十个便秘九个疯，还有一个想腾空"。因此，媒体记者的参与不仅加强了对便秘知识普及推广的力度，唤醒社会对便秘患者的关注，尤其是慢性顽固性便秘的患者普遍存在精神心理障碍，是一个容易引起医疗纠纷风险的群体；而且更加有利于社会对医学行

麻醉手术期间液体治疗专家共识-(2014版中国麻醉学指南与专家共识)

麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014） 于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、

球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A 为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附件3。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。 三、液体治疗的监测