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腹腔内疝的CT表现

【文章编号】1007-9424(2006)03-0347-04腹部影像?讲座

腹腔内疝的CT表现

CT of Internal Abdominal H ernias

宋 彬1 吴 苾1 徐 隽2

【关键词】 腹腔内疝 小肠 肠系膜 肠梗阻 计算机断层扫描/X线

【中图分类号】R656.2 【文献标识码】C

腹腔内脏器穿过腹膜或系膜突入另一腹腔内间隙称为腹腔内疝(internal abdominal hernias)。最常表现为一段小肠嵌入正常或异常的腹腔内孔道,引起急性小肠梗阻[1]。作为疝口的结构可以是腹腔内的正常解剖结构,如裂孔、隐窝、陷窝等,也可以是由先天缺陷、手术、外伤、感染等原因形成的系膜或脏层腹膜的病理性缺损[2]。腹腔内疝的症状可以很隐匿,仅表现为反复发作的轻微的消化不良,也可以表现为突发的小肠梗阻,因此术前诊断较困难,如不能及时确诊,可能导致肠绞窄及一系列严重并发症[2,3]。

1 腹腔内疝的一般表现

多层螺旋CT通过多种三维重建方式能更直观地显示小肠及其周围结构,如肠系膜、系膜血管、腹膜腔等,因此在判断小肠梗阻的部位、程度、原因等方面较普通CT更具临床价值[4,5]。在小肠梗阻病例中,由于肠腔内积液提供了天然对比,可清晰显示肠道,因而口服造影剂并非绝对必要。增强CT对显示梗阻原因和判断是否合并肠绞窄非常重要,因此静脉注射造影剂常常是必须的。

腹腔内疝最常表现为闭袢性肠梗阻(closed2loop intestinal obstruction),进而发展为绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction)。腹腔内疝所致肠梗阻的CT诊断依据主要有两点:①小肠形态改变,表现为扩张的小肠袢呈肿块状、簇状异常聚集;②肠系膜改变,表现为小肠系膜根部血管曲张、牵拉、移位。此外,在疝口部位,扩张肠袢的系膜血管集中,提示静脉回流受阻[6~9]。

2 腹腔内疝分类及其CT表现

腹腔内疝发病率低,尸检报道为0.2%~0.9%,仅占各种原因引起的肠梗阻的0.5%~4.1%。根据疝口部位,腹腔内疝的分类及其构成比如下[10]:网膜孔疝占8%、十二指肠旁疝占53%、小肠系膜疝占8%、网膜疝占1%~4%、盲肠周围疝占6%、乙状结肠间疝占6%、膀胱上疝和盆腔内疝占6%。

2.1 网膜孔疝(foramen of Winslow hernia)

 【作者单位】1.四川大学华西医院放射科(成都610041);2.四川省第四人民医院CT室(成都610016)

 【作者简介】宋 彬(1966年-),男,四川省井研县人,医学硕士,副教授,硕士研究生导师,主要从事腹部影像诊断及相关基础研究。

小网膜囊和大腹腔经网膜孔相通。网膜孔是一个3cm 长的纵向裂隙,上方是小网膜囊上分右缘,下方是十二指肠球部,前面是肝脏,位于下腔静脉和肝十二指肠韧带之间,肝十二指肠韧带中包裹门静脉、胆总管和肝动脉[1]。最常见疝入网膜孔的是小肠(60%~70%),其次是末段回肠、盲肠和升结肠(25%~30%),横结肠、大网膜和胆囊疝入网膜孔的病例少见。易患因素包括网膜孔扩大、小肠系膜或升结肠系膜过长等。腹部平片可见肠梗阻表现,积气扩张的肠曲集中在上腹部、胃的右侧和后方。如果盲肠或升结肠构成疝囊的一部分,在正常的解剖位置上将不能见到该段肠管。盲肠和升结肠疝入时,钡灌肠可见结肠肝曲狭窄或梗阻。增强CT 特征表现(图1):①小肠系膜出现在门腔间隙;②小网膜囊内含气2液平面的肠管,在网膜孔处形成“鸟嘴征”;③右结肠沟内不见升结肠;④肝下间隙见两个以上的小肠肠袢[11~13]

腹腔内疝的CT表现

图1 网膜孔疝。增强CT显示小网膜囊内一簇扩张积液的小肠肠管(白箭头),小肠系膜血管聚集、牵拉,位于门腔间隙(白箭)。H为门静脉,I为下腔静脉

2.2 十二指肠旁疝(paraduodenal hernia,PD H)

十二指肠旁陷窝是一种小肠系膜和壁腹膜融合缺损的先天变异,伴有结肠框发育过程中包围小肠时小肠的异常旋转。解剖学上描述了十二指肠附近的9个陷窝,但只有5个陷窝有重要临床意义,包括:十二指肠上、下陷窝(Treitz陷窝)、十二指肠旁陷窝(Landzert陷窝)、结肠系膜间陷窝(Broesike陷窝)、系膜腹膜陷窝(Waldeyer陷窝)[1]。十二指肠旁陷窝在尸检中发现率为2%,常引起左侧十二指肠旁

疝;系膜腹膜陷窝在尸检中发现率为1%,常引起右侧十二指肠旁疝。

PD H 约占腹腔内疝的53%,约3/4的PD H 发生在左

侧,男女发病率约为3∶1。①左侧PD H ,小肠系膜下分与壁腹膜融合处的缺损形成十二指肠旁陷窝,部分小肠通过此窝进入降结肠系膜和横结肠系膜之间,即形成左侧PD H 。十二指肠旁陷窝位于十二指肠空肠连接部,降结肠系膜、横结肠系膜和小肠系膜在此处融合,疝囊可被包裹在此处由系膜形成的囊腔内。左侧PD H 的CT 表现为在胃和胰腺之间、

Treitz 韧带左侧异常聚集的扩张小肠肠袢,有占位效应,压

迫推移胃后壁,向下推移十二指肠环和横结肠;在疝口区域,小肠系膜纠集、曲张或被牵拉(图2A )。肠系膜下静脉和左结肠动脉位于疝囊前壁,可以作为诊断左侧PD H 的路标。②右侧PD H ,其形成与系膜腹膜陷窝有关,此陷窝紧贴肠系膜上动脉后方、在十二指肠水平段下方,可伴有肠管旋转异常。当小肠无旋转而结肠正常或不完全旋转时,最易发生右侧PD H 。根据旋转异常的程度,肠系膜上静脉可位于肠系膜上动脉的左侧或腹侧,同时出现十二指肠水平段的缺如。由于系膜腹膜陷窝向右下方延伸,紧靠壁腹膜前方,因此,当疝囊伸入升结肠系膜区域时,右结肠静脉位于疝囊的

前方,肠系膜上动脉和右结肠静脉位于疝囊的前内侧缘,可以作为诊断右侧PD H 的路标[14,15]。右侧PD H 的CT 表现为右上腹呈簇状聚集和扩张的小肠(空肠和近段回肠)肠管

(图2B )。

2.3 小肠系膜疝(transmesenteric hernia )

小肠系膜是由两层腹膜折叠形成的扇形结构,将小肠包裹固定于后腹壁,小肠系膜根部起自Treitz 韧带,止于回盲瓣。小儿发生的小肠系膜疝有35%为先天发育异常所致,小肠系膜缺损大小通常为2~5cm ,位于靠近Treitz 韧带或回盲瓣的区域。成人的小肠系膜缺损多为手术、外伤或感染所致。小肠系膜疝和横结肠系膜疝缺少限制性的疝囊,常导致机械性肠梗阻,而且不容易和腹腔粘连带引起的肠梗阻鉴别。当合并肠扭转时,疝入肠管很快会出现绞榨甚至坏疽。小肠系膜疝所致肠梗阻表现为疝入部位近端小肠扩张,通过移行带(transitional zone )连接正常或塌陷的远端肠管。因为无法直接观察到小肠系膜的缺损表现,所以发现聚集的小肠曲和异常走行的肠系膜血管是诊断小肠系膜疝的重点。增强CT 可见小肠系膜根部血管曲张、聚集和牵拉,在疝口部位的肠系膜血管集中,同时肠系膜血管主干移位(图

3)[1,16]。

腹腔内疝的CT表现

图2 十二指肠旁疝。2A :左侧十二指肠旁疝,增强CT 显示左上腹囊袋状肿块(白箭),内含扩张的肠管和肠系膜,位于胰头(P )和胃(S )之间。胃和降结肠(D )受压向左侧移位。疝囊内小肠系膜肿胀,密度增高,系膜血管增粗迂曲(白箭头);2B :右侧十二指肠旁疝,CT 显示右上腹簇状聚集扩张的小肠肠管(S ),疝入肠管为空肠和近段回肠 图3 小肠系膜疝。增强CT 显示下腹部扩张、积液的小肠曲(白箭头),小肠系膜聚集、牵拉,小肠系膜血管向疝口部位集中(白箭)

2.4 网膜疝(omental sac hernia )网膜疝分两种:①疝内容物通过大网膜游离部,较常见,无疝囊;②疝内容物通过胃结肠韧带进入小网膜囊,很少见。前者疝口位于靠近大网膜游离缘的区域,通常为2~

10cm 长的裂隙。这种大网膜的缺损原因不明,估计主要源

于先天发育异常,少数由手术、外伤以及局部血运障碍所致穿孔引起。小肠袢、盲肠、乙状结肠可构成疝内容物。网膜疝的临床及影像学表现(图4)与小肠系膜疝类似[17]。

2.5 盲肠周围疝(pericecal hernia )

在胚胎发育过程中,直到胎龄第5个月,中肠移行完成时,盲肠和盲肠周围腹膜的解剖位置才确定下来,盲肠由周围腹膜覆盖、固定于右侧结肠沟。盲肠周围的腹膜返褶形成了4个隐窝:回盲肠上、下隐窝,盲肠后隐窝和结肠旁沟。回盲肠上隐窝前界为盲肠的血管皱襞,后界为回肠系膜;回

盲肠下隐窝前方是回盲返褶,上方是回肠后壁及其系膜,右侧是盲肠,后方是阑尾系膜的上分;盲肠后隐窝为4个隐窝中最大的一个,由前方的盲肠后壁、后方的后腹壁、上方的盲肠脏层腹膜和分别位于内侧和外层的两个腹膜返褶包围形成;结肠旁沟是包埋盲肠的腹膜外侧的凹沟。上述盲肠周围隐窝可部分缺如,或由于肠道旋转和腹膜融合的变异形成其它隐窝,也可以作为盲肠周围疝的疝口。

盲肠周围疝多表现为回肠通过疝口疝入右侧结肠旁沟。临床表现多为急性肠梗阻,容易与肠道炎性病变、阑尾病变和其它原因引起的肠梗阻混淆。如果患者病情允许,小肠钡餐和钡灌肠有助术前确诊。增强CT 表现为扩张的小肠曲位于盲肠右侧和升结肠后方,有时可见扩张小肠和腹膜隐窝之间的疝口处出现肠管的“鸟嘴征”和移行带[18]

(图5)。

腹腔内疝的CT表现

图4 网膜疝。中腹部扩张的闭袢肠管(S ),周围见大量腹水(白箭头),靠近前腹部处可见小肠系膜血管纠集(白箭),指示疝口部位 图5 通过盲肠后隐窝的盲肠周围疝。5A :中腹部见一簇被包裹的小肠袢(白箭头),位于右侧结肠旁沟,升结肠(A )后方。肠袢中心可见迂曲的系

膜血管(黑箭);5B :右下腹盲肠后隐窝(白箭头)处可见塌陷肠管,一端形成“鸟嘴征”

(白箭),升结肠(A )向前移位2.6 乙状结肠系膜疝(mesosigmoidal hernia )乙状结肠系膜为固定乙状结肠在盆壁的腹膜返褶。乙状结肠系膜根部附着在后腹壁处形成V 形返褶,V 形的尖端靠近左髂总动脉,形成潜在的陷窝,是疝的好发部位,尸检中此陷窝发现率为65%。乙状结肠系膜疝分为3种类型[1]:①乙状结肠间疝;②跨乙状结肠系膜疝;③乙状结肠系膜内疝。上述分型是基于手术中所见,术前作出准确分型比较困难。其中乙状结肠间疝最常见,疝口位于乙状结肠系膜附着处内侧的先天性陷窝,称为乙状结肠间窝。跨乙状结肠系膜疝系小肠袢疝入乙状结肠系膜的缺损部位所致,这种缺损常为卵圆形,直径2~4cm ,累及两层乙状结肠系膜,因此小肠袢可通过疝口疝入左下腹部乙状结肠的后外侧,并无真正的疝囊。

乙状结肠系膜内疝为疝内容物穿过一侧系膜

的缺损,在两层系膜之间形成疝囊[19,20](图6)。

2.7 膀胱上疝和盆腔疝(superviceral and pelvic hernias )

腹膜覆盖盆壁和盆腔脏器,男女有所不同。在男性,腹膜从直肠中下段交界处向前延伸,覆盖精囊上极和膀胱上壁,在直肠和膀胱之间形成膀胱直肠陷窝,在直肠两侧形成左、右直肠周陷窝,在膀胱两侧形成膀胱旁陷窝。女性同样具有直肠周陷窝和膀胱旁陷窝。腹膜在膀胱旁陷窝外侧包裹形成输卵管系膜、圆韧带和子宫阔韧带。子宫将膀胱直肠陷窝分成膀胱子宫陷窝和子宫直肠陷窝(Douglas 陷窝)两部分。子宫阔韧带从子宫两侧延伸至两侧盆壁,阔韧带上分包裹输卵管,输卵管系膜上界为卵巢韧带,下界为输卵管,内侧为子宫,外侧为卵巢。子宫阔韧带内包被卵巢血管,形成支持卵巢的骨盆漏斗韧带,阔韧带前叶覆盖圆韧带形成圆韧带系膜[21]。

腹腔内疝的CT表现

图6 乙状结肠系膜内疝。CT 扫描见下腹部多个积液扩张的小肠袢(S ),增粗的肠系膜下静脉(白箭)是小肠系膜下份的路标,左侧腰大肌前方可见疝入的小肠聚集成团(白箭头) 图7 阔韧带疝。盆腔CT 显示多个扩张积液小肠曲(S ),其中一部分小肠(白箭)聚集在子宫(U )和直肠(R )之间。子宫左侧可见疝入处的肠管呈管腔狭窄和管壁增厚表现(白箭头) 图8 右侧直肠周围陷窝缺损引起的直肠周围陷窝疝。

CT 扫描见盆腔内多个扩张积液小肠袢(S ),一簇扩张小肠(白箭)聚集在直肠(R )右前方和宫颈(U )后方,为疝入的小肠

2.7.1 膀胱上疝 膀胱上疝的疝口位于脐中央韧带和脐外侧韧带之间的腹壁,疝囊可位于盆腔外形成膀胱上外疝,或位于盆腔内形成膀胱上内疝。根据发生部位与膀胱的位置关系将膀胱上内疝分前、后、左或右3型[22]。CT 表现为膀胱周围簇状积聚的扩张、含有气2液的肠管,在疝口处的肠管可见狭窄和管壁增厚水肿。

2.7.2 阔韧带疝 穿过阔韧带缺损的疝占腹腔内疝的4%~5%,其中90%的疝内容物是小肠,患者常是有生育史而无

手术史的中年妇女。阔韧带缺损可为先天缺陷或继发于孕产伤、手术损伤、盆腔炎等。按缺损的解剖位置分为:1型,缺损在圆韧带尾端;2型,缺损在圆韧带上方;3型,缺损穿

过圆韧带系膜,位于圆韧带和阔韧带之间。Hunt [23]将阔韧带疝分为:①孔型。疝内容物穿过阔韧带两层的缺损,小肠可通过疝口形成绞窄;②袋型。阔韧带单层缺损,疝内容物可进入阔韧带两层之间,包裹在宫旁组织内。增强CT 表现特征:①盆腔内扩张、积气和积液的肠管;②肠袢向后外侧压迫乙状结肠,向前压迫子宫[24](图7)。

2.7.3 直肠周围陷窝疝 先天性的直肠周围陷窝缺损可引

起直肠周围陷窝疝。CT 扫描可发现盆腔内多个扩张、积液

的小肠袢,而疝入的小肠段位于直肠前方和宫颈(女性)/膀胱(男性)后方(图8)。Douglas 陷窝为子宫直肠之间的腹膜反褶,异常加深的Douglas 陷窝可引起会阴周围疝[25]。

3 小结

腹腔内疝临床表现不典型,特别是可复性疝的临床症状可为间歇性或一过性,无症状期间可无任何无阳性发现,术前临床诊断有一定难度。增强CT,特别是多层螺旋CT及其三维重建技术有利于腹腔内疝的定位和定性,并能及时发现疝绞窄时肠壁和系膜的血运障碍,对手术时机的选择有重要意义。

参 考 文 献

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(2006203231收稿,2006204205修回)

(本文编辑熊必琼)

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