关于学生基本情况的问卷调查
关于学生基本情况的问卷调查
亲爱的同学：
本问卷是不写姓名的，所以本次调查不会对你本人及所在的班级产生任何不利的影响
1、你所在的班级：
2、你班的同学都能按时完成作业吗？( )
Ａ都能Ｂ大多数Ｃ少数人
3、做作业时，你班学生有抄袭行为吗？( )
Ａ多数有Ｂ少数有Ｃ没有
4、你认为你班的哪些科任老师批改作业认真? (请在相应科目下打“√”。)
语文数学英语思品历史物理化学科学美术地理生物
5、你认为哪些老师的责任心强?(请在相应科目下打“√”。)
语文数学英语思品历史物理化学
科学美术地理生物体育音乐信息
6、哪些老师有对学生体罚或变相体罚的现象?(请在相应科目下打“√”。)
语文数学英语思品历史物理化学
科学美术地理生物体育音乐信息
7、哪些教师上课经常有迟到、早退、无故不上课等现象？(请在相应科目下打“√”。)
语文数学英语思品历史物理化学
科学美术地理生物体育音乐信息
8、你比较喜欢听哪些老师讲课? (请在相应科目下打“√”。)
语文数学英语思品历史物理化学
科学美术地理生物体育音乐信息
9、上课铃响后，你班的教室里能很快安静下来吗？( )
A、能
B、不能
10、上课铃响后，你班学生一般在干什么？( )
A、与同学交谈
B、准备学习用品
C、坐在座位上等候上课
D、和同学打闹
11、上课时，你是否坚持做笔记？( )
A、是
B、否
12、你班同学是否有佩戴诸如耳环、项链等装饰品、以及染发、烫发、留长发（指男生）身结帮拉派等现象？
A、是
B、否
13、你班学生酗酒、抽烟、赌博人数多吗？( )
A、0人
B、1-5人
C、6-10人
D、10人以上
14、你有心事喜欢和谁说？( )
A、家人
B、老师
C、朋友
D、不会说的
15、你知道父母亲的生日吗？( )
A、知道
B、不知道
16、你觉得你班学生好相处吗？( )
A、大多数好相处
B、少数人好相处
17、离家或归家，你是否有告知父母或长辈的习惯？( )
A、有
B、没有
18、你觉得在学校里最快乐的事是( )
A、学习
B、参加各种活动
C、参加各种竞赛
D、看书
19、你认为你们班主任在哪个方面最需要加强？( )
A、多来转转
B、多管管
C、多过问
D、多听取学生意见
E、没有
20、你对本班的感觉如何？( )
A、、很好
B、一般
C、有点乱
D、很糟糕
21、你班同学之间缺乏友爱，不团结。( )
A、大多数如此
B、少数人如此
C、很团结
D、同学之间常有矛盾
22、你们班学习气氛怎么样？( )
A、很浓
B、一般化
C、大多数学生不学
23、你们班学生参加活动的心情是怎样的？( )
A、很积极
B、为完成任务
C、不想参加
D、怎么都行
24、你父母每周给你零花钱的数目是多少？( )
A、5元以下
B、5-10元
C、10-20元D20元以上
25、你父母经常询问你在学校的学习和生活情况吗？( )
A、经常询问
B、很少问
C、从来不问
26、课间10分钟你在干什么？( )
A、站门外等上课B和同学做游戏C、写作业
D、和同学谈话
E、转悠
27、你认为自己经常处于哪种情绪当中？( )
A.快乐
B.平静
C.无聊
D.郁闷
E.烦躁
28、你在遭遇挫折和困惑，或在承受压力时经常采取的方式( )
A .找人倾诉 B.哭泣或发怒
C.独自承受不想被人发现D、写日记、吃东西
29、你选择在学校念书的理由？( )
A、家里经济条件所限
B、对学校有感情
C、没想过
D、离家近
30、当你获得成功时，你会（）
A、独自享受
B、与家人或其他人一起分享
C、不管它
一年级新生学生基本情况调查表
为了孩子，让我们携手努力！ 尊敬的家长： 您好！ 很高兴能成为您孩子的班主任。从今天起，他（她）就是您和我共同的孩子，当我从您手中接过孩子的那一刻，便深知您对我们的信赖及寄于的厚望，我将尽我最大的努力，把快乐和知识传授给每一个孩子。愿每个孩子都喜欢上小学、在曙光小学这个大家庭中健康茁壮地成长。同时，我也期盼着能和每一位家长建立真正的友谊，因为没有友谊就没有交流，没有交流就没有情感，没有情感就没有教育。所以，请支持我们，并对我们的工作提出宝贵建议与意见。 开学在即，您的督促和提醒能帮助孩子尽快适应小学生活，我们期待您的配合 一、入学准备： 1、备齐学习用品。 (1)铅笔。请选用HB的（铅笔一头有标名）。这种铅笔硬度适中，不易折断。用标签纸或是白纸绕上透明胶，写上孩子的姓名，不然极易丢失。并在头一天晚上削好，每天备好5枝。同时，最好不要选用一头有橡皮的那种，因为铅笔上的橡皮质量差，擦不干净且易擦破纸
张。最好不用自动笔，因为自动笔铅心细，易折断，而小孩子写字握笔紧，稍一使劲就断了。 (2)橡皮、尺子、铅笔刨、铅笔盒等应以简朴、耐用、安全为宜。削铅笔请用铅笔刨，不要用小刀，以免孩子削破了手。文具的选择切忌花哨和追求时髦，以免分散孩子的注意力，影响学习。 (3)书包以轻便、合适为宜，不要太大、太重。课桌的抽屉较小，书包太大装不进去，放在地上既不方便也不卫生。此外，书包里的兜不宜太多，以免孩子因找不到东西而手忙脚乱。 (4)课本、作业本请包上书皮。书皮纸可选用挂历纸，白色面朝外，并在上面用正楷字写上书名、班级、姓名。不要用塑料皮，因为塑料皮太软，易折坏书角。而且书脊处有塑料杆，书摊开不易放平，孩子一手摁书，一手写字，很不方便。此外，请您和孩子一起包书皮，这样能养成他们爱书的好习惯。 2、准备生活用品 （1）准备水壶,每天带足开水。水壶要实用，不漏水，易打开。 （2）备好纸巾，上厕所时用。备好小抹布，擦桌椅用。 （3）少量点心：只限带少量水果和牛奶，其他如饼干、面包之类的零食都不准带。我们会督促孩子吃好吃饱午饭，请您放心。每天
小学生日常体育运动情况调查表
小学生日常体育运动情 况调查表 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
同学们好！这是一份关于小学生的日常体育运动情况的调查。答案没有对错之分，请同学们按照自己的真实情况认真进行选择和填写。有些题目只能选一个选项，有些题目可以选一个或多个选项，请同学们注意每道题后的提示，谢谢合作！ 性别：年龄：岁身高：cm体重：kg 1、你参与体育运动的目的是（）（可多选） A、兴趣爱好 B、带来快乐感 C、强身健体 D、无聊，打发时间 E、缓解压力和疲劳 F、减肥 G、增加自信心 2、你经常参加的体育锻炼有（）（可多选） A、跑步 B、球类运动 C、散步 D、健美操、舞蹈等 E、游泳 F、滑轮 G、骑车Ｈ、其他，请具体填写 3、你平均每周锻炼身体的次数是（）（单选） A、几乎每天都锻炼 B、三四次左右 C、少于两次 D、从不运动 4、你认为体育锻炼会耽误你的学习吗（）（单选） A、会 B、不会 5、你参加体育锻炼的形式是（）（可多选） A、体育课 B、参加体育培训班（如跆拳道、舞蹈、滑轮等） C、学校组织的比赛、活动等 D、自己或者和同学、家人一起 6、是什么原因限制了你的体育锻炼（）（可多选） A、学业过于繁重 B、意志力不够，懒惰 C、学校体育设施不健全 D、缺乏运动天赋 E、找不到同伴陪同锻炼 F、其他 7、你的父母对你参加体育锻炼是什么态度（）（单选）
A、非常支持 B、支持 C、一般或中立 D、反对 E、非常反对 8、参加体育锻炼给你带来的快乐有多少（）（单选） A、非常快乐 B、快乐 C、一般 D、不快乐 E、十分不快乐 9、你认为体育锻炼能使你更加：（）（可多选） A、坚强 B、软弱 C、有耐力 D、活跃 E、暴躁 F、有集体荣誉感 G、有合作精神 H、放松对自己的要求 I、做事拖沓 J、身体健康Ｋ、身体协调能力增强Ｌ、身体受伤 11、你最想在体育课上学到或得到什么（）（可多选） A、学到某些体育技能，如篮球、羽毛球、跳绳等 B、锻炼身体 C、放松心情，减压 D、培养乐观、坚强、团结等精神 请同学再次检查题目是否全部已完成，谢谢！祝同学们身体健康，学业进步！
小学生基本情况调查表
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
学生基本情况问卷调查表
班学生基本情况问卷调查表 尊敬的家长： 本表是调查现阶段孩子在家对待作业、手机的情况，请大家如实填写，调查将有利于老师们更多的了解孩子在家表现，有利于和孩子进一步沟通，进而提高学习成绩。本问卷答案没有对错之分，请您根据实际情况如实填写，谢谢！ 学生：填表人： 1、孩子到家时间（放学时间16：30） A、17：15前 B、17：15后 2、家长是否接送 A、接送 B、自行回家 ○如果孩子自行回家，采用何种方式回家 A、步行 B、自行车 C、公家车 D、同学搭车 3、家长是否要上夜班 A、没有 B、父母其中1个要上夜班 C、父母都要上夜班 4、孩子是否有独自一人在家情况 A、从来没有 B、极少出现 C、偶尔出现 D、时常有 5、孩子在家，哪位监护人管理较多 A、爸爸 B、妈妈 C、爷爷、奶奶 D、外公、外婆 E、其他 6、孩子写作业场所 A、校外补习班 B、家中 C、学校 ○如果校外补习班写作业，孩子是（晚饭前/晚饭后）前往补习班写作业○与校外补习班老师沟通次数 A、每天联系 B、一周1次 C、两周1次 D、一月1次 E、无暇顾及 7、通常孩子作业完成时间 A、回家无作业 B、18：30前 C、18：30-20：00 D、20：0-21：00 E、21：00后 8、孩子作业过程中，家长是否在旁监督 A、是 B、否 9、家长是否检查作业完成情况 A、有 B、没有 10、老师作业讲解后，家长是否留意作业订正情况 A、没有 B、偶尔有 C、时刻关注
11、遇到难题时，孩子求助于（可多选） A、直接放弃 B、家长 C、手机搜素 D、同学 E、补习班 12、孩子写作业时，是否边写作业边玩手机、Pad等电子产品 A、从来没有 B、偶尔有 C、经常有 13、孩子完成作业后，一般选择（可多选） A、预习、复习 B、看课外书 C、看电视 D、玩游戏 E、与同学聊天 F 、与家长聊天 14、你对孩子上网持怎样的态度 A、作业完成后，不加限制 B、给予正确引导，随时了解沟通 C、随时严密监控 D、禁止上网 15、周一到周五，孩子是否使用手机、电脑等电子产品 A、每天使用 B、偶尔使用 C、没有 16、周末，孩子使用手机一般（可多选） A、和同学聊天 B、看小说 C、玩游戏 D、看视频 E、不使用电子产品 17、平时除老师布置的作业外，孩子会寻找哪些方式补充上课知识（可多选） A、教辅练习 B、辅导班 C、课后自我温习 D、没有任何措施 18、周末是否参加补习班（可多选） A、没有 B、兴趣特长补习班 C、文化学科补习班 19、你觉得孩子的学习成绩怎么样 A、非常理想 B、比较理想 C、一般 D、不理想 20、你是如何对待抄作业行为（可多选） A、教育 B、打骂 C、重复抄写 D、复印重写 E、无暇顾及 F、无抄写行为 21、一般孩子完成周末作业时间段 A、周末回家无作业 B、周五晚上 C、周六 D、周日白天 E、周日晚上 F、周六、周日均有写作业
七年级入学学生基本情况问卷调查表
七年级学生基本情况问卷调查表 亲爱的同学：你好！ 为了解同学们对信息技术学科的学习情况，请你认真如实地填写下面的问卷资料，方便老师搞好日后的教学。你也会从测试中得知自己在信息技术方面，还有哪些需要学习的，这会给你带来新的自我认识和有益的启示。 基本资料 （父亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （母亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （你的）姓名：年龄：岁性别：男女班级：七年级（）班 小学毕业学校：家庭住址： 信息技术学习情况 一、基本情况 1．你是否见过电脑：A 见过 B 没有见过（） 2．你是否使用过电脑：A 使用过 B 没有使用过（） 3．你家里是否有电脑：A 有 B 没有（） 3．你毕业的小学是否有电脑教室：A 有 B 无（） 4．你毕业的小学是否上信息技术课：A 上 B 偶而上 C 不上（） 二、学习情况 1．你是否对电脑感兴趣：A 感兴趣 B不太感兴趣 C 不感兴趣（） 2．你是否喜欢上信息技术课：A 喜欢 B不太喜欢 C 不喜欢（） 3．你是否会使用鼠标：A会B不太会 C 不会（） 4．你是否会用键盘正确指法操作键盘：A会 B不太会 C不会（） 5．你是否会用拼音输入法在Word中打字：A会 B不太会 C不会（） 6．你是否会用Word进行编辑文章：A会 B不太会 C不会（） 7．你是否会用Excel制作表格：A会 B不太会 C不会（） 8．你是否会用PowerPoint软件，比如制作电子相册、贺卡等：A会 B不太会 C不会（）9．你是否会上网查阅资料：A会 B不太会 C不会（） 10．你是否有QQ号码，并能与同学或亲人交流：A有 B无（） 11．你上网是否主要为了玩游戏：A是 B不全是 C 不是（） 12．信息课后，你还想沉迷玩电脑游戏，或放学后独自上网吧，其他学科作业不管了： A想 B有点想 C不想（） 三、今后学习 1．课后上网时间：A只在周末 B每天都有 C 偶尔上（） 2．你上网的主要作用： A查资料B学习C玩游戏D看新闻 E 不清楚（） 3．在上网的问题上，是否和家长发生矛盾：A有时发生 B 经常发生 C家长不关注我是否上 网（） 4．你是否有网络依赖的现象：A有B没有 G不清楚（） 5．你家长是否支持你在学校上信息课：A支持 B不太支持 C不支持（）
小学语文学困生基本情况调查表
你喜欢上语文课吗？ .喜欢（）. 比较喜欢（）.不喜欢（） 语文老师讲课你听得懂吗？ .听得懂（）.大部分听得懂（）.有一点听不懂（） 上课你举手发言吗？ .发（）.有时发（）.不发（）.老师根本不叫我（） 你上课时最喜欢干什么？（可多选） .听老师讲课（）.和同学讲话（）.玩把戏（） .想其他事情（）.什么也不想，发呆（） 你想不想做老师布置地作业？ .作业多，不想做（）.作业难，不会做（） .只想玩，不愿做（）.爸爸妈妈妈不让做（） 学习上有困难时，你最想找谁帮助你： .找老师（）.找同学（）.找父母（） 回家后最喜欢干什么？ .写作业（）.看电视（）.打游戏机（） . 和同学玩（） .你平时看不看课外书？ 看（）有时看（）不看（） .在家里，你爸妈管不管你？ 管（）有时管（）不管（） 道堂小学语文学困生地成因分析及思考 阶段性小结 道堂小学因其地理位置特殊，它地生源往往比较复杂，除本施教区学生外，还有本村外施教区地，于是学困生地组成和成因也就有其复杂性、特殊性.摸清这些学困生地成因，掌握他们地特点，找到切实有效地帮教策略成为道堂小学所面临地一个迫切性地课题. 笔者带着探究地心理，首先对本校三至六年级段地名本地学困生和名外来学困生从“主观心理，家庭环境，语文基础”三大方面，“语文情感，自信心，荣誉感，作业习惯和态度，课堂表现，学习伙伴，学习环境，家庭教育，家人素质，字词基础，读写基础，学习积极性”等十二个主题进行了调查和座谈，然后从结果再结合平时地教学，分析道堂小学语文学困生地成因并思考帮教策略. 一、城郊小学语文学困生地成因有以下几方面因素： (一)心理因素.不少学困生地心理都有两面性，他们对语文比较有感情，有信心要学好语文，但是又时不时埋怨自己笨，怎么学也学不好；他们想做老师布置地作业，但是害怕作业又多又难，缺乏独立思考，刻苦钻研地学习品质，遇到难题就依赖同学和父母；他们地内心渴望表扬得到尊重，但又不敢发问，不敢回答，怕出丑.长期地两面心理使他们产生了以下地一些心理障碍：.自卑心理.在调查地名学困生中，地学生有“我这个人比较笨，怎么学也学不好”这样地想法；地学困生上课不敢举手，不敢回答，怕出错，出丑；地学困生不和成绩好地同学做伙伴，就是怕好同学瞧不起他们.请看调查统计：你是不是有“我比别人笨，怎么也学不好”地想法：没有(人) 有时有(人) 经常有(人)你经常和哪些同学在一起？成绩好地(人) 成绩一般地(人) 成绩和我差不多地（人）
高一新生基本情况调查问卷表
乐清四中高一（2）班新生基本情况调查问卷表 姓名：________ 亲爱的同学： 抱着最真诚的心，欢迎大家加入这个新的大家庭，我们将在这里一起成长，一起成功！为了解我班学子个人的基本情况，构建适合学生的教学规划，更好地满足学生个性化发展的需要，我们设计了本问卷调查表。这不是考试，与成绩无关，所涉及的隐私内容我们将保密。请根据自己的实际情况诚实作答，并将答案写在括号里，完成后统一由班主任收集。-----老班 （）1.在家里，你大多数时间里和谁生活在一起？ A.与母亲或父亲 B.与爷爷奶奶或亲戚 C.与父母 D.其他人 （）2.在家最听谁的话? A.父亲 B.母亲 C.哥哥或姐姐Ｄ. 爷爷奶奶 E.其他 （）3.对父母的教育，你的态度往往是? A.耐心听完Ｂ.他们很罗嗦，忍着听下Ｃ.顶撞 （）4.你父亲的最后学历？ A.未曾上学 B.小学 C.初中 D.高中或职高 E.大学及以上 （）5.你母亲的最后学历? A.未曾上学 B.小学 C.初中 D.高中或职高 E.大学及以上 （）6.你的父母是否有当着你的面吵架？ Ａ.经常Ｂ.偶尔Ｃ.从未 （）7. 你的父母打过你吗？ A.经常打 B.偶尔打 C.从不打 （）8.你房间有书架和藏书吗？（不包括学生课本） A.无 B.有，30本以下 C.有，100本以下 D.有，100以上 （）9.初中，你在家里通常学习到几点钟？
A.8点 B.9点半 C.10点半 D.11点钟以后 ( )10.上课时你记笔记吗？ A.每堂课都必须记 B.有时候记 C.偶尔记 D.根本不记 ( )11.你认为做好课堂笔记与你的学业成绩关系是怎样的？ A.有很大关系 B.有比较大的关系 C.一般关系 D.根本没关系 （）12.对你来说，什么最重要： A.身体 B.学业 C.思想品德 D.社会适应能力 E.其它 （）13.你的学历期望是： A.高中毕业，早点进入社会。 B.大专上线 C.本科必须的 D.研究生以上 E.无所谓，考上就读，考不上就去工作。 （）14.你对自己未来的就业期望是： A.公务员 B.实业经商 C.教师、医生、警察 D.军人Ｅ.蓝领 F.白领，坐办公室的 G.设计师，会计师，经济师，程序师，发型师， ( ) 15. 推动你从事学习的动力是什么？ A.为了祖国的繁荣昌盛 B．家长的期望 C．自己的个人爱好和兴趣，比如我想当医生，必须有高学历。 D．为了将来得到一份较好的职业，有尊严的像大树一样活着。 E. 为了实现自己的个体价值 ( )16.在你看来你觉得高中学习将是一件怎样的事情？ A．可自由学习自己感兴趣的事，是一件快乐的事B．为了应付考试，是一件不得不做的事 C．纯粹学书本知识，是一件无趣的事情 D．没有什么学习兴趣，是一件讨厌的事 ( )17.今年暑假你是怎样度过的？ A彻底放松，上网过瘾 B自学了高一内容 C上了高一预科班 D看了大量课外书籍，增加文化积累 E与家人在一起，轻松中度过，没什么特意安排
学生基本情况分析
学生基本情况分析 学生基本状况分析（一）： 所教班级两个班共有学生85人。总体状况良好。学习气氛较浓。成绩比较稳定。 大多数学生学习的主动性强。上课认真听讲，用心回答问题，有良好的合作意识，有探究问题 的习惯，课堂效果不错。课下认真完成作业，而且质量好。同学之间互帮互学，提高了学习成绩。 少部分同学不爱学习，需要老师和家长督促。上课懒散，精力不集中，而且爱搞小动作，需要老 师经常提醒。不完成作业，没有好的学习习惯。成绩差。有待于进一步提高。 作为教师我会恪尽职守，全力以赴，让优秀的更出类拔萃，让后进的迎头赶上，让所有的学生都 成为合格的中学生。 学生基本状况分析（二）： 学生基本状况分析 本班学生语文成绩不稳定，部分学生阅读和写作潜力比较差，但大部分学生学习比较认真，对语文学习的兴趣比较浓。当然，也存在少部分学生的学习习惯较差，语文自主学习潜力较差，思维不够灵活。
主要表此刻：学习态度不够端正，上课听讲不够专心，要求动脑、动手等思维性较强的题目部分学生不知所措，所以应付了事，个别男生作业书写不够整洁；课外阅读的兴趣有所增强，但课外阅读习惯差，知识面狭窄；语言表达潜力弱，不太善于表达自己的思想；个性是学生的独立阅读潜力及写作潜力差，作文篇幅短，资料空，读起来干瘪无味；朗读潜力有所提高，有一半左右学生有较强的朗读兴趣，我将继续以端正学习态度为突破口，以增强阅读量及作文面批为重点，重视表扬鼓励，提高学生的语文潜力。 学生基本状况分析（三）： 班级基本状况分析 我班的状况相信各位任课教师都有所了解，此刻由我作一个初步的分析： 1、整个班群众比较活跃，班干部队伍有明显的号召力。对外他们比较团结，有素养，有群众荣誉感，在几次重要活动中都体现了较好的自我管理潜力。 2、班级中有一部分学生有良好的学习习惯；但他们的学习基础相对较差，好在他们都是比较听话的学生，只要他们的学习习惯得到进一步培养，相信他们的成绩会有所进步。 3、课堂上，具有表现欲望的学生不是很多，好多孩子的性格较为内向。 总之，我班学生人数较少，表现出来的优缺点很鲜明，学习、工作潜力参差不齐，学生的个性比较突出，但学生比较单纯，善良；课
疫情工作人员信息调查表
***疫情工作人员信息调查表 一.基本情况
三.用户身份及帐号 3.1 你的用户身份为（可多选）： 3.1.1系统管理员□系统管理员帐号数量：个，帐号为： 3.1.2业务管理员□业务管理员帐号数量：个，帐号为： 3.1.3本级用户□本级用户帐号数量：个，帐号为： 3.1.4直报用户□直报用户帐号数量：个，帐号为： 3.2你所持有的账户数量合计为：个（上诉账户合计数量）
3.3 分配的系统有（可多选）：□1.传染病报告信息管理系统；□2.突发公共卫生事件管理信息系统；□3.传染病自动预警信息系统；□ 4.历史数据综合查询统计分析；□ 5.乙脑监测信息报告管理系统；□ 6.流脑监测信息报告管理系统；□ 7.霍乱监测信息报告管理系统；□ 8.麻疹监测信息报告管理系统；□ 9.鼠疫防治管理信息系统；□10.结核病管理信息系统（新）；□11.艾滋病综合防治信息系统（新）；□12.中国流感监测信息系统；□13.标准编码管理系统；□14.救灾防病信息报告系统；□15.出生登记信息管理系统；□16.人口死亡系想你登记管理系统；□17.症状监测直报系统；□18.高温中暑病例报告信息系统；□19.基本信息系统；□20.AFP监测信息报告管理系统；□21.人感染H7N9禽流感信息管理系统；□22.重点慢性病监测信息系统；□23.全国饮用水水质卫生监测信息系统；□24.职业病与职业卫生信息监测系统； 3.4 分配的系统合计数为：个。 四.备案信息 如果用户类型为“系统管理员”或“业务管理员”，请填写以下信息。否则，请结束问卷。
备注：系统管理员：建账号、管理账号业务管理员：分配权限、管理权限 本级用户：监测、审核、质控 直报用户：个案报告
个人基本情况调查表
个人基本情况调查表
工人安全生产责任书 为了进一步加强安全生产管理，切实保障施工人员的人身安全，杜绝死亡事故，减少一般事故，确保全年安全生产管理目标的实现，本人应做到以下几点： 1、认真学习和严格执行安全技术操作规程，遵守安全生产规章制度。 2、严禁酒后上班，不得随意进入危险场所或触摸专人操作的设备、电闸、阀门、开关等。 3、积极参加安全活动，认真执行安全交底，不违章作业，服从领导和安管员的指导。 4、发挥团结友爱精神，在安全生产方面做到互相帮助，互相监督，对新工人要传授安全知识，维护一切安全设施和护具，做到正确使用，不准拆改。现场消防设施不准随意乱动。 5、对不安全作业一定要积极提出意见，并有权拒绝违章指令。 6、发生伤亡和未遂事故，保护现场并立即上报。 7、施工中严禁高空抛物。 8、施工中严禁“三违”现象，做到“三不伤害”，发生事故坚持“三不放过”原则。 责任人： 年月日
怡馨苑经济适用住房小区五标段（D1栋）项目部职工安全生产知识教育试卷 姓名：岗位：得分： 一、判断题（每题3分，正确“√”，错误“×”，并填入括号内） 1、今年我国安全生产月活动主题是“综合治理，保障平安”。（） 2、我国安全生产方针是“安全第一，预防为主”。（） 3、刚进企业的新工人必须接受公司，项目部（工程处）、班组三级安全教育。（） 4、《安全生产法》规定，特种作业人员必须经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。（） 5、建筑施工企业不必为从事危险作业的职工办理意外伤害保险。（） 6、进入施工现场必须正确戴好安全帽，戴好安全帽必须系好扣带。（） 7、建筑施工人员要讲究安全文明行为，必须做到：服从指挥、踏实工作、不酒后上班、不工间嬉闹、不随处便溺。（） 8、基坑施工，坑边土方物料堆放距坑边要大于1.5m，高度不超过1m。（） 9、开挖坑沟深度超过15m时，必须根据土质和深度进行放坡或加可靠支撑。（） 10、工地食堂必须有卫生许可证，炊事员必须有健康证上岗。（） 11、人工拆除建筑物应从上至下，分段进行垂直交叉作业。（） 12、根据国家有关规定，建筑施工企业对女工应进行“四期保护”，四期内不得安排从事繁重体力劳动和有毒有害作业。（） 13、井下施工前，应做好管道的降水，通风、气体检测以及照明等工作，并制定安全防护措施。（） 14、对缺氧或含有毒气体浓度超标的管道，下井作业应穿戴供压缩空气的隔离式防护装具，严使用过滤式防毒面具和隔离式供氧面具。（） 15、在作业高度2米（含2米）以上的作业，称为高处作业。（） 16、3米以上高处支拆模时，要设牢固操作台，边缘要设护栏，高度在3米以下可用马凳。（） 17、可以在墙顶上站立划线、刮缝、清扫墙柱面及检查大角垂直等工作。（）
小学生学习情况调查表
关于小学生学习情况调查表 同学们，以下是涉及小学语文学习相关问题的调查，对问题的答案选择与回答无所谓对与错，只是希望你能切实根据你的实际情况作真实的回答，以便于我们更好了解目前你在语文学习中的情况。 班级：姓名： 1、你觉得学习语文是一件快乐的事吗？（） A、是 B、不是 C、有时候感觉是 2、你认为学习语文重要吗？（） A、非常重要 B、有些重要 C、不重要 3、你喜欢你的语文老师吗？（） A、喜欢 B、不喜欢 C、还行 4、你不喜欢上哪种类型的语文课？ A、阅读课 B、口语交际课 C、习作课 D、复习练习课 E、识字写字课 5、平时，你喜欢进行语文课外阅读吗？（） A、喜欢，并经常选择适合自己课外读物看。 B、一般，只是偶尔读一些课外读物。 C、不喜欢读课外读物，只读语文书。 D、什么也不读。 6、你在学习语文的过程中遇到最大的困难是什么？（） A、听不懂老师的讲课 B、说不出想说的内容 C、读课文有困难 D、不会写作文 E、学过后遗忘很快 7、目前，你在学习的过程中，学习状态如何，学习效果怎样？ A、我很努力，学习效果很好 B、我很努力，但学习效果一般 C、从现在开始，我要努力学习 D、反正我就这样了，随便吧 8、在目前的学习中，你感觉自己在哪方面存在不足？ A、基础知识掌握 B、阅读理解文章 C、写作中
D、知识的灵活运用上 9、在学习过程中，碰到不懂、不能解决的问题，你首先想到的解决办法是什么？（） A、查阅资料。 B、向同学或老师请教，和他们讨论。 C、把它记下来，上课时听老师讲解。 D、不管它，不懂就不懂吧。 10、你认为课前主动预习复习对学好语文有帮助吗？ A、有 B、没有 C、一点点 11、对于课本中的学习内容，你会主动去预习、复习吗？（） A、经常认真预习、复习 B、老师有布置，我就预习、复习 C、凭心情，偶尔预习、复习一下 D、从不预习、复习 12、对于老师布置的作业，你是怎样完成的？（） A、独立认真完成 B、与同学一起讨论 C、到做好的同学那里抄一下 D、不做 13 、课堂上，你是怎样学习的（） A、边听，边想，边记 B、和老师同学进行讨论 C、只是坐那儿听 14、你在课堂上常处于什么状态？ A、发呆或开小差 B、以听老师讲为主 C、有时处于思考感受中 D、积极参与到活动中，与老师同学产生碰撞 15、在学习小组中，你发表过意见吗？（） A、发表过，大家共同讨论。 B、发表过，每次都是我说了算。 C、发表过，但没人听我的。 D、从不发表意见。 16、上课前，当老师和班长都没到时，你到校后（） A、总是自己认真读书 B、在别人提醒下才读书 C、等老师或班长来才读书 17、当上课铃响过之后，你（） A、总是快速整理好学习用品，静候老师 B、有时能做好课前准备，有时没做好 C、每次都不能主动做好课前准备 18、你喜欢老师用怎样的方式上课？
员工工作生活现状及诉求调查问卷[1]
员工工作生活现状及诉求调查问卷 本次问卷为不记名答题，其中，选择题为不定项选择，请在您认为正确的选项下方划√。 感谢您的积极参与。 被调查人员基本情况： 性别：男□女□ 年龄：35岁以下□35岁-45岁□45岁以上□ 工作性质：煤矿□电厂□ 工作岗位：一线员工□管理人员□其他□ 文化程度：大专以下□大专或高职□本科及以上□ 技术等级或职称：没有□初级□中级□高级□ 1、您参加过工会组织的哪些活动： A：工会开展的文体活动或相关比赛B：工会开展的扶贫济困及送温暖活动C：岗位练兵、技术比武、劳动竞赛等活动 2、您最喜欢哪些工会工作品牌： A:“创建先进班组、争当工人先锋号”活动B：“安康杯”劳动竞赛活动C：“两节”送温暖活动D：职工参与性强的文化活动3、对公司推进煤电一体化发展战略，您是如何看待的： A：大力支持，适应国家形势需要，公司发展前景广阔 B：比较支持，但对公司发展前景无深入认识 C：不支持，对公司发展前景表示迷茫 4、您愿意扎根于当前的煤电一体化企业吗 A：十分愿意，并能够全身心投入工作B：愿意，但希望改善生产生活环境 C：不愿意，希望有机会另寻出路 5、您对企业的哪些方面表示认同： A：薪酬B：福利C：工作环境D：企业管理机制E：人才的培养方式 6、您的工作现状是： A：人为环境健康和谐，工作积极努力B：工作现场环境较差，工作没有动力C：看不到发展前途，消极懈怠 7、您所在岗位工作情况如何 A：工作任务繁重，工作压力大B：工作任务偏重，有一定工作压力C：工作任务可以按时完成，工作压力适中D：工作任务较为轻松，工作压力较轻 8、下列哪项最能激发您工作的积极性 A：薪酬福利待遇B：工作岗位吸引C：领导的认可D：良好的工作氛围E：其他 9、您愿意参加哪些学习培训活动 A：邀请知名专家开展的政策性或专业性的专题讲座 B：开展岗位练兵、技术比武、劳动竞赛等技能活动 C：定期组织开展读书学习活动
小学生习作基本情况调查表
小学生习作基本情况问卷调查 一、调查目的： 希望通过调查对小学生的写作学习基本情况有一定的了解，以便于在教 学中有针对性地给予指导，提高教学的针对性、有效性，使学生的写作兴趣、 写作思维得到培养、开发，为学生的健康成长、愉快习作寻找到更佳的途径。 二、调查寄语：同学们，你们的进步是老师的最大愿望，你们所走过的每一步 都凝结着老师的心血和汗水，但有时我们也有不知所向的迷茫，真的很需要你 们的帮忙。为了能提高你们的习作水平，你们能与我做一次真情告白吗？那么 就请在调查问卷中填写你的真实情况和想法，相信我一定能够给你帮助。请在 你认为正确的答案后打“√“。 你所处的年级__________你父亲的职业_____ 你母亲的职业 ___________选择题 1、你喜欢写作吗？ 很喜欢（）一般（）不太喜欢（）很不喜欢（） 2、你多长时间写作一次？ 一天一次（）二天一次（）三天一次（）一周一次（） 3、你进行写作的原因是什么？ 老师作业（）家长要求（）自己愿意（） 其他什么原因（） 4、你的主要写作形式是什么？ 作文（）日记（）周记（）随记（）读书笔记（） 5、你最喜欢哪种写作形式： 作文（）日记（）周记（）随记（）读书笔记（） 你喜欢的原因—— 想怎么写就怎么写（）想把自己的生活记录下来（）想跟老师交流（） 想告诉别人自己的故事（）只想把心事对它诉说（）习作总是受到赞扬（）想表达自己对生活的思考（）练习写作（）好应付（）积累知识（） 6、你最不喜欢哪种写作形式： 作文（）日记（）周记（）随记（）读书笔记（） 你不喜欢的原因—— 不知道写什么（）不知道怎么写（）太浪费时间（）无人指导（） 写了也没有人看（）写不好总是受到批评（）水平始终得不到提高感觉没 劲（） 7、你在写作过程中常能得到哪些人的辅导： 老师（）家长（）同学（）邻居（）其他人（） 8、你的写作是否经常受到老师、同学的赞扬？ 是（）偶尔（）从来没有（） 9、你认为对你写作训练帮助最大的人是谁？ 老师（）家长（）同学（）邻居（）其他人（） 10、你认为自己写作篇幅有多大？
居民家庭基本情况调查问卷设计
居民家庭基本状况调查问卷 您好： 为了解城市居民家庭的基本状况，促进和谐家庭的建设，课题组想在北京市的几个主要大型社区开展调查，主要包括基本工作生活情况、家庭成员间的关系、生育、住房、养老情况等方面。对于我们将要问到的问题，您的回答无所谓对错，只要符合您的真实情况即可。您的如实回答和耐心合作，将有利于该项研究的进行并促进和谐家庭的建设。 您的回答受到《统计法》的保护。我们收集到的所有信息，将只用于计算机数据统计分析，有关您个人或家庭的信息，不会出现在任何其他场合，更不会用于直接的发表。我们将尊重您的个人隐私，忠实地为您保守秘密。衷心感谢您的合作！ 居民家庭基本情况调查组 A.基本工作生活情况 A1 您住在区街道小区 A2 您的性别是？ □男□女 A3 您出生的时间是？ 年月日 A4 您的民族是？ A5 您的婚姻状况是： □已婚 □丧偶 □离婚 □分局 □从未结过婚 A6 您的最高受教育程度是？ □无学历 □小学毕业 □初中毕业 □高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者） □专科毕业 □本科毕业 □硕士毕业 □博士毕业 A7 您配偶的最高受教育程度是？ □无学历
□小学毕业 □初中毕业 □高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）□专科毕业 □本科毕业 □硕士毕业 □博士毕业 A8 您的职业是： A9 您配偶的职业是： A10 您一年的收入（税后）大概有多少？ A11 您家一年的纯收入为多少？ A12 您与谁一起居住？（可多选） □父母□岳父岳母/公婆□儿子/儿媳 □女儿/女婿□未婚子女□孙子/外孙 A13 您有几个孩子？ 个 B 家庭成员间的关系 B1 您和配偶的关系？ □很差□较差□一般□较好□非常好 B2 您觉得自己的婚姻幸福吗？ □不幸福□一般□比较幸福□很幸福□说不上来B3 您家里经常发生下列情况吗？ □虐待老人□打骂孩子□夫妻生气冷战 □夫妻动手打架□家庭成员之间争吵 □家庭和睦幸福，几乎没有上述情况发生 B4 您教育子女的方式为： □不听话就打骂□逼迫孩子做他们不喜欢做的事情 □在学习上不强求□与孩子平等交流，充分尊重孩子 □平时太忙，没时间教育孩子□其他 B5 您认为赡养老人最大的困难是（可多选）： □收入低，经济压力大□忙于工作和孩子，没时间照顾 □医疗费用高，难以承担□缺少亲情 □思想上有代沟，难以交流□其他（请注明） B6 您家多数情况是在家做饭吃，还是出去吃？
学生基本情况调查表
问卷调查 同学们: 这是为了解你的学习状况改进老师的教学而进行的问卷调查，请不必有顾虑。拿到问卷后，请认真阅读问题和答案，将你认为最合适的答案前的字母填写在问题后的括号内。本问卷不署名，希望你能客观如实填写。 衷心感谢你的合作！ 一、适应 1、进入初中阶段后，家长对你的教育方式有何变化？（） A、与以前一样严格 B、比以前放松了 C、放弃不管了 2、你更喜欢哪一种教学方法？（） A、多讲少练 B、精讲多练 C、精讲精练 D、辅导我们自学 3、你更喜欢哪一种学习方式？（） A、多讲少练 B、精讲多练 C、精讲精练 D、辅导我们自学 4、你更喜欢哪一种管理方式？（） A、老师管理 B、学生自主管理，老师辅助 5、小学的教师与中学的教师比较，你更喜欢哪一些？（） A、小学 B、初中 6、你是否适应初一的生活( ) A．是B．否二、学习习惯 7、学习计划（） A、计划合理，且认真执行 B、有计划但没有完全执行 C、有计划但没有执行 D、没有计划 8、课前预习、课后复习（） A、长期坚持预习复习 B、有预习复习习惯但不坚持 C、很少预习复习 D、从不预习复习 9、课后作业：（） A、独立按时按质完成 B、能按时完成，但有抄作业的行为 C、有时不完成作业 D、经常不完成作业 10、作业订正（） A、坚持订正错误并及时理解 B、坚持订正错误但不能及时理解 C、有时订正错 D、从不订正错误 11、考后总结（） A、仔细分析考试得失，找出问题并加以解决 B、分析得失，明确问题，但未想办法加以改正 C、关心成绩，有订正错误，但无总结分析存在问题 D、不关心成绩，也没订正试卷错误 12、如果没有人督促，您是否会主动学习？（）
个人调查问卷模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除 个人调查问卷模板 篇一：个人性格调查表 个人性格调查表 为了更好的加强员工与公司之间的沟通，让公司能更好的去了解员工，做好职 业规划，麻烦各位花几分钟的时间，从自身实际出发，积极配合、认真、详实的填写，感谢您的支持！（以下题目不分单选与多选，大家可以根据实际情况选择，如为其它，请写出具体类型） 1.在与人交往中，我的表现行为： □害羞□自信□幼稚□健谈□不文明□其它2．生活中，我的语言表达能力： □糟糕□流畅，有条理□犹豫不决□大大咧咧 □语言不恰当，伤害到人□其它3.平时的学习工作中，我的做事表现： □被动□拖拉□不守时□做事认真□有统筹能力 □做事随便□其它 4．生活中一般的心情表现：
□烦躁□兴奋，喜悦，积极向上□沉默□多愁善感 □怨天尤人□其它 5．平时的外表，神态表现如何： □死气沉沉□自信，有气质□高傲□性情合善□严肃□其它 6．平时衣着表现： □邋遢□整洁□高贵□古板□清新□优雅□时尚、潮流□其它 7.在学习方面，表现如何： □自学能力强□迟钝□较为正常□勤奋□懒惰□其它 8.平时的兴趣爱好： □听歌□唱歌□看书，看报□运动□娱乐□吸烟□饮酒□打牌□跳舞□旅游□上网□购物□球□其它 9．觉得自己最合适什么样的工作： □销售□文职□行政□创业□设计□其它 10.觉得自己的个人能力如何？ □已经不错，不需要提高□只需小许努力会有很大提高□继续努力会有小的提高□再努力也不会提高□其它 11.您觉得自己主要有哪些缺点？ □骄傲□冷漠□没有耐心□以自我为中心□懒惰□拖拉□脾气暴躁□做事不够认真、细致□不够胆识□其它 12.您认为自己的优点有哪些？
调查问卷情况分析
调查问卷情况分析 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
调查问卷情况分析 根据调研安排，由市委组织部牵头开展调查问卷工作，现初步分析如下： 一、问卷基本情况 问卷从干部精神状态、干事创业现状、存在问题、主要原因和努力方向五个方面列出了15个问题，按年龄、学历、单位性质、行政级别、政治面貌等层面进行较为全面的调查。本次调查共计发出问卷3400份，收回问卷3400份，历时5天，由各县市区组织部门和教育、卫计、国资、机关工委等市直部门严格按程序统一发放回收，并送国家统计局株洲调查队进行统计分析。从基层反映和多轮座谈情况来看，问卷结果反映情况与各方面反馈情况基本吻合，回收发放数量一致，逻辑关系清楚，数据真实可靠，符合问卷调查相关标准和要求，结果可以采用。 二、问卷主要数据及价值 （一）现状和问题 1.满意度普遍不高。数据显示，无论是从行业系统，还是年龄层次，或者是政治面貌来看，对当前干部干事创业的精神状态不是非常满意，其中仅共青团员这类表示满意达到了5 2.38%，其他类别表示满意的均在50%以下（均值为42.54%）。从行业系统来看，市直和县直机关表示满意的最低，均低于40%，这些与当前市直和县直机关领导班子和中层干部结构相对老化有一定关系；从年龄层次来看，主要是51岁以上的表示满意最低，仅为35.49%，这一定程度上也反映了这部分同志职业心理的变化以及对年
轻干部有着更高的期待；从行政级别来看，呈现出级别越高，对当前干部干事创业的精神状态满意程度越低的现象，科员、乡科级、县处级、厅局级干部表示满意的分别为48.74%、40.07%、32.99%、25%，一方面体现了不同级别对担当作为的认识和要求的不同，另一方面也反映了领导担当作为的重要意义和作用；从政治面貌来看，民主党派表示满意的为33.96，为群团党派中最低，作为当前参政议政的主要党外力量，这种现象值得党委和政府重视。 2.干部干事创业呈现出想作为但不敢为、不善为的倾向。数据显示，广大干部想作为的比率并不低，认为当前大部分或一部分干部想作为的基本上在90%以上（均值为92.81%），其中认为大部分想作为的基本上在60%以上（均值为67.54%）。但敢作为、善作为的并不多，认为在敢作为、善作为方面好的基本上在40%以下（均值分别为34.43%、34.77%）。干部在担当作为方面问题主要表现为工作标准不高，满足一般化 （73.86%）；层层请示汇报，不敢大胆履职尽责（71.2%）；奉行“好人主义”，原则性不强（61.93%）；工作深不下去，打不开局面（56.6%）。 3.基层组织激励作用发挥不够理想。数据显示，认为党的基层组织激励干部干事创业的作用发挥好、比较好、一般和较差的各占三分之一（均值分别为35.19%、33.38%、31.42%）。主要反映为对干部工作、生活和心理上的激励关怀不够（69.09%）。 （二）主要原因
关于学生基本情况的问卷调查
关于学生基本情况的问卷调查 亲爱的同学： 本问卷是不写姓名的，所以本次调查不会对你本人及所在的班级产生任何不利的影响 1、你所在的班级： 2、你班的同学都能按时完成作业吗？( ) Ａ都能Ｂ大多数Ｃ少数人 3、做作业时，你班学生有抄袭行为吗？( ) Ａ多数有Ｂ少数有Ｃ没有 4、你认为你班的哪些科任老师批改作业认真? (请在相应科目下打“√”。) 语文数学英语思品历史物理化学科学美术地理生物 5、你认为哪些老师的责任心强?(请在相应科目下打“√”。) 语文数学英语思品历史物理化学 科学美术地理生物体育音乐信息 6、哪些老师有对学生体罚或变相体罚的现象?(请在相应科目下打“√”。) 语文数学英语思品历史物理化学 科学美术地理生物体育音乐信息 7、哪些教师上课经常有迟到、早退、无故不上课等现象？(请在相应科目下打“√”。) 语文数学英语思品历史物理化学 科学美术地理生物体育音乐信息 8、你比较喜欢听哪些老师讲课? (请在相应科目下打“√”。) 语文数学英语思品历史物理化学 科学美术地理生物体育音乐信息 9、上课铃响后，你班的教室里能很快安静下来吗？( ) A、能 B、不能 10、上课铃响后，你班学生一般在干什么？( ) A、与同学交谈 B、准备学习用品 C、坐在座位上等候上课 D、和同学打闹 11、上课时，你是否坚持做笔记？( ) A、是 B、否 12、你班同学是否有佩戴诸如耳环、项链等装饰品、以及染发、烫发、留长发（指男生）身结帮拉派等现象？ A、是 B、否 13、你班学生酗酒、抽烟、赌博人数多吗？( ) A、0人 B、1-5人 C、6-10人 D、10人以上 14、你有心事喜欢和谁说？( ) A、家人 B、老师 C、朋友 D、不会说的 15、你知道父母亲的生日吗？( ) A、知道 B、不知道 16、你觉得你班学生好相处吗？( ) A、大多数好相处 B、少数人好相处 17、离家或归家，你是否有告知父母或长辈的习惯？( ) A、有 B、没有
小学生基本情况调查问卷
附录 小学生基本情况调查问卷 亲爱的同学： 您好！非常感谢您参与我们的问卷调查。请大家仔细阅读每一道题，并与自己的实际情况相比较，然后按照下面的答题要求逐一回答问题，这些题目没有好坏对错之分，答题时不用过多思考，按你平时的实际情况如实回答即可，在符合自己的真实情况前画“√”，再次真诚感谢你的合作! 基本情况：学校：____________ 班级:__________ 性别: □男□女年龄:_______ 父母出去打工了吗？□是□否 出去多长时间了？□2年以上□1-2年□1年□半年以下 1.父母对现在的学习成绩是否满意？ □是□否 2.自己对现在学习成绩是否满意？ □是□否 3.是否独自理发？ □是□否 4.是否独自买菜？ □是□否 5.是否自去书店？ □是□否 6.是否自己洗澡？ □是□否 7.是否希望高中毕业后出国挣大钱？ □是□否 8.希望高中毕业后继续上大学深造？ □是□否 9.金钱很重要，它能换来很多东西？ □是□否 10.总的来说，我是快乐的？ □是□否
11.是否与父母常联系？ □是□否 12.父母多久回家一次？ A一个月B1～6个月 C 6～12个月D大于12月13.你是否一听说“要考试”心理就紧张? □是□否 14.老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？ □是□否 15.你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。 □是□否 16.你在游戏或与别人的竞争中输给对方，是否就不想再干了？ □是□否 17.你是否总是觉得好像有人在注意你？ □是□否 18.你受到老师评判时，心里是否总是不安？ □是□否 19.同学们在笑时，你是否也不会笑？ □是□否 20.你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩？ □是□否 21.你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人 □是□否 22.同学们在交谈时，你是否不想加入？ □是□否 23.你是否不喜欢同别人谈话？ □是□否 24.别人笑你的时候，你是否会认为是自己不用功的缘故？ □是□否 25.碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？ □是□否 26.你心里是否总想为班级做点好事？ □是□否 27.你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？ □是□否 28.你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？