医疗质量安全核心制度实施细则(试行)

医疗质量安全核心制度实施细则

（试行）

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。为进一步提高全省医疗质量管理水平，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》，结合医疗机构质量安全工作实际，对18项医疗质量安全核心制度进行进一步细化和规范，制定本实施细则。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

（三）首诊负责制度实施细则

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊断和处理，并做好病历记录。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，及时邀请上级医师或相关科室医师会诊。

3.诊断为非本科疾患，应及时邀请相关科室会诊，同意接收后，及时转入其他科室诊疗。

4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得以任何理由拒绝对患者救治，延误抢救时机。

5.涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，首诊科室、首诊医师和相关科室必须严格执行急危重症患者抢救制度，协同抢救，并做好病历记录。

18项医疗质量安全核心制度

目录 （1）首诊负责制度 (2) （2）三级查房制度 (4) （3）会诊制度 (6) （4）分级护理制度 (9) （5）值班和交接班制度 (11) （6）疑难病例讨论制度 (13) （7）急危重患者抢救制度 (14) （8）手术分级管理制度 (16) （9）术前讨论制度 (21) （10）手术安全核查制度 (23) （11）核查制度 (25) （12）死亡病例讨论制度 (32) （13）历书写基本规范与管理制度 (33) （14）新技术和新项目准入制度 (36) （15）临床用血审核制度 (41) （16）危急值报告制度 (43) （17）抗菌药物分级管理制度 (50) （18）信息安全管理制度 (55)

首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。。 八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。 九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技

医院医疗核心制度试行

医院医疗核心制度（试行）

一、首诊负责制度 1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求进行病史、物理检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请示上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 6、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 7、首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 9、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 二、三级医师查房制度 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师 查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1 次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院后立即查看病人，并做出处理意见并于8 小时内书写完首次记录， 主治医师应在48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时， 住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 6、查房内容： （1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者； 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 （2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 （3）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专

医疗质量安全核心制度要点解读(国家版)

医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医

师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度

医疗质量核心制度.doc

医疗质量核心制度 一、首诊负责制 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理;如诊治困难，应及时请上级医师指导;如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接-班医师做好床头交-班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。 4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病

房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级医师负责制 1. 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。 2. 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 3. 主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提

2017医疗质量安全核心制度落实年 活动情况总结

“2017医疗质量安全核心制度落实年” 活动情况总结 2017.12.05 xxxx医院 为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，根据我XX卫计局《关于印发全县医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》（xxxx号）文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下： 一、活动的组织实施 根据上级机关文件精神，我院立即组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。 我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。 同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。 以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。 二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。 1、动员部署、全员培训阶段 5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。 同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。 2、加强学习、自查阶段 5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 3、整改提高、科室抽查阶段 6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度“常态化、规范化、标准化”。 医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情

医疗质量管理核心制度诊所类共11项(新)

一、首诊负责制度 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 三、会诊制度 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 五、值班和交接班制度 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗

位职责并保证常态运行。 2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。 3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。 4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。 5.各级值班人员应当确保通讯畅通。 6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。 六、疑难病例讨论制度 1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。

医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度?现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义： 规诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

医院医疗质量管理核心制度范本(DOC 39页)

医院医疗质量管理核心制度范本 (DOC 39页) 部门： xxx 时间： xxx 整理范文，仅供参考，可下载自行编辑

织金县人民医院医疗质量管理核心制度 医疗质量安全核心制度是指医院及医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。 是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度。 目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、急危重患者抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前讨论制度 八、查对制度 九、死亡病例讨论制度 十、值班和交接班制度 十一、分级护理制度 十二、新技术和新项目准入制度 十三、病历管理制度 十四、临床用血审核制度 十五、危急值报告制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、手术安全核查制度 附件1：《病历书写基本规范》2010版，自2010年3月1日起施行 附件2：《医疗机构病历管理规定》2013版，自2014年1月1日起施行 附件3：《综合医院分级护理指导原则》自2009年7月1日施行 附件4：《临床输血技术规范》自2000年10月1日起实施 附件5：“危急值”范围 附件6：抗菌药物分级管理目录 附件7：医患沟通制度 一、首诊负责制度 （一）首诊负责制度是第一个接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科和转院等工作负责到底的制度。 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待

医疗质量安全核心制度流程指导考核试题答卷

精心整理 医疗质量安全核心制度培训考核试卷 一、单择题（共20题，每题2分，共计40分） 1、《医疗质量管理办法》第八章第四十七条明确规定：医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，定义后共列举了（）项制度。 A 、10 B 、18 C 、15 D 、13 2、下列制度中，不属于医疗核心制度的是哪一项？ A 3A 成 4A 、B 记录； C 检查当 D 5A 、三级B 判定；转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。 C 、三级医师查房内容：及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助二级医师解决在诊疗中未能解决的问题；决定患者出院、转院等。 D 、查房时三级医师站患者的左边。 6、按三级查房制度要求，下列有关上下级医师关系的说法错误的是？ A 、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。 B 、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责，但特殊情况下可以越级承担；

C、下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。 D、具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。 7、三级查房制度要求，术者必须亲自在术前和术后（）小时内查房。 A、24 B、48 C、72 D、96 8、按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求（）分钟之内到位，普通会诊不超过（）小时完成。 A、5，24 B、5，48 C、10，24 D、10，48 9、疑难病例讨论是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。难病例讨论制度规定入院（）个工作日内未明确诊断的、住院期间实验室或其他辅助 A 10 A 11 A 12 A 13 A 14处方量 A、 15 A 16、特殊使用级抗菌药物急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过（）天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。 A、1 B、2 C、3 D、7 17、Ⅳ类手术是指（）。 A、手术难度和风险较大，较复杂的手术 B、手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术 C、简单、易操作，手术难度和风险较小的手术 D、手术难度和风险一般，比较容易操作的手术 18、案例：黄某，因排便异常伴血入住县医院，医生确诊为直肠癌并接受保肛直肠癌根治术。7月6日，医生拆线时发现黄某手术切口有大量血性液体涌出。7月19日，黄某转至市某医院治疗，随后进行横结肠双腔造口术和盆腔脓清创引流术。黄某术后病情未见好转，且病情越来越严重。9月25日，黄某又转到省级医院继续治疗。在10月8日进行的手术中，医生在黄某盆腔内取出一块

医疗质量安全核心制度考试试题(B卷)

医疗质量安全核心制度考试试题（B卷） 科室：姓名：成绩： 一：选择题：（每小题5分，共5题，共25分）。 1.临床查对完全正确的是( ) A、护士执行医嘱时，一定要做到“十对” B、医师开具各种医疗文件时，对患者的姓名、床号加以核实 C、抢救患者执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误方可执行，并将使用的空安瓿、药瓶、相关包装等物品保留备查 D、采集标本时应查患者姓名、性别、床号、标签、标本质量 2.按手术分级管理制度，以下说法不正确的是（） A、按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级 B、医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录 C、医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案 D、医疗机构可以根据医师职称直接授予手术权限，不需要定期评估 3.关于手术安全核查制度的定义正确的是( ) A、指在麻醉实施前对患者手部位、麻醉方式等进行核查的制度 B、指在手术开始前对患者身份、手术部位等进行核查的制度 C、指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度 D、指在患者离开手术室前对患者身份、患者病历等进行核查的制度 4. 关于抗菌药物使用的权限，以下错误的是（） A、住院医生处方权限为非限制使用级抗菌药物 B、主治医师处方权限为非限制使用级、限制使用级抗菌药物 C、副主任医师及主任医师处方权限为非限制使用级、限制使用级抗菌药物，及由医院授权后可以使用特殊使用级抗菌药物 D、住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可直接使用限制使用级抗菌药物及特殊使用级抗菌药物 5. 关于病历书写哪项是错误的 ( ) A、药名不能用符号或缩写，一种药名不能中英文混写 B、冒用或临摹代替他人签名 C、医务人员应签全名，随机 3 人不能辨认即认为不合格（潦草）签名 D、患者姓名、性别、联系电话等基本信息由挂号人员或患者本人填写，但接诊医师应予以核实、完善 二、判断题：（每小题3分，共10题，共30分）。 1. 接获“危急值”报告者，应立即汇报主管（或当班）医师并做好记录。（） 2. 电子病历必须符合卫计委颁发的《电子病历应用管理规范（试行）》。 ( ) 3. 各临床科室成立的质量管理小组, 应负责对病历质量进行全程监控。 ( )

医疗管理核心制度 十八项医疗管理制度

医疗管理核心制度十八项医疗管理制度 **医学院沈洲医院医疗管理核心制度首诊负责制度 1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。凡来院就诊病人，不论是否属于本院范围和本科疾病，均应遵照本要求进行积极诊治和抢救，并做好各项诊治记录。不得以任何理由推诿病人。 2、不属首诊科室的重危患者需转科者，须经首诊科主治医师以上人员会诊同意，并填写会诊请求单，由本科护士转交被邀科室，紧急情况下可行口头邀请会诊。 3、在会诊医师到达前，首诊科室及医生必须积极治疗抢救，认真观察病情，详细记录，不得观望等待。 4、被邀科室接到会诊请求后，必须立即派人前往、不得拖延或拒绝。如被邀科室负责医师不在，在岗人员应速派人出诊，否则追究在岗人员的责任。 5、会诊确诊后，即以疾病分管科室认真办好交接手续，并签字盖章。对转科治疗有困难的重危病人，应就地抢救，有关科室积极主动配合，对须多科协助抢救的病人，应立即报告门诊部或医务部、院长（夜间总值班）组织抢救。

6、对一时难以确诊的病人，首诊科室与被邀科室共同协商出抢救方案，各自做好详细记录。并报告门诊部或医务部（夜间总值班）以便组织会诊，如根据临床表现属于某种可能性较大时，即以该科为主进行观察治疗。 7、限于技术和设备条件不能诊治的疾病，由科主任提出，经医务部批准，并与对方医院联系同意后，方可转院治疗，并派医护人员护送，或者上级医院派人来协助诊治抢救。 8、急诊室首诊医生在当班时间内，对接诊的急、重、危病人应负责到底，以便系统观察病情。 三级医师查房制度一、查房目的和任务 1、查房目的在于及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊断，制定合理的治疗方案，提高治疗效果。 2、检查医疗工作完成情况，及时解决临床检查、诊断、治疗、饮食及管理方面的问题。 3、结合临床医疗的工作实际，针对具体病人介绍与本病有关的诊断、治疗等方面的经验和学术进展，以培养提高医务人员的理论和技术水平。

十八项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度 国家卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。《办法》共分8章48条，总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。 目录 第1项首诊负责制度 第2项三级查房制度 第3项会诊制度 第4项分级护理工作制度 第5项值班与交接班制度 第6项疑难病例讨论制度 第7项急危重患者抢救制度 第8项术前讨论制度 第9项死亡病例讨论制度 第10项查对制度 第11项手术安全核查制度 第12项手术分级管理制度 第13项新技术和新项目准入制度 第14项危急值报告制度 第15项病历管理制度 第16项抗菌药物分级管理制度 第17项临床用血审核制度 第18项信息安全管理制度

第一项首诊负责制度 （一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 （二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。 （四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。 （五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。 （六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 （七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。 （八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。 （九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 （十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 第二项三级查房制度 （一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定时间，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。 查房内容：解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学查房工作。

医院如何落实核心制度

一、统一思想，提高认识 将《江苏省卫生厅关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》、《郭兴华同志在全省加强医疗质量安全管理工作电视电话会议上的讲话》公布于内网，要求各科室组织认真学习、传达，务必使每一位在岗人员都知晓，并要求针对科室医疗质量安全管理工作中的薄弱环节，进一步完善相关制度，落实措施。 院领导与各科主任、护士长及医疗组长通过院周会和全院医疗安全专题会议学习了卫生厅《关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》，分析暴露出的医疗安全隐患，指出医疗安全方面目前存在的突出问题，并就进一步加强医疗安全质量管理、确保医疗安全的相关工作进行了分解与部署。 二、加强培训，确保医疗核心制度内涵人人知晓 该院已编印了14项核心制度手册，全院医务人员人手一册。最近通过院周会、科主任例会、科室学习日反复宣讲医疗核心制度，加深医务人员对制度内涵的了解。 为提高临床、医技科室工作人员对南京儿童医院、北大第一医院事件存在问题的认识，该院召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。 三、组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核

由医务处牵头，纪委、人事处、临床及医技科室科主任组成检查小组，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。 同时将医、护人员对《南儿院》事件的认识、核心制度执行情况列入医疗总值班和护理总值班检查的内容，每晚对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在次日院部晨会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。 四、针对重点隐患，采取相应措施 对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。如针对值班问题，院部与各科室科主任签订《强化值班制度执行责任书》强调一旦发现科室有违反值班制度的情况，科主任负连带责任。针对医院工作人员在诊疗服务期间接打移动电话、非工作上网致使服务精力不集中等问题，制定《关于医院工作人员使用通讯工具和上网的规定》，门诊部、信息中心还定期对通讯工具和计算机使用情况进行检查。 五、改进护理服务、保证护理安全 制定“护士长管理十项要求”。进一步完善各病区的考核细则，制定分级护理制度、查对制度、值班交接班制度的考核内容，护理部、护理总值班、护理质量

医院十八项医疗质量安全核心制度

医院十八项医疗质量安全核心制度 1

十八项医疗质量安全核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术及有创操作分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 2

一、首诊负责制度 首诊负责制度, 是强化医务人员职责、防止推诿病人, 贯彻”一切以病人为中心”的具体体现, 首次接诊的医院为首诊医院; 首次接诊的科室为首诊科室; 首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求: ( 一) 各级医生应对接诊病人认真询问病史, 详尽体格检查, 规范书写门诊病历, 作出初步诊断及诊治处理意见。 ( 二) 病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。 ( 三) 危重病人转诊或收住院须有医护人员护送, 严密监测途 中病情变化。 ( 四) 病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时, 不能推诿病人, 应先接收, 先处理, 及时请相关专科人员会诊, 在她科同意转科后转入相关科室。有争议者, 提请医务处协调或裁决。 3

二、三级医师查房制度 查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。经过查房及时了解病人的病情变化, 进一步明确诊断, 制定合理治疗方案, 观察诊疗效果; 经过查房能够检查医疗护理工作完成的情况和质量, 发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度, 要求自上而下逐级严格执行, 参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真, 查房时不得接私事电话, 不得谈论与查房无关的话题。 ( 一) 住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房二次, 上、下午下班前各巡视一次, 晚查房一次, 危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数, 发现新的病情及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录, 检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果, 提出进一步检查或治疗意见。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 4

18项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括： 1、首诊负责制； 2、三级查房制度； 3、会诊制度； 4、分级护理制度； 5、值班和交接班制度； 6、疑难病例讨论制度； 7、急危重患者抢救制度； 8、术前讨论制度； 9、死亡病例讨论制度； 10、查对制度； 11、手术安全核查制度； 12、手术分级管理制度； 13、新技术和新项目准入制度； 14、危急值报告制度； 15、病历管理制度； 16、抗菌药物分级管理制度； 17、临床用血审核制度； 18、信息安全管理制度等。

1.首诊负责制度 首诊负责制度 为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 （二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 （三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。 （四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。 （五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。 （六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能

医疗核心制度试题与答案

医疗核心制度考试题 姓名：科室：分数： 一、选择题（每小题2分，共10题，共20分）。 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（ B ） A、让患者到它院诊治。 B、移交给接班医师。 C、等上班后再继续诊治。 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ A ） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ B ） A、转入上级医院诊疗。 B、组织会诊讨论。 C、上报院领导处理。 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B ) A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次 5、不属于医疗核心制度的是：( C ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( A ) A、10分钟 B、 15分钟 C、20分钟 D、30分钟 7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（ A ） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（ C ）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天

9、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（ C ） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、对病重患者，病程记录至少要（ B ）记录一次 A、1天 B、2天 C、3天 D、4天 二、填空题（每空1分，共30空，共30分）。 1、医疗机构三级医师治疗体系包括主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师。 2、住院医师对患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责。 3、疑难病历会诊讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的 医生主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。 4、住院医师对诊断尚不明确的患者，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 5、医疗会诊包括急诊会诊、科间会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊等。 6、住院医师值班查房要求重点巡视急危重、疑难、新入院和手术后的患者。 7、对新入院患者主治以上的上级医师应于 48 小时内对患者的诊断、鉴别诊断、处理等提出指导意见。 8、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。 9、出院病历一般应在___ 3__天内归档，特殊病历归档时间不超过___一周。

18项医疗质量管理核心制度

18项医疗质量管理核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、危急重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 一、首诊负责制度 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 （一）查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 （二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。