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门诊病历模版

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慢性哮喘性支气管炎

喘息,胸闷,咳嗽

患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽,偶有呼吸困难、胸闷,痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近1 天天气转变时,喘息症状再发,伴干咳、胸闷、气短,伴有喉部哮鸣音,夜晚发作为甚。无发热、畏寒,曾自服平喘药后,症状能缓解,今为进一步治疗而就诊。

患者有哮喘病史2年,平素使用平喘药(具体不详)可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史,无疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史,无发现药物过敏史,无烟酒嗜好。

神倦,全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大,双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音,以呼气期为主。心律齐,无杂音。腹平软,无压痛反跳痛,双肾无叩痛。

辅助检查:血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎/L

支气管激发试验等:外院/待完善

慢性支气管炎急性发作

咳嗽,咳痰

喘息

患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽,痰多,在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3个月。3天前因受凉后上述症状再发,偶伴喘息,痰量增多,为黄色脓痰,难咳出,无咯血,无畏寒发热,无伴胸痛,呼吸急促。无流涕、打喷嚏。食欲睡眠欠佳,两便无异常。

患者有慢性咳嗽病史10年,在外院诊断为“慢性支气管炎”。否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史,否认乙肝等其他传染病。无疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史,无蚊虫叮咬史。未发现药物过敏史,无烟酒嗜好(每日约支烟)。否认冶游史。客观描述

神倦,全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大,双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,偶可闻及哮鸣音。心律齐,无杂音。腹平软,无压痛反跳痛,双肾无叩痛。

辅助检查:血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎/L

痰培养:

胸片:外院/待完善

创伤/损伤NOS

要求换药

患者天前不慎夹/割/划伤左小指,疼痛、流血,在外院行清创缝合术,现来要求换药。

既往史、个人史、家族史:

无其他特殊病史;无药物过敏史。无猪等禽类接触史,无过境去过疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人。

客观描述

神清,.一般情况可,双肺呼吸音清,无罗音。心律齐,无杂音。腹部软,无异常。左小指可见有一长约4cm大小皮肤裂口,缝线在位,对合良好,无活动性流血,无异常分泌物。

急性胃肠炎

腹痛,腹泻.呕吐

现病史

患者天前开始无诱因出现腹痛,腹泻,约次,量中,黄色稀水样便。无里急后重,呕吐为内容物数次,呕吐后腹痛稍缓解。无发热,无鼻塞,流涕等不适。未特殊处;理后就诊。既往史、个人史、家族史:

素体健康、无特殊病史;无药物过敏史。无猪等禽类接触史,无过境去过疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人

客观描述

体查:神清,一般情况可,无脱水貌,双肺呼吸音清,无罗音。心律齐,无杂音。腹部软,上腹部、脐下轻压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃,双肾区无叩击痛。。

无药物过敏史。无禽类接触史。无烟酒嗜好。

慢性胃炎/胃溃疡/十二指肠溃疡

反复上腹部隐痛3年,加重3月

现病史

3年来常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸,嗳气,纳差,食后可缓解。无发热黄疸呕血黑便史。近3月发作频繁疼痛次数增多,加重,进食后不缓解。

既往体健,无肝病史,3年胃病史

客观描述

神清,查体合作,巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,心,肺未见异常。腹平软,上腹正中轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,莫非征阴性,未触及包块。无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,生理性反射存在,病理性反射未引出,二阴未查。

骨关节炎

近月出现双侧膝关节活动后疼痛伴功能障碍、关节肿胀,休息后疼痛缓解,未治疗,今就诊。

既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

先兆流产

阴道有少量咖啡色分泌物

阴道有少量咖啡色分泌物天,在医院检查先兆流产,

带药到本中心代注。

客观描述

处方:黄体酮mg

用法:肌注天

患者自带药品附治疗单、病历或收据到本中心进行代注治疗,已嘱咐其在治疗中,可能出现的反应和注意事项,以及因药品、处方等问题所致后果,本中心不负责任。本人知情同意。建议口服叶酸,告知早孕建卡

失眠

现病史

患者2年前反复失眠,易醒。长期服用艾司唑仑,今日按需购药。已将所购药品的应用范围、服用方法及注意事项告诉患者及家属。

客观描述

神清,查体合作,营养可。精神差.双侧瞳孔等圆等大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音存在。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。生理性反射存在,病理性反射未引出

前庭大腺囊肿

外阴包快

现病史

患者于1周前无意间发现左/右侧外阴有一核桃大小包块,有/无疼痛及行走不便,有/无发热、头痛等不适。无腹痛,阴道分泌物正常。

月经婚育史:岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,质稀,无血块,有/无痛经史,岁结婚/未婚有性生活史,丈夫体健,曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺腹未见异常,四肢及脊柱未见畸形,神经系统未检查。

妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,左/右侧大阴唇下1/3处可触及一约3x3cm大小包块,囊性,有/无波动感,有/无压痛,局部皮肤有/无红肿、发热,有/无破口,挤压可流出稀薄、淡黄色脓汁。阴道通畅,壁光滑,分泌物正常,宫颈正常,肥大、轻度、II\III度糜烂,无触血,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,质中,活动可,双侧附件区未触及明显异常,压痛,甚至触及炎性肿块。。

宫颈炎

阴道分泌物增多

现病史

患者患者于1月出现阴道分泌物增多,粘液脓性,无臭味。性生活后加重,有/无接触性出血,有/无外阴瘙痒,有/无尿急、尿痛等不适。大小便正常。

月经婚育史:岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,质稀,无血块,有/无痛经史,岁结婚/未婚有性生活史,丈夫体健,曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清,神清,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺腹未见异常,四肢及脊柱未见畸形,神经系统未检查。

妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,阴道通畅,壁光滑,有大量粘液脓性分泌物,阴道壁无充血,宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着,轻度、II\III度糜烂,无触血,宫口可见一长约1cm舌行赘生物,表面光滑,质软,易出血,蔕细长,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,质中,活动可,双侧附件区未触及明显异常,压痛,甚至触及炎性肿块。

盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做

慢性盆腔炎

下腹部隐痛不适

现病史

患者近3个月来感下腹部隐痛不适,于劳累或性生活后加重,阴道分泌物增多,黄白色,无臭味,无发热、头痛等不适,精神、食欲尚可,大小便正常。

月经婚育史:岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,质稀,无血块,有/无痛经史,岁结婚/未婚有性生活史,丈夫体健,曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清,神清,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺未见异常,下腹部轻压痛,无反跳痛,四肢及脊柱未见畸形,神经系统未检查。

妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,阴道通畅,壁光滑,有大量黄白色分泌物,阴道壁无充血,宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着,轻度、II\III度糜烂,无触血,宫口可见一长约1cm舌行赘生物,表面光滑,质软,易出血,蔕细长,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,质中,活动可,双侧附件区触及不满意,轻压痛,甚至触及炎性肿块。

盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做

急性附件炎

双侧下腹部疼痛、白带异常

现病史

天前出现下腹痛,伴有发热,无畏寒、咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,未治疗,今就诊。

既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。否认药物过敏史。家族史及遗传病史无特殊可记。

月经生育史:孕1产1.14岁初潮,5-7/28-32,无痛经,

现病史

天前出现下腹痛,伴有发热,无畏寒、咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,未治疗,今就诊。

既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。否认药物过敏史。家族史及遗传病史无特殊可记。

月经生育史:孕1产1.14岁初潮,5-7/28-32,无痛经,

外阴阴道假丝酵母菌病

外阴瘙痒、灼痛,阴道分泌物多

现病史

患者患者于1天前性生活后出现阴道分泌物增多,凝乳状/豆腐渣样色,无臭味。外阴瘙痒,有/无灼热感,有/无尿急、尿痛等不适,偶有血尿。大便正常。

月经婚育史:岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,质稀,无血块,有/无痛经史,岁结婚/未婚有性生活史,丈夫体健,曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,无痛经史。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清,神清,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺腹未见异常,四肢及脊柱未见畸形,神经系统未检查。

妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,阴道口稍红。阴道通畅,壁光滑,有大量稠厚豆腐渣样分泌物,宫颈正常大小,肥大、轻度、II\III度糜烂,无触血,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,质中,活动可,双侧附件区未触及明显异常,压痛,甚至触及炎性肿块。

盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做。

细菌性阴道病

阴道分泌物增多

现病史

患者患者于2天前性生活后出现阴道分泌物增多,灰白色,稀薄状,有鱼腥臭味。有/无外阴瘙痒,有/无灼热感,有/无尿急、尿痛等不适,偶有血尿。大便正常。

月经婚育史:岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,质稀,无血块,有/无痛经史,岁结婚/未婚有性生活史,丈夫体健,曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,无痛经史。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清,神清,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺腹未见异常,四肢及脊柱未见畸形,神经系统未检查。

妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,阴道通畅,壁光滑,有大量稀薄状灰白色分泌物,易拭去,阴道壁无充血,宫颈正常大小,肥大、轻度、II\III度糜烂,无触血,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,质中,活动可,双侧附件区未触及明显异常,压痛,甚至触及炎性肿块。

盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做

眩晕/头晕

头晕耳鸣,

现病史

患者3小时前无明显诱因出现头晕、头胀,耳鸣。无天旋地转,与体位无明显相关,无伴恶心、呕吐,无头痛,无抽搐、意识不清,无四肢麻木,无手脚不灵活,,在家未服药,无好转,遂来就诊。

既往史、个人史、家族史:

素体健康、无特殊病史;无药物过敏史。无猪等禽类接触史,无过境去过疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人。无吸烟史。

客观描述

神清.一般情况可,双侧鼻唇沟对称,无变浅,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,无抵抗。双肺呼吸音清,无罗音。心律齐,无杂音。腹部软,无异常。四肢肌力、肌张力均正常,未见病理征引出。

偏头痛

现病史

1小时前出现右侧颞部头痛,疼痛呈搏动性,伴恶心,并逐渐加剧,呕吐后,头痛有所好转,在安静、黑暗环境内或睡眠后头痛缓解。

客观描述

双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,双侧眼球无震颤。心肺未见异常,肝脾肋下未及。四肢肌力五级,肌张力正常,病理反射阴性。

辅助检查:

便秘

大便困难

现病史

现病史:

近天出现大便困难,伴有腹胀、左下腹阵发痛,未治疗,今就诊。

既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

客观描述

神清、正常人面容,咽部无充血,双侧扁桃体未见肿大,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心律齐,心音正常,未闻杂音、心包摩擦音。腹平软,无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未及,未见包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常。

急性胆囊炎

右上腹痛、发热、畏寒

现病史

天前饱餐后出现右上腹持续性绞痛,阵发性加剧,疼痛向同侧肩部放射,伴有恶心呕吐,发热。进食后腹痛加重,未治疗,今就诊。

既往史:胆石症史,无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

客观描述

神清、面容浮肿,双下肢凹陷性水肿,咽部无充血,双侧扁桃体未见肿大,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音。心律齐,心音正常,未闻杂音,腹肌紧张,右上腹压痛、莫菲氏征阳性,肝脾肋下未及,未见包块。双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常。

血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎

/L

痔疮

便血

现病史

患者2月前开始无诱因开始出现反复出现便血,在手纸上留有少量鲜红色血迹,伴肛门口疼痛。精神食欲可,小便正常。近半年体重无减轻。

既往史、个人史及过敏史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。客观描述

神清,查体合作,语言清晰。全身钱包淋巴结未扪及。瞳孔等大等圆,耳鼻正常,咽无充血,扁桃体无肿大。心肺正常,腹部平软,无压痛反跳痛,肠鸣音正常。肝脾肋下未及,肾区无叩击痛,生殖器未检查,脊柱四肢无畸形,神经系统未检查。

肛肠科检查:建议专科检查,暂缺。

急性膀胱炎

尿频、尿急、尿痛

现病史

病人诉3天前出现排尿次数增多,尿急,尿痛,腰痛。伴/无畏寒怕冷,伴/无腹痛腹泻,伴/无寒战发热恶心呕吐,纳可,大便正常.未经系统治疗,今来诊。

既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

客观描述

神清,查体合作,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心,肺未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,生理性反射存在,病理性反射未引出,二阴未查。双侧肾区叩痛阳性,腰大肌征阳性。

血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎/L

尿常规;白细胞

踝关节扭伤

扭伤后跛行,外内踝疼痛

现病史

小时前走路时不慎扭到左侧足部,现左侧外内踝疼痛,肿胀,行走不利,未治疗,今就诊。既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

客观描述

神清,心肺腹未见明显异常.

专科检查:1.外内侧踝部肿胀,皮下瘀斑;外侧韧带部位有压痛;足内翻时。

辅助检查:暂无

指甲沟炎

指趾红肿痛

现病史

病人诉5周前不慎剪伤右1趾,伤后出血,以后患部出现红肿,疼痛,有时有分泌物,未经处理,今就诊。

既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

血常规:WBC: ×109/L,RBC: ×1012L,HGB: g/L,PL

客观描述

右侧1趾外侧甲沟稍红肿,压痛,有少许脓性分泌物

辅助检查

急性荨麻疹

皮肤瘙痒,风团

现病史

天前突然自觉剧烈瘙痒、灼热感,随即出现风团,呈鲜红色或苍白色,部分皮损持续半小时至数小时自然消退,部位不定。未治疗,今就诊

既往史:一向体健,无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史。

客观描述

躯干四肢散在局限性红色大小不等的风团,皮肤划痕症阳性

辅助检查:未做

口腔粘膜见散状性分布的疱疹,米粒大小,手掌和足底部见米粒大小疱疹,臀部或膝盖偶可受,疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少

中医门诊病历模板

范例一 主诉:咳嗽3天。 病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。 诊断:咳嗽(风寒夹湿) 治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减 药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。 脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。 体检神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。 检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。 处理: 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血: ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注,bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 眩晕(气血两亏) 2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男,14岁。 某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日,症状反剧,乃转内科,二日内昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候:患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药:葛根加半夏汤合白虎汤。 结果:夜呕吐止,口渴稍减,热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。午后热退至36.8度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。双目仍紧闭,呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。 第三日原方,渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常,而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少,转用猪苓汤。 葛根汤:葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤:知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤:桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤:猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

心内科病历范文内科病历范文

心内科病历范文内科病历范文 主诉:全身皮肤散在瘀点2天。 现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。

家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。

内科电子病历模板

内科电子病历模板 住院病历 姓名:刘xx 出生地:武陵区东江乡 性别:男常住地址: 武陵区东江乡 年龄:64岁入院时间:2010年3月26日 婚况:已婚病史采集时间:2010年3月26日 民族:汉职业:农民 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 过敏史:无 主诉:头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。 现病史:患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院,患者自发病无意识丧失,无恶心呕吐及大小便失禁。经检查已脑梗塞、高血压病收入住院,患者步入病房。 既往史:否认肝炎、结核病史,无外伤手术及输血史。三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。患高血压病两年。 个人史:生于本地无疫地疫区接触史,预防接种史不详,有30年抽烟史,每日一盒。 婚育史:23岁结婚,生有二子,均健康 家族史:无 过敏史:无。 体格检查

T 36.7? P 84次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg 一般状况:神清、精神尚可、形体适中,查体各作,步入病房。 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,无皮疹。 浅表淋巴结:无肿大。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常。 眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,,嗅觉正常。 口腔:咽部无充血,双侧扁桃体不肿大,腭垂居中,伸舌居中。 颈部: 无抵抗、强直、压痛,气管位置居中,甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。 肺:双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。心脏搏动节律整,心率84次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部: 无膨隆、柔软,上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。肝脾未触及 肛门与外生殖器:未查。

骨科门诊病历模板

颈椎病 主诉:头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体: 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张,左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验(Spurling试验)阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱,骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进,Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常,髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉:左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体: 胸椎棘突压痛、叩击痛, 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征: 腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性

股骨头缺血性坏死 主诉:左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征:跛行,左右双髋部压痛,左右双髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性,Thomas征阳性阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉:跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体: 外旋八字步态,跑步时“跳步征”阳性 站立位,双下肢不能完全靠拢,“尖臀征”阳性 坐位时,双膝分开,不能靠拢 下蹲时,“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时,髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉:左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体:左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形 浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性 膝关节过伸试验阳性阴性,膝关节过屈试验阳性阴性 侧方应力试验阳性阴性 抽屉试验阳性阴性 踝关节疾病 主诉:左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月 查体:

中医门诊病历__范例

例一 主诉:咳嗽3天。 病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。 诊断:咳嗽(风寒夹湿) 治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏散加减 药:叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 例二 王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。 脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。 体检神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。 检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。 处理: 1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血: ①白药0.5 qid 白芨粉6g bid ②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即 ③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注,bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 眩晕(气血两亏) 2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血 例三 ××男,14岁。 某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日,症状反剧,乃转科,二日昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候:患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药:根加半夏汤合白虎汤。 结果:夜呕吐止,口渴稍减,热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。午后热退至36.8度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。双目仍紧闭,呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。 第三日原方,渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常,而痛已尽去。

西医内科门诊病历书写范文(doc)

西医内科门诊病历书写范文(doc) 心血管、高血压等疾病 主诉胸闷、气急10天 现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG 示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。 既往史原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 体格检查 PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约 5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。 初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎, 冠心病, 高血压病(?级,高危) 处理(1)BCG(提示:频发室性早搏) (2)胸部X线摄片(未发现明显异常) (3)心肌酶检查(正常范围) (4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po (6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒 (7)随诊,建议休息三周

(签章)签名:***** 复诊,患者胸闷、心悸较前好转 PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。 初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(?级,高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片 60# 3# tid (3)继续服用慢心律片, 1# tid (4)注意休息,随诊。 签名: ****** 急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。 体检查:咽部充血,扁桃体??肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼 急性支气管炎 主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天

口腔科门诊病历模板

浅龋 患者赵某,女,37岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,37岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋

中医门诊病历模板_共10篇 .doc

★中医门诊病历模板_共10篇 范文一:中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木,无其他肢体麻木、走路乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡暗、苔薄白脉象:脉弦。 查体:颈部活动受限活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,右侧压颈试验(Spurling试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。 辅助检查:颈椎MRI提示:C67椎间盘突出。 诊断:中医诊断:痹症(气滞血瘀) 西医诊断:神经根型颈椎病 处理:(处方引用) 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史:患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木,无走路不稳、乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉弦细。 查体:腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性,双4字试验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力减弱病理征

阴性。 辅助检查:腰椎MRI提示:L45椎间盘突出。 诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚) 西医诊断:腰椎间盘出症 处理:(处方引用) 股骨头缺血性坏死 主诉:右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史:患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行,无小腿以下痹痛,无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。长期酗酒病史。 舌象:舌暗、苔薄白脉象:脉弦细。 查体:跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。 辅助检查:骨盘X光提示:右股骨头坏死。 诊断:中医诊断:骨痹骨蚀(肝肾亏虚) 西医诊断:股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死 处理:(处方引用) 膝关节疾病 主诉:左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史:患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行,上下楼梯疼痛加重,无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。 舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉细。 查体:左膝关节肿胀,膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限,浮髌征阳性,麦氏试验阴性研磨试验阴性,髌骨摩擦试验阳性,侧方应力试验阴性,抽屉试验阴性。

内科 电子病历 模板

姓名:×××职业:××× 性别:×工作单位:—— ××××× 年龄:×岁~ 住址: 婚姻:×婚供史者:××(与患者关系) 出生地:××入院时间:××××年×月×日×时×分 ! ××记录时间:××××年×月×日×时×分民族: 主诉:××××××××××。 现病史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史:×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 [ P:×次/分R:×次/分BP:×/×mmHg T:×.×℃ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

医学口腔科门诊病历范文

切缘I 牙合面O 颊侧B 舌侧L 腭侧P 近中面M 远中面D +浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。

现病史:一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。 X-ray示:6远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。 诊断:6慢性牙髓炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查:6暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 处理:6去暂封,取失活剂。开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

中医门诊病历书写模板

. 一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 1210血常规:RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。

现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药教育资料. . 物生姜。 诊断: 同前。 治法:疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:同前。 医师:杨×× 二、疾病名称:口臭 初诊记录 姓名:马某性别:女年龄:59岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。 现病史:食道炎、浅表性胃炎 刻下症:此次患者于2天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史:无 望闻切诊 望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱 闻诊:口臭 切诊:脉细滑 辩证分析:既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近。此次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴。 诊断:

内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。 既往史:平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。 呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。 循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史:无。 个人史出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10

外科完整病历范文(完整)

普外科大病历 姓名:恰马博住址:福贡县上帕镇木古甲村 性别:女工作单位:无 年龄:43岁入院日期:2013年10月21日11:20 婚否:已婚病史采集日期:2013年10月21日11:10 籍贯:怒江州福贡县病史记录日期:2013年10月21日14:50 民族:傈僳族病情叙述者:患者本人 主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来,患者无高热、午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。体重无明显变化。 既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。 个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史:13岁初潮,经期5到7天,周期28到30天,量中等无血块,无痛经,40岁绝经。 家族史:父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。 呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

中医门诊病历书写模板

一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡

治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。 现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断: 同前。

内科门诊病历模板

门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。 体检查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短, 无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊, ?上感1 主诉鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。 体检双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。 体检一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天 现病史 2 天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊。 体检心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天 现病史2天前受凉后出现流涕咽疼,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,伴有轻度咳嗽,自服药物(具体药物不详)无效来诊。 体检心率:95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充

门诊病历书写规范

甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求,患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历,以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便,以确保患者诊治疾病的连续性,减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。(见附一) 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章,否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰,无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用,不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时,主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址(单位)电话药物、食物

过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求:①不能有缺项。②患者住址或单位要详细, 便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分,平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史,严格按照主诉书写的要求(包括患者的主要症状,症状出现的部位和发生的时间三大要素)描述主诉。 3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因,出现首发症状 的部位、性质、 持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者,要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序,仔细检查患者全身情况。要求:①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录(T、P、R、BP)②一般状态:不能遗漏对患者就诊时的神智情况,就诊时的体征情况和询问时回答问题的 敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检,但记录要重点突出。记录患 者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。 6、辅助检查

门诊病历书写范文

门诊病历书写范文 门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如发热待诊(查)等。 4、急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医

生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年,加重3个月。 自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。 过去健康,无肝病及胃病史。 3 体检:p75次,min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1、大便潜血检查1.漫性胃炎 2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3、胆囊B型超声波检查、2慢性胆囊炎 4、雷尼替丁0.l5BidX7d 医师签名:xxx 复诊记录 xxx年xx月xx日 病史同前(服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

普外科电子病历模板

住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现,平卧休息时可消失,1 0年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm×2.5cm×1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物) 1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好, 大小便正常,体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好,有“风湿”病史10余年,最近2年未积极治疗,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育二女,配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情: 月经史:初潮12岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史:父母已故(死因不祥),否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征:体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分

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