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门诊病历模版

慢性哮喘性支气管炎

喘息,胸闷,咳嗽

患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽,偶有呼吸困难、胸闷,痰不多。在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近1 天天气转变时,喘息症状再发,伴干咳、胸闷、气短,伴有喉部哮鸣音,夜晚发作为甚。无发热、畏寒,曾自服平喘药后,症状能缓解,今为进一步治疗而就诊。

患者有哮喘病史2年,平素使用平喘药(具体不详)可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史,无疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史,无发现药物过敏史,无烟酒嗜好。

神倦,全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大,双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音,以呼气期为主。心律齐,无杂音。腹平软,无压痛反跳痛,双肾无叩痛。

辅助检查:血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎/L

支气管激发试验等:外院/待完善

慢性支气管炎急性发作

咳嗽,咳痰

喘息

患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽,痰多,在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3个月。3天前因受凉后上述症状再发,偶伴喘息,痰量增多,为黄色脓痰,难咳出,无咯血,无畏寒发热,无伴胸痛,呼吸急促。无流涕、打喷嚏。食欲睡眠欠佳,两便无异常。

患者有慢性咳嗽病史10年,在外院诊断为“慢性支气管炎”。否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史,否认乙肝等其他传染病。无疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史,无蚊虫叮咬史。未发现药物过敏史,无烟酒嗜好(每日约支烟)。否认冶游史。客观描述

神倦,全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,咽部充血、无扁桃体肿大,双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,偶可闻及哮鸣音。心律齐,无杂音。腹平软,无压痛反跳痛,双肾无叩痛。

辅助检查:血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎/L

痰培养:

胸片:外院/待完善

创伤/损伤NOS

要求换药

患者天前不慎夹/割/划伤左小指,疼痛、流血,在外院行清创缝合术,现来要求换药。

既往史、个人史、家族史:

无其他特殊病史;无药物过敏史。无猪等禽类接触史,无过境去过疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人。

客观描述

神清,.一般情况可,双肺呼吸音清,无罗音。心律齐,无杂音。腹部软,无异常。左小指可见有一长约4cm大小皮肤裂口,缝线在位,对合良好,无活动性流血,无异常分泌物。

急性胃肠炎

腹痛,腹泻.呕吐

现病史

患者天前开始无诱因出现腹痛,腹泻,约次,量中,黄色稀水样便。无里急后重,呕吐为内容物数次,呕吐后腹痛稍缓解。无发热,无鼻塞,流涕等不适。未特殊处;理后就诊。既往史、个人史、家族史:

素体健康、无特殊病史;无药物过敏史。无猪等禽类接触史,无过境去过疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人

客观描述

体查:神清,一般情况可,无脱水貌,双肺呼吸音清,无罗音。心律齐,无杂音。腹部软,上腹部、脐下轻压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃,双肾区无叩击痛。。

无药物过敏史。无禽类接触史。无烟酒嗜好。

慢性胃炎/胃溃疡/十二指肠溃疡

反复上腹部隐痛3年,加重3月

现病史

3年来常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸,嗳气,纳差,食后可缓解。无发热黄疸呕血黑便史。近3月发作频繁疼痛次数增多,加重,进食后不缓解。

既往体健,无肝病史,3年胃病史

客观描述

神清,查体合作,巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,心,肺未见异常。腹平软,上腹正中轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,莫非征阴性,未触及包块。无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,生理性反射存在,病理性反射未引出,二阴未查。

骨关节炎

近月出现双侧膝关节活动后疼痛伴功能障碍、关节肿胀,休息后疼痛缓解,未治疗,今就诊。

既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

先兆流产

阴道有少量咖啡色分泌物

阴道有少量咖啡色分泌物天,在医院检查先兆流产,

带药到本中心代注。

客观描述

处方:黄体酮mg

用法:肌注天

患者自带药品附治疗单、病历或收据到本中心进行代注治疗,已嘱咐其在治疗中,可能出现的反应和注意事项,以及因药品、处方等问题所致后果,本中心不负责任。本人知情同意。建议口服叶酸,告知早孕建卡

失眠

现病史

患者2年前反复失眠,易醒。长期服用艾司唑仑,今日按需购药。已将所购药品的应用范围、服用方法及注意事项告诉患者及家属。

客观描述

神清,查体合作,营养可。精神差.双侧瞳孔等圆等大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音存在。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。生理性反射存在,病理性反射未引出

前庭大腺囊肿

外阴包快

现病史

患者于1周前无意间发现左/右侧外阴有一核桃大小包块,有/无疼痛及行走不便,有/无发热、头痛等不适。无腹痛,阴道分泌物正常。

月经婚育史:岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,质稀,无血块,有/无痛经史,岁结婚/未婚有性生活史,丈夫体健,曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺腹未见异常,四肢及脊柱未见畸形,神经系统未检查。

妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,左/右侧大阴唇下1/3处可触及一约3x3cm大小包块,囊性,有/无波动感,有/无压痛,局部皮肤有/无红肿、发热,有/无破口,挤压可流出稀薄、淡黄色脓汁。阴道通畅,壁光滑,分泌物正常,宫颈正常,肥大、轻度、II\III度糜烂,无触血,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,质中,活动可,双侧附件区未触及明显异常,压痛,甚至触及炎性肿块。。

宫颈炎

阴道分泌物增多

现病史

患者患者于1月出现阴道分泌物增多,粘液脓性,无臭味。性生活后加重,有/无接触性出血,有/无外阴瘙痒,有/无尿急、尿痛等不适。大小便正常。

月经婚育史:岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,质稀,无血块,有/无痛经史,岁结婚/未婚有性生活史,丈夫体健,曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清,神清,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺腹未见异常,四肢及脊柱未见畸形,神经系统未检查。

妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,阴道通畅,壁光滑,有大量粘液脓性分泌物,阴道壁无充血,宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着,轻度、II\III度糜烂,无触血,宫口可见一长约1cm舌行赘生物,表面光滑,质软,易出血,蔕细长,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,质中,活动可,双侧附件区未触及明显异常,压痛,甚至触及炎性肿块。

盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做

慢性盆腔炎

下腹部隐痛不适

现病史

患者近3个月来感下腹部隐痛不适,于劳累或性生活后加重,阴道分泌物增多,黄白色,无臭味,无发热、头痛等不适,精神、食欲尚可,大小便正常。

月经婚育史:岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,质稀,无血块,有/无痛经史,岁结婚/未婚有性生活史,丈夫体健,曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清,神清,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺未见异常,下腹部轻压痛,无反跳痛,四肢及脊柱未见畸形,神经系统未检查。

妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,阴道通畅,壁光滑,有大量黄白色分泌物,阴道壁无充血,宫颈肥大、充血、有粘液脓性分泌物附着,轻度、II\III度糜烂,无触血,宫口可见一长约1cm舌行赘生物,表面光滑,质软,易出血,蔕细长,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,质中,活动可,双侧附件区触及不满意,轻压痛,甚至触及炎性肿块。

盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做

急性附件炎

双侧下腹部疼痛、白带异常

现病史

天前出现下腹痛,伴有发热,无畏寒、咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,未治疗,今就诊。

既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。否认药物过敏史。家族史及遗传病史无特殊可记。

月经生育史:孕1产1.14岁初潮,5-7/28-32,无痛经,

现病史

天前出现下腹痛,伴有发热,无畏寒、咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,未治疗,今就诊。

既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史。否认药物过敏史。家族史及遗传病史无特殊可记。

月经生育史:孕1产1.14岁初潮,5-7/28-32,无痛经,

外阴阴道假丝酵母菌病

外阴瘙痒、灼痛,阴道分泌物多

现病史

患者患者于1天前性生活后出现阴道分泌物增多,凝乳状/豆腐渣样色,无臭味。外阴瘙痒,有/无灼热感,有/无尿急、尿痛等不适,偶有血尿。大便正常。

月经婚育史:岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,质稀,无血块,有/无痛经史,岁结婚/未婚有性生活史,丈夫体健,曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,无痛经史。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清,神清,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺腹未见异常,四肢及脊柱未见畸形,神经系统未检查。

妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,阴道口稍红。阴道通畅,壁光滑,有大量稠厚豆腐渣样分泌物,宫颈正常大小,肥大、轻度、II\III度糜烂,无触血,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,质中,活动可,双侧附件区未触及明显异常,压痛,甚至触及炎性肿块。

盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做。

细菌性阴道病

阴道分泌物增多

现病史

患者患者于2天前性生活后出现阴道分泌物增多,灰白色,稀薄状,有鱼腥臭味。有/无外阴瘙痒,有/无灼热感,有/无尿急、尿痛等不适,偶有血尿。大便正常。

月经婚育史:岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,质稀,无血块,有/无痛经史,岁结婚/未婚有性生活史,丈夫体健,曾孕产流。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。岁月经初潮,末次月经年月日,月经正常,量适中,色红,无痛经史。

既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史。

客观描述

神清,神清,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及,咽部无充血,扁桃体无肿大,心肺腹未见异常,四肢及脊柱未见畸形,神经系统未检查。

妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,阴道通畅,壁光滑,有大量稀薄状灰白色分泌物,易拭去,阴道壁无充血,宫颈正常大小,肥大、轻度、II\III度糜烂,无触血,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,质中,活动可,双侧附件区未触及明显异常,压痛,甚至触及炎性肿块。

盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检未做

眩晕/头晕

头晕耳鸣,

现病史

患者3小时前无明显诱因出现头晕、头胀,耳鸣。无天旋地转,与体位无明显相关,无伴恶心、呕吐,无头痛,无抽搐、意识不清,无四肢麻木,无手脚不灵活,,在家未服药,无好转,遂来就诊。

既往史、个人史、家族史:

素体健康、无特殊病史;无药物过敏史。无猪等禽类接触史,无过境去过疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人。无吸烟史。

客观描述

神清.一般情况可,双侧鼻唇沟对称,无变浅,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,无抵抗。双肺呼吸音清,无罗音。心律齐,无杂音。腹部软,无异常。四肢肌力、肌张力均正常,未见病理征引出。

偏头痛

现病史

1小时前出现右侧颞部头痛,疼痛呈搏动性,伴恶心,并逐渐加剧,呕吐后,头痛有所好转,在安静、黑暗环境内或睡眠后头痛缓解。

客观描述

双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,双侧眼球无震颤。心肺未见异常,肝脾肋下未及。四肢肌力五级,肌张力正常,病理反射阴性。

辅助检查:

便秘

大便困难

现病史

现病史:

近天出现大便困难,伴有腹胀、左下腹阵发痛,未治疗,今就诊。

既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

客观描述

神清、正常人面容,咽部无充血,双侧扁桃体未见肿大,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心律齐,心音正常,未闻杂音、心包摩擦音。腹平软,无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未及,未见包块,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常。

急性胆囊炎

右上腹痛、发热、畏寒

现病史

天前饱餐后出现右上腹持续性绞痛,阵发性加剧,疼痛向同侧肩部放射,伴有恶心呕吐,发热。进食后腹痛加重,未治疗,今就诊。

既往史:胆石症史,无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

客观描述

神清、面容浮肿,双下肢凹陷性水肿,咽部无充血,双侧扁桃体未见肿大,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音。心律齐,心音正常,未闻杂音,腹肌紧张,右上腹压痛、莫菲氏征阳性,肝脾肋下未及,未见包块。双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常。

血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎

/L

痔疮

便血

现病史

患者2月前开始无诱因开始出现反复出现便血,在手纸上留有少量鲜红色血迹,伴肛门口疼痛。精神食欲可,小便正常。近半年体重无减轻。

既往史、个人史及过敏史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。客观描述

神清,查体合作,语言清晰。全身钱包淋巴结未扪及。瞳孔等大等圆,耳鼻正常,咽无充血,扁桃体无肿大。心肺正常,腹部平软,无压痛反跳痛,肠鸣音正常。肝脾肋下未及,肾区无叩击痛,生殖器未检查,脊柱四肢无畸形,神经系统未检查。

肛肠科检查:建议专科检查,暂缺。

急性膀胱炎

尿频、尿急、尿痛

现病史

病人诉3天前出现排尿次数增多,尿急,尿痛,腰痛。伴/无畏寒怕冷,伴/无腹痛腹泻,伴/无寒战发热恶心呕吐,纳可,大便正常.未经系统治疗,今来诊。

既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

客观描述

神清,查体合作,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心,肺未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,生理性反射存在,病理性反射未引出,二阴未查。双侧肾区叩痛阳性,腰大肌征阳性。

血常规:WBC: ×10~9/L,RBC: ×10~12L,HGB: g/L,PLT ×10~9/L, Gran℅: ℅。CRP: ㎎/L

尿常规;白细胞

踝关节扭伤

扭伤后跛行,外内踝疼痛

现病史

小时前走路时不慎扭到左侧足部,现左侧外内踝疼痛,肿胀,行走不利,未治疗,今就诊。既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

客观描述

神清,心肺腹未见明显异常.

专科检查:1.外内侧踝部肿胀,皮下瘀斑;外侧韧带部位有压痛;足内翻时。

辅助检查:暂无

指甲沟炎

指趾红肿痛

现病史

病人诉5周前不慎剪伤右1趾,伤后出血,以后患部出现红肿,疼痛,有时有分泌物,未经处理,今就诊。

既往史:无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史,无吸烟史。

血常规:WBC: ×109/L,RBC: ×1012L,HGB: g/L,PL

客观描述

右侧1趾外侧甲沟稍红肿,压痛,有少许脓性分泌物

辅助检查

急性荨麻疹

皮肤瘙痒,风团

现病史

天前突然自觉剧烈瘙痒、灼热感,随即出现风团,呈鲜红色或苍白色,部分皮损持续半小时至数小时自然消退,部位不定。未治疗,今就诊

既往史:一向体健,无药物过敏史,无高血压病及糖尿病史,无输血史。

客观描述

躯干四肢散在局限性红色大小不等的风团,皮肤划痕症阳性

辅助检查:未做

口腔粘膜见散状性分布的疱疹,米粒大小,手掌和足底部见米粒大小疱疹,臀部或膝盖偶可受,疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少