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医院病历质控标准

[住院病历评定说明]

1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。

2、总分为100分:85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。

3、用于病历的环节质量评定时,按评定标准查找存在的问题,不评定病历等级。

4、用于病历的终末质量评定时,先采用单项否决法筛选,病历中存在如下情形之一的,评定为乙级病历。(1)缺首次病程记录;

(2)危重患者(住院期间)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;

(3)新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认;

(4)死亡病历缺死亡前的抢救记录;

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(5)缺特殊检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字;

(6)缺出院记录或死亡记录;

(7)手术中变更原手术方案(切除重要脏器)未征求患者(近亲属)意见;

(8)缺整页病历记录造成病历不完整;

(9)传染病漏报。

5、病历中存在如下情形之一的,评定为丙级病历:

(1)缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录);

(2)手术患者缺手术或麻醉记录;

(3)存在上述第4项中三种单项否决所列情形。

6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分,不得评为甲级,达不到55分

即评为丙级;

7、各部分扣分以扣完标准分值为止,不实行倒扣分。

注:科室住院医师每人每月以400元作为病历绩效,丙级病历每人次扣10元,乙级病历每人次扣5元。全院每月定期进行病历质控,病历质控按山东省住院病历质量评价标准执行。

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