21中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）

于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华

一、老年患者术前访视与风险评估

（一）总体评估

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、

方案以及相应的术前准备。

ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。

表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系

注：ASA 美国麻醉医师协会

（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。

（三）术前脏器功能的特殊评估

1. 心功能及心脏疾病评估

区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。美国心脏病协会（AHA）指南提出不稳定

冠脉综合征（不稳定型心绞痛和近期心梗）、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）＜4（表2）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman心脏风险指数（表3和表4）是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程影响外，还常受各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。对高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应根据超声检查筛查是否为真性室壁瘤。另外，应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。

表2 MET活动当量评价

Duke活动平板评分

Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke评分＝运动时间(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心绞痛指数)。

心绞痛指数:

0:运动中无心绞痛;

1:运动中有心绞痛;

2:因心绞痛需终止运动试验。

Duke评分 :≥5分低危，

1年病死率0.25％；-10至+4分中危，

1年病死率1.25％；≤-11高危，

1年病死率5.25％。

75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。

注：根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。心脏病患者施行非心脏手术时，若MET<4则患者耐受力差，手术危险性大；MET≥4临床危险性较小。

表3 Goldman心脏风险指数

注：PaO2：动脉氧分压；PaCO2：动脉二氧化碳分压；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；GOT：血清谷草转氨酶；1 mmHg=0.133 kPa。

表4 心功能分级与Goldman心脏风险指数

改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）（表5）简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：①高风险手术；②心衰病史；③缺血性心脏病史；④脑血管疾病史；⑤需要胰岛素治疗的糖尿病；⑥血清肌酐浓度>176.8μmol/L。如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。可以结合Goldman心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。

表5 改良心脏风险指数(RCRI)

2014年ACC/AHA心脏病患者非心脏手术围术期评估指南推荐了3种心脏风险预测工具：①改良心脏风险指数（RCRI）简单明了，可作为主要评估工具，对非心血管手术后心脏并发症和全因死亡率有较好的预测作用，对血管手术后心脏并发症和全因死亡率预测作用不佳；

②美国外科医师协会国家外科质量改进项目（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）MICA模型（借助App程序Calculate by QxMD中Gupta perioperative cardiac risk工具计算)可预测围术期心梗和心搏骤停事件；③NSQIP手术风险预测模型（Surgical Risk Calculator)利用21个患者因素预测术后30d 9种不良预后风险（死亡率、一般和严重并发症、肺部感染、心脏事件、切口感染、尿路感染、静脉血栓和肾功能衰竭，建模数据来源于393家医院140万例手术资料，。

2. 肺功能及呼吸系统疾病评估

呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘的患者，应当仔细询问疾病类型、持续时间、治

疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1周~2周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高4倍。戒烟至少4周可减少术后肺部并发症，戒烟3周~4周可减少伤口愈合相关并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应行肺功能和血气分析检查。术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若一秒用力呼气容积（FEV1）≤600 ml、第一秒用力呼吸容积占预计值百分比≤50%、一秒率≤27%正常值、肺活量（VC）≤1700 ml、第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比≤32%~58%、动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg （1mmHg=0.133kPa）或呼气高峰流量（PEFR）≤82 L/min，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。正常老年人氧分压：PaO2=104.2－0.27×年龄（mmHg），故应正确认识老年患者的PaO2、脉搏血氧饱和度（SpO2）水平，尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。由于气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在COPD病史，手术时间拟超过180 min易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其对于有吸烟史者，故择

期手术患者可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分（表6）、美国外科医师协会NSQIP术后呼吸衰竭预测模型，利用5个因素（手术类型、ASA分级、是否急诊手术、患者功能状态和有无脓毒症表现）预测心血管和非心血管手术后呼吸衰竭风险，借助App程序Calculate by QxMD中Postoperative Respiratory Failure Risk Calculator 工具可以方便的计算或NSQIP手术风险预测模型（见上文）仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。

表6 Arozullah术后呼吸衰竭预测评分

注：COPD：慢性阻塞性肺病。

表7 Arozullah评分预测急性呼吸衰竭

3. 脑功能及神经系统疾病评估

老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活中活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者，应行头部CT、核磁共振、脑电图等检查。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等。目前认为，高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。

4. 肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估

老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的患者，其影响显然更为显著。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血异常，与其常合并胃肠道功能异常、维生素K吸收不全致肝脏合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子不足有关，术前必须重视。从临床实践看：①轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大；②中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此，手术前需要经过较长时间的准备方允许施行择期手术；③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则手术危险性极高。由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，降低围术期并发症发生。

有关肝功能损害程度，可采用Child-Pugh分级标准（表8）加以评定，按该表计算累计分：A级为5~6分；B级为7~9分；C级为10~15分。A级手术危险度小，预后最好，B级手术危险度中等，C 级手术危险度大，预后最差。

表8 Child-Pugh分级标准

老年患者肾组织萎缩，重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。麻醉药对循环的抑制、手术创伤和失血、低血压、输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗菌素、大面积烧伤、创伤或并发脓毒症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著。对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌证。总体而言，该类患者对麻醉和手术的耐受力仍差。

5. 胃肠道功能及胃肠系统疾病评估

老年人胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸较少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，但一般对老年人的消化、吸收功能无较大影响。老年人可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多。结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生便秘的原因之一。老年患者常合并有不同程度的肥胖，应当对患者的体重指数、体重变化以及肥胖相关疾病做出相应的评估。胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对患者是否面临反流误吸

危险，必须做出明确的判断。疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等因素，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下段括约肌张力，显著增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸高危患者，其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。65岁以上的接受中大型手术的老年患者围术期易并发应激性溃疡，建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的药物，严防围术期应激性溃疡的发生。

6. 凝血功能评估

血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出。许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。

7.内分泌功能及内分泌疾病评估

衰老过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低，应引起重视。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平。②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用

药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于0.4g可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后1年。③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。

8. 免疫功能及组织免疫疾病评估

老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。

（四）老年患者术前用药与既往用药医嘱

对老年患者术前病史的询问，包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁；术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），也可能诱发术后谵妄或认知改变。术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但需严密监测HR、血压，因为新近研究显示β-受体阻滞剂可能增加患者围术期脑卒中和死亡率；如果术前开始使用β-受体阻滞剂，应当根据HR、血压滴定使用，HR控制于60~80次/min，血压下降不应低于基础水平10%。术前使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）的患者，建议手术当日停药，如果患者术中出现顽固性低血压，可能与其长期服用ACEIs相关。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。如果患者术前长期使用麻

醉性镇痛药物，应于围术期进行适当调整以防止耐药性。抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4周~6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少12个月。择期手术应延期至停用氯吡格雷5 d~7 d后，期间酌情使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa （platelet membrane glycoproteinⅡb/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa）受体抑制剂；术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素行替代治疗，如果有条件，术中可采用血栓弹力图进行血小板功能监测指导止血管理；对于急诊手术，应准备血小板，以应对意外的外科出血。术后应尽早恢复抗血小板治疗。尽管美国有明确使用抗血小板双重治疗（氯吡格雷与阿司匹林）患者的麻醉指南，但由于人种的差异以及老年患者血小板再生能力的下降，中国老年患者的处置应该根据中国的实际国情。

总体而言，目前认为合并以下3种情况的老年患者围术期风险会显著增加：①合并疾患（如心肺疾患、肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；②器官功能进行性衰退或失代偿；③围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件。老年患者大多合并不同程度的系统性疾病，多种身体机能的储备下降，尤其是心、肺、脑等重要脏器的脆弱性增加，对围术期各种刺激的耐受性下降，因此在麻醉前访视时应当仔细评估，提出合理化建议，增加

患者的功能储备，进而增加其对麻醉手术的安全性和耐受性。

二、老年患者麻醉的术中管理

（一）老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测

常规监测应该包括心电图、HR/心律、无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压、SpO2、体温、呼吸频率/节律、尿量等。如果实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等；麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测。

1. 脆弱脑功能早期预警监测及干预

对于术前合并急/慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（regional saturation of cerebral oxygen，rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（transcranial Doppler monitoring，TCD）、电生理学监测等；如果术中发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等；其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压、或者增加FiO2提升SaO2、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（content of arterial oxygen，CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（jugular venous oxygen saturation，SjvO2），以评价及指导脑氧供需平衡的管理。脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线~+20%。

2. 脆弱肺功能早期预警监测及干预

老年患者的肺功能随着老龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者肺功能会进一步受到损害。脆弱肺功能早期预警指标包括：①气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变（体位改变、气腹、胸廓塌陷、单肺通气等），气道痉挛或肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析与处理；②呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测，若发生支气管痉挛，结合肺部听诊以及气道压力升高、呼气末二氧化碳波形呈现为梯形改变可以诊断，并可以给予5mg~50mg肾上腺素以及糖皮质激素加以治疗；如果呼出气二氧化碳波形消失，气道压力急剧增加，且肺部无任何呼吸音，可以诊断为“静默肺”，需要迅速给予肾上腺素与糖皮质激素治疗。老年患者，特别是合并慢性肺部疾患时，PETCO2准确反映PaCO2的能力会受到限制，通气水平是否合适需要监测动脉血气加以校准。③氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于300mmHg，如果术前正常，术中出现低于300mmHg 的状况，应该进行病因诊断与处理，早期发现以及处理对于患者苏醒期拔管或者术后早期脱机至关重要；④呼吸次数与节律监测，对于非机械通气患者以及苏醒期拔管前患者肺功能综合监测十分重要，老年患者呼吸中枢的驱动力容易受到镇静镇痛药物的残余效应影响，而导致氧合较差；气管插管患者可以通过PETCO2波形图监测观察拔管期呼吸节律，以及每次呼吸程度的均一性，以期对呼吸动力做出判定，非插管患者经鼻呼出气二氧化碳监测图可以提供帮助，传统方法也比

较有效。

3. 脆弱心功能早期预警监测及干预[8-29]

老年患者容易合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍、收缩功能异常（EF值低于50%）、心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心搏骤停。早期预警监测指标包括：①心电图监测：对于围术期监测心律失常、心肌缺血、房室传导阻滞等事件的诊断十分必要，对于怀疑心肌缺血患者，可采用5电极双导联系统，如Ⅱ+Ⅴ5导联，可发现80% 以上标准12导联心电图检测的异常。术中发现的心肌缺血等心血管事件，是否已经造成心肌损伤，可通过术后检测血清肌钙蛋白含量（cardiac troponin T，cTnI）加以证实。如果静脉血血清cTnI浓度>0.04mg/L，可证实已经发生围术期心肌损伤；如果>0.4mg/L，则需结合临床症状与体征判断有无心肌梗死发生。对于术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等，可以降低围术期心肌损伤的风险。②HR与心律监测：老年患者术中HR 应维持在术前平静状态HR，过慢HR（<40次/min）与过快HR（>100次/min）应进行及时病因分析和处理；心律异常多表现为室性早搏、阵发性室性心动过速、房颤、房室传导阻滞等，出现后应结合术前合并疾病状况、术中当时医疗事件、麻醉因素等做综合分析，对于显著影响血流动力学稳定的心律失常应该给予积极处理，以防止严重心血

管事件发生。③血压监测：包括无创血压、有创动脉血压、连续无创动脉血压监测；围术期血压一般应维持在术前平静血压+20%~－20%内，对于术前合并脑卒中病史、TIA病史、中重度颅脑血管狭窄等状况患者，术中血压应维持在术前平静血压的基线水平~+20%范围内，在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素、甲氧明或者去甲肾上腺素，推荐的常用浓度：去氧肾上腺素0.5~5 mg/（kg·min）甲氧明

1.5~4.0 mg/（kg·min）或去甲肾上腺素0.05~0.10mg/（kg·min）；

④心脏前负荷监测：包括压力指标：中心静脉压——反映右心室前负荷，肺动脉楔入压——反映左心室前负荷；容量指标：每搏量变异度（stroke volume variation，SVV；>13%提示容量不足）、脉压变异度（pulse pressure variability，PPV；>13%提示容量不足）、脉搏波变异指数（pulse wave variability index，PVI）；液体反应性指标：包括被动抬腿试验、液体冲击试验[5 min以上输注标准体重液体量3 ml/kg，观察每搏量变化值（changes in stroke volume，DSV）的增加率是否超过10%以及基于经食道超声心动图监测下心室充盈状态监测。由于老年患者心室舒张功能和(或)收缩功能异常，导致心室顺应性严重受损可能性显著升高，采用压力反映容量的敏感性受到损害，因此其他直接基于容量监测的指标正在广泛用于围术期容量监测，但应注意SVV、PPV、PVI等指标适应证为机械通气条件（潮气量>8 ml/kg，呼吸频率>8次/min等），液体反应性指标适用于非机械通气患者。这些容量监测指标可用于危重以及大型手术患者围术期目标导

向液体治疗，以降低围术期过度容量补充和容量不足导致的严重并发症；⑤心排出量（cardiac output，CO）以及每搏量（stroke volume，SV）监测。每搏量指数为反映心脏射血功能的金标准，正常值25~45 ml/(kg·m2)，其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关。通过容量指标监测可除外容量不足因素，心脏收缩舒张功能异常应进行病因以及病生理学分析，针对个体患者做针对性处理，特别是术前合并疾病对于术中诊断与鉴别诊断至关重要；微创以及无创心功能监测设备均可用于SV与CO监测；Swan-Ganz导管由于其对于混合静脉血氧饱和度以及肺动脉压力、肺血管阻力及肺动脉楔入压监测的特异性，对于在CO及SV监测基础上需监测这些特异性指标的危重患者，可以考虑监测；⑥混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation，SmvO2）以及上腔静脉血氧饱和度监测（superior vena venous oxygen saturation，ScvO2）。SmvO2为标准全身氧供需平衡监测指标，正常值为60%~75%，低于50%严重预示患者的全身氧供需失衡，需要分析影响氧供（oxygen delivery，DO2）与氧耗（oxygen consumption，VO2）因素，加以处理，以避免因全身氧供需失衡导致代谢性酸中毒以及脏器功能衰竭发生；ScvO2可以替代SmvO2反映全身氧供需平衡状态指标，正常值应大于70%，如果低于70%应该进行病因学分析，以尽快逆转全身氧供需失衡。

（二）老年患者麻醉方式与麻醉用药选择

1. 老年患者麻醉方式选择

尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对于患者的转归

没有差别，但最近的国际共识认为，出于对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等方式；对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可以优选外周神经阻滞技术实施麻醉。如果选择全身麻醉，不断累积的证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。

老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，单次静脉注射、靶控输注（target controlled infusion，TCI）等方式均可采用，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。在诱导过程中，需要密切观察患者的循环、呼吸、氧合以及通气等状况，对于早期异常状况应尽早作出诊断并及时处置，避免严重并发症的发生。老年下肢骨折手术患者，为减轻摆体位以及椎管内麻醉或者外周神经阻滞操作过程中患者的不适，可尽量选择非药物性手段减轻疼痛，如髂筋膜阻滞等方法。老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆体位或者操作过程中应该谨慎给予。

2. 麻醉药物选择

老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则，针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等以及苯二氮卓类药物应该加以避免；针对脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵；中

21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑： 王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人） 于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华 一、老年患者术前访视与风险评估 （一）总体评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时

机、方案以及相应的术前准备。 ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。 表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系 注：ASA 美国麻醉医师协会 （二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估 手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。 （三）术前脏器功能的特殊评估 1. 心功能及心脏疾病评估 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心

老年患者围手术期管理现状

老年患者围手术期管理现状 前言 随着科学技术与生活水平的不断提高，老年人口数（≥65岁）占总人口数比例持续上升，老年人群的生理与心理健康需要越来越受到社会的关注，老年患者（≥65岁）的手术数量也日益增加。由于老年病人存在不同程度的脏器功能衰竭，手术风险大，并发症发生率高。据术后死亡统计显示，老年患者所占比例在60%以上，不论疾病的严重程度及手术范围，术后死亡率随年龄而递增，在40岁年龄段为2.3%，而在60岁、80岁年龄段分别为6.8%及8%[1]，由于手术本身对老年患者的机体影响较大，加上老年人常患有多种慢性疾病，导致术后并发症发生率高于普通人群20倍。[2]因此，有效的围手术期管理对减少老年患者术后并发症及死亡率十分关键。 1术前管理 1.1术前评估 术前评估是老年患者围手术期管理的重要环节，老年患者机体老化，导致器官系统的稳定性与耐受性直线下降，特别是心脏，肺和肾功能的系统。高龄患者的器官老化受诸多因素影响，包括遗传，生活方式，饮食，体力活动，和并存疾病等，所以老年患者的器官系统老化程度也因人而异。手术医师在评估老年患者手术耐受能力以及手术效果时，除了要评估患者的外科源发疾病对于病变器官及全身的影响以外，还要考虑患者自身的慢性疾病可能对手术风险存在的影响。此外，老年人皮肤薄且易碎，皮下组织填充少，含水量低，血液供应差，造成皮肤弹性下降和起皱，容易导致组织愈合缓慢并增加感染可能。所以整体性的表皮评估也必不可少。总之，手术医师要权衡疾病与手术创伤对患者的损害情况，慎重作出手术决定，以达到趋利避害、保护机体、治愈疾病的结果。 1.2术前准备 1.2.1心理准备 老年患者普遍存在听力与视力的减退，调查显示，30%以上的老年患者（≥65岁）存在显著听力减退，75岁及以上的老年患者中，听力受损比例达到50%，听觉和视觉的损伤可能会增加老年患者术前焦虑和术后抑郁的发生。[3]因此帮助患者正确认识手术和稳定情绪，是医护人员的首要工作。[4]国内有护理人员研究发现：术前手术室巡回护士到病房与老年手术病人进行访视、交谈，为其营造一个积极、安全、富有感情色彩的环境，以尊重、耐心的态度倾听老人主诉，了解患者不同的心理形态，深入浅出的介绍手术环境，让患者产生信任感，争取将患者情绪调节到最佳的接受手术状态。通过上述心理干预的老年患者对手术耐受性更好，术后并发症更少，住院时间更短，满意度更高，依从性更佳，焦虑症更低。 1.2.2适应性锻炼： 许多老年患者有长期吸烟史和慢性阻塞性肺疾病，容易在术后患上肺不张或肺部感染，增加了术中及术后的呼吸道管理难度。所以术前练习深呼吸及咳嗽有助于减少术后肺部感染、ARDS及呼吸衰竭行机械通气治疗等肺部并发症机会。 1.2.3营养及肠道准备： 老年患者体衰、营养不良发生率约占20%[2]，这使得患者伤口愈合速度减慢并增加了术后并发症的发生率。术前应给予充分营养支持，以胃肠外营养支持为主，补充血浆和蛋白质等，以防止术中、术后输液致肺水肿而加重肺功能损害。 肠道手术术前常规肠道准备，但对拟行Dixon或用吻合器保肛老年患者禁用机械灌肠，以免损伤肿瘤远侧直肠粘膜。对合并肠梗阻的老年患者，除非高度腹胀明显影响呼吸、循环，

中国加速康复外科围手术期管理专家共识

中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间。 （三）禁食及口服碳水化合物 长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。

老年病人的麻醉解答

老年人手术麻醉 术前估计及麻醉前准备 老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他 疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。 术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。 老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。 老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但 其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA 分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级ASA 3级ASA 2级和1级。老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。据统计，老年病人有 4 种以上疾病者约占78%，有6 种以上疾病者约占38%，有8 种以上疾病占3%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。可见老年病人手术时的病情和体格情况是头一项重要的危险因素。其次，急症手术是另一个危险因素。与择期手术相比，急症手术的危险要增加3?10倍，其原因是多方面的，例如：急症手术各方面的条件要比正常情况下的择期手术差；术前评估和术前准备不足；急症情况本身的严重程度及其急性后果对老年病人所造成的影响等。感染和脓毒症则无疑会危及病人的生命。再者，手术部位和手术创伤大小也是决定围术期危险大小的一个重要因素。在老年人，手术部位浅表或创伤小的手术与体腔、颅内或创伤大的手术相比，其死亡的危险相差10?20倍。此外，老年人常服用多种药物，药物的不

高血压患者围术期管理指南

高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了

TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。 二、围术期高血压的病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 （二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管；

3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。 （六）其他 除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：①液体输入过量或体外循环流量较大； ②颅内压升高；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。 三、高血压患者术前评估及术前准备 （一）实施手术与麻醉耐受性的评价 1.高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。 2.高血压的程度1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。 3.靶器官受累情况高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。

20中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾

病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住

老年患者围手术期护理

老年患者围手术期护理 【摘要】目的探讨并总结老年患者围手术期的护理要点，制定护理规范，以减少术后并发症，提高护理质量。方法回顾分析总结2009年11月至2011年5月在我科接受手术的70—88岁的210例老年患者的护理经验。结果210例中，有24例发生并发症，肺部感染3例，予以控制；切口感染15例，4周后愈合；切口裂开2例，术后一周下肢静脉血栓2例，早期症状消除；多脏器衰竭2例。结论老年患者手术风险大，护理要求高，围手术期积极、规范化、严格的、预见性的护理措施是提高手术安全性和减少并发症的关键。 【关键词】老年人围手术期护理 随着社会的进步，我国社会人口的不断老龄化，老年人接受手术的几率显著增加，年龄也不再是手术的绝对禁忌。高龄患者因其机体器官储备能力下降，免疫功能减退，同时大多数伴有不同种类和程度的并存疾病，所以手术耐受性差，手术危险性大，术后并发症多[1]。因此老年患者的围手术期护理很重要。针对我科2009年11月至2011年5月收住70—88岁的210例老年患者的围手术期进行了系统的护理，降低了术后并发症，取得了满意的效果。现将护理体会总结如下：1临床资料 自2009年11月—2011年5月在我科住院并接受手术治疗的老年患者210例，男80例，女130例，平均76.5岁。术前108例分别并存高血压、心脏病、糖尿病，并存2种以上疾病的有40例占19%。 2结果

术后发生并发症24例，其中肺部感染3例，切口感染15例，切口裂开2例，下肢静脉血栓2例，多脏器衰竭2例。 3术前护理 3.1入院护理规范化的充分术前准备是增加手术安全性，减少术后并发症和病死率的首要措施和重要保证，尤其是并存其他病症的老年患者更显重要。因此患者一入院，护士就要热情接待、关心并作细致的入院介绍，消除患者的陌生和孤独感，使其尽快适应环境。责任护士要多巡视病房，多与患者交谈，多安慰，及时掌握患者的心理活动，重视心理疏导，消除患者恐惧紧张心理，积极配合手术。210例老年患者在我们耐心细致宣教下均乐意接受各种检查治疗和手术。 3.2术前并存其他疾病的护理术前对伴有其他疾病的患者，要积极主动请相应的专科专家会诊，给予相应的专科治疗；术前常规请麻醉科会诊；特别注意强调老年患者的降压药及心脏病药，术晨不能停服，要继续服用，但尽量不要饮水。 3.3积极的术前准备（1）加强营养支持。(2）体位训练及预防并发症。(3）皮肤准备。(4）肠道准备。(5）术晨按医嘱留置胃管、尿管。 4术后护理 4.1生命体征监测术后给予监护仪连续动态监测血压、心率、呼吸、体温、尿量、血糖、血氧饱和度和心电图的变化。如有意外情况发生，立即采取急救措施[2]，遇有全麻并有高血压、心脏病、手术范围大、手术时间长、体质差的患者送ICU监护24—72小时。回病室后

老年患者围手术期多学科管理协和共识

老年患者围手术期多学科管理协和共识 我国已进入老龄化社会，老年患者进行手术的情况更加普遍，如肿瘤、髋部骨折、严重 骨关节炎、胆囊手术等。老年患者由于衰老(Ageing)、共病(同时患有2种慢性病，MUltiPle Chronic Conditions, MCC) 、衰弱(FraiIty) 等多方面问题，使得手术发生不良事件的风险 显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围术期风险、减少并发症、处理老年问题、维护术后功能状态，是需要重点关注的问题。 当前，外科手术已经发展为一个多学科协作的临床实践，如加强康复外科(En ha need ReCOVery After Surgery, ERAS工作模式。2016年的《中国ERAS围手术期管理专家共识》， 从多学科角度对外科手术进行优化【1】。美国老年医学会(AmeriCan GeriatriCS SOCiety ， AGS和美国外科医生协会(AmeriCan College of SUrgeOnS，ACS)在2012年联合颁布了 "老年手术患者最佳术前评估专家指导意见”【2】，并在2015年更新为“老年患者围手术期管 理指南”【3】，指南指出，老年人具有更多的老年问题/老年综合征(GeriatriC Problems/GeriatriC Syn dromes) 及较大个体差异，需要包括手术科室、老年医学科、麻醉 科、内科、康复科、营养科、药剂科等组成跨学科团队(InterdisCiplinary GeriatriC Team)， 进行综合评估和全人、个体化、连续性的管理【4】。基于该指南，中华医学会老年医学分 会于2015年颁布了《老年患者术前评估中国专家建议》【5】。为了更好地达成共识，略去 难以执行的条目，明确团队内部的流程和责任归属，北京协和医院老年医学科、麻醉科联合 相关手术科室和ICU,依据既往麻醉科术前评估门诊及老年科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作体会，参考上述指南，共同撰写了本共识。拟通过简要易行的条目，使团队成员能够快速掌握老年患者围手术期管理的相关内容并用于临床工作。 制定手术目标及决策 从全人考虑。不只看是否能够治疗某个疾病、近期预后，更要考量患者的预期生存期、有无共病；是否获益要看远期结局，是否延长了患者的健康预期寿命、可以维持患者术前的功能状态，避免手术带来生活依赖和生活质量下降。手术治疗需要在评估问题(表1)并客观 详实告知患方之后，由医患双方共同决策。手术不良结局的高风险因素有认知功能损害、躯 体功能依赖、营养不良及衰弱。如果考虑手术与治疗目标一致，则继续进行后续的手术风险 评估与管理。 表1.手术决策时需要考虑的问题清单口患者手术后有无可能丧失部分/全部躯体功能？ 2. 术前评估及管理

三基考试8老年人麻醉

麻醉科三基考试8- 老年麻醉 姓名： A1/A2 型题 1. 老年人出现哪种情况时, 麻醉前用药需要用东莨菪碱代替阿托品 A. 心动过速 B. 限制性通气障碍 C明显心肌缺血 D.低钾 E. 高龄 2. 老年病人麻醉期间给氧的主要原因是 A. 老年人呼吸功能减退B肺顺应性降低C. 闭合气量增加D常患肺气肿 E.多有心肌损伤 3 .老年病人吸入麻醉加深慢的主要原因是 A. 气道阻力小 B 心排血量低 C肺活量大 D.功能残气量小 E 肺内分流率高 4. 有关老年人术后肺并发症的说法，错误的是 A. 精心护理可以减少肺并发症 B. 非全麻可完全避免肺并发症 C. 注意排痰 D. 加强抗炎 E. 可适当的吸氧

5. 老年人全身麻醉的操作中，不正确的方法是 A. 诱导要平稳 B.保持呼吸道通畅 C. 持续较深的麻醉 D.选择毒性小的药物 E.术后麻醉的恢复要尽量迅速 6. 下列有关老年人麻醉选择的叙述，错误的是 A. 尽可能避免全身麻醉 B. 硬膜外局麻药扩散较广 C. 神经阻滞效果满意较年轻人高 D. 麻醉性镇痛药应减少量 E. 硬膜外麻醉应选用作用时间较短的局麻药 7. 有关老年人的全麻诱导的说法,错误的是 A. 诱导药量要减，注药速度要慢 B咪达唑仑诱导不会有血压的下降 C. 插管时避免呛咳 D. 静脉麻醉药起效延迟 E. 诱导前充分吸氧去氮 8. 老年人在下述哪种情况下不适宜应用洋地黄 A. 阵发性室上性心动过速 B. 充血性心力衰竭 C. 左心舒张末前后径68 cm D .房颤伴心室率快 E. 房室传导阻滞

9. 评估老年人心血管功能最重要的是了解 A. 血压 B.ASA 分级 C.心率 D. 储备功能 E. 心脏指数 10. 引起老年人脑萎缩的主要原因是 A. 脑血管阻力增加 B. 脑血流量减少 C. 脑脊液增加 D. 神经元进行性减少 E. 脑细胞质合成蛋白能力下降 11. 老年人术前心率低于60 次/分，其检查首选 A. 超声心动图检查 B. 安装心脏起搏器 C. 心电图检查 D. 阿托品试验 E. 心胸比测定 12. 老年人自主神经系统的改变，错误的是 A. 自主神经反应减弱 B. 肾上腺髓质的体积增大 C. 血浆儿茶酚胺的水平较年轻人低 D. 受体功能减退 E. 自主神经系统的自我调控能力较差

骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识

中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018） 骨质疏松性骨折是继发于骨质疏松症、低能量暴力导致的骨折。伴随我国进入老年社会，骨质疏松性骨折发病率逐年快速升高，逐渐成为骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松性骨折多为高龄老年患者，合并内科基础疾病较多，病情复杂，手术风险显著增加；患者骨量下降，多为粉碎性骨折，内固定失败率相对较高；骨质疏松性骨折愈合缓慢，甚至不愈合，容易再发骨折。围手术期处理是骨质疏松性骨折手术治疗的最重要环节，决定着治疗的成败，其处理原则、处理方法与一般常见骨折有共同之处，但也有特殊要点，推动骨质疏松性骨折标准化、规范化治疗是当下亟待解决的问题。因此，中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组召集了国内骨质疏松性骨折相关研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写了本共识，旨在为骨质疏松性骨折围手术期的处理提供一个适合国情且规范标准、容易操作的治疗方案，有效提升我国骨质疏松性骨折的治疗效果，改善患者预后。 1 概述 骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。患者发生骨质疏松时骨密度和骨质量下降、骨强度减低，受到轻微暴力即可发生骨折，故属于脆性骨折。常见的骨折部位包括脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其中最常见的是椎体骨折，最严重的是髋部骨折。据统计，全世界每3 s就发生1次骨质疏松性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患 1次骨质疏松性骨折［1］。国内基于影像学的流行病学调查显示：50岁以前女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随年龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6％［2］。2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部) 约为269万例次，预计2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次［3］。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40％)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13％) 高于前列腺癌［4-5］。 骨质疏松性骨折临床诊治的特点及难点：(1)患者多为老年人，常合并其他疾病，易发 生并发症；(2)多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸 收；(3) 骨形成迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合；(4)卧床制动期将发生快速骨丢失，

老年病人麻醉常规

老年病人麻醉常规 一、老年病人的器官功能改变 1. 心血管系统 （1）心排血量下降年龄>30岁，每年心排血量下降1%； （2）心脏储备功能减少； （3）心脏在发生应激反应时的代偿能力下降，如麻醉诱导或术中出血时易发生低血压，液体过量时易发生肺水肿； （4）局部器官的血流量减少，静脉全麻诱导速度减慢，吸入全麻诱导加快；老年病人对缺氧的耐受力下降； （5）冠状动脉粥样硬化发生率增加，心瓣膜钙化，心肌和心脏传导系统纤维化，导致心肌收缩力下降，心功能减退，心律失常，房室传导和心室内传导阻滞，心脏对阿托品和儿茶酚胺的敏感性下降； （6）血压随年龄的增加而升高，一般收缩压＝年龄＋100 mmHg。 2. 呼吸系统 （1）通气储备功能下降； （2）气道反射和咳嗽能力减退，易发生吸入性肺炎； （3）闭合容量增加，超过功能残气量，通气/血流比例失调可导致低氧血症； （4）呼吸中枢对低氧血症和高碳酸血症的反应降低。 3. 肾脏功能 （1）肾脏血流量和肾小球滤过率下降； （2）肾脏排泄药物的能力减退，造成由肾脏排泄的药物在体内潴

（3）容易发生酸碱平衡失调和电解质平衡紊乱； （4）对肾毒性药物的敏感性增高； （5）肾脏对体液调节能力下降，易发生液体过量的液体不足。4. 肝脏功能 （1）肝脏血流量减少，肝胆功能减退； （2）药物代谢和分泌功能下降； （3）肝糖原储备减少，对饥饿的耐受力下降，易发生低血糖； （4）白蛋白减少，蛋白结合的药物数量减少，易出现药物过量； （5）凝血因子减少，凝血功能减退； （6）使用肝脏毒性药物、低氧血症或大量输血后易发生肝脏功能损害。 5. 血液系统 （1）老年病人常有贫血，主要原因是营养不良、铁储备减少、VitB12吸收减少和血红蛋白合成减少； （2）白细胞功能下降，病人易发生感染。 6. 胃肠道系统胃肠道蠕动减慢，胃排空延迟，易发生反流，造成误吸。 7. 内分泌系统常见糖耐量下降和甲状腺功能减退。 8. 中枢神经系统 （1）老年病人常有意识紊乱，常见原因为老年性痴呆，其它可引起老年病人意识改变的原因有尿毒症、感染、镇静药物过量和电解质

20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人） 髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。

由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d 全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74，95%CI 0.67-0.81）。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。 导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因

老年患者围手术期多学科管理协和共识

老年患者围手术期多学科管理协和共识

老年患者围手术期多学科管理协和共识 我国已进入老龄化社会，老年患者进行手术的情况更加普遍，如肿瘤、髋部骨折、严重骨关节炎、胆囊手术等。老年患者由于衰老(Ageing)、共病(同时患有2种慢性病，Multiple Chronic Conditions, MCC)、衰弱(Frailty)等多方面问题，使得手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围术期风险、减少并发症、处理老年问题、维护术后功能状态，是需要重点关注的问题。 当前，外科手术已经发展为一个多学科协作的临床实践，如加强康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)工作模式。2016年的《中国ERAS围手术期管理专家共识》，从多学科角度对外科手术进行优化【1】。美国老年医学会(American Geriatrics Society，AGS)和美国外科医生协会(American College of Surgeons，ACS)在2012年联合颁布了“老年手术患者最佳术前评估专家指导意见”【2】，并在2015年更新为“老年患者围手术期管理指南”

【3】，指南指出，老年人具有更多的老年问题/老年综合征(Geriatric Problems/Geriatric Syndromes)及较大个体差异，需要包括手术科室、老年医学科、麻醉科、内科、康复科、营养科、药剂科等组成跨学科团队(Interdisciplinary Geriatric Team)，进行综合评估和全人、个体化、连续性的管理【4】。基于该指南，中华医学会老年医学分会于2015年颁布了《老年患者术前评估中国专家建议》【5】。为了更好地达成共识，略去难以执行的条目，明确团队内部的流程和责任归属，北京协和医院老年医学科、麻醉科联合相关手术科室和ICU，依据既往麻醉科术前评估门诊及老年科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作体会，参考上述指南，共同撰写了本共识。拟通过简要易行的条目，使团队成员能够快速掌握老年患者围手术期管理的相关内容并用于临床工作。 制定手术目标及决策 从全人考虑。不只看是否能够治疗某个疾病、近期预后，更要考量患者的预期生存期、有