COPD患者家庭照顾者护理负担影响因素的路径分析重点

COPD护理病历

护理病历首页 一、一般资料 姓名：张天入院日期：2015-7-22 性别：男入院方式：步行 年龄：70 病历记录时间：2015-7-22 职业：农民病史叙述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病 婚姻：已婚文化程度：小学 二、现在健康状况 （一）入院原因 主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月 现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。 （二）：日常生活规律及自理程度 饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。 休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。 排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。 个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好

护理病例讨论记录

高州市人民医院 护理病例讨论记录 教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、

痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、 防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。 主持人提出本次讨论目的： 护士长（高责护士）： 现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。 相关的专科小组成员发言： 小组护士长： 根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小

201801护理病例讨论记录

护理病例讨论制度 （一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 （二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。 （三）护理病例讨论要求： 1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。 （四）护理病例讨论重点： 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。 2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。 3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

20 年月护理病例讨论记录 病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡 讨论时间： 20 年月日时主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名： 一、主持人介绍讨论目的： 二、责任护士病例简介： 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 入院时间：20 年月日时 T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：% 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断：辨证分型： 中医辨证： 处置措施：

效果评价：患者入院第天， 现存护理问题： 责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题： 四、讨论记录： 五、主持人总结发言： 记录人：技术职称：

20 年月护理病例讨论记录 病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡 讨论时间： 20 年月日时主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名： 一、主持人介绍讨论目的： 二、责任护士病例简介： 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 入院时间：20 年月日时 T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：% 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断：辨证分型： 中医辨证： 处置措施：

COPD护理_诊断与措施·

COPD 护理诊断 1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减 少有关。 2.清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 3.焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。 4.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有 关。 5.活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。 护理措施 一． 1）休息与活动：中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位； 极重度病人应采取身体前倾位，使辅助呼吸机参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。 2）病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗的有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。 4）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。

5）呼吸功能锻炼：COPD病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数依赖于辅助呼吸机参与呼吸，即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲劳，因此，护士应指导病人进行缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练，以加强胸、膈呼吸机的肌力和耐力，改善呼吸功能。 1.缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹 部。吸气与呼气时间比为1:2或1:3。缩唇的程度与呼气流量：以能使距口唇 15-20cm处、与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜不至于熄灭为宜。 2.膈式或腹式呼吸：病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。 用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。 呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上台，推动肺部气 体排出，手感到腹部下降。 缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3-4次，每次重复8-10次。腹式呼吸需要增加能力消耗，因此只能在疾病恢复期或出院前进行训练。 二． 1）保持呼吸道通畅：①湿化气道：痰多粘稠、难以咳出的病人需多饮水，以达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行超声雾化吸入。②有效咳痰：如晨起时咳嗽，排出夜间聚集在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽时，取坐位，咳嗽后，进行放松性深呼吸。③协助排痰：协助给予胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。 2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。①止咳药：喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。②祛痰药：溴己新偶见恶心、转氨酶增高，消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。

copd护理常规

慢性阻塞性肺疾病护理常规 【概述】 COPD是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点，这种气流受限呈进行性加重，且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。 【护理评估】 ㈠、临床表现 ⑴症状： ①呼吸困难早期仅在劳动的时候出现，以后逐渐加重 ②咳嗽咳痰 ③呼吸衰竭出现发绀、头痛、嗜睡、意识障碍等表现 ㈡、体征 （1）早期仅有慢支炎体征。典型肺气肿患者的胸廓呈桶状；呼吸运动减弱，两侧语颤减低，叩诊过清音，肺下界及肝浊音界缩小，肺底移动度减少，两肺肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干、湿啰音。患者呼吸费力，两肩高耸，辅助呼吸肌参与呼吸。 （2）评估咳嗽、咳痰情况：观察咳嗽、咳痰的程度、持续时间、痰的性质、量、颜色。但有呼吸衰竭者要禁用镇咳药，以防发生呼吸抑制，加重呼吸衰竭。 （3）评估呼吸情况：包括呼吸频率、节律、深度和用力情况。 （4）评估紫绀情况 ㈢、并发症 ⑴、自发性气胸 ⑵、肺部感染 ⑶、其他：慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等 ㈣、辅助检查 ⑴、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、 疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 ⑵、影像学检查反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，以及肺气 肿改变。 ⑶、血气分析对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰 竭的类型有重要价值。 【护理诊断】 ㈠、低效型呼吸形态与气管、支气管阻塞及体质虚弱有关 ㈡、呼吸道清理无效与痰液粘稠，咳嗽无力有关 ㈢、体液不足与液体摄入量减少有关 ㈣、营养失调摄入量低于机体需要量，与疲乏、呼吸困难及食欲不振或腹胀有关

㈤、有感染的危险与无力排痰和免疫力低下有关 ㈥、知识缺乏，与对病情方案了解不足有关 【护理目标】 ㈠、维持呼吸道通畅 ㈡、维持水电解质平衡 ㈢、预防及控制感染 ㈣、维持足够营养 ㈤、减轻焦虑 【护理措施】 ㈠、一般护理常规 ①、环境：病室及居住环境应阳光充足，空气新鲜，室内通风良好，温度保持在18~22℃，相对湿度保持在55%~60%。病室内空气消毒每日一次。 ②、饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐饮食，忌辛辣刺激性、产气性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量在1500ml以上。 ③、休息：急性发作期伴有喘息时，应卧床休息，取坐位（如无禁忌）或半卧位；恢复期患者，指导和协助患者进行咳嗽训练。 ④、心理护理由于病程长，反复发作，患者易长生焦虑、烦躁不安情绪，护士应主动与患者沟通，耐心倾听，及时了解患者的心理变化。共同制定和实施护理计划，增强长期治疗的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生时，陪伴并安慰患者，做好心理护理，同时做好家人及亲友工作，指导他们及时给予患者精神安慰，并介绍同类疾病治疗成功的病例，以取得配合 ㈡、专科护理常规 ①、保持呼吸道通畅发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，严重时可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患者清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、雾化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持室内空气的流通，家属禁止吸烟。 ②、氧疗：I型呼吸衰竭患者根据病情需要给予氧气吸入，依据缺氧程度调节氧流量，但应避免长时间高浓度吸氧，以防氧中毒。II型呼吸衰竭患者给予持续低流量吸氧1~2L/min，以免抑制呼吸。在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管通畅，鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。 ③、呼吸功能锻炼：患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸法）。 ④用药护理。遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，观察疗效和不良反应。 。 【健康指导】 ㈠、做好卫生宣传教育工作，使患者及家属了解疾病的病因、治疗，使其主动配合进行长期规范治疗。

护理_病例讨论记录模板

护理病例讨论记录模板 日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

COPD护理诊断及措施·

护理诊断 1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有 关。 2.清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 3.焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。 4.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。 5.活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。 护理措施 一． 1）休息与活动：中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位；极重度病人应采取身体前倾位，使辅助呼吸机参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。 2）病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗的有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。 4）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。5）呼吸功能锻炼：COPD病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数依赖于辅助呼吸机参与呼吸，即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲劳，因此，护士应指导病人进行缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练，以加强胸、膈呼吸机的肌力和耐力，改善呼吸功能。 1.缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹 部。吸气与呼气时间比为1:2或1:3。缩唇的程度与呼气流量：以能使距口唇15-20cm 处、与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜不至于熄灭为宜。 2.膈式或腹式呼吸：病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。 用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。 呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上台，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。 缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3-4次，每次重复8-10次。腹式呼吸需要增加能力消耗，因此只能在疾病恢复期或出院前进行训练。 二． 1）保持呼吸道通畅：①湿化气道：痰多粘稠、难以咳出的病人需多饮水，以达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行超声雾化吸入。②有效咳痰：如晨起时咳嗽，排出夜间聚集在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽时，取坐位，咳嗽后，进行放松性深呼吸。③协助排痰：协助给予胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。①止咳药：喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。②祛痰药：溴己新偶见恶心、转氨酶增高，消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。 3）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及形状，以及咳痰是否顺畅。

危重患者护理病例讨论

危重患者护理病例讨论 姓名：曹伯琦地点：外科护理站 主持人：林路路记录：王 参加人员：徐桂兰（护士长）吴伟（住院医师）施萍（护师） 简要病史：患者因“双侧腹股沟区可复性肿块3月”于2016-04-21入院，3月前 无明显诱因下双侧腹股沟区出现两包块，约鸡蛋大小，平卧休息后肿块均可消失。后两包块又反复多次出现，且渐增大，经平卧休息后肿块消失。入院测T：36.6℃，P76次/分，R20次/分，BP：138/74mmHg。既往有“高血压”、“糖尿病”病史，入院后 牛有龙，男性，61岁，主因昏迷4小时入院。患者于4小时前无明显诱因出现昏迷症状，呼之不应，家人发现后呼叫120急诊送我院急诊科，行头颅CT检查：脑白质缺血性改变。于17：30急诊入住我科，T：36.8℃，P110次/分，R23次/分，BP：98/48mmHg。急性病容，呼吸短促，神志呈昏迷状态，呕吐大量胃内容物，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，四肢末梢冰冷。入院后给予重症护理、心电监护、吸氧、置口咽通气管、间断吸痰。急查心电图、血常规、电解质、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、凝血系列等。诊断为：1.急性心肌梗死 2.心源性休克3.吸入性肺炎4.循环衰竭5.呼吸衰竭6.脑梗死。立即开通三路静脉通路，给予多巴胺、生脉、疏血通、哌拉西林、纳洛酮等药物抗休克、抗感染、扩冠、改善心肌供血等积极对症治疗。20:00患者神志清醒，T：36.8℃，P126次/分，R16次/分，BP：132/71mmHg。抢救成功。 李（护师）：在抢救过程中，我及时为患者进行了呼吸道的清理。患者在做CT

检查时已有呕吐并导致误吸，抬入病房时虽有口咽通气管但患者呼吸困难明显，并出现血压下降、心律失常等危重症状，我立即使用负压吸痰管从口咽通气管中为患者吸出大量的呕吐物及分泌物，患者的通气开始改善，生命体征开始好转。而且清理分泌物贯穿在整个抢救过程中是非常必要的。

慢性阻塞性肺疾病[COPD]疑难病例讨论

2014年3月内一科关于慢性阻塞性肺疾病病人 的护理疑难病例讨论 患者姓名：xxx 性别：男 年龄：75岁 住院号：14030223 时间：2014年3月 地点：内一科护士办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员： 主讲人：xxx（护士长） 责任护士xxx进行病情介绍： 病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长。因"反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"入院。 1、5+年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无喘息、咯血，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无潮热、盗汗，无心累、气促等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓解。以后每遇受凉或天气变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作时间超过3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多

次在当地卫生院住院治疗，诊断为"慢性阻塞性肺疾病"。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于"大足区人民医院和当地卫生院"住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治疗。 2、既往史：平素体键。 3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP: 104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音，右下肺呼吸音减弱。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。 4、辅助检查：心电图：①、窦性心动过速；②、不完全性右束支传导阻滞；③、左心房负荷过重；④、显著心电轴右偏；⑤、QT 间期延长。随机血糖：12.4mmol/L.血气分析：PH 7.365，PCO2 59.7mmHg，PO2 70.5mmHg。胸片示：①、慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象；②、双上肺陈旧性病灶；③、右侧胸膜反

护理疑难病例讨论.doc

护理疑难病例讨论

陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史： 基本资料：床号：姓名：性别住院号： 年龄： 主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月 入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液 既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史 入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧：98%

神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级 头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？ 治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分 09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。 病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。 讨论内容： 1.PICC置管并发症的预防及处理 周萍主管护师：PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等，

copd及病例分析

一、病情介绍 患者，男，85岁，因“慢性咳嗽15年，加重2天”就诊。 现病史：患者15年来一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为主，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛，2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，以白黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温38.2℃。 既往史：高血压病1级4年 查体：体温38.2℃，呼吸频率28 次/分，口唇轻度紫绀。双肺呼吸音轻度减弱，双肺可闻及干鸣音，无明显湿啰音。 1、对于这位患者，你下一步还想详细询问他哪一部分病史？ A 饮食习惯 B 工作居住环境 C 吸烟史 D 家族遗传史 E 用药史 答案为：BCDE 解析：慢阻肺常见的病因有①吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾，其中吸烟是世界范围内引起 COPD 最常见的危险因素。 ②采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区女性 COPD 的重要危险因素

③长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等 ④室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对 COPD 的发生影响较小 ⑤遗传性抗胰蛋白酶α-1 缺乏是最重要的基因易感危险因素。 另外，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致 COPD 的危险因素， 本例患者患有高血压病，应详细询问其服药史，血管紧张素转换酶抑制剂类降压药有咽痒干咳的不良反应，发生率在10％左右，临床诊断咳嗽原因时要注意此类。 2、为进一步确诊，你认为该患者需要做哪几种检查？ A肺功能检查 B 胸部 X 线检查 C 胸部 CT 检查 D 血氧饱和度监测和血气分析 E 其他实验室检查 答案为：ABDE 解析：①肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。所有的医务工作者在对COPD患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。

COPD护理计划

泗洪县分金亭医院护理计划单 姓名陈英科别内病区急床号01 住院号201610114 诊断慢性阻塞性肺病 日期护理诊断预期目标护理措施评价日期评价签名 2 生命体征 改变 1.血压升高 2.体温升高住院期间生命体 征得到及时监测 和准确记录 1.评估患者血压升高及体温 升高的原因和程度，及有无 其他伴随症状 2.遵医嘱使用心电监护仪及 时监测血压变化并准确记录 3.指导患者卧床休息，床上活 动起床时动作应缓慢，不可 突然改变体位，防止血压变 化过快，引起晕厥 4.遵医嘱准确及时使用降压 药物，并告知按时服药的重 要性，指导患者进食清淡易 消化的食物，并保持大便通 畅 5.监测体温变化，必要时遵医 嘱给予退热药物应用 6.保持床单元整洁，及时更换 衣物，防止着凉，病情允许 情况下，指导患者多饮水 7.保持病房内安静舒适保证 患者充分休息 气体交换受损与肺组织弹性降低，肺部炎症致呼吸面积减少有关住院期间维持最 佳的气体交换状 态 1.严密监测生命体征变化，注 意呼吸频率、节律、深浅度 的变化，发现异常及时汇报 2.协助病人区有利于呼吸的 体位如半卧位或抬高床头 3.遵医嘱给予持续低流量吸 氧1-2升/分，氧疗期间经常 巡视导管有无脱落堵塞，定 时更换鼻塞。 4.保持室内空气清新，定时开 窗通风，保持室内温湿度适 宜。 5.积极完善相关检查。遵医嘱 给予抗炎，平喘，化痰药物 应用，并注意观察药物的作 用及副作用。 效果评价：1、完全达到2、部分达到3、未达到

泗洪县分金亭医院护理计划单 姓名陈英科别内病区急床号01 住院号201610114 诊断慢性阻塞性肺病 日期护理诊断预期目标护理措施评价日期评价签名 清理呼吸道下降与年老体弱，痰液黏稠。咳嗽无力有关 1-2天内学会有 效咳嗽，咳痰方 法，住院期间保持 呼吸道通畅 1.评估病人咳嗽的情况及排 痰的难易程度，痰液的性质 和量 2.指导并协助患者采取舒适 的体位，如端坐位，半卧位 并定时更换体位以利排痰 3.向病人及家属说出有效咳 嗽和排痰的技巧，空心掌由 外向内、由上向下拍背 4.痰液黏稠不易咳出的必要 时给予雾化吸入，促进痰液 排出，鼓励病人多饮水，每 日在1000-1500ml左右。 5.告知病人尽量避免到人员 集中的公共场所，以减少烟 尘等相关刺激并指导其注意 保暖，避免受凉。 血糖升高住院期间血糖得 到及时监测处理1.评估血糖升高的原因 2.定时监测血糖变化及时汇报医生 3.教会病人及家属合理安排饮食结构，选择合适的运动方式，控制体重。 4.告知病人平时出现心慌，出冷汗，手足颤抖时应立即服用糖水，卧床休息及时报告 5.运动时可随身携带食物，运动量不宜过大，当出现低血糖时立即停止运动，服下随身携带的食物。 6.教会病人自我监测血糖的方法 效果评价：1、完全达到2、部分达到3、未达到

护理疑难病例讨论记录

淮安市第一人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：神经内I科病区：十五床号：抢5 住院号：201535934 姓名：常士柏性别：男年龄：49岁诊断：昏迷 入院日期：2015年05月22日讨论日期：2015年06月15日主持者：刘艳菲记录者：杨梅 参加者： 病情摘要：常士柏男49岁，因“昏迷九年余”入院，患者入院时浅昏迷 带入气管切开管一根，为提高我们气管切开患者护理质量，今天我们主 要针对气管切开相关护理展开讨论，前几日已经布置大家查文献、找资料、请大家各自发表一下见解。 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管切开患者护理水平和护理质量。 发言记要： 1.讨论 刘艳菲护士长：气管切开术是一种急救手术，最初气管切开常用于解除上呼吸道阻塞, 以后又用于各种昏迷和高位截瘫等多种疾病的救治，在神经内科, 需要实施气管切开术的患者非常多见, 气管切开后的科学护理就显得十分重要和普遍。今天下午我们对抢5床常士柏气管切开护理相关问题进行

讨论，进而提高我们此类患者的护理质量。 谈士慧：我查阅了《医疗装备》2010年第7期《浅谈气管切开病人的护理方法和体会》气切患者留置管道极容易对肺部造成感染，因此病房环境消毒很重要，保持病房清洁、安静、空气流通、温度在20度左右, 湿度保持在60% ~ 70% , 室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面, 每日用紫外线灯照射2 次, 每次30min, 注意病人避免紫外线直接照射。 刘静：气切患者床边应备负压吸引器或中心负压装置、无菌治疗盘内适当的吸痰管、治疗碗、生理盐水、纱布、无菌手套、必要时备压舌板、舌钳、开口器。 杨梅助理：在我们护理过程中，吸痰对于气管切开患者是最常见操作，我们科为了降低气切患者肺部感染几率同时增强我们医护人员自我保护，采用密闭式吸痰管为患者吸痰，那么使用密闭式吸痰管有什么注意事项呢？ 高星：我查阅了《实用护理技术》一书，密闭式吸痰管使用经冲水口注入2~5 ml气道湿化液，提高氧气浓度吸入2 min，打开吸引开关。将保护膜内吸痰管轻轻插入气道内25~30 cm，回抽0.5 cm，左手按下控制钮，右手持吸痰管边旋转边向外抽出。每次吸痰不超过20 s。吸完痰后，抽回吸痰管至指示线。经冲水口注入无菌生理盐水，边注入边按下控制钮，清洗管道内壁供下次使用。关闭吸引开关。密闭式吸痰管每日更换，连接导管的吸氧管每日更换。 杨梅助理：气切患者切口护理很重要，我查阅了《当代医学》2010年第4期《32例患者气管切开的护理体会》，保持切口的清洁, 每日更换无菌纱布, 更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤, 再更换双层无菌纱布，观察伤口无出血, 感染等情况。如出现皮下水肿及时汇报医生, 并给予对症处理。

COPD护理诊断及措施·

COPD 令狐采学 护理诊断 1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物 过多和肺泡呼吸面积减少有关。 2.清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效 咳嗽有关。 3.焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。 4.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、 呼吸困难、痰液增多有关。 5.活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。 护理措施 一． 1）休息与活动：中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位；极重度病人应采取身体前倾位，使辅助呼吸机参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。 2）病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，应避免吸

入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗的有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。 4）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。 5）呼吸功能锻炼：COPD病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数依赖于辅助呼吸机参与呼吸，即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲劳，因此，护士应指导病人进行缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练，以加强胸、膈呼吸机的肌力和耐力，改善呼吸功能。 1.缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨 样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1:2或1:3。缩唇的程度与呼气流量：以能使距口唇15-20cm 处、与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜不至于熄灭为宜。 2.膈式或腹式呼吸：病人可取立位、平卧位或半卧位，两 手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上台，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。 缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3-4次，每次重复8-10次。腹

护理病例讨论记录模板

护理病例讨论记录 日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：范小明护士长 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%， 神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸

音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价

慢性阻塞性肺疾病[COPD]疑难病例讨论

精心整理 2014年3月内一科关于慢性阻塞性肺疾病病人的护理疑难病例讨 论 患者姓名：xxx 性别：男 2+ 1、 年累计发作时间超过3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多次在当地卫生院住院治疗，诊断为"慢性阻塞性肺疾病"。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先

后就诊于"大足区人民医院和当地卫生院"住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治疗。 2、既往史：平素体键。 3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP:104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶 4 2月"为主要临床表现；（3）查体：双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音。（4）胸片示：慢支炎、肺气肿。心电图：1、窦性心动过速；2、不完全性右束支传导阻滞；3、左心房负荷过重；4、显着心电轴右偏；5,、QT间期延长。故诊断。3、双下肺肺炎；依据：（1）老年男性患者；（2）以"咳嗽、咳痰2月"为主要表现，（3）查体：双肺可闻及湿啰音。（4）胸片：慢支炎并双下肺感染，故诊断。

4、陈旧性肺结核依据：胸片示：双上肺陈旧性病灶。故诊断。 5、右胸膜炎依据：胸片示：右侧胸膜反应。故诊断。 6、2型糖尿病？依据：入院查随机血糖：12.4mmol/L.故不能排除该诊断。 鉴别诊断：1、风湿性心脏病风湿性心脏病患者心脏可闻及杂音，患者心脏听诊未闻及杂音故排除该诊断。 2 护士 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 护士 使用心电监护，严密观察生命体征，意识，血氧饱和度、血气分析、水、电解质、酸碱平衡的变化，保持呼吸道通畅，低流量吸氧与呼吸机辅助通气相交替，翻身拍背，对患者进行心理护理，基础护理，口腔护理，营养护理，皮肤护理，严防各种护理并发症的发生。 护士xxx提出护理措施：

COPD护理病历

COPD护理病历

护理病历首页 一、一般资料 姓名：张天入院日期：2015-7-22 性别：男入院方式：步行 年龄：70 病历记录时间：2015-7-22 职业：农民病史叙述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病 婚姻：已婚文化程度：小学 二、现在健康状况

（一）入院原因 主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月 现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，

进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。 （二）：日常生活规律及自理程度 饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。 休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。 排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h 约2000ml，大便1次/d。 个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好 日常生活与自理情况：活动部分受限， 嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。 婚育史：已婚，育1男1女 （三）体格检查 生命体征：T 36.2℃ P82次/分 R28次/分

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量