第六章 常见中医病证——喘证

病例：
张某，女，28岁。2011年1月6日初诊。
患者昨日连夜从外地归来，感寒不适，现症见： 喘息咳逆，呼吸急促 ，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏， 伴有头痛，恶寒，发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。
答题要求
1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与哮病相鉴别。
参考答案：
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以 喘促短气，呼吸困难 为主症，诊断为喘证。患者 喘息咳逆，呼吸急促 ，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏， 伴有头痛，恶寒，发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧 ，辨证为风寒壅肺证。其病因病机为：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。 中医病症鉴别： 哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现，哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 诊 断： 中医疾病诊断：喘证。中医证候诊断：实喘之风寒壅肺证。
中医治法 ：宣肺散寒。
方 剂 ：麻黄汤合华盖散加减。
药物组成、剂量及煎服法 ：
麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。
喘即气喘、喘息。 临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征者谓之喘证。
【诊断要点】
1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。
2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
【类证鉴别】
1.喘证与哮病
喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。喘未必兼哮，而哮必兼喘。
【辨证论治】
（一）实喘
1.风寒壅肺证
主症： 喘息咳逆，呼吸急促 ，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏， 常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。
病机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。
治法：宣肺散寒。
代表方剂：麻黄汤合华盖散加减。
常用药物：麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前等。
2.表寒肺热证
主症： 喘逆上气 ，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽， 吐痰稠黏 ，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴， 苔

薄白或罩黄 ，舌边红， 脉浮数或滑 。
病机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。
治法：解表清里，化痰平喘。
代表方剂：麻杏石甘汤加减。
常用药物：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花等。
3.痰热郁肺证
主症： 喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄 ，或夹有血色，伴胸中烦闷， 身热 ，有汗，口渴而喜冷饮， 面赤 ，咽干，小便 赤涩 ，大便或秘，舌质红， 舌苔薄黄或腻，脉滑数 。
病机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。
治法：清热化痰，宣肺平喘。
代表方剂：桑白皮汤加减。
常用药物：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙等。
4.痰浊阻肺证
主症： 喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息 ，咳嗽， 痰多黏腻色白 ，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴， 舌苔白腻，脉象滑或濡 。
病机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。
治法：祛痰降逆，宣肺平喘。
代表方剂：二陈汤合三子养亲汤加减。
常用药物：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。
5.肺气郁痹证
主症： 每遇情志刺激而诱发 ，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但 喉中痰鸣不著，或无痰声 ，平素常多忧思抑郁，失眠，心悸，苔薄， 脉弦 。
病机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。
治法：开郁降气平喘。
代表方剂：五磨饮子加减。
常用药物：沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等。
（二）虚喘
1.肺气虚耗证
主症：喘促短气， 气怯声低 ，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄， 自汗畏风 ，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥， 脉软弱或细数 。
病机概要：肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。
治法：补肺益气养阴。
代表方剂：生脉散合补肺汤加减。
常用药物：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草等。
　2.肾虚不纳证
主症： 喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续 ，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。
病机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。
治法：补肾纳气。
代表方剂：金匮肾气丸合参蛤散加减。
常用药

物：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等。
3.正虚喘脱证
主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。
病机概要：肺气欲绝，心肾阳衰。
治法：扶阳固脱，镇摄肾气。
代表方剂：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。
常用药物：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龙骨、牡蛎等。