医院住院患者外出告知书

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医院住院患者外出告知书

患者姓名性别年龄病区

床号住院号身份证号

尊敬的患者：

您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。而且医保报销也有规定：患者办理住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：

1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；

2、您原有治疗取得的效果可能丧失；

3、您病情变化时不能得到及时诊治；

4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；

5、您可能出现医疗以后的其他意外；

6、其他：

综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：签名时间：年月日

患者意见：

医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。

患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”（患者抄写）

患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：

联系电话：

患者近亲属/法定监护人身份证号码：

签名时间：年月日时分签名地点：.

住院病人外出管理制度

住院病人外出/离院管理制度 1.患者入院时，责任护士告知其住院期间不得擅自离院，并由其在 住院须知上签名； 2.住院患者外出/离院需告知医务人员，经过医生评估病情及告知离 院风险和可能后果后，住院患者仍要求离院者需签署《住院病人离院责任告知书》并保存于病历中； 3.如经过医务人员劝阻，住院患者仍强行要求离院并拒绝签署《住 院病人离院责任告知书》，医生在履行完告知义务后应填写《住院病人离院责任告知书》并注明“经过劝阻已明确告知患者离院风险，患者仍强行要求离院并拒绝签名”，将《住院病人离院责任告知书》保存于病历中； 4.住院患者外出/离院不得超过24小时，嘱咐患者外出期间如有身 体不适必须及时返回医院住院治疗，否则按照自动离院处理；5.住院病人外出/离院前，应告知患者不得将贵重物品及现金等留在 病房，否则后果一律由患者本人负责； 6.住院病人外出/离院前，护士将所需继续服用的药物交给患者，外 出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食； 7.住院患者回院后，应及时评估患者病情并积极开展后续诊疗。 8.住院患者未告知医务人员擅自离院或失踪： （1）医务人员发现住院患者无故不在院2小时以上，应及时报告主管医生及科主任；与家属联系并积极寻找；及时记录于病历中。（2）医务人员寻找患者4小时以上无结果，应及时报告医务科并记

录；评估患者病情及可能情况；及时记录于病历中。 （3）医务人员寻找患者8小时以上仍无结果，视为失踪，向当地派出所报告并备案；及时记录于病历中；填写“医疗不良事件报告表”。 附件一：住院患者外出/离院报告流程

附件二：《住院病人离院责任告知书》 尊敬的患者、家属、或患者的法定监护人、授权委托人： 你好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗，身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外； 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。 外出事由：；外出去向： 外出时间：年月日时分；预计回院时间：年月日时分联系电话：患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署姓名，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名。 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日 医护人员陈述： 我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 医护人员签名：签名日期：年月日

住院患者离院请假条

住院患者离院请假条 住院患者请假离院协议书 尊敬的病友： 您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时——年月日时 甲方：科室主任：主管医生： 乙方： 二○一年月日 本协议一式二份第三篇：住院患者暂时离院请假单 医院 住院患者暂时离院请假单 第一(来源好范文网https://www.wendangku.net/doc/7c9778677.html,)联由医院保存 患者因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。 希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。 若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。 离院时间：20年月日时分 拟返回时间：20年月日时分 患者签字： 陪同者签字： 患方电话： 医生签字： 病房电话： 本请假单共二联，患方与医院各存一联

┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄ ┄┄┄┄┄ 住院患者暂时离院请假单 第二联由患者保存 患者病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。 希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。 若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救电话请求救护，并请迅速联系我院医生。 离院时间：20年月日时分 拟返回时间：20年月日时分 患者签字： 陪同者签字： 患方电话： 医生签字： 病房电话： 本请假单共二联，患方与医院各存一联第四篇：住院患者离院告知书签字住院病人离院责任书 姓名：住院号：目前主要诊断： 患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况： 1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外 出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。 2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能 及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。 3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及

临时离院风险告知书

浙江省***人民医院 住院患者临时离院风险知情及责任承诺书 姓名年龄科室病区床号病案号 尊敬的患者：您好，当您住***人民医院后，为防止意外发生，医院规定，住院患者不得离开医院，希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外医院对您临时离院的事实将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。患者因临时离院而产生的一切风险、责任均由患者及家属承担。当您有事必须临时离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的值班医生和护士办理好签字手续，在返回时请在第一时间内告知值班人员。多谢您的合作。 I 患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。 患者签名家属签名日期时间 患者离院时间：患者返回时间: 离院后的联系电话： II 患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。 患者签名家属签名日期时间 患者离院时间：患者返回时间： 离院后的联系电话： III患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。 患者签名家属签名日期时间 患者离院时间：患者返回时间： 离院后的联系电话： IV患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时。我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。 患者签名家属签名日期时间 患者离院时间：患者返回时间： 离院后的联系电话：

住院患者告知书

住院患者告知书 感谢您对我院的信任,您所住的科室是，主任是，护士长是，主治医师是，责任护士是。我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康。 为了使您能得到最及时﹑有效﹑安全的治疗，我们恳请您一定要积极支持配合我们的工作。 1、住院期间绝不允许外出，如您擅自外出或外宿，患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出时，应经科室负责人同意，医患双方共同签署住院病人临时外出告知书，并入病历存档。请留下您的电话以备急需之用。离院期间如有意外，由此造成的后果将自负 2、住院治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。 3、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。 4、静点输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。 5、请您和亲属按时交纳医药费用，当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。为避免耽误治疗，请

注意查询您的住院押金余额。 6、当您属于医保，农村合作医疗，保险等非自费治疗时，请按“医保、新农合、保险、等相关规定执行。 7、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所；不要擅自翻阅，涂改，窃取病历。 8、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品丢失、被盗自行承担。 9、为了您及其他人安全，请您不要在病房饮酒，吸烟，以防引起氧气爆炸。禁止使用外接电源及电器以免造成火灾，否则一经发现将给予经济处罚。 10、保持病区整洁，不乱扔、乱放东西。更不要向窗外扔倒各种垃圾、果皮、纸屑，否则一经发现将给予经济处罚。爱护公共财物、节约水电，爱护一切公共设施，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。 11、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。 谢谢您的理解与合作！ 祝您早日康复！ 患者本人或亲属签名：xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx医院 xxxx年xx月xx日

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书 患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者： 您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书： 患者意见： 医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。 本人因______________________________________________________________一事，特外出。 外出时间：______年______月______日______时______分 外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分 患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________

住院患者告知书

住院患者告知书 患者朋友： 欢迎您到我科住院治疗!为了给您创造一个安全、整洁、舒适的治疗环境，使您早日恢复健康，现在我将住院规则、医院规章制度及安全教育告知您和您的陪护,恳请您们遵守规定共同参与 病房管理。 1、住院期间，请您听从医护人员的安排，服从医院的治疗和护理，不要随意外出或在院外住宿，如住院期间离开病区,发生一切意外情况与科室及医院无关。 2、为确保疗效和治疗的连续性，不经主管医生同意不要邀请院外医生诊治，不要向医生要求不必要治疗或指名要药，不要随意到院外购药,也不要私自调床。 3、未经许可不要进入治疗场所，不要翻阅病历及其它诊疗记录，如有疑问可向主管医生咨询。 4、病区每天早8:00开始查房,做治疗,在此期间谢绝探视,11:00以后为探视时间,一般晚上10:30病区锁门。 5、医院属公共场所，您和您的陪护及您的探视人员应提高安全防范意识，携带的现金、手机等贵重物品，应自己妥善保管，如有丢失，医院不予负责。 6、不要乱摸病房内的氧气开关、吸引器开关和电源等，不可乱挂东西，不准使用电饭锅、电炉等电器，以免发生意外。住院期间,请爱护医院设施。

7、住院期间请统一穿患者服。为保持病区整洁、安静，不要随地吐痰、乱扔果皮、纸屑、乱倒垃圾等，不要在病区打牌、吸烟,喝酒、吵架、打架以及大声喧哗，以免影响其他病人。 8、每天发前一天的费用日清单,便于您了解费用支出情况,费用余额接近200元时,请及时续交住院预交款,出院时核算员将全部费用重新核对无误后,再办理出院手续。如果您对账目等有不清楚的地方，可直接找护士解决。 9、病人的饮食应遵照医生医嘱，不清楚者应及时咨询医护人员，在食堂定餐者可打内线电话5198，食堂可送饭到病房。 10、如果您对我们的工作有意见,可直接找主任、护士长或主管医生解决，或通过走廊内意见本反映,我们会妥善解决。 11、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。 谢谢您的支持与合作!祝您早日康复! 护士签名患者或家属签名 年月日

住院病人告知书

XXXX医院 住院病人告知书 尊敬的患者朋友： 您好！感谢您对我院的信任与支持！为使您在我院住院治疗期间能尽快熟悉病区环境、病室设施及医院的有关制度，以利于诊疗活动的顺利进行，现将有关事宜告知如下： 1、在住院治疗期间，您有权向医务人员咨询您的病情，享有疾病诊断、病情进展、医疗费用、相应风险等知情权。您对医生提出的诊断与治疗方案享有选择权和决定权。 2、您必须如实向医务人员提供诊治您疾病需要的个人信息、健康状况、药物过敏史及其他有关详情。否则，由此造成的后果自负。 4、如果您的病情需要进行手术、特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知其目的、风险性的前提下，您必须签署同意与否的知情书，且具有相应的法律效力。 5、医院是特殊公共场所，您的手提电脑、现金、证件等贵重物品，请勿带入病房。如若带入，请自行妥善保管，防止丢失。违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。也请您不要将孩子及物品交给陌生人看管。 6、为保障患者生命安全，保证医护人员及时实施医疗行为，病室门不得反锁。因患者不慎导致的身体损害（包括跌伤、烫伤、坠床及故意坠楼等意外情况），院方将积极予以救治，由此发生的费用由患者及家属承担。 7、患者住院期间，请勿离开医院、病区及外宿，以免发生意外及不良事件。否则，由此造成的一切后果由患者本人自负，与院方无关。如擅自离院时间超过24小时者，院方将按照自动出院处理。 8、医院病房内严禁使用电炉、电褥子、微波炉、电饭煲等各种家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此引起的不良后果由患者及家属承担全部责任。 9、为了不影响您的住院治疗，请及时足额交纳医药费用，因欠费不能进行各项检查和治疗导致的不良后果，由患者及家属负责。如果您对住院费用有疑问，请找您所住病房的护士长，帮助查询。出院前应仔细查看住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 10、患者要遵从医嘱、服从治疗，未经主管医生同意擅自采取其它治疗方式或药物而引起的各种后果由患者及家属负责。 11、请您尊重医护人员的人格权、人身权，不要向医务人员递送红包、馈赠礼品

住院患者权利和义务告知书

临汾市中心医院患者相关权利义务告知书 患者姓名???? 性别 ? ??? 年龄病区 ????? 住院号 一、医方介绍： 感谢您对我们医院的信任，我们将竭诚为您提供满意的服务。为了使您或您的家属在住院期间与医务人员取得良好的配合，共创一个温馨、安全、整洁的休养环境，早日康复，希望您能正确行使权利并履行相应义务。 一、? 您的权利 （一）医疗权 您选择到我院医疗，有权得到与我院等级相适应的医疗水平的服务。 （二）知情权 1、您有权知道您所患疾病的现状、医师的初步诊断、为您制定的检查治疗计划及预后。 2、您有权知道治疗您所患疾病的药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。 3、您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物，但您作出的选择应符合医院的现状并取得医师的同意。 4、您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料 5、您有权知道医疗护理服务项目及收费标准。 6、您可以按照程序复印、复制您的病历资料中的客观部分。 （三）决定权(选择权) 1．监护人有同意和拒绝诊治并要求转院的权利。 2．患者在我院接受的治疗是由一组医务人员实施的。如果您觉得需要征求其他医务人员的意见，有权向医师提出会诊的请求。．

3．患者和监护人有权决定是否参加医院进行的临床医学科研工作，如试用新药、应用开展的新技术等。如同意，需要签署知情同意书。 （四）隐私权 在不违反法律、法规、部门规章、公序良俗，不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化观念会得到尊重。在您感到上述权利受侵犯时，您可以向医务人员提出意见。 （五）个人信息权 除涉及保护国家、公共卫生利益、他人合法权利需要外，医院将对您的病情资料予以保密。 （六）健康教育权 在您住院期间，医务人员将分阶段为您实施健康教育。 （七）申诉权 我院医务科、投诉办、护理部、组织人事科、财务科等是处理您口头或书面投诉的部门。我院会在合理的时段内，答复您的投诉。您对答复不满意，您有权向卫生行政部门反映或向法院诉讼。 二、? 您的义务 （一）患者和监护人应提供真实的个人信息。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 （二）患者和监护人有承担结清全部费用的义务。 （三）患者在住院期间，应遵守住院制度，尤其不能在住院期间擅自外出、外宿。擅自离院造成的责任和后果由患方自行承担。 （四）患者和监护人应向医护人员详尽如实地提供与健康有关的一切情况，凡因隐瞒或虚报病情发生的后果自负。 （五）需要进行特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知的前提下，应签署知情同意书。

在院患者离院事项处理流程

在院患者离院事项处理流程 1. 在院患者要求离院处理流程 1.1 在院患者因故提出离院外出要求时，工作时间应汇报到主管该病人的主治医师和护士长，值班期间应汇报到二线值班医师和值班护士。 1.2 主管医务人员应当首先向要求离院患者说明其病情，告知离院会引发的风险，建议患者继续留院观察。 1.3 患者坚持要求离院时，向患者出示书面《在院患者离院风险告知书》，要求患者慎重签署《在院患者离院申报单》。 1.4 如果患者离院时没有家属陪同，则与患者一起至少联系到一位患者家属，确保该家属知晓患者坚持离院的事实。 1.5 将《在院患者离院风险告知书》和《在院患者离院申报单》在病历中留存。 2.患者擅自离院处理流程 2.1 患者未通知医务人员擅自离院时，主管医务人员应当在合理时间内发现患者不在院的事实。 2.2 立即联络患者和家属，确认患者当时的情况，要求患者立即回到医院。 2.3 从发现患者不在院起找不到也联系不上患者超过1小时的，报告我院主责部门，拨打110报警。 2.4 将患者擅自离院的事实和发现寻找患者的情况记入病历，该病历内容应由两名医务人员双签字。 【附件1】《在院患者离院风险告知书》和《在院患者离院申报单》

附件1： 在院患者离院风险告知书 患者: 性别: 年龄: 科别: 床号: 病历号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！为保证患者诊疗的连续性，保障患者安全，有利于患者早日康复，我院建议患者在院期间听从医院安排，不要外出。如果患者离院，可能影响到正常的医疗，使患者面临健康上和自身安全上的风险。包括但不限于： □患者的病情可能加重或者引发病情恶化的不良后果； □原有治疗已经取得的效果可能会丧失； □可能出现病情变化得不到及时治疗的危险情况； □可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的机会； □可能出现医疗以外的其他无法预计的意外； □患者临时离院的事实我们将如实记录，因此可能丧失医疗保险和商业保险理赔资格和其他损失。 鉴于以上原因，强烈建议患者继续留院观察。 在院患者离院申报单 我是科住院病人 我本人因为__________________________________________原因需要离院外出一段时间，具体时间为：至， 医务人员已经向我交代离院期间的风险和建议我留院观察，但我确实必须离院，我郑重表示离院期间出现一切问题（包括意外情况或我自身病情变化）概由我本人负责，与贵院无关，特此告知贵院并请贵院尊重我的法定权利。 申报人：

患者外出告知书

湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分 湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分

病房住院病人须知

病房住院病人须知 亲爱的患者朋友： 感谢您对XX医院的信任，我们将竭诚为您服务。为了给您营造一个良好的住院环境，现将住院有关事宜告知如下，感谢您的合作！ 1、办理入院登记时请务必提供真实准确的个人资料，并带齐您曾经在本院或外院就诊的门诊病历及检查报告单。 2、请妥善保管好您的“住院押金”收据，以备出院结账时用。 3、请保管好您所携带的物品，不要将贵重物品及大量现金带入病区，以免发生意外。严禁携带易燃、易爆等危险物品进入病房。注意病房内陌生人员，提高防火、防盗、防骗意识，有可疑情况或可疑人员，请及时通知当班医护人员。 4、为了您和他人的健康，请保持室内外环境整洁、安静，不要大声喧哗；病房、走廊、楼道内禁止吸烟；请不要在洗手池和厕所内倒剩饭剩菜等杂物，以防堵塞下水管。 5、每日上午08:00—10:30，下午15:00—17:00，为医护人员常规查房、治疗和护理时间，请不要随意离开病房。住院期间需要留家属陪住者，请不要随便到其他病房走动和坐卧病床。电视机请在规定时间内使用，晚上22:00后请熄灯就寝。 6、病房电源插座均为医疗抢救准备,请勿擅自使用。严禁在病房使用如电热毯、电水壶、电饭锅、电磁炉等家用电器设备。 7、为了您的健康，请您不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区请您向经管医生递交“劝阻住院患者外出告知书”，经经管医生允许签字后方可离开，并按时返回。如果您擅自离开病区医院将无法对您看护，发生一切后果由您自负。 8、为了不影响您的治疗，请及时交足住院费用，如果您对住院费有疑问请到护士站查询，出院前请仔细查看您的住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 9、如果您有什么困难或需要，可以向当值医护人员反映，我们将尽力帮助您解决。

自动外出出院告知书

自动外出告知书 一、医师声明： 患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人的健康甚至生命安全造成的风险及不良后果包括但不限于： 1.病情加重或恶化； 2.原有治疗取得的效果丧失； 3.失去最佳诊治疾病的时机； 4.病情变化时不能得到及时诊治； 5.医疗意外的其他意外； 6.其他： 二、患者声明： 本人（或是患者的监护人人）理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人愿承担外出的一切风险和后果，与医 注:签名人须为年满18岁且具有完全民事行为能力。

自动出院告知书 出院诊断：1.右输尿管结石；2.双肾结石；3.脂肪。 一、医师告知事项： 自动出院可能对患者的健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于： 1.可能出现伤口感染、出血、裂开、延期愈合、败血症、肺栓塞等危及生命； 2.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进死亡； 3.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 4.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间延长； 5.有可能会导致患者某个或多个器官功能衰退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等； 6.有可能导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的； 7.有可能会使原来的各种花费变成浪费； 8.其他： 医师签名：年月日时分。二、患者声明： 本人（或是患者的监护人）已满十八周岁且具有完全民事行为能力，我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍坚持离开医院。 本人愿意承担自动出院所带来的风险和后果。本人自动出院所产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者或家属签名：年月日时分。与患者关系： 注:签名人须为年满18岁且具有完全民事行为能力。

住院告知书

正大医院住院告知书 尊敬的患者及陪护人： 感谢您选择到我院就诊。为了使您早日恢复健康，为使您和其他患者以及医务人员的合法权益得到保障，特此向您告知如下内容： 一、您在住院期间享有的权利和负有的义务，我院已在医院楼梯间墙上作了公开告知，请您抽时间阅读。 二、您在住院期间需要注意下列问题： 1、医师查房、治疗（一般情况在早上8点至9点）时，请您不要离开病房，不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关或有碍医疗秩序的事情； 2、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士，不要自行活动防止意外； 3、住院期间未经医师同意，请不要擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院诊治及采取其他治疗手段，以免发生意外； 4、住院期间未经医师同意，请不要自行服药，避免发生意外的不良后果； 5、住院期间和出院一周内不要喝酒； 6、为确保安全，请不要在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉等，不向窗外、地面倒水或扔垃圾。违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切损失； 7、请妥善保管好您的贵重物品和现金，随身携带，不要随意委托他人保管，以免丢失； 8、患者及家属请遵守医院的探视规定，探视人员不得自行留宿或陪床，不能在病房内喝酒； 9、取用开水和上卫生间注意安全，避免烫伤和跌倒； 10、请不要要求医务人员提供虚假医学文书和票据； 11、如果发生医疗纠纷，请您保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。

三、外出责任告知。您在住院期间宜安心治疗，不适宜外出，所以您住院期间不允许“请假”回家，不能离开医院及在外住宿。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重、恶化、感染、出血等严重并发症； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、院外意外伤害； 6、新农合或医保患者因擅自离院导致住院费用不予报销等； 7、不可预料的其他意外情况。 医护人员表示：我已向患者解释过此须知的全部条款，我认为患者或陪护人已知并理解了上述信息。 患者陈述：1、医务人员已将我在住院期间应注意的问题和外出可能发生的风险向我告知，本人理解正大医院医务人员的友好提示和本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，本人如不遵守医院的提示及外出，愿意承担由此引起的一切风险和后果。 2、签字人对自己身份及与患者关系的真实性负责并承担法律责任。 患者签印：________ 陪护人签印：________陪护人与患者关系：______ 患者电话：_______________ 陪护人电话: _______________ 医护人员签字:____________________ 签字时间： 201 年月日__时__分 签字地点：正大医院_____科（病区）_____

自动离院告知书

自动离院告知书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病情况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为 以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染 加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能出现某一个或多个器官功 能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。 5、患者离院后可能发生的院外意外伤害。 6、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我是在临床医师的充分说明和理解的基础上，做出离院的最终决定。 我自愿承担自动出院或转院带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述，我已经将患者继续留住在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日

劝阻住院患者外出告知书

劝阻住院患者外出告知 书 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

深圳六联医院 劝阻住院患者外出告知书 科室床号患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括. 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡； 6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。 7、其他： 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。 申请外出事由 外出去向 联系电话 预计回院时间年月日时分 医生签名患者签名（或手印） （患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名） 护士签名患者近亲属/代理人签名（或手印） 与患者关系 时间年月日时分

患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 患者姓名性别婚否民族 籍贯： 出生年月日（以身份证为准） 证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证 证件（身份证）号码： 费别：医保合疗保险自费其它： 合疗（医保）证号： 主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□ 入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中

**人民医院 患者授权委托书 科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁 第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系： 第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系： 住址： 委托人声明与授权： 委托人因住**人民医院。 1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。委托权限如下： （1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明； （2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效； （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日 第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日

非医嘱离院告知书

非医嘱离院告知书 姓名性别年龄住院号 科室病区床号入院日期 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患方现要求自动离院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知离院可能出现的风险及不良后果： 1、在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡： 2、在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、在出院或转院过程中可能发生意外而得不到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果。 6、其他 患者或患者的法定监护人、授权代理人意见： 我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院继续对患者的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者疾病的重要性和必要性，并且已将离院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开医院。 我自愿承担离院所带宋的风险和不良后果。患者自动离院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其家属或授权的代理人或法定监护人在此签名：家属或代理人或监护人签名患者关系签名日期年月日医护人员陈述 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及非医嘱离院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知，并且解答了关于非医嘱离院的相关问题。 医护人员签名日期年月日

病人外出请假条(完整版)

病人外出请假条 病人外出请假条 第一篇： 住院病人外出请假条 住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部： 我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。 请假人： 年月日时分 住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部： 我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。 请假人： 年月日时分 住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部： 我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。

请假人： 年月日时分 第二篇： 住院病人外出请假条 住院病人外出请假条 本人＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿住院治疗，今因＿＿＿（具体请假原因 1．生活不便无人照料； 外出检查； 3. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需请假外出，恳请同意。 （请假人请认真阅读后方可签名） 1．外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件（故）责任自负； 2．外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负； 3．外出期间不做违法乱纪的事件； 4．外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负； 5．外出超期未归或者有 2、3行为的医院有权将患者视为自动出院； 6．病情危重（除自动出院或者转院）患者不可以请假； 7．患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关。

8．本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。 患方已认真阅读上述约定，患方签名： ＿＿＿＿＿联系电话： ＿＿＿＿＿＿＿＿请假时间＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。 准假医师签名： ＿＿＿＿＿＿＿ 第三篇： 住院病人外出请假条 住院病人外出请假条 *******医院泌尿外科住院部： 我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。 值班医生： 值班护士： 请假人： 年月 第四篇： 病人请假条 xhtmrd-1023 请假保证书 安宁渠中心卫生院住院部： 本人系＿＿科＿＿床病人＿＿＿＿＿＿，本人及家属因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住院期间＿＿＿请假回家。医师已告知了我目前

住院患者外出离院管理制度,告知书

住院患者外出/离院管理制度 卫生服务中心、院属各科室： 为规范住院患者外出/离院管理，有效保障住院患者外出/离院安全，特制定此制度。 一、为保障患者的安全，患者住院期间未经医师许可不得让其外出/离院，患者来住院时，医务人员应让患者阅读《住院须知》并签字确认，保证遵守医院的相关规定。 二、患者如需外出/离院，须先经医师批准后，填写《住院患者外出/离院告知书》（见附件），写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医师签字、患者和家属签字。 三、填写完毕的《住院患者外出/离院告知书》由责任护士负责登记，并放在病历中存档，妥善保管。 四、患者外出/离院前，责任护士应负责： 1、提醒患者外出/离院期间不得将个人贵重物品及现金留在病房，如发生遗失，医院不负责任。 2、提醒患者应按时返院治疗，如到时不回，按自动出院处理。 3、提醒患者外出/离院如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。 5、将所需继续服用的药物交给患者，嘱咐患者注意休息及饮食，外出/离院期间自服所带药物不得间断，每日测量体温并记录，发现异常及时来院救治。 五、患者外出/离院返院后，责任护士应让患者到护士站进 - 1 -

行销假，在《住院患者外出/离院告知书》上填写返院时间并签字。 六、如经医务人员劝阻，住院患者仍强行要求外出/离院并拒绝签署《住院患者外出/离院告知书》，医生履行完告知义务后应填写《住院患者外出/离院告知书》，并注明“经过劝阻，患者仍强行外出/离院并拒绝签字”，保存于病历。 七、住院患者未告知医务人员擅自外出/离院或失踪： 1、医务人员发现患者无故不在院2小时以上，报告主管医生及科主任，与家属联系积极寻找，记录于病历。 2、寻找4小时无结果，报医教部及护理部，及时记录于病历。 3、寻找8小时以上无结果，视为失踪，向保卫科、派出所报案，并记录于病历。填写不良事件报告表。 4、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。 附件：《住院患者外出/离院告知书》 - 2 -