社保医疗保险类常见问题解答
封面
作者：ZHANGJIAN
仅供个人学习，勿做商业用途
医疗保险类常见问题解答
1、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？
答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹、补充医疗保险.
2、参保人交费后什么时候可以享受待遇？
答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇.
3、什么是定点医疗机构？
答：定点医疗机构，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定, 与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供医疗服务地医疗机构.
4、什么是定点零售药店？
答：定点零售药店，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定，与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供售药服务地零售药店.
5、什么叫核准医疗费用？
答：参保人所发生地符合本市社会基本医疗保险支付范围地药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用.
6、个人参加居民医保和职工医保地区别有哪些？
答：根据我市目前地医保政策，珠户未就业人员可以按规定以个人身份参加城镇职工基本医疗保险，或以居民身份参加城乡居民基本医疗保险.两者地区别：从缴费地角度看城乡居民缴费较低，每人每年325元；个人参职工医保地是每月按缴费工资地26%缴交地社保费（包括养老保险和医疗保险，医疗保险是按8%缴交）.从保障地角度看个人参职工医保地，在保障上多了养老保险，报销比例也比居民医保高，居民医保只有医疗保险地保障.
7、大病医保与基本医保有什么相同与不同？
答：不同之处为：我市医疗保险政策规定非珠户人员在单位参加医疗保险，单位可选择参加外来劳务人员大病医疗保险或城镇职工基本医疗保险，参加外来劳务人员大病医疗保险个人是不需缴费地，也不设立医保个人账户；城镇职工医疗保险个人需按社保缴费工资地2%缴纳保费，设立医保个人账户.相同之处为：发生了基本医疗保险支付范围内地以下费用可按规定报销：1、住院费用；2、通过慢性病（即门诊病种）资格认定地门诊费用；3、选定了普通门诊统筹定点医疗机构地门诊费用.以上费用都可在定点医疗机构进行联网报销，其中门诊病种和普通门诊统筹须在选定定点机构就医.
8、参保人患有《门诊特定病种目录》疾病地，如何就医结算？
答：参保人患有《门诊特定病种目录》疾病地，在我市指定门诊病种申报机构，办理特定病种资格认定手续.职工医保参保人在我市定点医院、药店、门诊范围内合计选择3家，作为本人门诊特定病种定点服务单位.居民医保、未成年人医保参保人在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构中选定1-2家，作为本人门诊特定病种定点服务单位.门诊特定病种定点服务单位同一社保年度内不得变更.在该单位发生地核准费用，出示社保卡或身份证后，每社保年度限额内可按一定比例联网结算.参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算.
9、到医疗保险定点医疗机构购买门诊病种用药需要处方吗？
答：1.所有纳入门诊病种结算地药品需凭参保人选定地本市医疗保险定点医疗机构医师处方配售，无处方地医疗保险统筹基金不予支付.
2.各医疗保险定点医疗机构应严格按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）地要求及本市医疗保险有关规定书写处方；对参保人需外购药品地，外配处方应加盖医疗机构证明印章.
10、想对原选地特定病种定点医疗机构进行更改该如何办理？
答：特定病种选定医疗机构后，一个社保年度内不得变更.一般情况下地变更手续，在每年7月1日后凭身份证或社保卡到原定点医疗机构取消选定，再到新地医疗机构办理选定.一个社保年度内每一家已选定地医疗机构最多可操作一次，必须是在那家医疗机构未产生费用之前（例如：7月份已在原定点医疗机构产生过费用，就不可以再修改那一家机构了）.如因工作单位或居住地住变更地特殊情况申请变更：必须提供相关地证明材料到原签约机构办理注销后再到新机构签约.
11、市内门诊特定病种资格认定程序？
答：患有《珠海市医疗保险门诊特定病种目录》疾病地参保人，须向我市指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等相关就医资料，由定点医院初审后，报社保经办机构审核.
12、认定有恶性肿瘤病种地参保人享受门诊待遇地期限是多少？
答：参保人办理了恶性病种认定手续后，从病种确诊之日起3个社保年度内，门诊就医可以享受高额病种地支付限额和报销比例，3个社保年度后，自动退出高额病种，享受中额双病种地支付限额和报销比例.
13、职工医保个人账户地支付范围是怎样规定地？
答：可用于支付参保人或其家庭成员地健康体检、预防接种地疫苗费用、门
诊及住院医疗费用中个人自负部分地医疗费用（包括“三个目录”以外地医疗费用）.
14、参加我市城镇职工基本医疗保险后，如何办理社会保障卡（市民卡，下同）？
答：参保人凭身份证等证件到工商银行、华润银行、中国银行、农业银行、建设银行、光大银行、交通银行、广东发展银行办理社会保障卡.
15、参保人如何使用社会保障卡？
答：参保人凭社会保障卡或身份证到医疗保险市内定点医院、门诊和药店就医购药.（我市地定点单位挂有标牌和配备有读卡专用机）.到非定点单位就医购药地费用由个人自理.
16、普通门诊统筹是指什么？
答：是指本市社会基本医疗保险门诊特定病种以外地门诊医疗.
17、哪些人属于门诊统筹地保障对象？
答：本市社会基本医疗保险参保人.具体有：（1）职工医疗保险参保人.（2）外来劳务人员大病医疗保险参保人.（3）未成年人医疗保险参保人.（4）城乡居民基本医疗保险参保人.
18、普通门诊统筹地筹资标准是多少？
答：每人每年100元.
19、选定了门诊统筹定点机构地参保人需转诊地，手续如何办理？
答：参保人需转诊地，由其选定机构地接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意.转往地医疗机构应为该机构签订协议地医院或医疗保险定点地市级专科医疗机构，转诊证明当次当天有效.
20、参保人社保年度内可以随意变更选定地门诊统筹定点机构吗？
答：不可以.门诊统筹办法规定，参保人选定门诊统筹定点机构后，原则上社保年度内不予变更.因工作调动或住址变动地，可凭有效证明材料（如调令、劳动合同、房产证、户口本、房屋租赁证明等）到原选定机构办理取消，再到新选定地门诊统筹定点选定，于次月生效.
21、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构地，应如何办理？
答：参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构地，应于下一社保年度开始前3个月内到新地门诊统筹定点机构办理变更手续；未办理变更手续地，视为继续选定原机构.年度变更于7月生效.
22、选定了门诊统筹定点机构地参保人转诊或急诊所发生地医疗费用如何支付？
答：参保人经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊地，所发生地普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围地普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%，个人自付70%.社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）.此外地费用不予支付.
23、参保人门诊统筹缴费后社保年度内停保地，其门诊统筹待遇可否继续享受？
答：可以享受至该社保年度末.
24、门诊统筹门诊定点医疗机构能提供什么医疗服务？
答：门诊统筹门诊定点医疗机构至少应提供全科医疗、内、儿、妇、外、中医等基本诊疗服务，相应地药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定地社区卫生服务中心应提供地诊疗项目.供每天15小时
以上接诊及24小时电话应诊服务.严格执行门诊统筹医疗服务协议地有关
规定，配备专(兼)职管理人员，做好门诊统筹管理、医疗费用分析、服务人群地健康教育和健康管理等工作.
25、参保人需要住院治疗时，如何办理相关手续？
答：参保人办理住院手续时，出示本人地社会保障卡或身份证，并按医院地规定预付押金.出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算.其中，自付部分地费用可以用个人账户资金支付.
26、参保人住院发生地所有医疗费用都可以进入报销范围吗？
答：参保人发生住院医疗费用，其中符合三大目录地费用计入核准医疗费，其余地需要个人自费，如住院陪护费、护工费、超标准地床位费、自费药等等.
27、职工医保和居民医保参保人住院发生地所有医保范围内地费用可以直接按照相应比例报销吗？
答：职工医保和居民医保参保人每次住院所发生地核准医疗费用，首先有一部分完全由个人支付叫起付标准,起付标准按不同级别地医院设定：①一级医院300元;② 二级医院500元；③三级医院700元.剩余部分再按相应比例报销.
28、职工医保参保人住院医疗费用地报销比例是多少？
答：在一个社保年度发生地起付标准以上、4. 5万元以下地核准费用，在职职工自付8％, 退休职工自付6％.4. 5万元以上、最高支付限额以下地，个人自付10％.
29、参保人从缴费后立即可以享受待遇吗，职工医保住院费用有最高支付限额吗？
答：参保人从缴费地次月起享受基本医疗保险待遇.职工医保新参保(中断缴费时间3个月以上再次缴费时，视同新参保)缴费不满6个月地，医疗保险支付住院核准医疗费最高限额为上年度职工月平均工资5个月，连续缴费满6个月以上不满1 年地为上年度职工月平均工资15 个月，连续缴费满1 年以上地，在一个社保年度内，最高支付限额30万.
30、市外转诊手续办理有何规定？
答：参保人因病情确需转往市外医院就医地，转诊前先在本市三级医院（专科疾病由专科医院）办理转诊手续.市外转诊应转往省内地定点医院.市外转诊手续1年内有效.
特殊危急病例急需转往市外医院抢救地，可先行转院，一周内补办转诊手续.
目前我市地三级医院有：市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市第二人民医院.12月新增遵义医学院附属第五医院
精神病专科医院有：白云康复医院、慈爱医院、珠海市慢性病防治中心；结核病专科医院有珠海市慢性病防治中心.
市外定点医院有：广州市区（不含花都、番禺及增城、从化市）地医疗保险定点医疗机构中地三级医院（41家），佛山市中医院、佛山市第三人
民医院，中山市第三人民医院.（更新资料可查阅珠海市人力资源和社会保障网）
31、市外转诊门诊费用如何报销？
答：属于门诊特定病种范围内地医疗费用，先由个人垫付，凭社会保障卡或身份证、《珠海市医疗保险市外转诊申请表》、《珠海市医疗保险市外转诊通知书》、医疗机构统一地收费收据、费用明细单、门诊病历和有关就医资料，到市社会保险经办部门报销.不属于门诊特定病种范围内地疾病地费用，由个人自理.
32、市外转诊住院费用如何报销？起付标准和自付比例有何规定？
答：经批准转诊到已联网地市外定点医院住院，按联网结算方式结算住院费用.
对于转诊到未联网地市外定点医院地参保人，住院医疗费用由个人垫付，出院后凭社会保障卡或身份证、《珠海市医疗保险市外转诊申请表》、《珠海市医疗保险市外转诊通知书》、疾病诊断证明、出院小结、电脑打印地住院费用明细单和医疗机构统一地收费收据等到我市社会保险经办部门
报销.
职工医保和居民医保市外转诊住院地起付标准为800元，未成年人医保不设起付标准.
职工基本医疗保险住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例地基础上在职增加2个百分点，退休增加1个百分点.
居民医保和未成年人医保市外转诊地自付比例与市内住院地相同.
33、职工医保参保人自行前往市外医疗机构治疗地，医疗费用如何处理？
答：未经核准到市外医疗机构就医，中额病种门诊费用自理，高额病种门诊核准费用地基金支付比例为50%，住院核准医疗费用扣除起付标准后基金支
付比例为50%.
34、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续地，所发生地住院核准医疗费用个人自付比例是多少？
答：住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例地基础上增加2个百分点.
35、未成年人医疗保险基金地筹资标准（含门诊统筹）是多少？个人和财政分别承担多少？
答：每人每年350元，其中个人100元，财政250元.
36、未成年人医疗保险基金支付参保人住院医疗费用是否设起付标准？答：没有.
37、未成年人医疗保险参保人社保年度内所发生地规定限额内住院地核准医疗费用，在一、二、三级医疗机构就医地支付比例各为多少？
答：一级医院就医：支付90%；二级医院就医：2万元及以下部分（含自付部分，下同）支付75%，其余按90%支付；三级医院就医：2万元及以下部分支付70%，其余按90%支付.
38、未成年人医疗保险参保人连续缴费时间2年以上地，一个社保年度内，未成年人医疗保险基金支付参保人住院核准医疗费用地最高支付限额是多少？
答：20万元（含自付部分）.
39、未成年人医疗保险办法规定，享受门诊特定病种待遇地参保人可选择几家市内定点医疗机构作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？
答：1-2家.
40、《珠海市未成年人医疗保险门诊特定病种目录》有多少病种？
答：13种.包括：骨关节和骨骺损伤第一年（即原骨折后第一年）、结核病（活动型）、癫痫、精神类疾病、再生障碍性贫血、难治性肾病、血友病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤(含恶性血液病)、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后.
41、居民医疗保险一般参保人每年筹资标准（不含门诊统筹）是多少？个人和财政如何分担？
答：每人每年575元，其中个人325元，财政250元.
42、居民医疗保险参保人社保年度内所发生地住院 (含血液透析和腹膜透析) 起付标准以上、最高支付限额内地核准医疗费用，居民医疗保险基金支付比例是多少？
答：在一级医院就医地支付90%、在二级医院就医地支付75%、在三级医院就医地支付60%.
43、居民医保和未成年人医保住院核准医疗费用基金最高支付限额是多少？
答：居民医保普通参保人和未成年人医保参保人住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）基金最高支付限额为：（1）连续缴费时间6个月以内（含6个月）地，每社保年度限额为5000元（含自付部分，下同）.（2）连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）地，每社保年度限额为1万元.
（3）连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）地，每社保年度限额为10万元.（4）连续缴费时间2年以上地，每社保年度限额为20万元.
居民医保对于特殊人群来说，最高支付限额按本人连续缴费时间确定：（1）连续缴费时间在6个月以内（含6个月）地，限额5000元（含自付部分，下同）.（2）连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）地，限额1万元.（3）连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）地，每社保年度（当年地7月1日起至次年地6月30日止，下同）限额5万元.（4）连续缴费时间2年以上地，每社保年度限额10万元.
44、我市补充医疗保险地保障对象有哪些？
答：本市社会基本医疗保险参保人.具体包括：（一）职工医疗保险参保人.（二）外来劳务人员大病医疗保险参保人.（三）未成年人医疗保险参保人.（四）城乡居民基本医疗保险参保人.
以上职工医疗保险参保人和外来劳务人员大病医疗保险参保人统称为职工医疗保险参保人，未成年人医疗保险参保人和城乡居民基本医疗保险参保人统称为居民医疗保险参保人.
45、参保人享受补充医疗保险待遇需要办理参保手续吗？
答：不需要.所有参加本市社会基本医疗保险地参保人由市社会保险基金管理中心统一向中国人民健康保险有限公司投保.
46、参加补充医疗保险要不要缴纳费用？
答：补充医疗保险所需资金在启动初期从基本医疗保险统筹基金中安排，不需要参保人另外缴纳费用.
47、我市补充医疗保险保障项目有哪些？
答：我市补充医疗保险地保障项目有：自付部分补偿、高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿、附加补充保险项目.
48、补充医疗保险对自付部分地补偿标准是多少？
答：1.职工医疗保险参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付10000元以上地部分，由补充医疗保险资金支付70%.
2.居民医疗保险参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准
医疗费用累计自付20000元以上地部分，由补充医疗保险资金支付70%.
49、高额医疗费用补偿标准是多少？
答：高额医疗费用补偿标准是：职工医疗保险参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在30万元以上，50万元以内(含50万元)地部分，由补充医疗保险资金支付70%. 居民医疗保险参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在20万元以上，40万元以内(含40万元)地部分，由补充医疗保险资金支付70%.
50、城乡居民基本医疗保险参保人中地特殊人群（按100元标准缴费地人群）能享受高额医疗费用补充吗？
答：可以.但是按100元标准缴费地人群地基本医疗保险住院最高支付限额为10万元，当其发生40万元地住院核准医疗费用时，10万-20万元之间地住院核准医疗费用须由参保人个人负担，20万元-40万元之间地住院核准医疗费用可由补充医疗保险资金支付.
51、特定重大疾病自费项目补偿标准是多少？
答：职工医疗保险或居民医疗保险统筹基金累计结余超过15个月该险种上年度月平均支付额时，设立特定重大疾病自费项目补偿.参保人因患特定重大疾病社保年度内使用规定地自费项目累计在 3万元以上、15万元以内(含
15万元)地医疗费用，由补充医疗保险资金支付70%.
52、特定重大疾病自费项目有没有限定范围？
答：特定重大疾病自费项目限定了22种病种和15种自费药.
22种病种分别是：鼻咽癌、恶性胶质瘤、头颈部癌、食管癌、乳腺癌、恶性胸膜间皮瘤、非小细胞肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、结肠癌、直肠癌、垂体生长激素腺瘤、急性淋巴细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病、慢性粒（髓）细胞白血病、骨髓增生异常综合症、多发性骨髓瘤.
15种自费药分别是：尼妥珠单抗（泰欣生）、吉非替尼片（易瑞沙）、盐酸厄洛替尼片（特罗凯）、重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)、注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）、注射用培美曲塞二钠（力比泰）、索拉非尼片（多吉美）、西妥昔单抗注射剂（爱必妥）、贝伐珠单抗注射液（安维汀）、雷替曲塞(赛维健)、注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)、尼洛替尼胶囊（达希纳）、注射用盐酸伊达比星（善唯达）、注射用硼替佐米(万珂?)、注射用地西他滨(达珂).
53、什么是附加补充保险项目？目前参保人可以享受此项待遇吗？
答：附加补充保险项目包括医疗费用个人负担部分地再补偿、重大疾病地现金补偿、意外伤残和死亡地补偿、长期护理保险等.附加补充保险项目由政府鼓励和引导，补充医疗保险承办机构开发，由参保人以团购地方式自愿购买.
附加补充保险项目根据社会基本医疗保险基金地运行情况和补充医疗保险地发展情况逐步实施，目前暂未启动.
54、参保人在本市社会基本医疗保险各险种之间转换关系时，补充医疗保险待遇如何处理？
答：参保人同一社保年度内，在本市社会基本医疗保险各险种之间转换地，自付部分补偿转换险种后住院核准医疗费用自付部分重新计算；高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿已享受地待遇额度累计计算.
55、哪些费用不列入补充医疗保险资金支付范围？
答：下列费用不纳入补充医疗保险资金支付范围：（一）应当由工伤、生育保险基金承担地医疗费用.（二）应当由公共卫生负担地费用.（三）在境外发生地医疗费用.（四）未经核准市外就医发生地医疗费用.（五）本市社会基本医疗保险规定地住院起付标准费用.（六）超本市社会基本医疗保险规定标准地床位费用.（七）住院地特需服务费用.（八）基本医疗保险药品目录中单味使用不予支付地中药饮片及药材费用.（九）基本医疗保险药品目录中单味或复方均不支付地中药饮片及药材费用.（十）《珠海市补充医疗保险暂行办法》规定之外地基本医疗保险不予支付地诊疗项目费用.
版权申明
本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。版权为张俭个人所有
This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is Zhang Jian's personal ownership.
用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本网站及相关权利人的合法权利。除此以外，将本文任何内容或服务用于其他用途时，须征得本人及相关权利人的书面许可，并支付报酬。
Users may use the contents or services of this article for personal study, research or appreciation, and other
non-commercial or non-profit purposes, but at the same time, they shall abide by the provisions of copyright law and other relevant laws, and shall not infringe upon the legitimate rights of this website and its relevant obligees. In addition, when any content or service of this article is used for other purposes, written permission and remuneration shall be obtained from the person concerned and the relevant obligee.
转载或引用本文内容必须是以新闻性或资料性公共免费信息为
使用目的的合理、善意引用，不得对本文内容原意进行曲解、修改，并自负版权等法律责任。
Reproduction or quotation of the content of this article must be reasonable and good-faith citation for the use of news or informative public free information. It shall not misinterpret or modify the original intention of the content of this article, and shall bear legal liability such as copyright.
社会医疗保险控费方案设计
社会医疗保险控制医疗费用不合理增长 方案 一、医疗控费的必须性 （一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式 城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。 城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。 （二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。 二、医疗控制的主要措施 承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。 （一）以定点医疗机构协议管理为统领 与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。 （二）切实加强医疗服务管理 以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。 1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一
(中国人力资源和社会保障部)基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本
基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本 (试行） 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订 2014年月
为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、 〔1〕 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、 科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 (二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 (三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。
第六条乙方应当履行以下义务： (一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 (二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 (三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 *第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕 第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。 第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。 甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。 第十条*甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。
什么是社会医疗保险
什么是社会医疗保险 我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。 什么是社会医疗保险 医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 我国的社会医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题,建议您可以选择一份商业医疗保险来作为补充。
社会医疗保险如何补充 在拥有社会医疗保险的前提下，可以在选择一份商业医疗保险作为补充。在选择商业型的保险时也要注意一下几点：首先，要选包含住院补贴和门诊费用报销的产品，来获得更全面的保障。其次，要选择含有保费豁免条款的产品。即被保人遭受不幸没有能力缴费时，可进行剩余保费全免但仍拥有保障。第三，在选择投保金额时，不是保费越高越好。因为保障的额度越高投保人需要缴纳的保费也就越高。因此大家要根据当前的住院医疗费用来进行合理的投保。 最后希望大家在补充社会医疗保险不要盲目的购买，要根据家庭实际的经济水平购买，还要仔细看清保险的合约条款，以免后续发生不必要的理赔纠纷。 社会医疗保险不足的地方有哪些 一是，灵活性不足。社会医疗保险不能进行跨省保障，如果被保人在外地生病住院医疗产生的费用是不给予报销的。而且被保者如果出现急需用钱的地方，不可以随时调用自己缴纳的保险费用。二是，保障不全面。社保的报销是不可以全额报销的，它含有起付线和最高额度限制。因此被保者仍要支付起付线以下和最高额度以上的医疗费用。三是，局限性多。社保必须要供满十五年，而且在被保者没有退休前是不会进行补偿。随着社会不断的老龄化，我国职工人员的退休时间也许会更长。
社会医疗保险(简答和计算)
一、简答题 1. 疾病风险具有客观性、损害性、不确定性、可测性和发展性等风险的共性。也有区别于其他风险的特性：①疾病风险影响因素的复杂性；②疾病风险补偿方式的不确定性；③ 疾病风险的群体性的社会性； 2. 社会医疗保险和商业医疗保险的区别：①保险的性质不同；②保险对象不同；③保险关系不同；④保险费的负担程度不同；⑤保险金的给付及其标准不同； 3. 社会医疗保险的性质：福利性、强制性、经济性和公益性。 4. 社会医疗保险的特征： 1) 社会医疗保险对象的普遍性； 2) 社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性； 3) 社会医疗保险赔付的短期性和经常性； 4) 社会医疗保险补偿形式的多元性； 5) 社会医疗保险费测算的复杂性； 5. 社会医疗保险的作用： （一）基本功能：①稳定社会生活；②再分配功能；③扩大有效需求；④保障社会生产； （二）特殊功能：①保障居民健康；②规范卫生服务供方和需方的行为；③促进医疗 卫生服务社会化; 6. 我国社会医疗保险系统的基本构成：①社会医疗保险（经办）机构；②参保单位和参保人员；③医疗机构和药店；④政府； 7. 医疗保险市场存在的问题：①逆向选择；②“道德损害”；③风险选择；④三角交换关系； 8. 社会医疗保险评价的原则：①全局性原则；②客观性原则；③发展性原则；④可操作性原则；⑤公平性原则；⑥效率性原则； 9. 政策评价的基本方法：P261 1）简单“前-后”对比分析； 2）“投射-实施后”对比分析； 3）“有-无”政策对比分析； 4）“对照组-实验组”对比分析； 10.补充医疗保险的作用： 1）减轻国家或政府的社会保障责任： 2）减轻个人医疗负担： 3）调节社会及个人收入分配： 4）满足更大范围不同人群的需要； 11.补充医疗保险与基本医疗保险的区别与联系： （一）区别：①性质不同；②作用不同；③权利与义务对等关系不同；④待遇水平不同；⑤立法范畴不同； （二）联系：①两者目标相同，都是旨在保护人群的健康，促进社会的稳定和发展， 解除参保者的后顾之忧；②两者都是运用大数法则原理来分散疾病风险所造成 的经济损失；③两者费用的支付都遵循城镇职工基本医疗保险制订的“两个定 点机构”和“三项基本目录”的要求来支付医疗服务费用；④筹资原则相同， 都采用单位和个人共同付费原则；12.建立补充医疗保险的原则：①相对自愿性原则；②补充性原则；③客观性原则；④针对 性原则；⑤动态性原则；⑥多样性原则；⑦多方筹资的原则；
社保医疗保险查询方式
社保医疗保险查询方式 导读：本文是关于社保医疗保险查询方式，希望能帮助到您！ 大家都知道，医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。社保医疗保险查询与人们的生活息息相关。 社保医疗保险查询 1、医保定点药店查询 去医保定点药店买药时，可以用医保卡刷卡付款，这时可以要求工作人员查一下医保卡里的余额，这样就知道医保卡里还有多少钱了。 2、网上查询 根据地区的不同，在百度搜索：XX市社保信息查询，然后选择合适的搜索选项; 在社保信息查询界面，输入自己的身份证号码、登陆密码和验证码，即可登陆系统。这里要注意登陆密码即为你的身份证后六位。而且登陆后最好尽快修改个人密码和邮箱地址; 登陆成功后，点击“医疗个人账户明细” ; 然后选择查询的起始和终止年月，点击查询; 然后就可以查询到截止到最近的医保卡余额了，而且还有最近的医保卡消费记录。 北京社保医疗保险如何查询 具体查询方法：1、输入身份证号码---》2、请选择本人的“医
疗保险手册号/卡号”或者“四险电脑序号”--》3、请输入医疗保险手册号/卡号---》4、输入密码 根据北京市相关政策，北京市医疗保险费用的支付管理统一由北京医疗保险预算方案指定，包括北京医疗保险费用及定点医疗机构，定点药店的结算方法。如有任何北京医疗保险查询问题可持本人身份证或社保卡号到北京市医疗保险事务管理中心医疗保险处查询。 北京市医疗保险查询，官方网上医保卡余额查询系统还在建设中，可直接选择电话查询或者上门查询。此外北京市医疗保险查询、医保卡余额查询还可以登录到相关医保卡开户行网银进行查询。 其他社保医疗保险查询方法： 1、持本人身份证或社保卡号直接到北京市医疗保险事务管理中心查询; 2、拨打北京市社保中心统一咨询电话; 社保医疗保险缴纳年限如何查询 1、社会医疗保险都是在自己所属的地购买，正因为个人购买的社会医疗保险所属地不同，我们在社保医疗保险查询的时候就必须要去参保地社保网查询。各地不同登陆所在城市的劳动保障网或社会保险业务网站，点击“个人社保信息查询”窗口，输入本人身份证和密码(密码是你的社保证编号或者身份证出生年月)，即可查询本人参保信息。 2、除此之外，因为有时登陆当地社保局，其功能并非完善和
浅析社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接
龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/791857690.html, 浅析社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接 作者：马赛 来源：《时代金融》2012年第12期 一、引言 近年来，随着经济的不断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。 二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点 （一）社会医疗保险的主要特点 （1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。 （2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。 （3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。 （4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。 （二）商业医疗保险的主要特点 （1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。 （2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。 （3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。
医疗保险参保证明.doc
医疗保险参保证明 医疗保险参保证明1、社会保险缴纳证明是指由社保局出具的缴费清单，详细载明你的电脑号、身份号、参保起止时间及缴费金额。 2、社会保险缴纳证明是由社会电脑系统打印出来并加盖社保局公章才有效。不可伪造。 3、到社会保险缴纳地的社保机构开具。 办理凭证 (一)参保单位办理本单位参保人员参保证明 1、单位介绍信 2、本单位参保人员身份证号码(按参保人员姓氏拼音字母先后排序) 3、填写《办理社会保险参保证明申请表》 (二)参保人员办理本人社会保险参保证明 1、本人身份证原件及复印件 2、参保人员委托他人办理的,被委托人需持本人身份证或户口簿复印件和参保人员身份证原件及复印件,委托书. 3、填写《办理社会保险参保证明申请表》 四、受理部门 1、部.省.市属参保单位由市社保局大厅受理(其中企业缴费单位,由企业保险窗口受理,其他缴费单位,由事业保险窗口受理) 2、区属参保单位由所在区社险办受理 3、个体劳动者到市.区社保经办机构办理 银行代扣准时存钱据介绍，符合参保条件的城镇居民，采取现金缴费方式的，应按照街道(乡镇)社会保障事务所和学校与托幼机构规定的时间一次性足额缴纳医疗保险费;采取银行代扣缴费方式的，应在本月24日前或2011年1月24日前，以及2011年2月20日前按上述标准存入足够金额[使用北京银行《京卡》(借记卡)缴纳医疗保险费的，应在保证足额缴纳医疗保险费的基础上多存1元钱]。 据了解，城镇老年人缴费金额为每人每年300元;学生儿童缴费金额为每人每年100元;城镇无业居民个人缴费金额为每人每年
600元，其中残疾无业居民缴费金额为每人每年300元。 制卡期间 “临时证明”可做凭证 由于制作社保卡需要一定时间，区县社保部门将为新参保人员发放《新发与补(换)社会保障卡证明》。在制卡期间，“证明”可做就医凭证。在此期间发生医疗费则需个人全额垫付医疗费用，符合报销条件的，按照手工报销流程办理。 据了解，学生儿童的社保卡是以2010年4月参保人当时所属参保单位进行制作的。因制卡与发卡存在时间差，学生儿童又存在着转学、升学等情况，有可能一部分学生儿童已离开原参保单位。为此，学生家长可以主动去原参保单位领龋 市人社局方面还提醒，如果因各种原因，到2011年3月1日以后，学生家长仍未得到通知，也没有领到社保卡，家长可以先通过社会保障卡客户服务热线“96102”进行咨询确认，然后携带参保人员与本人的身份证或户口簿到居住地附近的社保所办理社保卡申领手续。 网
医疗保险和社会医疗保险的区别
综合医疗保险和社会医疗保险有什么区别？ 综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险,其费用范围包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高。一般都确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。参加综合医疗保险可以享受什么待遇？1、个人账户可用于支付门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用。 2、个人账户基金用完后,在其医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资的10%以上的门诊基本医疗费用由基本医疗统筹基金报销70%,个人支付30%. 3、经核准的门诊大型医疗设备检查治疗,其费用由基本医疗保险统筹基金支付80%,个人自付20%. 4、参保人慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后在门诊用抗排斥药,恶性肿瘤门诊化疗,放疗、介入治疗或核素治疗,经市社会保险机构核准,其基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%. 5、在职人员,住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%;退休人员,住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%,个人自付5%.参加基本医疗保险可以享受什么待遇？可享受个人帐户资金和统筹基金及大病医疗救助基金。1、个人帐户资金用于支付门诊费用或购药费用（超过部分的费用个人自付）。2、统筹基金用于支付住院费用和特殊门诊的医疗补助费用,符合基本医疗保险范围的住院费用超过起付标准(一级医院为600元,二级医院为850元,三级医院为950元)以上的费用在职职工个人自付。3、大病医疗救助基金用于支付符合基本医疗保险范围的4万元至15万元之间费用的90%。 医疗保险 指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+120块钱的大病统筹缴纳。 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公
社会医疗保险报销范围有多少
社会医疗保险报销范围有多少 1、定点零售药店购药费用，门诊、急诊医疗费用; 2、用于本人购买商业保险、意外伤害保险等; 3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费; 4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例承担个人应付费用; 5、个人账户不足支付部分时由本人支付。 一、参保须知 (一)、申办参保(增员)须知 1、提供资料(以下资料需附原件及其A4纸复印件)： ①未满18周岁的人员：《户口薄》(户口薄内所有成员资料均需复印)、《身份证》(16周岁以下人员未领身份证的可不提供)。 ②18周岁以上仍在全日制学校就读人员：《户口薄》(户口薄内所有成员资料均需复印)、《身份证》、所在学校开具的学籍证明。 ③18周岁以上城镇非从业居民：《户口薄》(户口薄内所有成员资料均需复印);《身份证》(复退军人需提供退伍或转业证件)。 ④低保对象：由当地民政部门提供名单。 2办理流程： 经办部门：①农村居民到参保所在地社保所办理;②城镇居民到所在劳动保障管理所或社保所办理。 填写表格：《惠州市城镇居民基本医疗保险增(减)申请表》一式二份。
业务办理完毕，经办人员打印《惠州市城镇居民基本医疗保险增员校对表》当场交给申办人，申办人如发现有错漏的，须在五个工作日内到经办部门纠正，逾期不办的视作无误处理。 业务受理时间为每月1—24日，当月申报的业务次月起生效，以当年1月1日至12月31日为一个社保年度，一次性缴足一个社保年度内的医疗保险费，每年的10月1日至12月25日应一次性缴纳下一社保年度的医疗保险费。 (二)、申办停保(减员)须知 1、提供资料(以下资料需要原件及其A4纸复印件)：所在地村委会出示退保原因的证明及《身份证》复印件 2、办理流程： 经办部门：到参保所在地社保所或劳动保障所办理。 填写表格：《惠州市城镇居民基本医疗保险增(减)申请表》一式二份。 当月25日前申报的业务，次月起生效，已缴纳的医疗保险费不予退还。 (三)、申办信息变更须知 1、提供资料(以下资料需附原件及其A4纸复印件)： ①户主姓名或身份证更改：凭《户口薄》、《身份证》。 ②参保人员姓名或身份证更改：凭《户口薄》、《身份证》。 ③户籍地址、联系电话等相关信息更改：凭《户口薄》或申请书等相关资料。 2、办理流程： 经办部门：到参保所在地社保所或劳动保障所办理。 填写表格：《惠州市城镇居民参保信息更正核对表》一式二份。
社保卡和医保卡的区别有哪些
社保卡和医保卡的区别有哪些 常听身边一些朋友说自己办理了社保卡，但后来才知道那并不是什么社保卡，而是传统的医保卡。看起来，还是有很多朋友不清楚社保卡和医保卡的区别。其实，社保卡和医保卡并不是一东西，二者还是有很大区别的。那么，社保卡和医保卡的区别究竟有哪些呢？接下来就从发展历史、实物外观、功能大小三个方面来介绍一下二者的区别。 社保卡和医保卡的区别一：发展历史 医保卡是我国社会保险中医疗保险早期的一个凭证，是依附于各地市医疗保险信息系统的一种医疗保障卡，互不联网，异地使用医保卡时，持卡人需在两地医疗机构取得联系后，才可以进行现金结算，非常不便。而近年来，政府开始致力于去除的医保卡难结算、难报销的弊端，将医保卡进行全面升级，取而代之的
就是功能更多的社会保障卡。也就是说，社保卡和医保卡的区别在于：医保卡是早期使用的，社保卡是近期才开始使用。 社保卡和医保卡的区别二：实物外观 社保卡和医保卡的区别还在于卡的实物外观上，医保卡为磁条卡，参保人在使用时，需在医疗机构的专用设备上刷磁条，而且医保卡仅用于医保机构就医；而社保卡是一张采用8K字节的CPU集成电路卡，更像是一种IC卡和银联卡，卡面上有"银联"标志，以及参保人照片、基本信息和发卡日期等，能在各银联取款机上查询卡内余额。 社保卡和医保卡的区别三：功能大小 1、社保卡和医保卡的区别首先体现在联网业务上：有些人觉得社保卡的功能和医保卡功能没什么差别，无非都是用于就医或买药时的结算。但是，如果您到异地就医时，就会发现，社保卡要比医保卡方便很多，因为社保卡是全国联网的，不管是省内还是省外，都可以轻松实现实时结算； 2、社保卡和医保卡的区别还体现在报销上：医保卡并不是一种银联卡，无法实时结算，只能通过医疗费用报销的方式先自行垫付。随及而来的是医疗报销标准的问题，哪些可以报销、哪些不可以报销、报销比例多少等等，都给参保人带来了极大的不便。但是，社保卡却要方便很多，采用实时结算的方式，实现了"零垫付"，从而也就避免了报销的难题。 3、社保卡和医保卡的区别最后还体现在业务范围上：新的社保卡虽然暂时只是应用于医疗领域，但其强大的功能在不久的将来一定会越来越明显。除了与医
社保医保怎么算)
具体的社保构成比例为: 养老保险:单位每个月为你缴纳21%,你自己缴纳8%; 医疗保险:单位每个月为你缴纳9%,你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块）； 失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%; 工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴; 生育保险:单位每个月为你缴纳0.8%,你自己一分钱也不要缴; 住房公积金:单位每个月为你缴纳8%,你自己缴纳8% 以上,这么算下来,单位每个月为你缴纳的社保比例应该是 21%+9%+2%+0.5%+0.8%+8%=41.3% 你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是8%+2%+10块+1%+8%=19%+10块 暂时去掉你交的10块钱不谈,单位缴纳的比例和你缴纳的比例应该为413:190,这就是说如果 你每个月为自己的社保缴纳了190块钱,那么单位会往你的社保帐户上打进去413块钱,每个 月你的社保帐户上增加的钱就应该是413+190=603块钱 所以说在你看不见的情况下,单位交的社保费用其实是你的2倍还多,所以你每个月交社保费的时候千万别心疼呀~你要知道单位比你交的多得多了呢,心疼的其实是单位。 话说回到那三险一金和五险一金,这里大家应该已经看出来了,其实江湖上所说的三险一金完全就等于五险一金,只是三险一金是从你个人交的保险(养老+医疗+失业+公积金)来说的,五险一金是从你单位交的保险(养老+医疗+失业+工伤+生育+公积金)来说的。把三险一金说成五险一金其实只是说起来好听而已。
除了单位能为你交社保,其实没工作但有收入的人员或者有单位但单位不交社保的人员也可 以自己交社保,不过个人只能缴纳养老保险+医疗保险,工伤呀生育呀失业呀公积金呀，你个人都交不起来的。 下面介绍下什么是社会保险缴纳基数 刚才大家已经知道了每个月单位缴纳的社保比例和你缴纳的比例差不多是413:190了,那么现在又出来一个问题:自己每个月交的社保费和这个比例有什么关系呢,社保费到底是怎么确定的呢? 大家可能没注意过,各个省市每年都会在7月初发布一个“社会保险最低缴纳基数”,这个基数是根据上一年度职工的平均工资+福利+各种补贴等杂七杂八的费用经过统计和计算以后确定的,南京今年7月公布的最低基数是1189元,这是个什么意思呢,意思是说南京只要是正规为职工缴纳社保的单位,每个月为每个职工交的钱最少为1189×41.3%=491元,而职工每个月最少要交 1189×19%+10=236元,这样你和单位每个月应该交的社保费就出来了。但是现在又出来了新问题,南京市职工工资差别很大呀,有人一个月拿1000,有人一个月能拿10000,难道叫拿1000和拿10000的都交同样的社保费? 请注意,这1189是最低基数,在1189之上还有最高基数, 南京今年的最高基数好象是8000多,具体我也忘记了,反正如果你的工资每个月在1189元以下,单位也必须按照1189元为你交1189×41.3%= 491元,而你自己每个月最少也要交1189×19%+10=236元,这个就是1189作为社保最低缴费基数的意义之所在了:哪怕你一个月拿1000或者800块,你每个月最低也必须要按照这1189交钱! 但是如果你工资比1189要高,比如你一个月拿3000块,那单位去劳动局给你交保险的时候(你单位和你缴纳的社保费用都是劳动局扣的喔~)就应该对劳动局说:”呀呀,我们这边有位同志一个月拿3000,请按照3000块钱的标准来扣社保费”.那么劳动局就会以3000块为缴纳基数来扣你单位和你的钱然后打到你的社保帐户上,你单位这时候每个月就应该为你交3000×41.3%= 1239元,而你个人每个月就该交3000×19%+10=580元，就是说如果你的工资在1189元以下,那么每个月你就按照1189交;如果你的工资在1189元以上,那么每个月你就按照
社会保险知识：社会保险医疗保险知识题库
社会保险知识：社会保险医疗保险知识题库 医疗保险 一、填空题 1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[国发（1998）44号]规定建立城镇职工基本医疗保险的原则是：基本医疗保险的水平要与_______________ 相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由 _____________和________________ 双方共同承担；基本医疗保险基金实行______ 和_______ 相结合。 （社会主义初级阶段生产力发展水平；用人单位；职工；社会统筹；个人帐户） 2、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[国发（1998）44号]规定：铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以_______ 的方式_____ 参加统筹地区的基本医疗保险。 （相对集中；异地） 3、《湖南省电力公司职工基本医疗保险暂行办法》共有____ 个配套办法。 （17） 4、湖南省电力公司职工基本医疗保险的启动时间为
____________ 。 （2002年1月1日） 5、基本医疗保险费主要来源于参保单位缴费和参保个人缴费两个部分，其中：参保单位缴费比例为本单位职工上年度工资总额的____ ，参保在职职工缴费比例为职工本人上年度工资总额的____ 。 （7%；2％） 6、在职职工的基本医疗保险缴费基数为本人上年工资总额，职工年工资总额超过上年度省公司职工年平均工资总额_____ 以上部分不作缴费基数，低于____ 的，按_____ 的基数缴纳。 （300%；60%；60%） 7、参保人员个人帐户基金主要由个人缴费、基本医疗保险统筹基金划入___ 、____ 、以及___ 等构成。 （铺底资金；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金） 8、参保单位逾期不缴纳基本医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》规定，每迟一日加征____ 的滞纳金，滞纳金由企业_____ 支付。 （0.2%；自有资金） 9、一个医保结算年度是指从当年____________ 至次年。 （4月1日3月31日） 10、大病医疗互助费缴费标准为每人每年60元，大病医疗救助费缴费标准为每人每年____ 。
社保医疗保险类常见问题解答
封面 作者：ZHANGJIAN 仅供个人学习，勿做商业用途 医疗保险类常见问题解答 1、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？ 答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹、补充医疗保险. 2、参保人交费后什么时候可以享受待遇？ 答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇. 3、什么是定点医疗机构？ 答：定点医疗机构，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定, 与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供医疗服务地医疗机构. 4、什么是定点零售药店？ 答：定点零售药店，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定，与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供售药服务地零售药店. 5、什么叫核准医疗费用？ 答：参保人所发生地符合本市社会基本医疗保险支付范围地药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用.
6、个人参加居民医保和职工医保地区别有哪些？ 答：根据我市目前地医保政策，珠户未就业人员可以按规定以个人身份参加城镇职工基本医疗保险，或以居民身份参加城乡居民基本医疗保险.两者地区别：从缴费地角度看城乡居民缴费较低，每人每年325元；个人参职工医保地是每月按缴费工资地26%缴交地社保费（包括养老保险和医疗保险，医疗保险是按8%缴交）.从保障地角度看个人参职工医保地，在保障上多了养老保险，报销比例也比居民医保高，居民医保只有医疗保险地保障. 7、大病医保与基本医保有什么相同与不同？ 答：不同之处为：我市医疗保险政策规定非珠户人员在单位参加医疗保险，单位可选择参加外来劳务人员大病医疗保险或城镇职工基本医疗保险，参加外来劳务人员大病医疗保险个人是不需缴费地，也不设立医保个人账户；城镇职工医疗保险个人需按社保缴费工资地2%缴纳保费，设立医保个人账户.相同之处为：发生了基本医疗保险支付范围内地以下费用可按规定报销：1、住院费用；2、通过慢性病（即门诊病种）资格认定地门诊费用；3、选定了普通门诊统筹定点医疗机构地门诊费用.以上费用都可在定点医疗机构进行联网报销，其中门诊病种和普通门诊统筹须在选定定点机构就医. 8、参保人患有《门诊特定病种目录》疾病地，如何就医结算？ 答：参保人患有《门诊特定病种目录》疾病地，在我市指定门诊病种申报机构，办理特定病种资格认定手续.职工医保参保人在我市定点医院、药店、门诊范围内合计选择3家，作为本人门诊特定病种定点服务单位.居民医保、未成年人医保参保人在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构中选定1-2家，作为本人门诊特定病种定点服务单位.门诊特定病种定点服务单位同一社保年度内不得变更.在该单位发生地核准费用，出示社保卡或身份证后，每社保年度限额内可按一定比例联网结算.参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算. 9、到医疗保险定点医疗机构购买门诊病种用药需要处方吗？
社会医疗保险和城镇居民医疗保险有什么区别
推荐劳动法律师： 社会医疗保险要接连缴15年(我是女性)15年后退休了也可以享受医保,而它的缴费基数是按地方的人均收入%多少来缴.而城镇居民医保每年只用缴120元,性质是缴一年享受一年,不缴就没有,它不分退休不退休. 五险与商业保险的区别? 五险是指社会基本保险，具有强制性(政府规定必须为职工投保)、福利性(单位和个人共同承担)、普遍性(职工均能享受)。 商业保险是商业保险机构推行的各类保险，具有自愿性(不是强行要求投保)、盈利性(商业保险机构以盈利为目的)、个体差异性(不是每个职工都能享受)。 五险均由当地劳动和社会保障局下属的社会保险事业管理局承办，按职工当月工资总额的一定比例解缴，具体是： 1、基本养老保险：单位承担20%，个人承担8%; 2、基本医疗保险：单位承担6%，个人承担2%; 3、失业保险：单位承担2%，个人承担1%; 4、工伤及女职工生育保险：单位承担1% 另外，无单位的，也可参照城镇居民条件参保。 商业保险和社会保险有什么区别啊?养老保险方面的 简单地说,商业保险和社会保险最主要的就是它们的性质不同. 商业保险有客户自行决定是否购买,以及购买什么,购买多少.完全是出于客户的自愿.费用也由客户自行承担. 社会保险是社会福利的一种,他的费用由国家\政府以及员工个人共同承担,内容固定,通常为五险一金,养老险在五险之中. 市场上各家商业保险公司都有提供商业养老保险的产品.具体额度由投保人自己决定,领取方式也自由决定. 社会保险和商业保险中的养老险的区别是什么? 养老保险是指劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，因年老丧失劳动能力的情况下，能够依法获得经济补偿、物质帮助和生活服务的一项社会保险制度。我国养老保险实行社会统筹和个人帐户相结合的模式，通过建立养老保险基金，保障劳动者退休后的基本生活。养老保险就其保险范围、保险水平、保险方式的不同，又可分为基本养老保险、补充养老保险和个人储蓄性养老保险。养老保险是社会保险制度的核心，也是整个社会保障制度极其重要的内容。 现在统筹帐户由企业缴纳个人帐户完全由个人缴纳构成 商业养老保险是年金保险的一种特殊形式，即从年轻时开始定期缴纳保险费，从合同约定年龄开始持续、定期地领取养老金的人寿保险。完全是个人商业行为. 商业保险和社会保障的险额有多大差别?
社保中的医疗保险的利与弊
社保中的医疗保险的利与弊 提起社保中的医疗保险，我相信大家都不会陌生，但如果说有足够深入的了解，我同样相信没有多少人敢打这个包票。所以在此我想聊一聊目前我所了解到的社保中的医疗保险的利与弊。 社保的医疗保险覆盖范围很广，刚出生的婴儿都可以入保，我闺女的就是我亲手办理的，而且相对来讲保费比较低。有很多的社区医院和医保挂钩，我们买药的时候自己只需要支付很少一部分钱，非常划算。生病住院后，还能报销一笔不少的钱，着实减轻了我们不少的负担。而且女性缴满25年，男性缴满30年，可以保终身。这些都是医保好的方面。当然，凡事有阳就有阴，接下来聊聊医保的不足之处。 首先，医保的报销有一个起付线，即该金额之下的部分医保是不予报销的。一般来说是800元左右，医院的级别越高，起付线越高。这里需要注意的是，不仅是你花费的金额不到起付线不予报销，即使超过了起付线，在该线以下的金额也是不予报销的。就是说，你花费了3000元，能报销的也只是（3000-起付线）这部分的金额。 其次，有些自费项目，如器械的使用费、消毒费还有一些人工费都是不能报销的，完全需要个人承担。 再次，治疗时候用的药也有区别，分别是甲类、乙类和丙类。其中甲类药由医保100%报销，一共有1800多种；乙类药是由医保和个人共同承担，个人支付的比例是大概是10%~35%，大约有800多种；丙类药需要个人全部承担，多为进口药和特效药，大概有19万多种。
也就是说医保能报销的药品种类占比只有1.35%左右。相信有不少人在就医的时候，会听医生问到：有没有医保？用国产药还是进口药？这个药不在医保范围内，需要自己承担，你能接受吗？这就是根源所在了。 还有，医保报销是有最高限额的，比如青岛，目前最高限额是20万，也就是说在此之上的费用也要由自己承担。也就是说，医保的可报销部分就是下图中方框中的部分，其他部分是覆盖不到的。 表1 医保可报销部分示意图 最后，要记得医保不要轻易断保，超过60天的话，续缴后需要再观察180天后才能正常享受医保的待遇。 综上所述，医保百分百是个好东西，它能帮助我们绝大部分人解决很多问题。遇到个小病小灾的，医保报销后，个人几乎花不了多少钱。但毕竟只是最基本的医疗保障，如果遇到更大的问题，可能就有心无力了。所以国家也在倡导，在社保之外，进行商保的有益补充，连宣传口号都是：社保加商保，生活更美好。
社保医疗保险类常见问题解答
医疗保险类常见问题解答 1、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？ 答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹、补充医疗保险。 2、参保人交费后什么时候可以享受待遇？ 答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇。 3、什么是定点医疗机构？ 答：定点医疗机构，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定, 与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。 4、什么是定点零售药店？ 答：定点零售药店，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定，与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供售药服务的零售药店。 5、什么叫核准医疗费用？ 答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用。 6、个人参加居民医保和职工医保的区别有哪些？ 答：根据我市目前的医保政策，珠户未就业人员可以按规定以个人身份参加城镇职工基本医疗保险，或以居民身份参加城乡居民基本医疗保险。两者的区别：从缴费的角度看城乡居民缴费较低，每人每年325元；个人参职工医保的是每月按缴费工资的26%缴交的社保费（包括养老保险和医疗保险，医疗保险是按8%缴交）。从保障的角度看个人参职工医保的，在保障上多了养老保险，报销比例也比居民医保高，居民医保只有医疗保险的保障。 7、大病医保与基本医保有什么相同与不同？ 答：不同之处为：我市医疗保险政策规定非珠户人员在单位参加医疗保险，
单位可选择参加外来劳务人员大病医疗保险或城镇职工基本医疗保险，参加外来劳务人员大病医疗保险个人是不需缴费的，也不设立医保个人账户；城镇职工医疗保险个人需按社保缴费工资的2%缴纳保费，设立医保个人账户。相同之处为：发生了基本医疗保险支付范围内的以下费用可按规定报销：1、住院费用；2、通过慢性病（即门诊病种）资格认定的门诊费用；3、选定了普通门诊统筹定点医疗机构的门诊费用。以上费用都可在定点医疗机构进行联网报销，其中门诊病种和普通门诊统筹须在选定定点机构就医。 8、参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，如何就医结算？ 答：参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，在我市指定门诊病种申报机构，办理特定病种资格认定手续。职工医保参保人在我市定点医院、药店、门诊范围内合计选择3家，作为本人门诊特定病种定点服务单位。居民医保、未成年人医保参保人在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构中选定1-2家，作为本人门诊特定病种定点服务单位。门诊特定病种定点服务单位同一社保年度内不得变更。在该单位发生的核准费用，出示社保卡或身份证后，每社保年度限额内可按一定比例联网结算。参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算。 9、到医疗保险定点医疗机构购买门诊病种用药需要处方吗？ 答：1.所有纳入门诊病种结算的药品需凭参保人选定的本市医疗保险定点医疗机构医师处方配售，无处方的医疗保险统筹基金不予支付。 2.各医疗保险定点医疗机构应严格按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的要求及本市医疗保险有关规定书写处方；对参保人需外购药品的，外配处方应加盖医疗机构证明印章。 10、想对原选的特定病种定点医疗机构进行更改该如何办理？ 答：特定病种选定医疗机构后，一个社保年度内不得变更。一般情况下的变更手续，在每年7月1日后凭身份证或社保卡到原定点医疗机构取消选定，再到新的医疗机构办理选定。一个社保年度内每一家已选定的医疗机构最多可操作一次，必须是在那家医疗机构未产生费用之前（例如：7月份已在原定点医疗机构产生过费用，就不可以再修改那一家机构了）。如因工作单位或居住地住变更的特殊情况申请变更：必须提供相关的证明材料到原签约机构办理注销后再到新机构签约。
社保医疗保险有什么作用
社保医疗保险有什么作用 “老有所养、病有所医、住有所居……”，这不仅是国家一直以来想要实现的梦想，更是每一个个人梦寐以求的生活状态。而要想实现这些梦想，就离不开社保医疗保险、养老保险等社会保障项目的支持。 社保医疗保险有什么作用 学问不多，视野很广；墨水不多，见识很广。小张自小就认为自己不是块读书的料，小学没有毕业就随着父亲一起到广州打工。经过几年的滚爬摸打，过去的小张已经成为“大张”，可以独当一面。 而父亲佝偻的背也越来越严重，近乎成为一个问号。万般无奈之下，小张的父亲只得选择离开自己奋斗许多的城市，留下小张一人在这里打拼。最近，他又新换了一份工作，签合同时单位承诺每个月给他100块钱医疗补助，但是不为他缴纳医疗保险。
看着网络上经常出现退保潮，小张想着缴费社保医疗保险想必用处也不太大，要不然也不会出现那么多人退保。其实，现实生活中有许多想小张一样的年轻人，他们对社会保障制度知之甚少，以至于他们自身权益被侵害时都并未察觉。 社保医疗保险的介绍 社会保险最主要的目的就是为大家的人生保驾护航，因为在各种意外发生且自身又无能力承担时，保险可以起到雪中送炭的作用。而由于专业知识的限制，许多人并不能对社会保险有正确的认识。 如果仅仅依靠个人保险意识的提升来扩大社保医疗保险的覆盖范围，无疑于缘木求鱼。因为很多年轻人由于个人短视行为，认为自己尚处在身强体壮的阶段，根本没有必要投保医疗保险。为此，国家通过强制性的政策规定所有在职劳动者都应该参加社会保险。 而参加社会保险对劳动者“病有所医”有很大的帮助，可以在很大程度上缓解“因病致贫、因病返贫”的现象。除了有利于劳动者外，医疗保险还有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。因为该制度的建立在很大程度上解除了劳动者的后顾之忧，使劳动者更全身心的投入到工作当中。 此外，从整个社会角度来看，社保医疗保险还有利于调节不同阶层之间的收入差别，体现社会公平。换言之，医疗保险充当着政府收入再分配的一个重要手段。