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门诊病历模版

慢性哮喘性支气管炎

喘息,胸闷,咳嗽

患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽,偶有呼吸困难、胸闷,痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近1 天天气转变时,喘息症状再发,伴干咳、胸闷、气短,伴有喉部哮鸣音,夜晚发作为甚。无发热、畏寒,曾自服平喘药后,症状能缓解,今为进一步治疗而就诊。

患者有哮喘病史2年,平素使用平喘药(具体不详)可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史,无疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史,无发现药物过敏史,无烟酒嗜好。

神倦,全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大,双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音,以呼气期为主。心律齐,无杂音。腹平软,无压痛反跳痛,双肾无叩痛。

辅助检查:血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎/L

支气管激发试验等:外院/待完善

慢性支气管炎急性发作

咳嗽,咳痰

喘息

患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽,痰多,在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3个月。3天前因受凉后上述症状再发,偶伴喘息,痰量增多,为黄色脓痰,难咳出,无咯血,无畏寒发热,无伴胸痛,呼吸急促。无流涕、打喷嚏。食欲睡眠欠佳,两便无异常。

患者有慢性咳嗽病史10年,在外院诊断为“慢性支气管炎”。否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史,否认乙肝等其他传染病。无疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史,无蚊虫叮咬史。未发现药物过敏史,无烟酒嗜好(每日约支烟)。否认冶游史。客观描述

神倦,全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大,双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,偶可闻及哮鸣音。心律齐,无杂音。腹平软,无压痛反跳痛,双肾无叩痛。

辅助检查:血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎/L

痰培养:

胸片:外院/待完善

创伤/损伤NOS

要求换药

患者天前不慎夹/割/划伤左小指,疼痛、流血,在外院行清创缝合术,现来要求换药。

既往史、个人史、家族史:

无其他特殊病史;无药物过敏史。无猪等禽类接触史,无过境去过疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人。

客观描述

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