第二三类医疗技术资质申请表

第二三类医疗技术资质申请表科室：

姓名学位职称聘任时间

职务参加工作时间

申请医疗技术名称：

申请人签名：

日期：业务工作简历（相关技术培训或进修）：

卫生行政部门审批文件（项目批文、人员名单批文）：

科室领导小组考核意见：

科主任签名：

日期：技术委员会审核意见：

主持人签名：

日期：分管院长审批意见：

分管院长签名：

日期：备注：

医疗机构申请书表

医疗机构申请书表

设置医疗机构申请书 申请机关: 设置单位（人）：（章） 年月日

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制

填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法 （暂 行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 .附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业组）的，应填报到所列二级科目； 未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。 12. 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13. 附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14. 附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。 15. 附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。 16. 附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17. 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以 后申请新开业的医疗机构可不填写。 18. 附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 19?附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22. 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 23. 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5- 1 出院者占用总床日数 出院人数

医疗技术准入管理制度汇编

蒲城县中医医院 医疗技术准入管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规，结合我院实际情况特制定本制度。 医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。严格按照国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。 (一)组织管理 1、医疗技术准入管理领导小组 组长：赵养田 副组长：种应征周亚娣 成员：张东平赵文革郭新奎唐振江王全平关华芳周红菊韩亚玲孙国锋师雅益雷髙民

王智民刘雪云刘德明刘红 2、医疗技术准入管理专家组 组长：种应征 副组长：周亚娣 成员：张东平赵文革郭新奎唐振江王全平关华芳周红菊韩亚玲孙国锋师雅益雷髙民王智民 刘雪云刘德明刘红 3、承办机构 由质控科负责实施。 (二)技术准入 1、新技术、新项目的准入 为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。 ⑴定义：我院未开展过的，属国际、国内、省内前沿的医疗技术项目。 ⑵审批部门：医疗技术准入管理专家组、医疗技术准入管理领导小组。 ⑶审批程序： ①申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风

医疗项目建设申请报告范本

Screen and evaluate the results within a certain period, analyze the deficiencies, learn from them and form Countermeasures. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 医疗项目建设申请报告

编号：FS-DY-64565 医疗项目建设申请报告 申报单位： 地址： 项目负责人： 技术负责人： 主管部门： 申报日期： 目录 一、项目名称及借用外资种类 二、项目承办单位基本情况 三、项目建设的必要性 四、项目建设方案 五、投资估算及资金来源 六、效益分析 七、外债偿还

八、建设期限 一、项目名称及借用外资种类 (一) 项目名称：xx市xx医院利用北欧投资银行贷款引进医疗设备项目 (二) 借用外资种类：外国政府贷款 一、项目承办单位基本情况 (一) 项目承办单位名称：xx市xx医院 项目负责人： 项目技术负责人： (二) 主管单位名称：xx市卫生局 (三) 项目承办单位基本情况 xx市xx医院是xx市较大的一所集医疗、教学、科研等于一体的综合性医院。 该医院始建于xxxx年，建院xx年来，很好地适应了医学生产力发展水平的需要，适应了当前市场经济发展的需要。目前医院占地面积xx平方米，总建筑面积xx平方米。其中主要建筑有xx平方米的具有现代诊疗规模与格局的三层门诊大楼，xx平方米的具有宾馆化设施与服务的急救中心及xx

平方米的病房楼。全院共有职工总数xx人，中级卫生专业技术人员xx人。这些优秀的中青年科技骨干，在临床中对各类疑难重症病人的诊断和治疗均有独到之处，深得患者的信赖，使医院社会效益、经济效益相得益彰。医院开设病床xxx张，设临床、医疗科室xx个，医院技术力量雄厚，医疗设备先进，专业门类齐全，业务开展全面。科室设置日臻完善,“院有特色、科有重点、人有专长”的现代化医疗新格局已经形成。 设备及房舍一流的急救中心，担负着全县及邻近县居民的急救任务及对意外灾害事故的现场急救。其它如内科、神经科、妇科、骨科、外科、儿科、五官科等科室在诊疗方面均有特色。 今年来，医院大力培养后备人才，为医院的持续发展打好基础，先后选派xx余名青年医务人员赴京、津、沪等地进修学习，有xx名医务人员考上了硕士研究生。开展了xx项新业务，获地区科技成果奖xx项。在大力培养人才的同时，还十分重视医疗设备的更新，购进了西门子全身ct机、西门子800毫安x光机、核磁共振、伽玛刀、彩色经颅多普勒等大型设备xx台，门诊及住院划价收费将实行全程计算机管

购置医疗设备申请报告怎么写

购置医疗设备申请报告怎么写 篇一：关于购置医疗设备的请示(1) XX能源有限公司 关于职工医院购置医疗设备的请示 XX集团股份有限公司： XX能源有限公司职工医院（以下简称职工医院）是XX市城镇职工医疗保险定点医院及XX市新型农村合作医疗定点医院，目前医院辅助检查设备明显落后于同级乡镇卫生院，无法满足广大职工群众职业病普查、健康检查的需要，制约职工医院的经营和发展。为满足广大职工群众的医疗需求，特申请购置SSD—3500型彩超设备1台，预算资金65万元，URIT-8030型全自动生化分析仪设备1台，预算资金32万元，合计预算资金97万元。 妥否，请批复 二〇一二年四月二十七日 （联系人：XXX 电话：XXXXXXXXX） 1 篇二：医疗设备购置申请书范文 医疗设备申请书一：郓城县卫生局：为了提高医疗质量，杜绝医疗纠纷，我院原有的手术床和一台无影灯因破旧无法正常使用，需购置手术床二台，无影灯一台，大约需要资金五万元。申

请当否请批示! 郓城县武安镇中心卫生院20XX年3月19日医疗设备申请书二：天津市食品药品监督管理局：根据中华人民共和国国务院令第276号《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局令第15号《医疗器械经营企业许可证管理办法》及天津市食品药品监督管理局津药监械[20XX]245号《天津市医疗器械经营企业许可证管理办法实施细则》通知的有关规定，特申请《医疗器械经营企业许可证》。保证依法经营，并对申报材料的真实性负责。请审查批准。企业名称：天津市恒智美科技有限公司企业负责人(签字)：20XX年10 月8日医疗设备申请书三：长岭县卫生局：长岭县医院是县内唯一一家二级甲等综合医院，为填补县级医院无重症监护室空白，所以医院拟成立重症监护室。因科室需要，故急需购置呼吸机一台(价格约38万元人民币) ,血液灌流机 一台(价格约万人民币)，静推泵三台(每台价格约万人民币)，采购方式为询价、部门集中采购，购置资金来源为医院自筹，望上级领导早日批准为盼。 篇三：购置医疗仪器的申请 关于购置彩超等仪器的请示 校领导： 为了拓宽服务领域，提高服务质量，满足临床诊断和各类体检的需要，减少外诊，间接达到控制医疗费增长。校医院拟购置彩色B超一台，消毒柜一台，耳鼻喉科治疗台和治疗椅一套。

医疗技术备案申请书(模板)

中医医院 医疗技术备案申请书 申请技术名称：穴位贴敷 申请科室：针灸推拿科 负责人： 申请日期： 2018年06月06日 联系电话： 联系邮箱： -

承诺书 一、本申请书的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 年月日

提交材料说明 一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨； 二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。 三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术； 四、需要提交的附加材料： 1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件； 2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件； 3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 4、与申请技术项目相关的《知情同意书》； 五、提交材料制作要求： 1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份。 2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。

医疗报销申请书范文

医疗报销申请书范文 尊敬的同志： 你好！ 我是一名在校大学生，母亲现居住在外婆家，是低保户，母亲于 XX年12月在广州突患精神病，从高处跳下致脚部受伤，手术打入钢板，术后住进北碚精神病院两次，现在在青木关医院做手术取出钢板，医 院以情况不明（我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险，今年才 参保）和我母亲属于自残行为拒绝报销。 我想询问一下：我母亲虽是从高处跳下，但是那是因为她已经患 精神病，我觉得对于精神疾病患者，不管是什么情况都不能算为自残 行为。但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的，而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史，那岂不是精神病患者从 第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里，在无意识情况下对自己造成 的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围？ 不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险，能否报销 相关住院费用？ 谢谢您的解答。 --------- 一、申请合作医疗需要提供的资料： 1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表。 2、疾病诊断证明书。 3、住院收费收据。 4、病人费用汇总表。 5、身份证或户口部。

6、合作医疗证。 7、合作医疗发票。 8、村委会核实证明。 9、属创伤类和无发票原件的，镇合管办要出核实证明与原件相符印章。 二、申请农村合作医疗的补助程序： 1、爱惠人病愈出院索取住院诊断证明，住院医药发票，医嘱费用明细表，出院后一个月内带备住院资料和参加合作医疗资料、身份证或户口部并填写好合作医疗补助呈批表，由村委会审查并公示5天后加具意见。 2、由镇合管办审核。 3、镇合管会领导审批。 4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后并到指定信用合作社提取补助金额。

医院医疗技术准入制度

医院医疗技术准入制度 1、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。 2、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。 3、新医疗技术分为以下三类： (1) 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 (2) 限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 (3) 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 (4) 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。 （5）医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要业务骨干成员组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及科室业务骨干3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制

度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。 （6）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医教科审核和集体评估。 6.1科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医教科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医教科向区卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 6.2 申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料： 6.2.1 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件； 6.2.2 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况； 6.2.3 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 6.2.4 拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

有关医疗设备申请报告范本

Record the situation and lessons learned, find out the existing problems and form future countermeasures. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 有关医疗设备申请报告

编号：FS-DY-20100 有关医疗设备申请报告 一、申请单位名称：广西××工程医院 法人代表：黄飞 身份证号码：4527314 医院现址：广西××县城南。 广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院，始建于1 9 5 8年。 (一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。 几十年来，随着广西水电建设的开发，辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人，卫技人员ll6人，其中副高级职称8人，中级职称55人。医院科室设置齐全，设有广西各个水电施工工地上，l 9 7 6年，伴随着广西××水电站的开工建设，职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔，即现今的河池市××县城南桥头。 广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。

医技、功能科室8个。 多年来，医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势，为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来，职工医院年门诊量保持在5万多人次，住院病人20xx年产值在700万元左右。 1999年通过评审取得“爱婴医院”称号，20xx年通过评审获得二级乙等医院资格。20xx年通过了第一周期“医院管理年"的评审。 (二)医疗技术水平 内儿科开展临床常见病、多发病诊疗工作，对内儿科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑梗塞、消化道大出血、重症胰腺炎、呼吸衰竭等抢救治疗具有较高的技术水平。 外科开展的手术项目：l、颅脑外伤、脑出血手术治疗、颅内血肿微创手术。2、颈部肿块、甲状腺瘤手术。3、肝肿瘤、肝叶切除手术、胆囊切除、胆总管切除手术。4、胃大切、胃癌手术治疗，乳腺癌、结肠肿瘤手术。5、肾脏切除术、输尿管结石手术、前列腺手术、膀胱肿瘤手术、膀胱结石液电

大型医疗设备购置申请报告11

仪器申请报告 关于购臵全自动生化分析仪、全自动尿沉渣分析仪及全自动血凝仪等三台大型医用检验设备的申请文书。 尊敬的院领导： 201x年，我科特申请拟购全自动生化分析仪、全自动尿沉渣分析仪及全自动血凝仪等三台大型医用检验设备，现报告如下： 一、拟购设备的用途及必要性 建院以来效益日进剧增，作为辅助科室，我们对临床起着不小的作用，出具详细、准确的报告是我们必修的功课，那么仪器起着至关重要的作用。 现代医疗设备的发展日新月异，医疗检验设备的发展更是如此。我院现在使用的迪瑞-300全自动生化分析仪，自2011年投入使用迄今。目前此台设备各部件陈旧老化，由于加样针只有一根，所以交叉污染严重，仪器稳定性极差，结果和其他医院对比相对差异较大，每小时测试样本量小，以至于不能及时为临床出具报告，仪器故障频繁发生，早已落后于市区各医院配备，不但远不能满足临床和病人的检查需要，也极易导致医患纠纷，对我院医疗安全造成隐患。 另外，该机诸多易损部件因机型陈旧，日渐稀缺，面临维护成本增加的问题。2011年更换的卤素灯就已有3次，因此购买一台新的全自动生化分析仪已迫在眉睫，购臵一台新的全自动生化分析仪不论对医院的发展、还是为

病人都具有至关重要的作用。 经科室商量决定拟购一台日本东芝公司TFR-40全自动生化分析仪，东芝40全自动生化分析仪可提供全面的检测项目，如临床化学、特定蛋白、治疗药物监测、滥用药物监测等，可灵活方便地分系统设置项目组合，大大方便临床诊断，仪器采样、加样并自动检测，采用双试剂检测，最大限度减少试剂线性、交叉污染等因素对检验结果的影响，精密度、准确度都远远高于迪瑞-300，测试速度为400t/h，仪器设计先进、性能优越，购置和检测成本都比较低，性价比高，而且仪器售后服务都有良好的保障。 此外现投放再用的血凝仪也存在较大问题，由于是半自动仪器，手工加样复杂，存在较大实验室误差，机子稳定性极差，结果重复性也不理想，为临床普通病人及手术病人的常规检查带来困扰，所以申请购臵一台全自动血凝仪，全自动的仪器避免了由于人工加样带来的误差，减小了污染，也缩短了检验时间，更能第一时间为临床反应结果。 经科室开会决定申请拟购一台RAC-120雷杜全自动血凝仪，以便满足目前的工作需要，更好地为临床提供可靠的诊断依据。 RAC-120雷杜全自动血凝分析仪可提供全面的检测项目，如D-二聚体、PT、TT、APTT、FIB、抗凝血因子等，可灵活方便地分系统设置项目组合，大大方便临床诊断。 RAC-120雷杜全自动血凝分析仪由仪器采样、加样并自动检测，精密度、准确度都远远高于半自动血凝仪，触摸屏操作，D-二聚体测

医疗事故技术鉴定申请书

医疗事故技术鉴定申请书 申请人：，女，出生于年月日，汉族， 身份证号：住址： 联系方式： 被申请人： 单位负责人：地址： 联系方式： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定； 事实和理由 xx 年xx 月xx 日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx 年xx 月xx 日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120 救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx.

第二天也就是xx 年xx 月xx 日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE W检验结果为675H尿素氮BUN为19.5H.而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE 正常参考范围：0?159卩mol/L.尿素氮（BUN正常参考范围：2.6?8.3mmol/L.血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE正常参考范围：15?24: 1. 很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx 年xx 月xx 日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx 年xx 月xx 日0：30 分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。 被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 此致区卫生局 申请人： xx 年xx 月xx 日申请人的受托人： 联系方式：

新技术新项目准入管理规定流程及表格

新技术新项目准入管理规定流程及表格 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】

X X X X X X X X X X X X X X X X医院新技术、新项目准入管理制度 一、新技术、新项目管理考核制度 二、新技术、新项目应用、监督与评估制度 三、新技术、新项目中止和重开制度 四、开展新技术新项目保障患者安全措施与风险处置预案 附件1.新技术、新项目准入流程 附件2.新技术新项目申报表

一、新技术、新项目管理考核制度 新技术、新项目在临床的开发和应用是提高医疗技术水平和医疗质量的重要途径, 是医院增强综合实力和持续发展的关键，也是增强医院竞争力的重要手段。为了规范我院临床医疗新技术、新项目管理，鼓励技术创新，提高医疗质量，确保医疗安全，特制订本规定。 一、新技术、新项目的概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目( 即通过新手段取得的新成果 ) 本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。 二、新技术、新项目的分级 对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。 (一）国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新项目。 (二）省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。

(三）院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。 三、新医疗技术分为以下三类： (一）探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 (二）限制使用技术( 高难、高新技术) ，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 (三）一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。新技术、新项目准入、审批制度 一、新技术、新项目准入制度是指各医疗、医技科室在开展新技术、新项目前须通过调研、论证及审批的制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入、审批制度。 二、新技术、新项目准入的必备条件

大型医疗设备购置申请报告

由最初的三台设备申请后更改为四台，加上上级非医学专业领导要求补充说明部分、设备原理科普部分等等等等，数易其稿，申请报告所需各要素各方面均有涉及，自认为还算满意。但最终版本暂时没有找到，这不知是第几次的草稿，也不愿再费神修改了，请指正。 关于购臵128层螺旋CT、双排螺旋CT及数字减影血管造影机、SPECT机等四台大型医用影像设备的可行性报告 公司领导、计划部、企管部： 2011年，我院拟购64排128层螺旋CT、双排螺旋CT、数字减影血管造影机（DSA）和等四台大型医疗设备，现报告如下： 一、拟购设备的用途及必要性 XX公司总医院是XX公司所属的一所大型综合性三级医院，承担着全公司近五万名职工家属及XX市、XX市周边十余县区市人民群众的医疗、卫生、保健、预防等工作，是XX市第二所大型综合性医院。 现代医疗设备的发展日新月异，医疗影像设备的发展更是如此。我省各大医院原多使用64排64层螺旋CT机， 2009年128层CT的问世，使CT的临床应用大大上了一个台阶，现正在三级医院迅速普及。128层螺旋CT机具有准确率高、扫描速度快、图像质量清晰、后处理功能强大等特点，它可以判断冠状动脉狭窄的程度和部位、区分冠状动脉硬化斑块的形态和成分，评估软斑块的稳定性；评价冠状

动脉闭塞心肌的缺血灌注情况；对冠状动脉支架植入术后狭窄随访及术后通畅性作出评价；能准确显示和诊断全身血管疾病，例如：动脉瘤、血管畸形、血管斑块、血管狭窄、血管闭塞、动脉夹层等。特别是在胸腹部疾病的应用中，进一步提高扫描速度，减少胸腹部呼吸运动的伪影；扫描覆盖范围大、细致、明显、准确地提高了小病灶的检出率；可进行三维及四维成像，提高了病灶的定位准确性。与64层螺旋CT比较，128层螺旋CT扫描速度快，大大提高了心血管成像的成功率、准确率且图像质量优异，是当今全球单源CT的最高端设备。 我院现在使用的XX品牌XX型号单排螺旋CT机，自2002年5月15日投入使用迄今已近9年。目前此台设备各部件陈旧老化，图像质量差，扫描速度慢，图像后期重建和处理功能差，数据存储量小（一般只能存放2～3天内患者资料），激光相机故障频繁，早已落后于周边各县区市医院配备，不但远不能满足临床和病人的检查需要，也极易导致医患纠纷，对我院医疗安全造成隐患。 而且此机型因不能扫描、图像处理、照相多功能同时运行，在目前我院就医人数持续增加的情况下，已经成为患者就医流程的瓶颈。 另外，该机诸多易损部件因机型陈旧，日渐稀缺，面临维护成本增加的问题。2010年3月17日更换的第三只美国XX球管曝光次数已超过15万次，此球管保用曝光次数为8万次，已超保用曝光次数7万次，随时都有报废的可能。

二类医疗器械注册申请表范本.doc

二类医疗器械注册申请表范本 范本1 受理流水号： 批准流水号； 江苏省第二类医疗器械 注册申请表 产品通用名： 产品商品名： 申请企业：盖章 江苏省食品药品监督管理局制 2014 填写说明

一、本表适用于江苏省第二类医疗器械注册事项的申请。 二、本表由企业填写，需打印。内容应完整、真实。申请企业相关信息应与有效《医疗器械生产企业许可证》及营业执照载明的内容一致。申报产品名称、型号规格原则上应与所提交的注册产品标准或采标声明、注册检测报告、临床试验报告、产品使用说明书一致。产品主要结构和性能、预期用途应与申报材料中的有关内容相一致。 三、根据申请注册种类，在本表“注册形式”栏中相关类型前方框内用“√”做标记。按照规定报送的相关申请材料，在本表“注册申请材料”的名称前方框内用“√”做标记。 四、注册申请表及产品使用说明书应有企业法人代表或法定授权人签字并加盖企业印章；其余每份注册申报资料均应加盖企业印章，必要时加盖骑缝章。五、本表与申报材料一并装订成A4幅面，每注册单元提交一式一份。提交资料中未特别注明的，均应提交原件。 因故不能提交的，应有书面说明。资料详细要求见注册申请材料要求。

产品名称 商品名称 规格型号 注册形式 □ 产品首次注册□ 原注册证有效期届满重新注册 □ 型号规格变化重新注册□ 产品标准内容变化重新注册 □ 生产地址变更重新注册□ 性能、结构及组成变化重新注册 □ 适用范围变化重新注册□ 产品管理类别变化重新注册 生产企业 许可证号 注册地址 邮政编码 生产地址 1 邮政编码 生产地址 2 邮政编码 生产地址 3

邮政编码 法人代表 签字： 传真 联系人 联系电话 手机号码 电子信箱 原注册证号 主要 结构 性能 产品 预期 用途 注册申请材料 □1.医疗器械生产企业许可证正、副本

新医疗技术准入制度

新医疗技术准入制度 医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。 一、医疗新技术准入及临床应用管理组织 医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；医务科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。 二、新技术准入管理 （一）医疗新技术准入管理按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效

性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 （二）新技术准入必备条件 1 ．拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度； 2 ．有卫生行政部门批准的相应诊疗科目； 3 ．拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员； 4 ．有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明； 5 ．医院伦理委员会审查通过； 6 ．新技术承担科室及主要人员近3 年相关业务无不良记录； 7 ．有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施； 8 ．符合卫生行政部门规定的其他条件。 （三）新技术准入审批流程

大型医疗设备购置申请报告

仪器申请报告 关于购置全自动生化分析仪、全自动尿沉渣分析仪及全自动血凝仪等三台大型医用检验设备的申请文书。 尊敬的院领导： 201x年，我科特申请拟购全自动生化分析仪、全自动尿沉渣分析仪及全自动血凝仪等三台大型医用检验设备，现报告如下： 一、拟购设备的用途及必要性 建院以来效益日进剧增，作为辅助科室，我们对临床起着不小的作用，出具详细、准确的报告是我们必修的功课，那么仪器起着至关重要的作用。 现代医疗设备的发展日新月异，医疗检验设备的发展更是如此。我院现在使用的迪瑞-300全自动生化分析仪，自2011年投入使用迄今。目前此台设备各部件陈旧老化，由于加样针只有一根，所以交叉污染严重，仪器稳定性极差，结果和其他医院对比相对差异较大，每小时测试样本量小，以至于不能及时为临床出具报告，仪器故障频繁发生，早已落后于市区各医院配备，不但远不能满足临床和病人的检查需要，也极易导致医患纠纷，对我院医疗安全造成隐患。 另外，该机诸多易损部件因机型陈旧，日渐稀缺，面临维护成本增加的问题。2011年更换的卤素灯就已有3次，因此购买一台新的全自动生化分析仪已迫在眉睫，购置一台新的全自动生化分析仪不论对医院的发展、还是为

病人都具有至关重要的作用。 经科室商量决定拟购一台日本东芝公司TFR-40全自动生化分析仪，东芝40全自动生化分析仪可提供全面的检测项目，如临床化学、特定蛋白、治疗药物监测、滥用药物监测等，可灵活方便地分系统设置项目组合，大大方便临床诊断，仪器采样、加样并自动检测，采用双试剂检测，最大限度减少试剂线性、交叉污染等因素对检验结果的影响，精密度、准确度都远远高于迪瑞-300，测试速度为400t/h，仪器设计先进、性能优越，购置和检测成本都比较低，性价比高，而且仪器售后服务都有良好的保障。 此外现投放再用的血凝仪也存在较大问题，由于是半自动仪器，手工加样复杂，存在较大实验室误差，机子稳定性极差，结果重复性也不理想，为临床普通病人及手术病人的常规检查带来困扰，所以申请购置一台全自动血凝仪，全自动的仪器避免了由于人工加样带来的误差，减小了污染，也缩短了检验时间，更能第一时间为临床反应结果。 经科室开会决定申请拟购一台RAC-120雷杜全自动血凝仪，以便满足目前的工作需要，更好地为临床提供可靠的诊断依据。 RAC-120雷杜全自动血凝分析仪可提供全面的检测项目，如D-二聚体、PT、TT、APTT、FIB、抗凝血因子等，可灵活方便地分系统设置项目组合，大大方便临床诊断。 RAC-120雷杜全自动血凝分析仪由仪器采样、加样并自动检测，精密度、准确度都远远高于半自动血凝仪，触摸屏操作，D-二聚体测

医疗设备授权委托书

医疗设备授权委托书 医疗设备授权委托书 医疗设备授权委托书致：兹授权代表我单位参加贵单位组织的 招投标活动。该被授权人代表我公司所签署的一切合同等相关法律文书，均由我公司承担法律责任。被授权人姓名：性别：女年龄： 33职务：办公室主任身份证号：授权权限为：本项目投标及履约期间。本授权书有效期限为： 201X 年 12 月 20 日至 201X 年 2 月20 日，特此声明。授权单位（公章）：授权人地址：授权单位法人代表（签字）：被授权人（签字）：邮编：454000 传真：电话： 201X年X月X日医疗设备授权委托书致：兹授权动。该被授权人代表我公司所签署的一切合同等相关法律文书，均由我公司承担法律责任。被授权人姓名：职务：办公室主任性别：女年龄： 33 代表我单位参加贵单位组织的招投标活身份证号：授权权限为：本项目投标及履约期间。本授权书有效期限为：特此声明。授权单位（公章）：授权人地址：201X 年 12 月 20 日至 201X 年 2 月 20 日，授权单位法人代表（签字）：被授权人（签字）：邮编：454000 传真：电话：被授权人身份证复印件粘贴处被授权人身份证复印件（粘贴此处）年月日 附送： 医疗设备购置申请书范文3篇 医疗设备购置申请书范文3篇

医疗设备申请书一：医疗设备购置申请书（101字）郓城县卫生局：为了提高医疗质量，杜绝医疗纠纷，我院原有的手术床和一台无影灯因破旧无法正常使用，需购置手术床二台，无影灯一台，大约需要资金五万元。申请当否请批示！郓城县武安镇中心卫生院201X年3月19日医疗设备购置申请书范文3篇医疗设备购置申请书范文3篇医疗设备申请书二：医疗器械经营许可证申请书（218字）天津市食品药品监督管理局：根据中华人民共和国国务院令第276号《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局令第15号《医疗器械经营企业许可证管理办法》及天津市食品药品监督管理局津药监械［201X］245号《天津市医疗器械经营企业许可证管理办法实施细则》通知的#from 医疗设备购置申请书范文3篇来自学优网 end#有关规定，特申请《医疗器械经营企业许可证》。保证依法经营，并对申报材料的真实性负责。请审查批准。医疗设备购置申请书范文3篇文章医疗设备购置申请书范文3篇 企业名称：天津市恒智美科技有限公司企业负责人（签字）：201X年 10 月 8日医疗设备申请书三：关于购置医疗设备的申请报告（179字）长岭县卫生局：医疗设备购置申请书范文3篇申请书长岭县医院是县内唯一一家二级甲等综合医院，为填补县级医院无重症监护室空白，所以医院拟成立重症监护室。因科室需要，故急需购置呼吸机一台,血液灌流机一台（价格约万人民币），静推泵三台（每台价格约万人民币），采购方式为询价、部门集中采购，购置资金来源为医院自筹，望上级领导早日批准为盼。特此申请长岭县人民医院201X 年8月6日申请书：生育保险申请书范文3篇公司社会保险申请书范文3篇解除三方协议申请书--解约申请书范文3篇申报中级职称申请

设置医疗机构申请书

关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告 XX区卫和计划生育局： 为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政策，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，提高广大群众预防病病意识，促进身体健康，及时为患者提供优质服务，XX区XX街道办事处XX路设置诊所一处，住房面积XX 平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理，配套设备齐全，所处位置交通便利，服务人口XX万人，恳请批准。 XX口腔诊所 XXX年XX月X日设置医疗机构申请书 被申请机关：XX区卫计局

设置单位（人）： 年月日

XXX口腔诊所可行性研究报告 随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相维出台了一系列关于开放和规医疗卫生市场的改革措施。这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多聚道筹集资金，

拓展国医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极推动了多元化办医疗机构的发展进程，具有生机活力的民营医疗机构应运而生。经过对XX区及周边地区的多年调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件和诊疗环境及设施的目的，拟在定区投资设置一所集医疗，预防为一体的有专科特色的口腔诊所。对设置XX口腔诊所的可行性多方面进行调查论证，现将可行性研究报告如下: 我愿为XX街道办事处及周边地区卫生事业的发展尽一点微薄之力，为当地广大人民群众服务，为定的卫生事业的发展锦上添花。 拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径 拟设置医疗机构名称: XX口腔诊所 拟设置医疗机构地址: XXX区XX路 拟设置医疗机构性质: 民营、营利性 功能: XX区XX口腔诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。开展以口腔疾病的宣传和治疗。 服务区域: XX区XXX周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要服务对象。 服务方式时间诊疗科目服务方式: 门诊 服务时间: 上午8 点一下午8点，节假日照常门诊 诊疗科目: (1) 临床科室: 口腔科 (2) 辅助科室: 技工室 组织机构、人员配备 人员配备: 诊所配备口腔科临床医师1一2 人，并聘用护士

2020医疗设备采购申请报告

编号：YK-HT-043842 医疗设备采购申请报告 Medical equipment purchase application report 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 日期：_________年_____月_____日 精品合同 / Word文档 / 文字可改 编订：Yunbo Design

医疗设备采购申请报告 XX市(县)财政局领导： XX市立医院是我市一家以优抚医疗、保健、精神康复、教学科研为一体的大专科小综合性医院，担负着XXX万人口医疗服务。建院近________年来，经过不断发展，现已逐渐建立和完善了，开设病床XXX张。近年来该院始终坚持“以病人为中心”的指导思想，加强医德医风建设，强化优质服务，为城镇职工医疗保险定点医院。由于该医院医疗设备落后，在当前医疗市场竞争较为激烈的情况下已失去了许多优势，目前该院仅有的普通型医疗设备，已经超期服役，故障频繁，远不能满足临床要求。 根据国家卫生部医疗设备的配置要求，为积极参与市场竞争，努力提高该院的医疗水平，不断增加社会效益和经济效益，该院拟引进西门子全身螺旋CT机、西门子800毫安X光机、核

磁共振、彩色经颅多普勒等大型设备。该项目总投资人民币XXXX 万元。资金来源：利用“北欧投资银行”贷款XXX万美元(折合人民币XXXX万元)，其余由该院自筹资金解决。项目完成后，该院年收入可达XXXX万元，年创利XXXX多万元，年新增效益XXX 万元，________年可还清全部贷款。 申请人： 申请日期： XX文创设计有限公司 Yunbo Graphic Design Co., Ltd.

医疗新技术准入与管理制度

医疗新技术准入与管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗新技术准入与管理制度 医疗新技术准入制度: 一、申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当提交项目的立项申请书;可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件、技术需求状况和成本效益分析等内容;撰写可行性方案，制定医疗技术损害处置预案。 二、申请开展新技术临床适用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料，其中涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。 三、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，并符合伦理规范，必要时需经伦理委员会批准后，方可临床实施。 四、拟开展的新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性，地方性医疗新技术须由中级以上职称人员主持，国家、国际性医疗新技术须由副高级以上职称人员主持。 五、医院组织相关方面的专家进行技术项目准入评审。 六、经评审，由专家对技术项目提出评审意见，医院应当根据专家的评审意见做出是否予以准入决定。 七、新技术临床适用或者专向技术临床应用时，发生重大医疗意外事件的或可能引起严重不良后果的;立即暂停临床(试)用并上报医务科。 八、各科室应加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。 医疗新技术管理制度

一、集体讨论制度:医疗新技术提出后为保证其安全有效地应用于临床，每一例医疗新技术开展前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献并收集、整理，写出书面可行性报告，制定相关意外情 1 况应急预案，并提交科室主任进行全科集体讨论，并由科主任签字后上报医务科审查备案。 二、知情同意程序:为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，在开展医疗新技术前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交待医疗新技术给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并签字同意。 三、医院专家委员会主要负责医疗新技术立项准入审核，所开展的新技术项目的中期评估，新技术成果评审等。 四、医疗新技术的开展必须将患者的安全放在首位，严格医疗器械、药品及操作人员的相关管理制度，定期进行质量安全检查、总结，确保患者安全。 五、用于科研的新技术免收患者相关医疗费用，应用于临床的医疗新技术，按照国家及相关部门物价标准收取费用。 六、参与医疗新技术的住院医师、实习医生、进修人员必须在上级医师的指导下进行相关医疗活动，不得独自开展医疗新技术。 七、医疗新技术一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。 八、各项新技术经过一段时间的临床使用，积累了一定的病历数后可申请新技术成果评审。 九、医院根据医疗技术临床应用的实际情况，及获得医疗新技术成果奖情况，将医疗新技术项目适时调整为专项技术或常规技术项目。