慢病患者的健康管理研究现状及启示论文

?综述?慢病患者的健康管理研究现状及启示

李桂蓉

６２１０００四川省绵阳，绵阳市中心医院眼科

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１６．０８．０４０

【摘要】 慢病的健康管理是目前医疗延伸服务的研究方向和热点。本研究系统地回顾了国内外慢病健

康管理的发展、慢病的管理模式，提出了国内现行慢病健康管理模式存在的诸多问题，认为慢病健康管理需要

明确对象与标准、建立多方联动的信息化机制、以政府和法律为保障的强基层医疗队伍建设、多部门联合的分

级诊疗实施，试图为慢病健康管理提供理论依据。

【关键词】 慢病； 健康管理

Ｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎａｎｄｅｎｌｉｇｈｔｅｎｍｅｎｔｏｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｃｈｒｏｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ＇ｈｅａｌｔｈＬｉＧｕｉｒｏｎｇ．

ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，ＭｉａｎｙａｎｇＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｍｉａｎｙａｎｇ，Ｓｉｃｈｕａｎ６２１０００，Ｃｈｉｎａ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＡｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｓｔｈｅｈｉｇｈｌｉｇｈｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｅｘｔｅｎｄｅｄｓｅｒｖ－

ｉｃｅ．Ｔｈｅａｒｔｉｃｌｅｈａｓｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｓｏｆｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃ

ｄｉｓｅａｓｅｓｂｏｔｈａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ，ａｎｄａｌｓｏｒａｉｓｅｄｖａｒｉｏｕｓｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌ．Ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙ

ｔｏｆｉｎｄｔｈｅｃｏｒｒｅｃｔｏｂｊｅｃｔｓａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｓ，ａｎｄｂｕｉｌｄａｎｉｎｔｅｒ－ｃｏｎｎｅｃｔｅｄａｎｄａｌｌ－ｒｏｕｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｂａｓｅｄｏｎｉｎｆｏｒｍａ－

ｔｉｏｎａｎｄａｐｏｗｅｒｆｕｌｇｒａｓｓ－ｒｏｏｔｍｅｄｉｃａｌｇｒｏｕｐｂａｃｋｅｄｕｐｂｙｔｈｅｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔａｎｄｌａｗ．Ｗｅｃａｌｌｆｏｒｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｅｄｉｍｐｌｅ－

ｍｅｎｔａｔｉｏｎｂｙｊｏｉｎｔｅｆｆｏｒｔｓｏｆａｌｌｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅｖａｌｉｄｔｈｅｏｒｉｅｓｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅ； Ｈｅａｌｔｈｃｏｎｔｒｏｌ

慢病已成为２１世纪危害人们健康的主要问题［１］。慢病健康管理是以生物－心理－社会医学模式为主导，通过对慢病患者及高危人群提供系统、全面、全程、连续、主动、综合的健康管理措施，以促进健康，延缓疾病进程，减少并发症，降低致残率，从而延长人均寿命，提高生活质量，降低医疗费用的管理模式［２］。慢病健康管理起源于２０世纪６０年代美国，２０世纪８０年代形成体系并迅速在英国得到推广［３－５］。慢病健康管理对象主要以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的疾病［６］。因其高发病率和病死率、低知晓率和控制率特点，给国家带来较大的经济负担，成为了目前全球的公共卫生问题。

１慢病需求的增加推动慢病健康管理快速发展

近年来，随着疾病谱的改变，使得越来越多的病种归入慢病的范畴，人口老龄化趋势导致越来越多的失能、半失能老年人和伴随多种疾病的老年人增加，因慢病而引起的发病和死亡比例呈直线上升趋势。预计到２０２０年，发展中国家８０％的疾病负担来自慢病问题［７－８］。我国在医疗卫生改革中将提高服务效率、降低费用、缩短患者平均住院时间等作为改革措施［９］，使得更多的慢病患者无法在医疗机构享受医疗服务，催生并促进了慢病管理学科和延伸护理的建立与持续发展。国家卫计委出台的《中国慢病防治工作规划（２０１２－２０１５年）》［１０］提出：关口前移以推进全民健康生活方式；拓展服务以及时发现管理高风险人群；规范防治以提高慢病诊治康复效果；明确职责以加强慢病防治有效协同；抓好示范，提高慢病综合防控能力；共享资源，完善慢病监测信息管理。中国护理事业发展规划纲要（２０１１－２０１５年）更是明确提出建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，提高对长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢病患者等人群提供长期护理、康复、健康教育、临终关怀等服务的能力［１１］。

２国外慢病健康管理的发展特点

２．１ 慢病健康管理起源早、发展快、管理系统日趋完善慢病健康管理起源于２０世纪６０年代，１９６０年美国开始进行“全民健康与营养调查（ＮＨＩＳ）”，开启了慢病健康管理之路，之后英国、芬兰、日本等发达国家陆续开展慢病管理，逐步形成较为成熟的健康管理体系。美国政府认为慢病健康管理关系到国家经济、政治和社会稳定，一直致力于积极制定健康管理计划及建立慢病健康管理体系［１２］。英国和芬兰主要以社区卫生服务推进慢病管理体系，他们认为只要改变影响健康的不良生活为就可以有效地控制慢病的进展。而日本则主要以提供专业的健康管理师为特色，并且有政府和民间的健康管理组织合作为慢病患者提供健康服务［１３］。外国学者认为，慢病患者的健康管理需要完成疾病治疗管理，在慢病健康管理过程中产生新的角色及在工作、家庭和朋友中新的定位，还有如何正确面对疾病所致的情绪这三方面的任务［１４］。经过３０余年的实践证明，国外的慢病健康管理理念及体系已趋于完善，并成为提高国民健康水平最经济、最有效的措施。

２．２ 慢病健康管理模式多样化

２．２．１ 基于社区服务慢病健康管理模式比如美国的健康组织、英国和芬兰的社区服务中心、日本的健康管理师，均是

以社区服务为平台的慢病管理模式。国外的社区管理机构和组织相对系统和规范，有严格的管理制度和措施，且服务

模式和项目多样，逐步形成了“医院－社区－家庭”三位一

体的网络系统。

２．２．２ 基于医疗机构的慢病健康管理模式这种模式主要适用于急性期住院结束的患者，该类患者往往需要专业的护

理照顾，多由隶属于医院的服务机构（医院的一个组织）或

直接以医院为主体延伸到社区或家庭提供延续服务［１５］。该类模式的目的是让患者得到与在院期间一致的专业照顾，尽可能根据患者的具体病情提供贴切的、个性化的护理照顾。

常见的模式有延续护理干预（ｃａｒｅｔｅａｎｓｉｔｉｏｎｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＴＩ）、ＡＰＮ延续护理模式（ＡＰＮｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃａｒｅｍｏｄｅｌ）、老年人的急性照顾（ａｃｕｔｅｃａｒｅｆｏｒｅｌｄｅｒｓＡＣＥ）等。

２．３ 政府重视，全民参与国外较早的认识到对慢病进行健康管理可有效延缓慢病的发展、降低慢病的并发症、延缓失能的发生时间、降低人均医疗费用，所以较早建立慢病管理组织并投入较多的财力、物力推进慢病管理发展。在发达国家健康管理已经形成了相对成熟的模式，包括健康生活方式的管理、健康需求管理、疾病防治管理、灾难性病伤管理、残疾管理以及综合的人群健康管理６种模式［１６］。

２．４ 监测体系完善早在１９５６年美国就通过了“全美健康调查法案”，后陆续进行了“全民健康和营养调查”、以人群为基础的肿瘤登记系统，１９８５年美国退伍军人管理局研究发明了电子健康管理系统（ＭＩＮＴ）并广泛应用。英国哥伦比亚的慢病管理系统（ＣＤＭ）于２００３年在全球得到推广［１７］。我国慢病管理发展相对滞后，多为借鉴国外经验及成熟的监测体系。信息化管理系统有效地推动了慢病的预防控制工作。而开展社区卫生服务信息化系统及相应的慢病专业系统相结合的管理模式是国内外未来慢病发展的方向。

３国内慢病发展现状及存在问题

我国的慢病健康管理起步晚，理论和实践的研究相较国外滞后，早期的慢病健康管理多从北京、上海、天津等一线城市开始探索，服务的对象局限于糖尿病、高血压等慢病，管理模式多借鉴国外先进模式如慢病照护模式、慢病自我管理模式［１８］。随着政府的高度重视和财政投入的增加，慢病健康管理的对象进一步拓展，基于中国特色的慢病健康管理模式如慢病信息监测模式、社区慢病健康管理模式应运而生，这些模式在慢病健康管理中发挥了较大的作用，但仍存在一些不足。

３．１ 慢病健康管理形式重于内涵慢病管理是基于政府重视，配套政策完善，医院、社区、卫生行政、医疗保险等多方联动，监管机制健全等多维度保障体系的系统。我国政府虽然相继出台了《中国癌症预防与控制规划纲要（２００４－２０１０）》和《中国慢性病防治规划（２００６－２０１５）》，新医改提出的“四梁八柱”中也将建立疾病防治网络、加强健康教育与促进慢病管理列为重点任务，尤其强调了基层医疗卫生服务体系建设。但由于基层医疗队伍水平滞后、缺乏相应的激励和监管机制、我国人群的健康意识落后等原因，导致慢病健康管理仍保持在形式层面，主要体现在：（１）重治疗轻预防。中国的传统理念是“有病治病”而非“无病防病”，尤其是社区及农村居民受文化层次的限制及传统观念影响，对慢病的认知度低，难以接受新的健康理念和健康的生活方式，给社区及基层的慢病健康管理带来一定的难度。而基层慢病管理组织也存在注重个体治疗而忽视群体预防、注重生理预防而忽视心理预防、注重躯体异常指标而忽视健康宣教等问题［１９］。（２）基层队伍建设滞后于慢病发展速度。慢病管理模式（ＣＣＭ）［２０］要求慢病管理医务人员应具备专业技能、沟通技能和自我学习能力，而由于我国前期对基层投入和重视不足，基层尤其是社区及乡镇的医务人员多为低学历、低收入、低水平医护人员，甚至有大量比例无执业资格的人员从事慢病健康管理工作。村、站的医务人员多为赤脚医生，对现代化医疗理念、运行模式、诊疗系统缺乏基本的认识。低收入导致了慢病管理人员没有工作积极性，仅仅是机械地应付完成政府既定的硬性指标，而较少走进社区和家庭进行健康知识宣教和健康行为干预，加之其本身知识体系及能力建设不足，难以满足目前慢病相关知识和技能的需求。

３．２ 信息系统不完善导致区域间医疗机构服务脱节目前的慢病健康管理模式多以社区卫生服务为主，而慢病子系统建立的基础和环境差异造成的系统数据标准不一致以及个区域间缺乏信息化联动机制，导致区域内医疗机构间服务脱节，慢病患者的健康档案资料不全、数据不准、信息不完善。加之城市社区慢病管理工作量大、任务重，无法准确、及时、完整地录入健康信息，一定程度上制约了慢病健康管理的发展，慢病管理无法达到规范化、标准化、数字化。

３．３ 补偿机制不合理、监管制度不完善政府财政投入是基层医疗卫生机构工作开展和提高卫生人员积极性的保障。据数据统计，我国人均卫生费用的投入城乡比为５．３６：１，占总人口近７０％的农村人口仅占３２．５３的卫生费用，而政府用于村级卫生站的补助经费友只占农村补助的３％［２１］。王维夫等［２２］在对山东省村级卫生机构慢病防治进行调研时发现，纳入对象５４个村站均未获得县及乡镇补助，其中２０家村站承担的防保工作通过收费得到补偿。财政补助执行的偏差导致基层医疗机构不主动、不作为，甚至以业务收入特别是药品收入弥补自身成本，影响农村基层医疗卫生服务的可持续发展。

４对我国慢病健康管理的建议

４．１ 明确慢病健康管理的对象和标准我国对慢病的定义为慢性非传染性疾病，但目前大多数慢病管理实施者简单地将慢病管理理解为“慢病”的管理，也多从治疗、监测和建档入手。实际上慢病管理应包含慢病患者和高危人群的健康管理，除了治疗和健康监测外，还要干预其合理膳食、行为习惯及心理健康，全方位地健康管理有利于预防疾病、降低并发症、促进康复。另一方面对纳入慢病健康管理的人群应有管理的指标和质量标准，便于规范和考核。

４．２ 建立基于区域医疗中心平台、多方联动的信息化慢病

健康管理体系目前市、县、乡、村之间尚处于各自为政、各管一段的状态，并未形成良好的联动机制，信息化建设也未达到共享状态，当患者在医院就诊时无法提供社区的健康档案，而患者出院返回社区时也得不到准确的患者诊治信息，无法对患者实施全程、全面的照顾。搭建以政府为主导，以区域协同医疗中心为枢纽，以区域医疗中心为平台、多方联动的信息化慢病管理体系，有利于协调、整合相关资源形成多方联动机制。建立包含健康人群、高危人群、患病人群信息的基础数据库和对慢病患者动态监测的监测数据库，患者在任何医疗机构或部门都能获取完最新的完整信息，真正实现对慢病患者的全程、全面、连续的照护。

４．３ 基于政府和法律保障，监管机制健全的基层慢病管理队伍建设ＣＣＭ在卫生系统重塑、社区资源支持方面需要相关政策、干预措施的配套。社区、乡镇、村站是慢病管理的网底，是最重要的慢病健康管理资源。政府在基层队伍建设中不仅要建立补偿、分配、激励、人才培养等机制，还应配套慢病防控考核指标、健康结果改善、卫生行政监管及考核等政策保障，以待遇留人，以责任育人，达到责权利统一，才能真正调动基层队伍的积极性，强化其责任感和使命感。４．４ 基于分级诊疗政策实施的多部门协作，提高慢病管理效率慢病防治工作需要政府牵头、卫生先行，所涉及的多部门紧密配合，才能形成全社会的慢病防治体系［２３］。国家早在２００８年即提出分级诊疗政策，在十八届三中全会关于《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》再次强调要建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，实现“小病在基层、首诊在社区、大病进医院”，但并未收到实际效果，究其原因仍与配套政策、利益分配、联动机制不健全及群众就医倾向、基层服务能力等有关。因此，建立以政府为主导、卫生机构有序引导、配套政策完善、利益分配均衡、激励机制健全的以分级诊疗实施为契机的多部门协作可有效提高慢病管理效率，确保部门之间、层级之间、医患之间各司其职、各尽其责，促进慢病健康管理工作有序推进。利益冲突无

参考文献

［１］中华预防医学会慢性病预防与控制分会．慢性病的流行形势和防治对策［Ｊ］．中国慢性病预防与控制，２００５，１３（１）：１－３．

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－６１９４．２００５．０１．００１．

ＢｒａｎｃｈａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａｐｒｅｖｅｎｔａｔｉｖｅｍｅｄｉｃｉｎｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ

ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒｏｌ．ｔｈｅｔｒｅｎｄａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

ｍｅｔｈｏｄｔｏｗａｒｄｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＣｈｒｏｎｉｃＤｉｓｅａｓｅＰｒｅ－

ｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒｏｌ，２００５，１３（１）：１－３．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．

１００４－６１９４．２００５．０１．００１．

［２］李星明，黄健始．健康管理和社区卫生整合对慢性病防治的意义与服务模式探讨［Ｊ］．疾病控制杂志，２００８，１２（１）：５３－

５７．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３６７９．２００８．０１．０１７．

ＬｉＸＭ，ＨｕａｎｇＪＳ．ｔｈｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅａｎｄｔｈｅｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎｏｆｓｅｒｖｉｃｅ

ｐａｔｔｅｒｎｏｆｈｅａｌｔｈｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｔｈｅｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙ

ｈｅａｌｔｈｃｅｎｔｅｒｔｏｗａｒｄｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ．［Ｊ］．Ｃｈｉｎｅｓｅｊｏｕｒｎａｌｏｆ

ｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌ，２００８，１２（１）：５３－５７．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－

３６７９．２００８．０１．０１７．

［３］ＡｌｅｘａｎｄｅｒＳＹ，ＭｓｈｓＪ．ＡｍｙＮＣ，ｅｔａｌ．Ａｎｅｔｗｏｒｋ－ｂａｓｅｄｓｙｓｔｅｍｔｏｉｍｐｒｏｖｅｃａｒｅｆｏｒｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ［Ｊ］．ＡｐｐｌｉｃＩｎｆＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，２００４，

１１（４）：３５８－３６７．ＤＯＩ：１０．１１９７／ｊａｍｉａ．Ｍ１４９２．

［４］ＰａｔｅｌＴＧ，ＰｏｇａｃｈＬＭ．ＢａｒｔｈＲＨ．ＣＫＤＳｃｒｅｅｎｉｎｇａｎｄＭａｎａｇｅ－ｍｅｎｔｉｎｔｈｅＶｅｔｅｒａｎｓＨｅａｈｔｈＡｄｍｉｎｉｓｔｅａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪｋｉｄｎｅｙ

Ｄｉｓ，２００９，５３（３）：ｓ７８－ｓ８５．ＤＯＩ：１０．１０５３／ｊ．ａｊｋｄ．２００８．０７．

０５１．

［５］ＤｏｒｒＤ，ＢｏｎｎｅｒＬＭ，ＣｏｈｎａｎＮ，ｅｔａｌ．Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｃｓｓｙｓｔｅｍｓｔｏｐｒｏ－ｍｏｔｅｉｍｐｒｏｖｅｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃ［Ｊ］．ＪＡＭＭｅｄｉｎｆｏｒｍＡｓｓｏｃ，

２００７，１４（２）：１５６－１６３．ＤＯＩ：１０．１１９７／ｊａｍｉａ．Ｍ２２５５．

［６］ＷＨＯ．Ｇｌｏｂａｌｓｔａｔｕｓｒｅｐｏｒｔｏｎｎｏｎｃｏｍｍｕｎｉｃａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅｓ２０１０［Ｚ］．ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，２０１１：１１－１４．

［７］夏宗明，李筱蕾．世界各国经济发展水平与医疗保障制度的关系［Ｊ］．中国卫生资源，２０００，３（２）：７６－７８．

ＸｉａＺＭＬｉＸＬ．Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｅｃｏｎｏｍｉｃｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｌｅｖｅｌ

ａｎｄｈｅａｌｔｈｓｅｃｕｒｉｔｙｓｙｓｔｅｍａｒｏｕｎｄｔｈｅｗｏｕｌｄ［Ｊ］．ＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ

Ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，２０００，３（２）：７６－７８．

［８］王晓晴，于晓雯，管阳太．老年高血压患者社区保健供求分析［Ｊ］．中国基层医药，２０１４，２１（ｚ２）：５０．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．

ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１４．ｓ２．０２６．

ＷａｎｇＸＱ，ＹｕＸＷ，ＧｕａｎＹＴ．ＴｈｅＣｏｍｍｕｎｉｔｙＨｅａｌｔｈＳｕｐｐｌｙａｎｄ

Ｄｅｍａｎｄｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌ

ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１４，２１（ｚ２）：５０．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．

ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１４．ｓ２．０２６．

［９］国务院．“十二五期间”深化医药卫生体制改革规划暨实施方案［ＥＢ／ＯＬ］．（２０１２－０３－２３）２０１３－０８－２５．ｈｔｔｐ：／／ｐｏｌｉｔｉｃｓ．ｐｅｏｐｌｅ．

ｃｏｍ．ｃｎ／ＧＢ／１７４７３００３．ｈｔｍｌ．

Ｓｔａｔｅｃｏｕｎｃｉｌ；ｔｈｅｄｅｅｐｅｎｉｎｇｒｅｆｏｒｍａｎｄｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｐｌａｎｏｆ

ｈｅａｌｔｈｃａｒｅｓｙｓｔｅｍｄｕｒｉｎｇｔｈｅ＂ｔｗｅｌｆｔｈｆｉｖｅｙｅａｒｐｌａｎ＂［ＥＢ／ＯＬ］．

（２０１２－０３－２３）２０１３－０８－２５．ｈｔｔｐ：／／ｐｏｌｉｔｉｃｓ．ｐｅｏｐｌｅ．ｃｏｍ．ｃｎ／ＧＢ／

１７４７３００３．ｈｔｍｌ．

［１０］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．中国慢性病防治工作规划（２０１２－２０１５年）２０１２－０５－２１．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／

ｚｈｕｚｈａｎ／ｗｓｂｍｇｚ／２０１３０４／ｂ８ｄｅ７ｂ７４１５ｃａ４９９６ｂ３５６７ｅ５ａ０９ｅ４３３００．ｓｈｔ－

ｍｌ．

Ｎａｔｉｏｎａｌｈｅａｌｔｈａｎｄｆａｍｉｌｙｐｌａｎｎｉｎｇｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ．Ｔｈｅｗｏｒｋｐｌａｎ

ｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒｏｌ（２０１２－２０１５）．２０１２－０５－

２１．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｚｈｕｚｈａｎ／ｗｓｂｍｇｚ／２０１３０４／

ｂ８ｄｅ７ｂ７４１５ｃａ４９９６ｂ３５６７ｅ５ａ０９ｅ４３３００．ｓｈｔｍｌ．

［１１］王伟民，彭碧婷，刘小霞，等．陈国贤居民健康素养综合干预对糖尿病合并高血压的效果观察［Ｊ］．中国基层医药，２０１５，

２２（８）：１１９０．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１５．０８．

０２４．

ＷａｎｇＷＭ，ＰｅｎｇＢＴ，ＬｉｕＸＸ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｉｎｔｅｒ－

ｖｅｎｔｉｏｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓｈｅａｌｔｈｌｉｔｅｒａｃｙｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａ－

ｂｅｔｅｓ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＰｒｉｍＭｅｄＰｈａｒｍ，２０１５，２２（８）：１１９０．ＤＯＩ：１０．

３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１５．０８．０２４．

［１２］杨绪娟，杨功焕，李新华．慢性病信息工作的现状与展望［Ｊ］．中国慢性病预防与控制，２００１，１２（９）：２８７－２８９．ＤＯＩ：１０．

３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－６１９４．２００１．０６．０３３．

ＹａｎｇＸＪ，ＹａｎｇＧＨ，ＬｉＸＨ．Ｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓａｎｄｐｒｏｓｐｅｃｔｏｆｔｈｅ

ｃｈｒｏｎｉｃｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｗｏｒｋ［Ｊ］．Ｃｈｉｎｅｓｅｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

ａｎｄｃｏｎｔｒｏｌ，２００１，１２（９）：２８７－２８９．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－

６１９４．２００１．０６．０３３．

［１３］王晓鸥．与健康有约成黄金职业－健康管理师呼之欲出［ＥＲ／ＯＬ］．９０２００６－１０－２３．［２０１３－４０－０５］．ｈｔｔｐ／／ｗｗｗ．ｃｃｗ．

ｃｏｍ．ｃｎ．

ＷａｎｇＸｉａｏｏｕ．ｈｅａｌｔｈｙｍａｋｅｓｃａｒｅｅｒｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ－－ｈｅａｌｔｈｍａｎａｇｅ－

ｍｅｎｔｉｎｕｒｇｅｎｔｎｅｅｄ．ＥＲ／ＯＬ］．９０２００６－１０－２３．［２０１３－４０－０５］．ｈｔ－

ｔｐ／／ｗｗｗ．ｃｃｗ．ｃｏｍ．ｃｎ．

［１４］ＬｏｒｉｇＫＲ．ＨｏｌｍａｎＨ．Ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｅｄｕｃａｔｉｏｎ：ｈｉｓｔｏｒｙ．ｄｅｆｉｎｉ－ｔｉｏｎ．ｏｕｔｃｏｍｅｓ．ａｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ［Ｊ］．ＡｎｎＢｅｈａｖＭｅｄ，２００３，２６

（１）：１－７．

［１５］尚少梅．国外延续护理的发展及启示［Ｊ］．中华现代护理杂志，２０１４，２０（１）：１－３．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９０７．

２０１４．０１．００１．

ＳｈａｎｇＳＭ．Ｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｉｎｓｐｉｒａｔｉｏｎｏｆｆｏｒｅｉｇｎｅｘｔｅｎｄｅｄ

ｃａｒｅ．［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌｏｆｍｏｄｅｒｎｎｕｒｓｉｎｇ，２０１４，２０（１）：１－３．ＤＯＩ：１０．

３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９０７．２０１４．０１．００１．

［１６］黄建始．中国的可持续发展离不开健康管理［Ｊ］．疾病控制杂志，２００６，１０（３）：２１５－２１８．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３６７９．

２００６．０３．００２．

ＨｕａｎｇＪＳ．Ｃｈｉｎａ＇ｓｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｉｓｉｎｓｅｐａｒａｂｌｅｗｉｔｈ

ｈｅａｌｔｈｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｃｈｉｎｅｓｅｊｏｕｒｎａｌｏｆｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌ，２００６，

１０（３）：２１５－２１８．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３６７９．２００６．０３．

００２．

［１７］龚怀宇，魏咏兰，贾勇，等．国内外慢性病监测管理信息化的现状与发展趋势［Ｊ］．中国数字医学，２００９，４（１２）：３７－３８．

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－７５７１．２００９．０１２．００９．

ＧｏｎｇＨＹ，ＷｅｉＹＬ，ＪｉａＹ，ｅｔａｌ．ｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓａｎｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ

ｔｒｅｎｄｏｆｔｈｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｚａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｕｐｅｒｖｉｓｅａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ

ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ．［Ｊ］．Ｃｈｉｎａｄｉｇｉｔａｌｍｅｄｉｃｉｎｅ，

２００９，４（１２）：３７－３８．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－７５７１．２００９．

０１２．００９．

［１８］高圆圆，谢波，孙子林，等．医院－社区－患者－志愿者一体化慢病管理新模式的构建研究［Ｊ］．中国全科医学，２０１３，１６（２２）：

２６２４－２６２６．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－９５７２．２０１３．２２．０２４．

ＧａｏＹＹ，ＸｉｅＢ，ＳｕｎＺＬ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｆｏｒｍｉｎｇａｎｄｓｔｕｄｙｏｆｎｅｗｍａｎ－

ａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌｏｆｔｈｅｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅａｍｏｎｇｔｈｅｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎｏｆ

ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ，ｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｖｏｌｕｎｔｅｅｒ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌ

ｏｆｇｅｎｅｒａｌｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３，１６（２２）：２６２４－２６２６．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．

ｉｓｓｎ．１００７－９５７２．２０１３．２２．０２４．

［１９］胡建平，孙五美，郭万申．探索适合城市社区居民慢性病的防治策略［Ｊ］．中国实用医刊，２０１５，４２（２３）：１１６－１１７．ＤＯＩ：１０．

３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７５６．２０１５．２３．０６７．

ＨｕＪＰ，ＳｕｎＷＭ．Ｅｘｐｌｏｒｅｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ

ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｕｒｂａｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉ－

ｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１５，４２（２３）：１１６－１１７．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．

ｉｓｓｎ．１６７４－４７５６．２０１５．２３．０６７．

［２０］ＷａｇｎｅｒＥＨ．Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ：Ｗｈａｔｗｉｌｌｉｔｔａｋｅｔｏｉｍ－ｐｒｏｖｅｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｉｌｌｎｅｓｓ［Ｊ］．ＥｆｆｅｃｔｉｖｅＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅ，

１９９８，１（１）：２－４．ＤＯＩ：ｈｔｔｐ：／／ｅｃｐ．ａｃｐｏｎｌｉｎｅ．ｏｒｇ／ａｕｇｓｅｐ９８／

ｃｄｍ．

［２１］赵文静，王凯，尹爱田，等．基于ＷＨＯ慢性病创新服务体系的我国农村慢性病控制障碍因素探讨［Ｊ］．中国卫生事业管理，

２０１３，３０（８）：６３４－６３６．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－４６６３．２０１３．

０８．０２７．

ＺｈａｏＷＪ，ＷａｎｇＫ，ＹｉＡＴ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎｏｖｅｒｈｉｎｄｅｒｉｎｇ

ｃｏｎｔｒｏｌｆａｃｔｏｒｓｏｆｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌｉｎｒｕｒａｌＣｈｉｎａｂａｓｅｄｏｎ

ｔｈｅｉｎｎｏｖａｔｉｏｎｓｅｒｖｉｃｅｓｙｓｔｅｍｏｆｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｏｆＷＴＯ［Ｊ］．Ｃｈｉ－

ｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１３，３０（８）：６３４－６３６．ＤＯＩ：

１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－４６６３．２０１３．０８．０２７．

［２２］王维夫，孟庆跃，李慧，等．山东省村级卫生机构慢性病防治服务研究［Ｊ］．中国卫生事业管理，２００８，２５（４）：２７５－２７７．

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－４６６３．２００８．０４．０２６．

ＷａｎｇＷＦ，ＭｅｎｇＱＹ，ＬｉＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄ

ｃｏｎｔｒｏｌｏｆｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｅｒｖｉｃｅｏｆｈｅａｌｔｈｃｅｎｔｅｒａｔｖｉｌｌａｇｅｌｅｖｅｌ

ｉｎＳｈａｎｄｏｎｇｐｒｏｖｉｎｃｅ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，

２００８，２５（４）：２７５－２７７．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－４６６３．２００８．

０４．０２６．

［２３］李再钦，王俊基，王化敏，等．社区慢性病防治工作现存的问题与对策［Ｊ］．中国慢性病预防与控制，２００２，１０（５）：２２１－

２２３．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－６１９４．２００２．０５．０１３．

ＬｉＺＱ，ＷａｎｇＪＪ，ＷａｎｇＨＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｘｉｓｔｉｎｇｉｓｓｕｅｓａｎｄｍｅａｓｕｒｅ

ｉｎｔｈｅｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｏｆｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｉｎｃｏｍｍｕｎｉｔｙ

［Ｊ］．Ｃｈｉｎｅｓｅｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒｏｌ．，２００２，１０

（５）：２２１－２２３．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－６１９４．２００２．０５．０１３．

（收稿日期：２０１５－０８－０２）

（本文编辑：曹安来）

慢病患者的健康管理研究现状及启示要点

?综述?慢病患者的健康管理研究现状及启示 李桂蓉 ６２１０００四川省绵阳，绵阳市中心医院眼科 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１６．０８．０４０ 【摘要】 慢病的健康管理是目前医疗延伸服务的研究方向和热点。本研究系统地回顾了国内外慢病健 康管理的发展、慢病的管理模式，提出了国内现行慢病健康管理模式存在的诸多问题，认为慢病健康管理需要 明确对象与标准、建立多方联动的信息化机制、以政府和法律为保障的强基层医疗队伍建设、多部门联合的分 级诊疗实施，试图为慢病健康管理提供理论依据。 【关键词】 慢病； 健康管理 Ｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎａｎｄｅｎｌｉｇｈｔｅｎｍｅｎｔｏｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｃｈｒｏｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ＇ｈｅａｌｔｈＬｉＧｕｉｒｏｎｇ． ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，ＭｉａｎｙａｎｇＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｍｉａｎｙａｎｇ，Ｓｉｃｈｕａｎ６２１０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＡｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｓｔｈｅｈｉｇｈｌｉｇｈｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｅｘｔｅｎｄｅｄｓｅｒｖ－ ｉｃｅ．Ｔｈｅａｒｔｉｃｌｅｈａｓｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｓｏｆｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓｂｏｔｈａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ，ａｎｄａｌｓｏｒａｉｓｅｄｖａｒｉｏｕｓｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌ．Ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｔｏｆｉｎｄｔｈｅｃｏｒｒｅｃｔｏｂｊｅｃｔｓａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｓ，ａｎｄｂｕｉｌｄａｎｉｎｔｅｒ－ｃｏｎｎｅｃｔｅｄａｎｄａｌｌ－ｒｏｕｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｂａｓｅｄｏｎｉｎｆｏｒｍａ－ ｔｉｏｎａｎｄａｐｏｗｅｒｆｕｌｇｒａｓｓ－ｒｏｏｔｍｅｄｉｃａｌｇｒｏｕｐｂａｃｋｅｄｕｐｂｙｔｈｅｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔａｎｄｌａｗ．Ｗｅｃａｌｌｆｏｒｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｅｄｉｍｐｌｅ－ ｍｅｎｔａｔｉｏｎｂｙｊｏｉｎｔｅｆｆｏｒｔｓｏｆａｌｌｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅｖａｌｉｄｔｈｅｏｒｉｅｓｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅ； Ｈｅａｌｔｈｃｏｎｔｒｏｌ 慢病已成为２１世纪危害人们健康的主要问题［１］。慢病健康管理是以生物－心理－社会医学模式为主导，通过对慢病患者及高危人群提供系统、全面、全程、连续、主动、综合的健康管理措施，以促进健康，延缓疾病进程，减少并发症，降低致残率，从而延长人均寿命，提高生活质量，降低医疗费用的管理模式［２］。慢病健康管理起源于２０世纪６０年代美国，２０世纪８０年代形成体系并迅速在英国得到推广［３－５］。慢病健康管理对象主要以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的疾病［６］。因其高发病率和病死率、低知晓率和控制率特点，给国家带来较大的经济负担，成为了目前全球的公共卫生问题。 １慢病需求的增加推动慢病健康管理快速发展 近年来，随着疾病谱的改变，使得越来越多的病种归入慢病的范畴，人口老龄化趋势导致越来越多的失能、半失能老年人和伴随多种疾病的老年人增加，因慢病而引起的发病和死亡比例呈直线上升趋势。预计到２０２０年，发展中国家８０％的疾病负担来自慢病问题［７－８］。我国在医疗卫生改革中将提高服务效率、降低费用、缩短患者平均住院时间等作为改革措施［９］，使得更多的慢病患者无法在医疗机构享受医疗服务，催生并促进了慢病管理学科和延伸护理的建立与持续发展。国家卫计委出台的《中国慢病防治工作规划（２０１２－２０１５年）》［１０］提出：关口前移以推进全民健康生活方式；拓展服务以及时发现管理高风险人群；规范防治以提高慢病诊治康复效果；明确职责以加强慢病防治有效协同；抓好示范，提高慢病综合防控能力；共享资源，完善慢病监测信息管理。中国护理事业发展规划纲要（２０１１－２０１５年）更是明确提出建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，提高对长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢病患者等人群提供长期护理、康复、健康教育、临终关怀等服务的能力［１１］。 ２国外慢病健康管理的发展特点 ２．１ 慢病健康管理起源早、发展快、管理系统日趋完善慢病健康管理起源于２０世纪６０年代，１９６０年美国开始进行“全民健康与营养调查（ＮＨＩＳ）”，开启了慢病健康管理之路，之后英国、芬兰、日本等发达国家陆续开展慢病管理，逐步形成较为成熟的健康管理体系。美国政府认为慢病健康管理关系到国家经济、政治和社会稳定，一直致力于积极制定健康管理计划及建立慢病健康管理体系［１２］。英国和芬兰主要以社区卫生服务推进慢病管理体系，他们认为只要改变影响健康的不良生活为就可以有效地控制慢病的进展。而日本则主要以提供专业的健康管理师为特色，并且有政府和民间的健康管理组织合作为慢病患者提供健康服务［１３］。外国学者认为，慢病患者的健康管理需要完成疾病治疗管理，在慢病健康管理过程中产生新的角色及在工作、家庭和朋友中新的定位，还有如何正确面对疾病所致的情绪这三方面的任务［１４］。经过３０余年的实践证明，国外的慢病健康管理理念及体系已趋于完善，并成为提高国民健康水平最经济、最有效的措施。

浅谈慢性病的健康管理

浅谈慢性病的健康管理 摘要：随着我国人口趋向老龄化，人们健康意识的提高及医疗制度的不断完善，使慢性病的管理逐渐成为当今健康管理的主题。健康管理阻断了慢性生活方式疾病的自然进程，合理的健康饮食、身体活动，促成了能量平衡的健康生活方式对预防和控制慢性病的发展有着重要意义。 关键词：慢性病健康管理老龄化 慢性非传染性疾病(NCD)，简称慢性病，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称,是指以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（龋齿、牙周病、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点[1]。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因[2]。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压

力大等几种危险因素有关。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式[3]。 1.普及健康知识提高健康意识 健康管理的对象是人，首先让人们认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等状况。因此对他们给予心理健康指导，帮助他们进行心理调节以取得心理平衡，让他认识到慢性病并不可怕，要以良好的心态来接受它，虽然慢性病是终身疾病，治疗是一个需要持之以恒的过程，有计划、有组织、系统地鼓励人们改变不良的生活方式，即通过合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等途径开展一级预防措施，提高患者的自我健康意识，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，从而消除慢性病的危险因素，保证慢性病防治工作的良好进行。最后建立患者个人档案，这是健康管理者长期需要做的工作。 2.定期体检早发现早控制 根据人们不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活

公共卫生服务项目慢性病患者健康管理工作总结

2018年慢性病管理工作总结 2018年，我院在上级部门的正确领导下，严格执行上级文件精神，充分调动基本公共卫生服务工作积极性和主动性，取得了好效果，现将我院基本公共卫生服务项目—慢性病管理工作总结如下： 一、认真落实慢性病防治指导思想 2016年我镇大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢性病防治工作，并充分结合戒烟、控（戒）酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健 康宣教与促进，降低重点人群危险因素，有效地控制辖区内慢性病的 发病率和死亡率。 二、不断提高慢性病防控工作功能 结合上级文件精神，不断提高慢性病公共卫生服务人员职业道德 修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧 紧抓住辖区居民关心的慢性病问题。不断完善服务内容，改进服务方式，强化管理制度，最大努力为服务对象提供方便，确保辖区内重点 人群都能够访视到位。进一步格守服务宗旨，增强服务意识，提高服 务质量，树立文明新形象。 三、慢性病防治的内容及措施 1、强化慢性病防治工作 为了加大工作力度，提高质量，推进慢性病防治的规范。下到辖区各单位积极宣传慢性病危险因素及慢性病患者的访视工作。形成了 一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，促进全年工作目标任务的 顺利完成。

2、全年工作目标任务完成情况 （1）高血压患者建档291人，随访1162人次，体检291人，体检率100﹪，规范管理291人，规范管理率为100﹪，高血压患者血压控制达标143人，达标率49%。 （2）糖尿病患者建档95人，随访379人次，体检95人，体检 率100﹪，患者规范管理95人，规范管理率为100﹪，糖尿病患者血糖控制达标42人，控制率44%。 3、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长 已成为我国一个突出的社会问题，居民经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢性病管理，缓解“看病难、看病贵”的问题。 4、定期开展自查工作，及时纠察批漏 定期开展自查工作，对慢性病各项工作举行日常自查工作，及时 纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认 真分析，积极改正。 四、存在的问题 规范化管理不强、医务人员的积极性有待进一步提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展等不足之处，我们将进一步探索 科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能， 努力开创慢性病预防控制工作的新局面。 广东省华海糖业发展有限公司医院 2018年12月30日

慢病管理及预防的实施方案

慢病管理及预防的实施方案 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入村卫生室绩效的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。，特制定今年慢性病防治工作计划。 1、工作目标 1 、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普村民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 2、建档工作目标 1、建立村民健康档案， 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

、高血压工作目标 3 1、发现并至少登记高血压患者70名 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率?60%; 3、发现并至少登记高危人群20名; 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%; 5、对高危人群的干预有记录及效果评价; 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%; 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。 4、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名; 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%; 3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%; 4、高危人群防治知识知晓率达60%; 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 5、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度;对村人群，压和糖尿病患者开展预防控制工作， (1)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 (2)、高血压、糖尿病的管理 ,、高血压、糖尿病的检出 ,、高血压、糖尿病患者的登记

慢性病与健康管理

浅谈慢性病的健康管理 2010年03月05日来源：新浪博客【大中小】 慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防控制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。 标签：健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理寻医问药 摘要：通过复习国内外相关文献，对慢性病的健康管理现状及重要性分析。 慢性非传染性疾病（NCD）是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（龋齿、牙周病）。骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等疾病的总称。慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题「1」。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万「2」。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式。 慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防控制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。作为专业的健康管理机构，对慢性病的管理要注意： 一、早发现，早控制： 专业的健康管理机构根据不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活方式指导，并通过上门或电话随访了解干预效果，进行动态健康指导。 二、健康教育和健康文化能力： 健康管理的对象是人，首先应该让他从心理上接受慢性病，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等。因此对他们给予心理健康指导，帮助他们进行心理调节以取得心理平衡，让他认识到慢性病并不可怕，要以开放的心态来接受它，在战略上藐视他，在战术上重视他，以良好的心态对待他，慢性病并不是绝症，通过生活方式改变，药物治疗是可以有较高的生活质量的。慢性病是终身疾病，治疗需要持之以恒。 对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还包含了对所患慢性病的解释教育。对于慢性病患者的健康教育的目的是提高患者对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高生活质量，并且要达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力，指的是个

慢性病患者健康管理工作计划

2015年桔园镇高血压和2型糖尿病患者健康管理服务项目工作计划 为建立健全符合我县经济社会发展水平的权限慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压，糖尿病等慢性病。根据《卫生部财政部国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》、省卫生厅《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》等文件要求，按照《国家基本公共卫生服务规范：高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范》与《陕西省基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》、《汉中市基本公共卫生服务项目要求》的相关规定，结合我县、我镇实际情况，制订2015年慢性病管理项目计划： 一、加强高血压及糖尿病新增患者的筛查确诊工作。 （一）高血压筛查确诊：由乡、村各医疗卫生单位接诊人员开展35岁及以上居民每年首诊测血压：具名诊疗过程中测血压：健康体检及高危人群筛查中测量血压：通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系：建立居民健康档案过程中询问、检查等方式积极发现。 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到县级各医疗卫生服务单位（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、村卫生室

就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压大于等于140mmHg 和（或）舒张压大于等于90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次检查血压均高于正常者，科初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊。对已确诊的高血压患者（含35岁以下新、老确诊患者）进行登记管理，对高血压高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员对其生活方式的健康指导。 （二）糖尿病筛查确诊：由乡、村各级医疗单位接诊人员接诊时及开展健康体检与高危人群筛查时检测血糖：建议高危人群每年至少检测一次血糖：通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系：建立具名健康档案过程中询问、检查等方式积极发现。 二、高血压与糖尿病年检 上半年抽调临床内科大夫及公卫科人员下乡进行年检，内容如下：症状问诊、询问生活方式、现存主要健康问题，身高、体重、腰围、臀围、心率、体质指数、听力、视力、足背动脉搏动（糖尿病患者）、血压、血糖、健康评价及健康指导等，同时内科大夫指导患者正确用药。 三、高血压与糖尿病随访 对确诊的高血压患者，由辖区乡镇卫生院、村卫生所等医疗单位每年提供至少四次面对面随访，每次随访要询问记录病情、进行血压测量评估，并对其用药、饮食、运动、心理

慢病管理制度-doc

慢性病管理制度 为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度： 1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促

进和干预提供良好基础。 9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。

老年人保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。

慢病工作管理制度

慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划 和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人 健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危 险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。

6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等 资料。 精神卫生工作制度

慢性病健康管理方案2篇【最新版】

慢性病健康管理方案2篇 案篇一 为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划:(一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。 4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 (二)具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。 6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。 慢性病健康管理方案篇二 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划: 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索

基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索

基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式 探索 武汉市XXXX卫生院 【摘要】慢性病已经成为21世纪危害人民健康的主要问题，但由于基层医疗卫生存在的诸多问题,使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念,对于慢性病防治和基层医疗卫生服务都有重要意义。健康管理与基层医疗卫生服务具有互相促进、互相补充的关系,共同服务于慢性病防治工作,为健康管理和基层医疗卫生服务提供了整合的平台。要在尊重我国国情、整合现有基层医疗卫生服务资源的基础上,探索基层医疗机构慢性病健康管理服务模式。 【关键词】慢性病;健康管理;基层医疗卫生服务。 Grassroots medical institutions of chronic disease management and health management team mode。LI Ce,PENG Guo-huan。 【Abstract】Chronic disease has become the main problem in twenty-first Century harm people's health, but because of many problems existing in the basic medical and health, the prevention of chronic diseases is still grim. As a new concept of health services and health management, plays an important role in chronic disease prevention and basic medical and health services. Health management and basic medical and health services is to promote each other, complement each other, common services in the prevention of chronic diseases, provides the

慢性病健康管理方案

姜堰市2011年基本公共卫生服务 慢性病管理项目工作方案 为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总体目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标 2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。 二、项目职责 1、市疾病预防控制中心职责 负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责 负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。 三、项目工作内容 （一）高血压患者管理

服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。 1.筛查 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 3.分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级

慢性病患者健康管理试题

慢性病患者健康管理试题 一、单项选择题（50分，每题1分） 1.关于全科医疗个人健康档案，描述错误的是（） A.全面系统地了解患者的健康问题及其发展过程 B.积累临床经验 C.利用家庭资源为患者服务 D.训练科学研究的基本技能 2.健康档案的主要问题目录中不应纪录（） A.慢性活动性生理疾病 B.影响健康的重大生活事件 C.化验项目 D.长期影响健康的家庭问题 3.健康档案在建立过程中应遵循一定的原则，除了下列哪项（） A.逐步完善原则 B.收集资料前瞻性和动态性原则 C.客观性和准确性原则 D.保密性原则 4.居民健康档案中的其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他（）等 A.接诊记录 B.会诊记录 C.接诊记录和会诊记录 D.转诊记录 5.在乡镇卫生院、村卫生室门诊候诊区、观察区、健教室等场所或宣传活动场所播放的音像资料，每个机构每年不少于（）种。 A.12 B.9 C.5 D.6 6.建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导 A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 7.对于紧急转诊的慢性病患者，乡镇卫生院、村卫生室应在（）周内主动随访转诊情况 A.1 B.2 C.3 D.4 8.社区高血压及2型糖尿病患者每年至少进行（）次较全面的健康检查，可与随访结合。 A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 9.社区卫生服务的“六位一体”是指（） A. 健康教育、预防、保健、康复、计划免疫、医疗

B. 健康教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 C. 健康教育、预防、营养、康复、计划生育指导、医疗 D. 法制教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 10.健康教育实践中，提出了知识、信念、态度和行为实施之间的递进关系模式。这种模式被称为（）： A.倾向性行为理论 B.单纯行为改变理论 C.单向传播理论 D.“知信行”理论 11.二十世纪后期以来，影响人类健康最主要的因素是( )： A.生物因素 B.行为生活方式因素 C.环境因素 D.卫生保健服务因素 12.我国的“高血压日”是每年的（） A.9月8日 B.10月8日 C.11月8日 D.11月5日 13.世界卫生组织规定的高血压标准是（） A.收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg B.收缩压＞140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg C.收缩压≥139mmHg和（或）舒张压≥ 89mmHg D.收缩压＞139 mmHg和（或）舒张压＞89mmHg 14.高血压病分级标准最主要的依据是（） A.病程长短 B.症状轻重 C.血压增高程度 D.心、脑、肾损害及功能代偿情况 15.有关高血压病的健康指导，错误的是（） A.宣传原发性高血压的有关知识 B.指导病人重视综合治疗 C.发现高血压应立即就医服药 D.正确用药，按时服药 16.通常老年(≥65 岁)高血压患者的血压控制的指标是（） A.降至150/90mmHg以下 B.降至160/90mmHg以下 C.降至150/100mmHg以下 D.降至160/100mmHg以下 17.β-受体阻滞剂禁用于以下疾病的是（） A.哮喘 B.心肌梗死 C.冠心病心绞痛 D.心率偏快的1～2级高血压

慢性病管理工作

慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册

慢性病健康管理

慢性病（高血压、糖尿病）健康管理 一、培训目得与要求 通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其就是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）得流行水平，以及改变慢性病行为危险因素得干预策略与措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群与慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理与疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治与规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治与健康教育与促进得工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。 二、培训对象 社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机构慢性病管理专业人员；其她慢性病管理相关人员，乡村医生。 三、培训方式 课堂授课、专题讨论。 四、培训学时 授课4学时、讨论1学时。 五、培训内容 （一）管理对象 1、以本辖区35岁及以上居民作为慢性病管理得目标人群，通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压与2型糖尿病得所有患者。 2、需纳入管理得慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即 1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）； 2）正常高值血压者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；

3）血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5、18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2、26mmol/L(200mg/dl)）； 4）空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围：6、1～7、0mmol/L或110～126mg/dl）。 （二）管理内容与技术要点 1、慢性病行为危险因素控制 （1）全民健康生活方式行动 深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活动与健康阶梯行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂与餐馆减盐限油行动”，“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”与“慢性病主题日宣传活动”等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。行动得主要形式有： 1）根据《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动得通知》精神，开展全民健康生活方式行动；充分发挥政府相关部门得作用，营造有利于健康得政策环境、生活环境与工作环境；鼓励相关部门为个人、家庭与集体人群采取健康生活方式提供咨询与有关技术服务。 2）充分利用电视、广播、报纸、期刊及网络等传媒手段，根据不同人群特点，以群众喜闻乐见与易于接受得方式，普及健康生活方式得有关知识。 3）广泛发动社会参与，鼓励相关企业与团体、农村社区慢病人群组成自我管理小组参与健康生活方式行动，创建健康生活方式示范社区、单位、学校、农村形成全社会支持、参与健康生活方式行动得环境与氛围。 4）开发与推广简便易行适用于个人、家庭与集体单位得支持工具，支持社区、学校、单位与公共场所开展控烟、合理膳食与适当运动等健康生

解读慢性病及我院慢病方案

解读《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》 新华社2月14日电国务院办公厅日前印发《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》（以下简称《规划》），部署做好未来5－10年的慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康。 《规划》指出，要坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，促进全生命周期健康，为推进健康中国建设奠定坚实基础。 《规划》强调，要坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导的原则，完善政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。《规划》将降低重大慢性病过早死亡率作为核心目标，提出到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担，并提出了16项具体工作指标。

《规划》根据慢性病防治工作的重点环节，提出八项策略措施。一是加强健康教育，提升全民健康素质。开展慢性病防治全民教育，倡导健康文明的生活方式。发挥中医治未病优势。二是实施早诊早治，降低高危人群发病风险。促进慢性病早期发现，开展个性化健康干预。三是强化规诊疗，提高治疗效果。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务围，落实分级诊疗制度，提高诊疗服务质量。四是促进医防协同，实现全流程健康管理。推进慢性病防、治、管整体融合发展，建立健康管理长效工作机制。五是完善保障政策，切实减轻群众就医负担。完善医保和救助政策，保障药品生产供应。发挥中医药在慢性病防治中的作用。六是控制危险因素，营造健康支持性环境。建设健康的生产生活环境，完善政策环境，推动慢性病综合防控示区创新发展。七是统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。动员社会力量开展防治服，促进医养融合发展，推动互联网创新成果应用。八是增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。完善监测评估体系，推动科技成果转化和适宜技术应用。 《规划》的落实，为保障《规划》目标的实现，从强化组织领导、落实部门责任、加强人才培养、营造良好氛围等4个方面，提出保障落实的措施。要求各地区将慢性病防治纳入地方重要民生工程，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，建立监督评价机制，推动各项规划目标任务落实。