医疗核心制度要点解读

医疗核心制度要点解读

所有医疗核心制度都是病人的生命和鲜血写成，几乎90%的医疗事故与纠纷是医疗核心制度落实不好所致，说明医疗核心制度在医院工作的重要性，因此要想医院好，核心制度不能少。

首诊负责制：

1、患者首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊患者的医师为首诊医师。包括对一般患者、急危患者、疑难患者的处置，执行的目的是三保障、一提高。保障病人不受折腾、不求三拜四；保障急危病人在最短的时间内得到最有效的治疗；保障疑难病例得到及时解决；提高工作效率。

2、首诊医师要负责所接诊病人的整个诊治，必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。

详细询问病史，认真体格检查，需要做的辅助检查，做出正确的诊断和正确的处理，最后认真、及时、规范地记录在病历当中（包括门诊手册）。若首诊医师经检查后发现为其他专科病人时，应向病人说明情况，连同门诊手册、挂号证一并专科诊治，不得要求病人重新挂号；若因等待辅助检查结果而改日再诊的，首诊医师不得要求病人再挂号，首诊医师因事不在的，其他门诊医师应接诊，不得推诿据诊。

3、需要会诊的要求及时会诊：首诊医生负责向上级医生报告或请他科会诊，如果会诊意见不一致，两科医师负责请本科上级医师，

在双方仍达不成一致意见，由会诊医生负责报告医务科，医务科继续组织会诊解决，会诊意见也应该如实记录。（会诊制度具体讲）

4、需要住院者：首诊医师负责收住入院，任何科室、任何医师不得以任何理由拒绝或推诿病人。

5、对于急、危、重症患者处理：首先应积极组织抢救，不得因挂号等手续延误抢救时机。如2016年11月11日四川广安二院被毁事件；

误服农药的孙子被爷爷及时发现后送往该医院，大夫、护士积极组织抢救，不得擅自离去。急、危、重症患者检查住院、转院时，首诊医师或其他义务人员要陪同护送，并做好随时抢救的准备，急、危、重症患者住院时与对方做好交接，要有记录。

6、转院：

（1）病人病情稳定之前不得转院；如果家属坚决要求转院时，应告知转院途中的危险并履行相关的告知签字手续。

（2）需转院的急、危、重症患者，必须由上级医师或科主任亲自审查病情，决定是否转院。

（3）转院前要与转诊处联系好，才能转院或住院，不得轻易搬动病人。

（4）转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同护送，备好抢救药品、用物，并做好途中抢救的准备。如不互送，医师、护士将承担

相应责任。

（5）送到目的地后，与对方做好交接，要有交接记录（包括病情、管路、皮肤、用药情况等）。否则，就是护送不到位，并做好交接班记录。

7、首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接班记录。

8、对病人的去向或转归进行登记。

三级医师查房制度

1、三级医师：住院医师、主治医师、主任（副主任）医师。

2、查房目的：通过三级医师查房，保证医疗工作的连续性，保证质量，也就是层层把关，不允许一个大夫把一个病人从住院到出院负责到底，作为医护人员首先要认识到这一点。

3、各级医师查房时限及职责：

住院医师：上下午各一次，无确诊权、无诊疗方案确定权，只能作出初步诊断。负责病人的全面工作，书写病历，下医嘱，分析各项检查结果，提出诊疗意见，检查医嘱情况。住院医师查房：（1）要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；

（2）检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

（3）检查当天医嘱执行情况；

（4）给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

（5）检查病人饮食情况；

（6）主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。

主治医师：每日查房一次，对所管病人进行系统查房，确定、修改诊断，制定诊疗方案，检查诊疗效果，检查书写病历并修改错误，了解病情变化，征求病人意见。决定一般手术，决定出院，对危重病人治疗效果不好的重点检查，必要时向上级医师提出病历讨论，指导下级医师工作。（诊断权、确定治疗方案权，决定入院诊断，对危重患者及时查房）。

主任（副主任）医师职责：每周查房1-2次

（1）要解决疑难病例；

（2）审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；

（3）决定重大手术及特殊检查及治疗；

（4）抽查病历和其他医疗文书书写质量；

（5）听取医师、护士和病人对医疗、护理的意见；

（6）做好教学工作；

（7）查房要求做到：主任医师应通过仔细、认真、全面的问诊

及查体，阅读辅助检查资料明确诊断，确定治疗计划。上级医师的分析处理意见应及时记录在病程记录中，并请示上级医师签名。

4、查房形式，内容要求

（一）晨间查房：住院医师、主治医师必须坚持每日晨间查房一次。

（二）午后查房：病人的主管医师对自己所分管的病人午后要查房一次。检查当天医嘱执行情况和病情变化，重点查看危重、疑难、发热、新入院病人、手术后病人或明日施行手术的病人。

（三）夜间查房：值班医师要在病人入睡前查房一次，并及时解决病人的临时治疗。遇到自己解决不了的问题时，应及时请示上级医师或请相关科室值班医师会诊。要求24小时负责制的低年住院医师要坚持对自己分管的病人进行夜间查房。

（四）危重病人查房：科内危、急、重病人由主管医师随时查房，及时处置，及时向上级医师汇报病情并随时请上级医师查房。上级医师主动对危重病人进行查房和指导下级医师，决定治疗方案，组织抢救。

（五）教育查房：科内每周要组织1-2次教学查房。教学查房由科室主管领导统一按计划进行安排，由主治医师和主任医师任教。

（六）三级医师查房：按规定，科主任（主任医师）查房每周

1-2次，主治医师查房每日一次，住院医师对所管病人每日至少查房

2次。杜绝重术前、轻术后现象，对危重、术后病人主管医师技士查房巡视。凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参见。

4、目前存在的困惑

（1）梯队结构不合理，没有形成三基梯队，常常是主治医自己管病人，等于住院医师，只能执行二级医师查房。

（2）查房只注重了形式，普遍缺乏学术性内容，一般都是“同意XXX的意见，继续遵医嘱执行”。上级医师在查房，尤其是首次查房时，着重在病情分析对诊断和简介诊断分析，在基础治疗上提出诊断意见和治疗意见，水平高者应结合该病人给各级医师讲该病当前的新进展新动态，下级医生有义务有责任详细如实的记录在病程中，上级医师对所记录的内容要审查、修改，否则有权要求下级医师重新书写，直至满意为止，然后签字。（上级医师有时忙于门诊、手术或其他事物很少查，有时的知识陈旧、老化不能驾驭下级不敢查）病例讨论制度

病例病例讨论目的：病例讨论制度是医疗过程中极为重要的内容，通过讨论既可集思广益，博众家之长，也是防止医疗风险的重要措施。

具体程序：主管医师把病人的相关资料准备齐全。如果是邀请外院专家会诊的危重病例讨论及医疗纠纷的病例讨论应通知业务副院

长与医务科参加。各科室要专设病例讨论记录簿，登记病例讨论的一般项目及主要意见。讨论的详细内容要记录在病程记录中。

（一）疑难病例讨论

1、疑难的对象：凡确诊困难，三天以上不能确诊者或虽然确诊，但治疗效果不好的，三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上任未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。

2、讨论会由科主任或主任（副主任）医师主持，主持医师汇报病情，逐级发表意见，尽早明确诊断，共同研讨诊治意见。

3、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员。经过医师报告病历，讨论目的，讨论意见（每人发言记录），结论或主持人意见，记录着签名。

所有疑难都必须进行讨论，这样才能提高质量，保证安全，也是一次专题学习和讨论。讨论结束立即找家属谈话。

（二）术前病例讨论

1、讨论对象：中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。

2、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员，明确诊断，手术指针，手术准备情况，手术方案。麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施，术后主要治疗、护理措施，术中用血的选择，围手

术期抗菌素选择，记录者签名。要注意手术指征要写绝对适应症或相对适应症，手术方案要详细，如：胃穿孔病人，是选择修补还是切除，都要在术前讨论中有完整的记录，并能对可能出现并发症在讨论中要写具体的采取与应对措施。这样讨论对手术质量提高、手术安全保障、手术风险防范有重要意义。严格按技术职责范围确定术者。

3、讨论参加人员：由科主任或主治医师以上医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士有关人员参加。

4、急诊手术：急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查并手术结论，按技术职责权限范围确定太者。

5、讨论在术前2-3天内完成，必须严肃、认真的进行讨论，职能科室或质控部门在检查手术安全时，看好讨论没有，如果没有，有权停止当天手术。

（三）死亡病例讨论：

1、讨论目的：从学术角度讲来明确诊断是否正确合理来提高技术水平，从工作角度讨论在郑戈诊疗过程中有无疏漏，有无不到位，从中吸取教训，提高诊疗服务水平。

2、讨论对象：凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。

3、讨论时间：死亡后一周内讨论，特殊情况24小时内讨论。事件病例、待病理报告发出后一周内讨论。因医护人员失误造成病人或

涉及刑事案件、医疗纠纷的死亡病例，须立即报医务科或总值班，科主任要及时组织（72小时内）医护人员进行讨论，尸检病理，除按一般死亡讨论外，还应待尸检报告后再正式讨论。

4、讨论内容：患者的诊断是否正确，患者住院以后整个诊疗过程，尤其是患者的抢救过程有无不恰当的、失误的地方，最后诊断、死亡原因、我们应从中吸取什么教训，要总结经验。只有这样不断认真的总结学习，才能提高患者的医疗质量，保证患者的安全，否则，同样的病人或同样的病例任然是一样的后果。

5、临床上大数讨论流于形式，死亡原因都是心跳呼吸停止，多脏器功能衰竭，诊断是明确的，治疗师恰当的，抢救是及时的，护理是精心的，死亡是应该的，经验教训是没有的，起不到真正的作用，我们一定要认真对待。

会诊制度

会诊对象：疑难病例或有他科情况的。

会诊形式：科内会诊，课间会诊，全院会诊、院外会诊、急会诊等。

科内会诊：对本科的疑难、危重病例或具有科研教育价值的病例。

科间会诊：凡病人病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由主治医师提出。

全院会诊：疑难病人或病情需要多科共同协作诊疗者或某些特殊

病人可进行全院会诊。

院外会诊：本院技术水平达不到，病人病情不允许转诊，或病人不愿意转院的情况下科内报----医务科-----主管院长批准后到医务科办手续。对院外会诊医师提出的重点检查与操作，必须经科主任决定是否执行。邀请外院专家来院帮助手术者，手术记录中应有外请专家亲笔签名并注明医疗机构。

本院医师外出会诊

（1）由外院与我院联系邀请会诊时，由申请医院先到医务科办理相关手续，由医务科负责通知有关科室科主任，科室科主任接到会诊通知后应及时安排外出会诊的主治医师以上的人员会诊，以保证会诊质量。

（2）未通过医院同意，自行外出会诊者，发生任何问题，院方不负责任。

卫生部2005年42号令会诊回来后在2个工作日内将会诊意见报送医务科登记。

急诊会诊：电话邀请或者标有“急”字的会诊单邀请，被邀请科室医师必须在10分钟内到达申请科室，无任何人接到会诊单位或电话应立即通知有关人员会诊，实行首诊负责制，绝不允许以找不到人而中途不管，并坚决杜绝相互推诿，否则要追究其责任。正常工作时间由主治医师以上医师决定会诊申请，值班时间由值班医师提出申

请，被邀请人员必须10分钟内到达，不得拖延时间，以免影响抢救。会诊后应认真填写会诊意见。

2、会诊意见

（1）会诊时要带上相关工具。

（2）会诊时主管医师或值班医生在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见。

（3）严格掌握会诊指征，既要防止该会诊而不及时会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于会诊就轻率决定会诊的现象。

（4）凡会诊都要按规定填写会诊申请单。

（5）会诊必须及时，普通会诊要在接到邀请后24小时之内完成，急会诊必须在10分钟内到达，紧急会诊5分钟到达。受邀科室不得以非专业等借口拒绝会诊。

（6）保证会诊质量。普通会诊要由主治医师完成，院内会诊由主任（副主任）医师完成。值班时间会诊由值班医师完成，会诊时发生明是分歧或遇疑难病人时，会诊医师要主动要求上级医师完成会诊任务。

（7）会诊医师要详细阅读病历，亲自诊察患者，补充必要的检查。详细记录会诊意见。提出具体诊疗意见和建议，标明会诊时间并具体到分钟。会诊过程尊重病人的知情权，需自费药品或医用材料及特殊用药在会诊记录中注明，并告知患者及代理人履行签字手续。会

诊过程中严格执行诊疗规范。严禁医师不亲自查看病人、电话会诊。

（8）在实际工作中请求会诊的医师一定要根据病情提出会诊目的，如果有必要，尽快提出，不要影响到病人的治疗及预后，否则主管科室承担责任。如果病情较急达不到急会诊时间可讲清，希望能早点来，不要对病情造成延误，作为被邀请科室尽量越早越好，会诊完成以后，申请会诊者将会诊意见及执行情况记录在病程中。

强调：科内会诊形成习惯；科间会诊必不可少；急诊会诊随喊随到；只要有必要，必须喊会诊。所谓“有必要”就是：一时诊断不清；病情无缓解，估计预后不良；病人、家属及亲友对医疗不了解，有纠纷苗头。

查对制度：

1、认真误区：关于查对制度，病人在认识上有一个误区，认为查对制度只有护理工作中体现，与医师或其他人员无关。事实上由于护士没有查对用错药、打错针、输错血，医生由于没有认真执行查对制度的现象下错医嘱、开错处方，据错腿，药房工作人员是有发错药，检验科倒错标本，导致医疗不良事件屡见不鲜，查对制度是医院每个科室，每个医务人员都必须执行的重要核心制度，各科室（包括后勤保障科室）都要根据各科的工作流程制定相应的查对制度。

2、各科各类人员分查对：

临床科室：医生（下医嘱、开处方时）

护士（执行医嘱时：用药、输血时）

手术室：接病人时查对（病人身份识别如：腕带）

术前检查（姓名、诊断、手术部位等）

术中核查（用药、器械、敷料的清点）

药房：

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、数量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否过期；查对姓名、年龄、并向患者交代用法与注意事项。

检验科：

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、床号、标本、数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告示，查对科别、床号、姓名。

6、科内登记时查对科别、姓名、住院号、项目、结果。

血库：

从血型鉴别到交叉配血试验、发血都要经过二人核对。

功能检查科：

从检查、诊断、发报告时都要核对

供应室：

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

手术分级管理制度

1、手术分级

手术级别应与医院等级、功能、任务一致

手术分级：

一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术；

二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术。三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；

四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。

2、医师分级

医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实

际专业能力。

（1）住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

（2）主治医师科担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师科担当三类手术的术者。

（3）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。

（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

3，手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。

（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师

或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。

重大手术、特殊手术审批制度

1、重大、特殊手术：疑难、高危、毁容、致残新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度审批程序；

2、科内进行术前讨论——填写《重大手术、特殊手术审批表》——医务科审核——主管院长或院长审批——施行手术。

临床用血审核制度

临床用血要严格执行《医疗机构临床用血管理办法》（施行）、《临床输血技术规范》

1、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

2、血型签字及输血前常规检验。包括传染病系列。

3、输血时的查对及输血后的观察及记录。

加强输血管理，输血病历均应有输血记录，详细记录输血的种类、输血量及有无反应等，输血四单填写规范、不能涂改，输血量及品种等各种记录要一致。（将做专题讲座）

新技术准入制度

按照二级甲等医院技术项目标准要求，目前我院在技术开展上还有一些空白。我们鼓励新进医务人员开展新技术、新技术，帮助争取科研立项，但不能盲目开展，要在程序上注意。

1、新技术的范畴

本院尚未开展的医疗技术称为新技术，包括诊断型技术与治疗性技术

2、新技术分为三类：

第一类：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。

第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。

第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。

3、新项目审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告——报告与申请表上交医务科审核——院专家委员会论证并记录——

院领导审签——医务科备案——通知科室开展。

4、注意事项：

（1）新技术、新项目的具体内容要向患者，详细说明，征得完全同意并签字，病程记录中要有专项谈话记录。

（2）本制度只适用于第一类医疗技术的准入。

必须符合有关法律、法规、伦理道德。

必须与医院的等级、功能、任务一致。

必须是相应目录中的技术项目。

不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目

要与科室专业技术水平相当。

不能开展跨科室、跨专业技术项目。

开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。

5、新技术、新项目立即中止的其中情行：

（1）医疗技术已被卫生部废除或禁止；

（2）主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

（3）发生与医疗技术直接相关的严重不良后果；

（4）医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

（5）医疗技术存在伦理缺陷；

（6）医疗技术临床应用效果不确切；

（7）省级以上卫生行政部门规定的其他情形；

分级护理制度

住院病人可由医师根据病情下达护理等级医嘱，分为特、一、二、三级护理并作标志，特、一级护理为红色；二级护理为绿色；三级护理为白色。

分级护理制度不只是护理人员的制度，作为医师下级别护理时，一定要掌握病情依据，不能盲目下，有的人自以为聪明下一级护理就推卸了责任。往往忽略了不同的级别护理，应有其相应的病情依据及处理措施。如果是下的一级护理，没有相应的措施（医嘱）就等于治疗不到位。作为护士，应根据相应的级别护理要求该巡视的巡视、该测量的测量、该记录的记录。比如：心肌梗死病人一案。有的夜班提前把次晨的体温就划上了，假如夜间患者出现了意外，病例被当场封存，将会导致假病历的事实。

病情依据及护理要求

特级护理

1、病情依据

（1）病情危重，随时需要抢救的病人。

（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术。

（3）各种严重外伤，如大面积烧伤的患者。

2、护理要求

（1）除患者突然发生的病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

（3）制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者的病情变化。

（4）认真细致的做好各种基础护理，严防并发症，确保病人安全。

（5）备齐急救药品及器械，用物定期更换及消毒，严格执行无菌操作规程。

值班、交接班制度

1、值班医师资格

值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。

值班人员应随时处在应战状态，尤其是夜间值班。

2、交班：早交班、危重病人的交接

医疗核心制度要点解读

医疗核心制度要点解读 所有医疗核心制度都是病人的生命和鲜血写成，几乎90%的医疗事故与纠纷是医疗核心制度落实不好所致，说明医疗核心制度在医院工作的重要性，因此要想医院好，核心制度不能少。 首诊负责制： 1、患者首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊患者的医师为首诊医师。包括对一般患者、急危患者、疑难患者的处置，执行的目的是三保障、一提高。保障病人不受折腾、不求三拜四；保障急危病人在最短的时间内得到最有效的治疗；保障疑难病例得到及时解决；提高工作效率。 2、首诊医师要负责所接诊病人的整个诊治，必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。 详细询问病史，认真体格检查，需要做的辅助检查，做出正确的诊断和正确的处理，最后认真、及时、规范地记录在病历当中（包括门诊手册）。若首诊医师经检查后发现为其他专科病人时，应向病人说明情况，连同门诊手册、挂号证一并专科诊治，不得要求病人重新挂号；若因等待辅助检查结果而改日再诊的，首诊医师不得要求病人再挂号，首诊医师因事不在的，其他门诊医师应接诊，不得推诿据诊。 3、需要会诊的要求及时会诊：首诊医生负责向上级医生报告或请他科会诊，如果会诊意见不一致，两科医师负责请本科上级医师，在双方仍达不成一致意见，由会诊医生负责报告医务科，医务科继续组织会诊解决，会诊意见也应该如实记录。（会诊制度具体讲）

4、需要住院者：首诊医师负责收住入院，任何科室、任何医师不得以任何理由拒绝或推诿病人。 5、对于急、危、重症患者处理：首先应积极组织抢救，不得因挂号等手续延误抢救时机。如2016年11月11日四川广安二院被毁事件； 误服农药的孙子被爷爷及时发现后送往该医院，大夫、护士积极组织抢救，不得擅自离去。急、危、重症患者检查住院、转院时，首诊医师或其他义务人员要陪同护送，并做好随时抢救的准备，急、危、重症患者住院时与对方做好交接，要有记录。 6、转院： （1）病人病情稳定之前不得转院；如果家属坚决要求转院时，应告知转院途中的危险并履行相关的告知签字手续。 （2）需转院的急、危、重症患者，必须由上级医师或科主任亲自审查病情，决定是否转院。 （3）转院前要与转诊处联系好，才能转院或住院，不得轻易搬动病人。 （4）转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同护送，备好抢救药品、用物，并做好途中抢救的准备。如不互送，医师、护士将承担相应责任。 （5）送到目的地后，与对方做好交接，要有交接记录（包括病情、管路、皮肤、用药情况等）。否则，就是护送不到位，并做好交接班记录。

医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度?现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义： 规诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

十八项医疗核心制度要点(20200515202210)

医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者 安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基 本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由 其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评 估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。 三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原 则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少 查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、 保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

医疗核心制度 (最新)

医疗核心制度 (最新) 五 项 医 疗 核 心 制 度 目录 首诊负责制度 三级医师查房制度

危重疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 新技术准入制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 值班、交接班制度 病历书写制度、管理制度 临床输血管理制度 谈话告知制度 手术分级管理制度 分级护理制度 首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即 转有关科室治疗。 三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病人,如因本院条件所限,确需转院者,须由二线医师亲自审查病情,决定要否转院。病人稳定之前不得转院。 四、如遇危重病人需抢救时,首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任主持抢救工作,不得以任何理由拖延或拒绝抢救。 五、对已接诊需会诊或转诊的病人,首诊医师应在初步检查并书写病历后,再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病人特别是危重病人,首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 六、复合伤或涉及多个科室的抢救,未明确哪个科室主管前,由首诊科室负责诊治,但有关科室应积极协同抢救,不得擅自离去。 首诊科室主治以上医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。 七、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记,备查。 八、首诊医师下班时,与接班医师详细交接,并做好交接记录。 三级医师查房制度 一、科主任、高级职称医师查房每周１～２次,主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每3天至少1次,查房一般在上午

十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版） 医教科印编 2019年 1 月

目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

医疗质量安全核心制度要点释义(二)

二、三级查房制度 (一)定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 [释义] 1.何谓查房? 答:查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，

了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。 2.何谓患者评估? 答:由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。 3.医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”? 答:医疗机构应制定患者评估管理制度和流程，包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，且规定由医疗管理、护理管理等部门监管患者评估工作。患者评估的重点范围至少应包含住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资格人员完成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成。诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。 4.何人可为患者提供评估服务? 答:由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估工作。执行患者评估工作的应是在本

医院 18项医疗核心制度

项医疗核心制度18 一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度； 四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。 一、首诊负责制度（一）定义 在一次就诊过程结束前或由其他医师接指患者的首位接诊医师（首诊医师） 医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。诊责任执行。（二）基本要求

明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 1. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 2. 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。3. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议 4.患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级 住院医师。-主治医师-别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 2. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 3.次，非工作日每24.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 中间级别的医次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2天至少查房1次，24小时内查房。次。术者必须亲自在术前和术后师每周至少查房3医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、5. 加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

医疗核心制度解读及案例分析

医疗核心制度解读及案例分析 一、首诊负责制会诊制度（院内） （一）、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 （二）、履行首诊负责制度应做到： 1、接诊

（1）、首诊接诊医师首先应对病人进行详尽而又重点突出的病史采集--问诊，其中包括病人的重要病因+时间即主诉；主要的阳性症状和主要的排它阴性症状，患病以来诊疗经过、病情主要变化即现病史，既往健康状况，包括主要所患疾病的时间，传染类在前，非传染类在后，以时间先后记录，重点强调输血、手术史的采集即既往史；另外还要强调与此次所患疾病可能有关的家族史、遗传史、疫区接触史等。 （2）、对病人应进行全面认真而又重点突出的体格检查，尤其是对急危重症病人，最突出的是生命体征的检查即T、P、R、Bp。其次是重要的脏器检查，如心肺肝肾的检查，神经系统检查。应予强调的是医生必须动口动手，一定要携带听诊器，一定要亲自听诊。因为老百姓把听诊器视为“听病机”，若没听诊，患者视为你没给他看病，易产生纠纷。 （3）、要询问重症病人已做相关检查及诊疗情况。 （4）、在此基础上，医生要针对病人病情及检查作出判断，即诊断。力求简明扼要，重点突出。能明确的要予以明确。确属不能明确的要酌情考虑1-3个诊断。并按其可能性大小，依次排列。 （5）、视诊断及病情需要，并开具最必须的检查，最必须的治疗。以少花钱、少检查、少用药、少侵害来获取最大的医疗利益为出发点。力戒乱检查、乱开药及普遍撒网也没逮着鱼。由此不断地积累经验，培养自己的诊断思维能力和办事干练的工作作风。 (6)、对以上内容，首诊医生必须详实且重点突出地记录在病历中。若病人病情危重，或需特殊诊疗，应在病历上以文字形式作出告知。并让患者或其代

-十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管

医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度

（一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义

医疗质量核心制度要点释义

医疗质量核心制度要点释义（一） 医务讲一讲医务讲一讲2018-11-18 一、什么是医疗质量安全核心制度 医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。 医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。2016年，我委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》(以下简称《办法》)，通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制度( 以下简称核心制度)。 二、18项核心制度和《要点》的主要内容有哪些 18项核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准

入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。《要点》对每项核心制度的定义进行了明确，并对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求，为各级各类医疗机构制订和执行本机构核心制度提供了基本遵循。 三、如何落实和执行《要点》 《要点》的颁布实施，对于提高我国医疗机构医疗质量管理的科学化、制度化、精细化水平具有重要意义。各省级卫生健康行政部门应当根据《要点》，制定本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，指导和规范辖区内医疗机构加强医疗质量管理制度建设，不断夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据《要点》和本机构实际，制定完善本机构核心制度和相关配套文件，细化工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动中，保障医疗质量安全，更好地维护人民群众健康权益。 一、首诊负责制度 (一)定义 指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 (二)基本要求

18项医疗核心制度

18项医疗核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度

一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

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关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 发布时间： 2018-04-21 国卫医发〔2018〕8号? ? 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗 机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医 疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可 从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵 照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则 和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点 完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务 人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得 到有效落实。 ? ? 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） ?

? 医疗质量安全核心制度要点 ? 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

医疗质量安全核心制度要点(含通知及解读)

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 国卫医发〔2018〕8号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三

十八项医疗核心制度培训试题及答案

十八项医疗核心制度试题 科室：姓名：成绩： 一、选择题(每题2分，共35题，共70分) 1、关于首诊负责制，哪项是正确的( ) A．首诊医师诊治困难，请上级医师指导 B．因存在他科疾病，在未请求会诊的情况下转入他科C．经会诊明确为他科疾病，首诊医生不予处理病人D．家属强烈要求转院，未派医护人员护送 2、关于“三级查房”，正确的是( ) A．副主任以上医师每周查房1次 B．主治医师每天查房两次C．主治医师遇有疑难、危急病例，及时向上级医师或科主任报告D．主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱 3、关于“疑难危重病例讨论制度”哪一项是错误的( ) A．必要时请相关科室的专家、医护职能部门、院领导参加或全院讨论B．参加讨论的人员应对该病例充分发表意见和建议C．讨论最后由主持人进行归纳总结，并明确下一步治疗方案D．讨论由副主任以上医师记录 4、关于会诊不正确的是( ) A．会诊科室必须认真填写病史概要、初步诊断、会诊目的和要求，由主治医师签字后送往被邀科室。B．急会诊、抢救会诊等特殊情况下，可不受级别对等限制C．会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单上D．紧急会诊时也必须填写会诊申请单，电话直接通知邀请，被邀医师可以拒绝 5、临床查对完全正确的是( ) A．护士执行医嘱时，一定要做到“十对” B．医师开具各种医疗文件时，对病员的姓名、年龄加以核实C．抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误方可执行，并将使用的空安瓿、药瓶、相关包装等物品保留备查D．采集标本时应查患者姓名、性别、床号、标签、标本质量 6、不符合一级护理要求的是( ) A．每小时巡视患者，观察病情变化B．每2-3小时巡视患者，观察病情变化C．每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征D．对患者提供适宜的照顾和康复健康指导7、因抢救未能及时记录时，应在抢救结束后哪个时间段内据实补记：( ) A．2小时内 B．4小时内 C．6小时内 D．12小时内小时内 8、死亡病例讨论必须在病人死亡后内完成（） A、24小时 B、48小时 C、一周 D、二周 9、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。 C、对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，直接建议转院治疗10、入院8天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（） A、转入上级医院诊疗 B、组织疑难病例讨论 C、上报院领导处理 D、继续保守治疗 11、按手术分级管理制度，高年资住院医师可单独完成的手术是（） A、一级手术 B、二级手术 C、三级手术 D、四级手术 12、疑难病例是指住院患者入院（）日未确定诊断者。 A. 7 B. 5 C. 13 D. 4 13、三级手术指( ) A、技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术 B、技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术 C、技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术 D、技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术 14、医师值班、交接班正确的是( ) A、接班人员未及时到岗，交班人员到时间后可以下班 B、值班医师因急会诊离开岗位未告知护士去向 C、医技科室值班人员应将设备运行情况记录签字后交班 15、关于“疑难危重病例讨论”说法错误的有( ) A、虽然住院检查有重要异常发现，但病人无明显相关临床表现，可以不作讨论 B、病情危重或需要多科协作抢救的病例 C、讨论由主持人归纳总结，确定下一步治疗方案 16、危重病人抢救时正确的做法有( ) A、相关科室的最高职称医师在家中电话指挥抢救 B、医技科室因工作忙，拒绝相关床边检查 C、护士害怕走夜路，拒绝到院参加抢救 D、值班医师先行到场，边参加抢救，边向上级医师汇报 17、不是“术前讨论制度”的内容是( ) A、术前应对诊断、治疗、检查结果分析、术前准备、手术适应症、禁忌症进行梳理讨论 B、是防止疏漏，预防差错发生，保证手术质量的重要措施之一 C、除手术及麻醉相关人员参加外，必要时可请其他科室、外院专家参加，特殊病例，院领导参加 D、讨论时由经治医师脱稿简明介绍病史及诊疗经过 18、关于死亡病例讨论正确的是( ) A、病人死亡后两周内完成死亡讨论 B、讨论由护士长主持，医疗组全体人员参加 C、讨论时应重点总结经验，无需提及不足 D、必要时由医务科组织，科室相关人员或医疗组全体医师、护士长、责任护士参加 19、关于各级医师的手术范围及审批权限不正确的是( ) A、主治医师熟练掌握一、二类手术，在上级医师指导下开展三类手术 B、住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术 C、低年资副主任医师熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下开展四类手术 D、高年资副主任医师熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下开展四类手术 20、危重病人抢救时正确的做法是( )

十八项核心制度分项解读样本

分项解读 ●每个项目中, 抓住关键词 ●核心制度贯穿于医疗活动的始终 ●是维持正常医疗活动的轴心 ●违反核心制度, 按照《奖惩条例》处罚 18项医疗核心规章制度 首诊负责制度重危病人抢救制度 分级护理制度危急值报告制度 三级查房制度手术与有创操作分级管理制度查对制度手术安全核查制度 病历质量管理制度临床用血审核制度 术前讨论制度抗菌药物分级管理制度 疑难、危重病例讨论制度会诊制度 死亡病例讨论制度新技术、新项目准入制度 值班、交接班制度信息安全管理制度

一、首诊负责制度 1、首诊医生和首诊科室上级医生 2、三次未明确诊断 3、首诊科室组织会诊疑难讨论 4、未明确收治科室首诊医师负责到底 写好病历, 紧急处理后会诊 5、确系她科疾病不得私自涂改科别 不得让患者退号重新挂号 二、三级查房制度 1、科主任、 ( 副) 主任医师: 每周至少查房1次 主治医师: 每3天至少查房1次 住院医师: 每天至少查房2次 2、入院查房: 住院医师2小时内, 一级查房 主治医师48小时内, 二级查房 主任医师1周内, 三级查房

3、危重患者: 主任医师病危通知当天起连续3天查房 4、手术患者: 主治或以上医师术后3天每天查房 5、出院、转院前患者: 一般患者, 二级查房 危重、疑难患者, 三级查房 6、留观患者: 住院医师半小时内, 一级查房 主治医师24小时内, 二级查房 主任医师急, 重危病人即刻看 三、会诊制度 院内会诊由住院总及以上资质的医生担任, 院外会诊由主治及以上医生担任。 院内病房普通会诊: 住院医师填写会诊邀请单-----经专业组主治或以上医师审核----发出被邀医师在24小时内会诊。 院内病房急会诊: 发会诊单同时电话联系, 被邀医师3分钟内回电----确认后10分钟内赶到。 院内急诊会诊: 1、会诊要求采用电话通知。不需要重新挂号; 2、一般病情的急诊患者----家属陪送相关诊室; 无家属或行动不便的患者--由工勤人员护送到诊室紧急危重病人--会诊被邀医师应在10分钟内到达;

(完整word版)最新版十八项医疗核心制度

十八项医疗核心制度 目录 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班及交接班制度 疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术准入制度 临床“危急值”报告制度 医疗机构病历管理规定 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 医院信息安全管理制度 首诊负责制度

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。 5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。 6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。 7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。 8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。

十八项医疗核心制度版 改

十八项医疗核心制度（2018版） 一、首诊负责制度 二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度． 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实 施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

《医疗质量安全核心制度要点》解读

《医疗质量安全核心制度要点》解读 发布时间： 2018-04-21 一、什么是医疗质量安全核心制度？ 医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服 务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。 医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。2016年，我委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》（以下简称《办法》），通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制度（以下简称核 心制度）。 二、为什么要制定《医疗质量安全核心制度要点》？ 多年来，行业内对于落实核心制度的重要性有高度共识，并在实践中取得了良好成效。但是，由于缺乏全国统一的规

范要求，各地、各医疗机构对核心制度的理解和认识存在一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内容、要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟需从全国层面进行统一。同时，随着医疗卫生体制改革的不断推进和医疗质量管理精细化、科学化水平的不断提高，一些新的管理模式和工作要求也需要及时固化为制度并进一步补充完善。为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障医疗质量和患者安全，我委对《办法》提出的18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》（以下简称《要点》）。 三、18项核心制度和《要点》的主要内容有哪些？ 18项核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。《要点》对每项核心制度的定义进行了明确，并对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求，为各级各类医疗机构制订和执行本机构核心制度提供了基本遵循。 四、如何落实和执行《要点》？ 《要点》的颁布实施，对于提高我国医疗机构医疗质量

十五项医疗核心制度要点解读

石楼县人民医院十五项医疗核心制度

为加强对医疗机构的管理和规范医务人员诊疗行为，我院初步拟定了十五项医疗核心制度，请各科室参照执行。本制度中如有与当前国家法律法规或卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度相抵触的，则依照国家法律法规和卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度执行。 二〇一五年一月

十五项医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、危重患者抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前讨论制度 八、查对制度 九、死亡病例讨论制度 十、医生交接班制度 十一、护理分级制度 十二、新技术准入制度

十三、病历书写规范及病历管理制度 十四、临床用血审核制度 十五、医患沟通制度 一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。 (四)对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送,如接诊医院条件所限,

需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 (五)首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 （一）医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 （二）主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。 (三)病危、病重患者入院当日必须有上级医师(主治医师或副主任以上医师)查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。 (四)对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 （五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。