血液透析病历书写规范

血液净化中心病历书写规范与要求

1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。

2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述。“诊断”应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为：透析方式，时间间隔，抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等。

3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录。

4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录，各种临时的化验报告单结果分析，透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上。

5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行

追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。

6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。

7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数；调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次。

8、抢救的护理记录应采用住院病人抢救记录单，由护士书写；抢救的病历记录由医生书写在《病程记录》中。

9、在架病历排序：血液净化治疗记录单、医嘱单、病历记录、检查报告单、各种同意书。

院前急救病历书写基本规范标准

院前急救病历书写基本规范 《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。 院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。 第一章基本要求 第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。 第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错

字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医

疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录

病例书写规范考试题带答案

病历书写规考试题 一、单选题：（每题1分） 1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规》自2010年（ C ）起施行。 A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 2、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 3、入院记录的书写形式不包括（ C） A. 再次或多次入院记录 B. 24小时入出院记录 C. 死亡病例讨论记录 D. 24小时入院死亡记录 4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 6、现病史容不包括（ C ） A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 性别、年龄、职业 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ） A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D.家族史 8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ） A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后 9、病程记录书写下列哪项不正确（D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 家族史 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 11、既往史不包括下列哪一项（ C ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.输血史 12、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时完成 B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写

卫生部修订病历书写基本规范(全文)

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历书写基本规范考试题及答案

《病历书写基本规范》考试 科室姓名成绩 一、选择题：（20分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D ）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B ）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（ D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ B ）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（20分） 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 5、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 7、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依

2018年病历书写规范测试题

2018年病历书写基础培训测试题 、单选题（每题1分，共25 分） 1、入院记录应在患者入院（ ）小时内完成。 2、以下哪些医师可以书写入院记录。（） 5、对新入院的危重患者入院（ ）小时内，应有上级医师查房记录。 9、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。 10、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后（ D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） 12、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。 科室: 姓名: 分数: A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 3、 月经史记录的正确格式是哪一项。 A 、 5-7 15 28-30 2007 年 10 月 20 B 、 5-7 28-30 15 2007 年 10 月 20 C 、 5 7 15 2007 年 10 月 20 日 28-D 、 5 7 2007 年 10 月 20 日 15 28-30 4、 以下哪些医师可以书写首次病程记录。 A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 &科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（ A 、24 B 、48 D 、72 ）小时内完成。 B 、48 C 、36 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ ）医师书写 A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后（ ）小时内完成，危重患者即刻完成。 ）完成的病程记录。

病历书写规范 医德医风 医疗纠纷入院考试试题

试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由( ) 完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。 9. 医疗纠纷区别于其他纠纷的特殊性主要表现在（） 10. 广、狭义医疗纠纷的主要区别是（） 11. 患者的法定或（）代理人，可成为医疗纠纷的主体。 12.（）可成为医疗纠纷的客体之一。 13. 根据医方在（）有无过错及损害程度，可作为医疗纠纷的分类标准。 14. 四级医疗事故是指，造成患者（）人身损害的其他后果。 15. 医疗差错与医疗事故的根本区别是（） 16. 医患法律关系受（）的调整。17．参加医疗事故技术鉴定的双方当事人每一方人数不超过（）人。 二、是非题（每题1分，共10分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（） 1 7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（） 8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（） 9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。（） 10. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（） 三、单选题（每题1分，共40分）： 1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（D ） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D. 非医嘱离院 E. 其它 2、主诉的书写要求下列哪项不正确（D ）

病历书写规范及体格检查考核

病历书写规范及体格检查考核内容（分多次考核） 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查 房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗 措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病 历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心 衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平 行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（） A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹

病历书写规范(考试试题及答案

病历书写规范考试试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30 分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 （），后填写（）。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由 （）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会 诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意 权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知 主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每 周不少于（）次。 9. 药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。 10. 长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时间（）以 内。临时医嘱只限执行（）次。 二、是非题（每题1分，共10 分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊 断”。（）

三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案

病历书写规范及体格检查要点试卷 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性

喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹 E．腹主动脉搏动正常人可触到

病历书写规范及住院病历考核评分标准

病历书写规范及住院病历考核评分标准 病历书写基本要求 一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文 扣分标准：一处不符合要求扣1分 二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历 三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准： 应标注页码的部分空一项扣0.5分 填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分 四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分 五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾 1、医疗记录与护理记录内容相一致 2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 4、病历内容不得前后互相矛盾 扣分标准： 1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分 4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 丙级病历评分标准 一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历 二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志； 4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录； 5、术前小结或术前讨论记录; 6、输血同意书； 7、手术同意书； 8、麻醉同意书； 9、麻醉记录单；10

病历书写基本规范考试试题

病历书写基本规范考试试题' 姓名科室成绩 一、填空题：（每空2分，共计40分） 1、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：。 ②、抢救记录：抢救结束后小时内。 ③、首次病程记录：小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。 ⑧、病案首页：小时内完成。 2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。 3、病历书写的基本原则： ?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明 ,修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、主诉是指促使患者就诊的 字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。 6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。 二、单选题：（每题2分，共计20分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 5、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天C2天 .D.4天 E.5天 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 三、简答题：（每题5分，共计20分） 1、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、应在24小时内完成的记录有哪些？ 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 3、现病史主要包括的内容？ 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治

病历书写的规范总结

病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录 一、基本要求 1、一般要求 2、对书写时间的要求 3、对病历中签字的要求 二、病历书写格式与内容要求 1、入院记录 2、病程记录 3、有关下医嘱后病程记录书写要求 1）下病危医嘱 2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱 3）下会诊医嘱 4）下手术医嘱 5）下输血医嘱 6）下介入、导管置入等医嘱 4、医嘱记录 5、出院记录 6、院感调查表 7、其他内容要求 三、首页填写要求 四、病历排列顺序 五、病历质量评定标准 六、病历中需使用红笔处

一、基本要求 1、一般要求 1）病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。 2）各种记录开始皆应顶格书写。 3）包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。 4）使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。 6）病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。 7）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 2、对书写时间的要求 1）入院记录：24小时内完成 2）首次病程记录：8小时内完成 3）入院诊断：48小时内完成 4）抢救记录：抢救后6小时内完成 5）修改病历：72小时内完成 6）长期医嘱：有效时间24小时以上 7）临时医嘱：有效时间24小时以内 8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论 9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 10）手术记录：术后24小时内完成 11）术后首次病程记录：手术后即时书写 12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和 麻醉总结 13）接班记录：接班后24小时内完成 14）转入记录：接班后24小时内完成 15）出院记录出院后24小时内完成 16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟

三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案

病历书写规范及xx要点试卷一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化 B．检查结果及分析 C．各级医师查房及会诊意见 D．每天均应记录l次 E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成 B．出院记录应转抄在门诊病历中 C．接收（转入）记录由接受科室医师书写 D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗 B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗

D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢 B．伴有皮肤温度降低 C．见于右心衰时 D．见于发组型先天性心脏病时 E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿 B．大叶性肺炎 C．阻塞性肺不张 D．大量胸腔积液 E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力 B．呼气时伴有哮鸣音 C．常伴有干咳

D．高调吸气性喉鸣 E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞 B．肺癌 C．肺炎 D．胸腔积液 E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间 B．右锁骨中线上下径为9～11crn C．右腋中线第8肋间 D．右肩肿线第10肋骨水平 E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化

住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病

病历书写规范试题含答案

单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

病历书写基本规范考试试题

病历书写基本规范考试试题' 一、填空题： 1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。 2、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。 ②、抢救记录：抢救结束后 6 小时内。 ③、首次病程记录：入院8 小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。 ⑧、病案首页：患者出院或者死亡24 小时内完成。 3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 6、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。 7、新规范细化了入院记录中的，，，的具体书写内容。 二、简答题： 1、出院记录内容主要包括哪些？ 答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

2、疾病诊断的书写顺序？ ①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 ②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 ③、本科疾病在前，他科疾病在后。 ④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 3、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 4、首次病程记录与以往有何不同之处？ 答： ①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。 ②、增加了“拟诊讨论”名词。 ③、诊断明确者可以不写鉴别诊断

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则