新版肛肠科诊疗规范
肛肠科
内痔
【定义】
内痔位于齿线以上,由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。
【诊断】
1 西医诊断标准
1、1 症状
1、1、1 便血内痔的主要症状,血色鲜红,便秘、粪便干燥、饮酒及食刺激
性食物就是出血的主要诱因。
1、1、2 脱出就是内痔发展到中晚期的主要症状。
1、1、3 肛门坠胀初、中、晚期内痔均可不同程度出现。
1、1、4 疼痛单纯内痔无疼痛,如内痔嵌顿或感染、血栓形成、溃疡时可
引起比较剧烈的疼痛。
1、1、5 粘液流出、肛门潮湿或瘙痒。
1、2 体征及检查
1、2、1 视诊脱出内痔可见脱出于肛门外的内痔核。
1、2、2 指诊二期内痔晚期或三期内痔指诊时痔区有黏膜增厚感。
1、2、3 肛门镜齿线上方痔区有黏膜隆起,大小不等,黏膜色鲜红或紫红,表面纤维化者色略灰白,或有黏膜增厚,有上皮样改变,有时可见黏膜表面糜烂、出血。
1、3 诊断依据
1、3、1 分期
1、3、1、1 一期:排便时带血,无脱出,齿线上黏膜呈结节样隆起。
1、3、1、2 二期:排便时带血,滴血或射血,内痔脱出,可自行回纳。
1、3、1、3 三期:排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时,均可发生内痔脱出,并需用手托方能回纳肛内。
1、3、1、4 四期:内痔脱出嵌顿,甚至水肿伴血栓形成。
2 中医辨证标准
2、1 湿热下注型:便血色鲜红,量较多,肛内肿物外脱,可自行回纳,肛门灼热。舌红,苔黄腻,脉滑数。
2、2 气滞血淤型:肛内肿物脱出,甚至嵌顿,肛管紧缩,坠胀疼痛,甚至肛缘有血栓,水肿、触痛明显,舌质暗红,苔白或黄,脉弦细涩。
2、3 脾虚气陷型:肛门坠胀,肛内肿物外脱,需手法复位。便血色鲜或淡,可出现贫血,面色少华,头昏神废,纳少便塘,舌淡胖,边有齿痕,舌苔薄白,脉弱。
【治疗】
1 非手术治疗
1、1 辨证论治
湿热下注
治法:清热除湿,活血化瘀。
方剂:五神汤加减。
气滞血淤
治法:活血化淤。
方剂:活血散瘀汤加减。
脾虚气陷
治法:健脾温中,固脱止血。
方剂:黄芪建中汤加减。
1、2 外治法
1、2、1 塞药法:消肿、止痛、止血。
1、2、1 、1 栓剂肛泰痔疮栓、熊胆痔疮栓、太宁等。
1、2、1 、2 膏剂肛泰软膏、肤痔清软膏、马应龙痔疮膏等。
1、2、2 熏洗法清热解毒、消肿止痛。
主要药物:痔瘘洗剂(院内制剂)
1、2、3 敷药法:消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌,消痔散、化痔膏、芙蓉膏(院内制剂)等。
2 手术治疗
2、1 手术指征各期内痔,尤以二、三、四期、纤维型内痔及内痔嵌顿为适宜。
2、2 术式保留齿线分段缝扎术(内痔结扎术悬吊、外痔整形缝合)、外剥内扎术。
2 、
3 术中注意事项严格止血,防止术后出血;处理有症状的痔核(出血、脱出等),无症状的可缓处理;防止肛门狭窄。
3 其她疗法
3、1 注射疗法、套扎法。
3、2 PPH(吻合器痔环切术)
3、3 高频电刀、激光、电离子疗法。
【疗效判定】
治愈:症状消失,痔核消失或全部萎缩
好转:症状改善,痔核缩小或萎缩不全。
未愈:症状与体征均无变化。
肛裂
【定义】
肛裂就是指齿线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。绝大多数发生在后正中,少数在前正中,其病因与局部损伤、大便干燥、暴力排便、炎症因素、机
械性损伤、括约肌痉挛、先天性肛门狭窄等因素有着密切关系。
【诊断】
1 西医诊断标准
1、1 症状
1、1、1 便秘多为直肠型便秘。
1、1、2 疼痛具有典型周期性改变。其特点为排便时裂伤受刺激,立刻感到疼痛,排便完毕,有短暂的疼痛缓解期,随后因肛门括约肌痉挛,可持续疼痛数小时至十余小时。
1、1、3出血肛管撕裂伤引起,血色鲜红。
1、1、4 瘙痒感染或形成皮下隐瘘时,分泌物增多,刺激肛门皮肤引起瘙痒。
1、2 西医诊断依据
1、2、1 新鲜肛裂肛管皮肤浅表纵裂,创缘整齐,基底新鲜、色红、触痛明显,创面富于弹性;
1、2、2 陈旧肛裂创缘不规则、增厚,溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物,上端临近肛窦处肛乳头肥大,创缘下端有哨兵痔,或有皮下瘘管形成。
2 中医辨证标准
2、1 风热肠燥型:大使秘结,二三日一行,便时滴血或手纸染血,肛门疼痛,裂口色红。舌质偏红,苔黄燥,脉弦数。
2、2 湿热蕴结型:大便秘结或不爽,便后肛门呈周期性疼痛,时带鲜血,肛门坠胀,裂口溃疡呈梭形,伴有潜行瘘道。舌苔黄腻,脉数。
2、3 血虚肠燥型:大便燥结,便后肛门绵绵作痛,出血量少色淡,面色萎黄,裂口灰白,边缘不整齐,肛门前后有哨兵痔及肥大肛乳头。舌淡,苔薄,脉细无力。
2、4 气滞血瘀型:肛门刺痛,便时尤甚,裂口紫暗,舌紫暗有瘀斑,脉弦涩。
【治疗】
1 非手术治疗
1、1 辨证论治
风热肠燥
治法:凉血润燥,止血止痛。
方剂:凉血地黄汤加减。
湿热蕴结
治法:清热化湿通便。
方剂:内疏黄连汤加减。
血虚肠燥
治法:养血生津,润肠通便。
方剂:润肠丸。
气滞血瘀
治法:理气活血,润肠通便。
方药:六磨汤加减。
1、2 外治法
1、2、1 坐浴。
1、2、2 敷药法:生肌玉红膏,陈旧性肛裂可用九一丹去腐生新。
1、2、3 熏洗法。
1、3 西医治疗
以润肠通便为总则,定时排便,局部封闭止痛。
2 手术治疗
2、1 适应证各期肛裂临床症状明显者
2、2 手术方式
2、2、1 侧切法适用于单纯性肛裂。
2、2、2 正切法适用于陈旧性肛裂伴裂痔、肛乳头肥大、肛隐窝炎、粘膜
下瘘、肛门括约肌痉挛等。
2、2、3 纵切横缝法适用于肛裂伴有肛门狭窄
【疗效判定】
治愈:症状消失,裂口愈合。
好转:症状改善,裂口或创面缩小。
未愈:症状无改善,裂口无变化。
肛窦炎
【定义】
肛窦炎就是指发生在肛窦肛门瓣的急慢性炎症,又称肛隐窝炎。由于炎症的
慢性刺激常伴有肛乳头炎及肛乳头增生肥大。
【诊断】
1 西医诊断标准
1、1 主要症状
1、1、1 疼痛为撕裂样疼痛或烧灼样疼痛与排便关系密切。
1、1、2 排便不尽感。
1、1、3 瘙痒瘙痒伴肛门胀痛,无法抓挠感。
1、1、4 会阴部不适常出现放射性疼痛,向尿生殖区、骶尾、下肢等放射。
1、2 检查
1、2、1 视诊肛门外观正常,严重者可见局部肿胀,肛周皮肤潮湿,粘液渗出。
1、2、2 指诊肛内温度轻度升高,近齿线处可触及硬结、隆起或凹陷。并
有压痛或触痛,有时肛门内括约肌紧张,肛管有紧缩感。
1、2、3 肛门镜检查及探针检查肛镜下见肛窦部充血水肿,颜色暗红,有压痛或脓性分泌物从发炎肛窦流出。探针能顺利地探入肛窦内较深的部位(0、
5cm)。
1、3 西医诊断依据
1、3、1 临床表现肛门不适有排便不尽感与下坠感,伴疼痛,瘙痒,肛门潮湿。
1、3、2 指诊肛括约肌较紧张。肛内有灼热感,齿线处可触及硬的隆起或
凹陷,触痛明显。
1、3、3 镜检镜下可见到发炎的肛窦及肛门瓣充血水肿,轻压肛窦可见有分泌物流出,旁侧肛乳头肿大,探针可探人肛窦较深的部位(>0、5cm)。
2 中医辨证标准
2、1 湿热下注型:肛门潮湿瘙痒,有粘液及脓性分泌物流出,肛内坠胀肿痛,排便时疼痛加重,伴里急后重,心烦,口渴口苦,小便短赤,舌红苔黄腻。脉濡滑。
2、2 热毒炽盛型:肛门灼热,肛周皮肤红肿糜烂疼痛,便时加重,或腹泻,或大便燥结。舌红,苔黄,脉数。
2、3 阴虚内热型:肛门不适,隐隐作痛,便时加重,肛门粘液溢出,混有血丝,手足心潮热、盗汗,口干,大便秘结,舌红,苔黄,或少苔,脉细数。
2、4 气虚下陷型:肛门坠胀不适,粘液外溢,伴脱肛,面色日光白,少气懒言,纳少便溏,舌淡苔薄白,脉细弱。
【治疗】
1 中医治疗
1、1 辨证论治
湿热下注
治法:清热利湿,活血止痛。
方剂:化毒除湿汤。
热毒炽盛
治法:清热解毒,消肿止痛。
方剂:五味消毒饮。
阴虚内热
治法:滋阴清热,凉血止痛。
方剂:凉血地黄汤。
气虚下陷
治法:补中益气,升阳举陷。
方剂:补中益气汤。
1、2 西医治疗
1、2、1 抗感染治疗选取针对大肠杆菌敏感的氨基甙类、喹诺酮类抗生素。
1、2、2 外用药治疗消炎止痛的栓剂或膏剂:如马应龙痔疮栓、痔疮膏等。
1、3 其她治法
1、3、1 熏洗法痔瘘洗剂或(1:5000)PP粉液坐浴,每晚1次。
1、3、2 塞药法消炎痛栓塞肛,每晚1粒。
1、3、3 灌肠法中药三黄汤,保留灌肠,急性期可予庆大霉素16万u,地塞米松5mg加锡类散两支保留灌肠,每晚1次。
1、3、4 切开挂线治疗。
2 手术治疗
2、1 适应证非手术疗法效果不佳,肛窦已成脓、伴肛乳头肥大与隐性瘘管。
2、2 手术疗法肛窦切开术。
【疗效判定】
治愈:临床症状消失,无感染、出血等并发症出现。
好转:症状改善,病灶缩小。
未愈:症状及体征均无变化。