临床药物治疗学——神经系统常见病的药物治疗

临床药物治疗学——神经系统常见病的药物治疗

一、缺血性脑血管病

二、出血性脑血管病

三、癫痫

四、帕金森病

五、老年痴呆

一、缺血性脑血管病

1.短暂性脑缺血发作（TIA）

2.缺血性脑卒中，也称脑梗死。

1.短暂性脑缺血发作（TIA）

TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。

诊断要点：发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。

临床特点：

一过性黑矇、无力、麻木、失语、眩晕、跌倒…

起病突然、时间短暂、恢复完全、反复发作；

超声可见颈动脉或颅内动脉有动脉硬化斑块

2.缺血性脑卒中

缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

脑梗死的诊治重在抢时间，以减少脑组织坏死，减少失能率。

临床特点：

静息时（如夜间）急性起病，发病前可有TIA发作。

偏瘫、偏身感觉障碍、失语；

CT、MRI——明确梗死部位、范围！

3.用药注意事项与患者教育

（1）预防胜于治疗

①一级预防 指未发生卒中前预防。

健康生活方式＋他汀类与小剂量阿司匹林。

②二级预防 指发生卒中后预防复发。

（2）TIA 可能是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。

（3）卒中后3h 内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min 车程内有开展溶栓治疗的24h/7d 医疗机构。

二、出血性脑血管病

【临床特点】 突发出现——局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 头颅CT ——可确诊。

治疗原则——及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。减少神经功能残废程度和降低复发率。

（2）蛛网膜下腔出血的药物治疗

1）对症支持，保持生命体征稳定：

慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体抗炎镇痛药！

2）降低颅内压：同脑出血降颅压治疗。

3）防止再出血：

①绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。

②调控血压：同前。

4）抗纤维蛋白溶解药：可防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血。

常用氨基己酸静滴；

也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。

抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率，建议与钙通道阻滞药同时使用。

5）防治脑动脉痉挛及脑缺血：

①维持正常血压和血容量：

血压偏高时可给予降压治疗；

血压偏低者，首先应去除诱因，如减少或停用脱水药和抗高血压药；

给予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；

必要时使用升压药如多巴胺静脉滴注。

②早期使用尼莫地平：

静脉滴注每小时1mg，共10～14日，注意低血压。

6）防治脑积水：

给予乙酰唑胺等药物减少CSF分泌；

酌情选用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。

必要时可考虑外科干预。

不可用于治疗短暂性脑缺血发作的药物是

A.阿司匹林

B.巴曲酶

C.尿激酶

D.双嘧达莫

E.华法林

『正确答案』C

『答案解析』治疗短暂性脑缺血发作，抗血小板、可考虑抗凝、降纤，但不需溶栓。

急性缺血性脑卒中溶栓的治疗时间窗是

A.0.5h

B.2h

C.6h

D.1h

E.3h

『正确答案』E

脑出血治疗原则错误的为

A.昏迷患者应加强抗菌药物预防肺部感染

B.一般不用止血药物

C.降低颅内压首先高渗脱水药

D.卧床2－4周

E.不急于降血压

『正确答案』A

『答案解析』脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

①血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。

收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗。

②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

下列属于动脉硬化性血栓性脑梗死患者临床表现错误的是

A.多于激动时急性起病

B.病情多在数小时或几天内达到高峰

C.临床表现决定于梗死灶的大小和部位

D.部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状

E.为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等

『正确答案』A

『答案解析』脑梗死多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。

三、癫痫

1.抗癫痫药物的选择及治疗原则

老师拓展内容：

四、帕金森病

（一）药物治疗机制

常用PD治疗药物：

抗胆碱药——苯海索；

促多巴胺释放剂——金刚烷胺；

多巴胺受体激动剂——①溴隐亭

②培高利特

③吡贝地尔缓释片

④α－二氢麦角隐亭；

MAO－B抑制剂——司来吉兰；

COMT抑制剂——恩托卡朋。

复方左旋多巴——苄丝肼＋左旋多巴、卡比多巴＋左旋多巴；

老年人（≥65岁）患者，抗帕金森病首选应为

A.司来吉兰

B.苯海索

C.恩托卡朋

D.左旋多巴

E.金刚烷胺

『正确答案』D

五、痴呆

阿尔茨海默病（AD）即所谓的老年痴呆症。是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病。

临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。

（一）

（二）用药注意事项

※注意胆碱酯酶抑制剂的不良反应：

病窦综合征或其他室上性心脏传导阻滞，消化道溃疡者，哮喘、COPD者慎用。

漏服时，尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服。

下列用于治疗痴呆的药物，不属于胆碱酯酶抑制剂的是

A.美金刚

B.卡巴拉汀

C.加兰他敏

D.多奈哌齐

E.石杉碱甲

『正确答案』A