梅毒相关性肾病3例分析及文献复习
中国临床医学２０１０年２月第１７卷第１期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０．Ｖ０１．１７，Ｎｏ．１１０１
梅毒相关性肾病３例分析及文献复习
张莉１吉俊２刘红２丁小强２
（１．安徽省马鞍山市中心医院肾内科，安徽马鞍山２４３０１１；
２．复旦大学附属中山医院肾内科，上海２０００３２）
?论著?
摘要目的：研究梅毒相关性肾病的临床特点及肾脏病理表现。方法：分析３例经临床、实验室检查及肾脏病理诊断为梅毒相关性肾病患者的临床资料。并复习相关文献。结果：３例患者均为男性，年龄分别为６３、４７和５５岁，均无皮疹表现，１例有左腹股沟淋巴结肿大，１例有下疳，临床均表现为肾病综合征。所有患者快速血浆反应素试验（ＲＰＲ）（ＴＲＵＳＴ方法）阳性，梅毒螺旋体抗体（ＥＬＩＳＡ方法）升高。３例患者均行肾活检，光镜、免疫荧光、电镜检查诊断为膜性肾病。经头孢曲松治疗１０ｄ后复查，２例患者蛋白尿完全缓解，１例患者蛋白尿部分缓解。结论：应提高对梅毒相关性肾病的认识，病史、ＲＰＲ、抗心磷脂抗体、梅毒螺旋体抗体的检测及肾穿刺病理检查是诊断梅毒相关性肾病的重要依据。经抗生素治疗梅毒后，患者肾脏疾病可以完全或部分缓解。
关键词梅毒相关性肾病；肾病综合征；肾脏病理类型；膜性肾病
中图分类号Ｒ６９２文献标识码Ａ
ＣｌｉｎｉｃＰａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌＡｎａｌｙｓｉｓａｎｄＬｉｔｅｒａｔｕｒｅＲｅｖｉｅｗｏｆ３ＣａｓｅｓｏｆＳｙｐｈｉｌｉｓ－ＡｓｓｏｃｉａｔｅｄＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙＺＨＡＮＧＬｉｌＪＪＪｔｉｎ２ＬｊＵＨｏｎ９２ＤＪＮＧＸｉａｏｑｉａｎ９２１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，ＭａａｎｓｈａｎＣｅｎｔｅｒＨｏｓ—ｐｉｔａｌｏｆＡｎｈｕｉＰｒｏｖｉｎｃｅ，Ｍａａｎｓｈａｎ２４３０１１，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，ＺｈｏｎｇｓｈａｎＨｏｓｐｉ—ｔａｌ，ＦｕｄａｎＵａｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ
ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｃｌｉｎｉｃｆｅａｔｕｒｅａｎｄｒｅｎａｌｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｆｓｙｐｈｉｌｉｓ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃ—ｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｔｈｒｅｅｐａｔｉｅｎｔｓ’ｃｌｉｎｉｃｄａｔａｏｆｓｙｐｈｉｌｉｓ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｄｉａｇｎｏｓｅｄｂｙｃｌｉｎｉｃａｌ，ｌａｂｏｒａｔｏｒｙｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ，ｒｅｖｉｅｗｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｒｅｅ
ｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅ６３，４７ａｎｄ５５ｙｅａｒ－ｏｌｄ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｌｉｎｉｃｆｅａｔｕｒｅｏｆｔｈｅｓｅｃａｓｅｓｓｈｏｗｉｎｇｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄｗｉｔｈｏｕｔｒａｓｈ，ｏｎｅｃａｓｅａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｗｉｔｈｈａｒｄｃｈａｎｃｒｅａｎｄａｎｏｔｈｅｒｃａｓｅｗｉｔｈｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓ．Ｔｈｅｒｅｎａｌｔｉｓｓｕｅｏｆｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｅｘａｍｉｎｅｄｂｙｌｉｇｈｔｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙ，ｉｍｍｕｎｏｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｅｅａｎｄｅｌｅｃｔｒｏｎｍｉｃｒｏｓｃｏ—ＰＹ。ｒｅｎａｌｐａｔｈｏｌｏｇｙｃｏｎｆｉｒｍｉｎｇｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．Ｏｎｌａｂｏｒａｔｏｒｙｆｉｎｄｉｎｇｓ，ａｌｌｔｈｒｅｅｃａｓｅｓｗｉｔｈＲＰＲ（ｕｓｅｄＴＲＵＳＴｗａｙ）ｐｏｓｉｔｉｖｅａｎｄｅｌｅｖａｔｉｏｎｏｆｔｒｅｐｏｎｅｍａｐａｌｌｉｄｕｍａｎｔｉｂｏｄｙ（ｕｓｅｄＥＬＩＳＡｗａｙ）．Ａｆｔｅｒｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｅｆｔｒｉａｘｏｎｅｆｏｒ１０ｄａｙｓ，ｐｒｏ—ｔｅｉｎｕｒｉａｗａｓｔｏｔａｌｌｙｒｅｓｏｌｖｅｄｉｎｔｗｏｃａｓｅｓ，ｐａｒｔｉａｌｌｙｒｅｓｏｌｖｅｄｉｎｏｎｅｃａｓｅｗｉｔｈｔｏｔａｌｒｅｓｏｌｖｅａｆｔｅｒｆｏｕｒｗｅｅｋｓｆｏｌｌｏｗｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕ－ｓｉｏｎｓ：Ｗｅｓｈｏｕｌｄｐａｙａｔｔｅｎｔｉｏｎｔｏｅａｃｈｒｅｎａｌｐａｔｉｅｎｔ’Ｓｅｔｉｏｌｏｇｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｒｅｃｏｇｎｉｚｅｔｈｅｓｙｐｈｉｌｉｓ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．ＴｅｓｔｏｆＲＰＲ．ＴＰＡａｎｄＡＣＡｓｈｏｕｌｄｂｅｏｎｅｏｆｔｈｅｒｏｕｔｉｎｅｅｘａｍｆｏｒｅｘｃｌｕｄｉｎｇｓｅｃｏｎｄａｒｙｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．Ｒｅｎａｌｂｉｏｐｓｙｉｓｔｈｅｍａｊｏｒｅｖｉ—ｄｅｎｃｅｆｏｒｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｄｉａｇｎｏｓｉｓ．
ＫｅｙＷｏｒｄｓＳｙｐｈｉｌｉｓ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ；Ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｒｅｎａｌｐａｔｈｏｌｏｇｙ；ＭｅｍｂｒａｎｏｕｓＤｅ—ｐｈｒｏｐａｔｈｙ
梅毒是一种由梅毒螺旋体感染所致的传染病，其传播途径主要有性接触传播和母婴垂直传播，也有报道可由密切接触和血液传播…，器官移植也可致感染［引。成人梅毒人群中梅毒相关性肾病的发病率约为０．３％。梅毒引起的肾脏损害在国内报道非常少。本文对我科诊治的３例梅毒相关性肾病做一分析和讨论。
１临床资料
病例１，男性，６３岁，因“眼睑、双下肢水肿、蛋白尿１周”于２００８年１２月２２日入院。患者１周前因眼睑和下肢水肿就诊，在外院尿液检查尿蛋白（＋＋＋），红细胞ＲＢＣ（＋＋）；２４ｈ尿蛋白３．５４ｇ；血液
通讯作者吉俊，Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｉｊｉａｙｅ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｅｎ生化检查示血白蛋白１８．６ｇ?Ｌ～，尿素１８．０ｒｎｒｎｏｌ?Ｌ～，肌酐１７８弘ｒｎｏｌ?Ｌ～。心电图、胸Ｘ线片、双肾彩超等均无异常发现。既往有高血压病史５年，曾有冶游史。无特殊药物等应用史。双下肢凹陷性水肿（＋＋）。入院后实验室检查：Ｈｂ１２５ｇ?Ｌ一；尿常规：蛋白（一），ＲＢＣ（一）；尿蛋白４１０ｍｇ／２４ｈ，血检示血白蛋白２２ｇ?Ｌ～，尿素６．７ｍｍｏｌ?Ｌ～，肌酐９８ｔｌｍｏｌ?Ｌ～，胆固醇４．８４ｒｎｍｏＩ?Ｌ～；三酰甘油１．７２ｍｍｏｌ?Ｌ一；高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ．ｃｈ）０．９２ｍｒｎｏｌ?Ｌ～；低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ—ｏｈ）２．８７ｒｎｒｎｏｌ?Ｌ～。快速血浆反应素试验（ＲＰＲ）１：１６，梅毒螺旋体抗体阳性；抗心磷脂抗体ＩｇＧ和ＩｇＭ均升高。肾脏彩超检查示左肾长径９９ｍｍ，右肾长径９７ｍｍ，双肾皮质稍增强；心脏超声波、心电图正常，胸Ｘ线片示左下肺少许渗出。
万方数据
１０２ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０．Ｖ０１．１７。Ｎｏ．１中国临床医学２０１０年２月第１７卷第１期
肾穿刺病理见２条皮髓交界。全片可见１４个肾小球，小球毛细血管袢开放良好，血管壁增厚、走形僵硬。Ｍａｓｓｏｎ染色上皮侧见嗜复红物沉积。系膜基质增生不明显。小管间质病变轻度，小片状小管萎缩，间质纤维化（＋），散在少量炎性细胞浸润。血管内膜增厚、纤维化。免疫荧光显示：２个肾小球，ＩｇＧ（＋＋），ＩｇＡ（一），ＩｇＭ（一），Ｃ３（＋＋），Ｃ４（一），Ｃ１ｑ（一），ＦＩＢ（－），ＩｇＧ、Ｃ３颗粒状在血管袢弥漫分布。电镜示肾小球上皮足突较广泛融合伴多量微绒毛形成，部分系膜基质轻度增生。诊断：继发性膜性肾病，梅毒相关性肾病，Ｉ期梅毒。人院后给予头孢曲松治疗１０ｄ，同时予以降压、利尿治疗，复查尿常规尿蛋白阴性，尿蛋白１６０ｍｇ／２４ｈ。
病例２，男性，４７岁，因“颜面、双下肢水肿、蛋白尿５ｄ”于２００９年１月１５Ｅｔ人院。患者入院前２ｄ因颜面和下肢水肿在我院门诊查尿常规：尿蛋白（＋＋＋＋），ＲＢＣ（一）；血白蛋白１１ｇ?Ｌ－。，尿素１３．１ｍｍｏｌ?Ｌ一，肌酐１４２｝ｔｍｏｌ?Ｌ‘。；Ｂ超检查示左肾和右肾长径分别为１１５ｍｍ和１１２ｍｍ，皮质回声增强。给予对症治疗后颜面部水肿消退，但仍有双下肢轻度水肿。曾有冶游史、外生殖器有破溃化脓史，无其他肾外症状，无特殊药物应用史。体检：外生殖器淡黄色蚕豆大小破溃，有渗液、触痛，双下肢凹陷性水肿（＋＋）。入院后实验室检查：Ｈｂ１１５９?Ｌ～；尿常规：蛋白（＋＋＋），ＲＢＣ（一）；尿蛋白６７００ｍｇ／２４ｈ；血白蛋白１３ｇ?Ｌ～，尿素８．７ｍｍｏｌ?Ｌ～，肌酐１２９ｔｌｍｏｌ?Ｌ～，胆固醇５．６４ｍｍｏｌ?Ｌ～；三酰甘油１．３２ｍｍｏｌ?Ｌ‘。；ＨＤＬ１．０ｍｍｏ］?Ｌ～；ＬＤＬ４．０４ｍｍｏｌ?Ｌ～；ＲＰＲ为１：３２，梅毒螺旋体抗体阳性；抗心磷脂抗体ＩｇＧ和ＩｇＭ升高；肾脏彩超检查正常；心脏超声检查正常，心电图示窦性心动过缓，胸片示左侧少量胸水。肾穿刺病理见２条皮髓交界。全片可见２２个肾小球，小球毛细血管壁开放良好，毛细血管壁略增厚、走形僵硬。肾周固有细胞８（）个左右／球，系膜基质轻度节段增生。系膜细胞轻度节段增生，脏层上皮细胞肿胀，Ｍａｓｓｏｎ染色上皮侧见嗜复红物沉积。小管间质病变轻度，小片状小管萎缩，散在少量炎性细胞浸润，灶性聚集成团。血管（一）。免疫荧光显示：２个肾小球，ＩｇＧ（一），ＩｇＡ（＋一），ＩｇＭ（一），Ｃ３（＋），Ｃ４（一），Ｃ１ｑ（＋），ＦＩＢ（一）。Ｃ３、Ｃｌｑ颗粒状在血管袢弥漫分布，ＩｇＡ颗粒状在系膜区、血管袢弥漫分布。电镜示肾小球上皮下部分电子致密物呈小颗粒散在分布，上皮足突广泛融合伴多量微绒毛及脂滴形成。诊断：继发性膜性肾病，梅毒相关性肾病，Ｉ期梅毒。人院后给予头孢曲松静脉滴注１０ｄ，降血脂、利尿及华法林抗凝治疗，复查尿蛋白（＋＋＋），红细胞（＋），尿蛋白２２８０ｍｇ／２４ｈ。
病例３，男性，５５岁，因“眼睑、双下肢水肿、腹胀２周，蛋白尿１ｄ”于２００８年８月４日入院。患者２周前有“上呼吸道感染”，同时出现眼睑、双下肢水肿及腹胀，出现左腹股沟肿大淋巴结，在当地医院查血ＲＰＲ１：６４，梅毒螺旋体抗体阳性，给予普鲁卡因青霉素８０万Ｕ静滴７ｄ，未复查ＲＰＲ。其后呼吸道症状好转，再次复诊时发现尿常规：蛋白（＋＋＋＋），红细胞３～５／ＨＰ，白细胞１～２／ＨＰ，血白蛋白２０ｇ?Ｌ～，尿素９．３ｍｍｏ｜?Ｌ～，肌酐１２３“ｍｏｌ?Ｌ‘。；彩超检查示左肾和右肾长径分别为１２３ｍｍ和１１１ｍｍ，腹水（１００ｍｍ无回声区）。２年前曾有冶游史，否认特殊药物应用史。左腹股沟可及一黄豆大小肿大淋巴结，质地中等，无触痛。心率５６次?ｍｉｎ～，律齐，双下肢凹陷性水肿（＋＋）。实验室检查：Ｈｂ１２４ｇ?Ｌ－。，尿常规：蛋白（＋＋＋），ＲＢＣ（一）；２４ｈ尿蛋白１．０１ｇ；血白蛋白１９ｇ?Ｌ～，尿素９．９ｍｍｏｌ?Ｌ～，肌酐１２４弘ｔｏｏｌ?Ｌ～，胆固醇６．９９ｍｍｏｌ?Ｌ～；三酰甘油１．１２ｍｍｏｌ?Ｌ～；ＨＤＬ
１．７０ｍｍｏｌ?Ｌ－’；ＬＤＬ４．７８ｍｍｏｌ?Ｌ＿。；ＲＰＲ为
１：８，梅毒螺旋体抗体阳性；抗心磷脂抗体ＩｇＧ和
ＩｇＭ均升高；彩超检查示左。肾长径１１２ｍｍ，右肾长径９７ｍｍ，双肾皮质回声增强，腹水。心电图示窦性心动过缓（４１次?ｍｉｎ叫），房性早搏。心脏彩超检查未见异常；胸腹部ＣＴ示两侧胸腔积液、腹腔积液。肾穿刺见２条皮髓交界。全片可见１１个肾小球。小球毛细血管袢开放良好，毛细血管壁略增厚、走形僵硬。肾周固有细胞６０个左右／球，系膜基质增生不明显。Ｍａｓｓｏｎ染色上皮侧见嗜复红物沉积。小管间质病变轻度，小片状小管萎缩，见大量蛋白管型。间质纤维化，小灶性炎性细胞浸润，２处聚集成团，血管（一）。免疫荧光显示：２个肾小球，ＩｇＧ（＋＋），ＩｇＡ（一），ＩｇＭ（一），Ｃ３（＋＋），Ｃ４（一），Ｃ１ｑ（一），ＦＩＢ（一）。ＩｇＧ、Ｃ３颗粒状在血管袢弥漫分布。电镜示肾小球上皮下中等量电子致密物呈颗粒分布于基质外侧，基膜轻度增厚，上皮足突广泛融合伴微绒毛形成。诊断：继发性膜性肾病，梅毒相关性肾病，Ⅱ期梅毒。入院后给予头孢曲松钠２．０ｇ静脉滴注１０ｄ，利尿、降血脂等治疗，复查尿常规蛋白（＋），ＲＢＣ
（一）；２４ｈ尿蛋白０．１６ｇ。
２讨论
梅毒相关性肾病是一种继发性肾脏病，其潜伏期长短不一，临床表现多种多样，主要表现为肾病综合征Ｄ击］，也可以血尿为主，甚至表现为急性肾损伤ｒ５｜。梅毒相关性性肾病的病理类型有膜性肾病Ｅ４，７－８］、微小病变型肾病睁”］、系膜增生性肾炎、毛细血管内增生性肾炎。但其典型的病理改变为膜性
万方数据
中国临床医学２０１０年２月第１７卷第１期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０．Ｖ０１．１７，Ｎｏ．１１０３
肾病，光镜下可以伴有轻重不等的系膜组织增生，肾小球有Ｃ１ｑ、Ｃ４沉积和上皮下存在螺旋体抗原，免疫荧光显示ＩｇＧ和Ｃ３沿毛细血管壁呈颗粒状沉积；电镜下可见足突消失，上皮下电子致密物沉积。临床上关于增殖性肾炎、微小病变型肾病甚至间质性。肾炎的报道少见。梅毒相关性性肾病发生机制可能与免疫复合物介导和补体经典途径激活的免疫反应有关，免疫调节异常可能在肾病的发生中起重要作用。
?应该在梅毒诊断的基础上，出现肾脏受累，肾活检符合病理表现特点，并排除继发性肾病的其他因素方能诊断梅毒相关性肾病。本文３例梅毒相关性肾病患者，均以颜面或眼睑、双下肢水肿起病，经进一步检查确诊为肾病综合征，同时检查发现患者抗心磷脂抗体、ＲＰＲ升高，梅毒螺旋体抗体均阳性，经全面检查排除其他继发性肾病因素，进一步行肾穿刺病理提示为膜性肾病，从而确诊为梅毒相关性肾病。
本文３例患者肾活检病理示在光镜下３例患者中仅１例患者有轻度系膜细胞、系膜基质增生，而另２例患者无明显系膜细胞、系膜基质增生。免疫荧光检查示２例患者为ＩｇＧ和Ｃ３沿毛细血管壁呈颗粒状沉积；１例患者为Ｃ３、Ｃｌｑ颗粒状在血管袢弥漫分布，ＩｇＡ颗粒状在系膜区、血管袢弥漫分布。电镜示有２例患者肾小球上皮下有电子致密物沉积，均有肾小球上皮足突较融合伴微绒毛形成。该３例患者免疫荧光除了ＩｇＧ、Ｃ３沉积外，尚有ＩｇＡ、Ｃ１ｑ等多种免疫球蛋白的沉积，与原发性膜性肾病略有不同。根据上述病理特征，３例患者的肾脏病理诊断为膜性肾病。
本文３例患者除了梅毒螺旋体抗体阳性、ＲＰＲ升高外，心磷脂抗体ＩｇＧ、ＩｇＭ均升高，符合心磷脂抗体在梅毒相关性肾病中改变¨１｜。
在治疗上，梅毒相关性肾病在给予青霉素驱梅治疗１０～１４ｄ后，多数病例于２＂－－６周后缓解，个别病例中等量蛋白尿可持续１年。本文３例梅毒相关性肾病患者均给予头孢曲松抗感染治疗，同时给予降压、抗凝、利尿、对症等治疗，１０ｄ后复查尿蛋白定量均明显下降，其中２例患者已经完全缓解，２４ｈ尿蛋白定量由原先的３．５４ｇ和１．０１ｇ降至０．１６ｇ，１例患者的２４ｈ尿蛋白定量由原先的６．７０ｇ降至２．２８ｇ。
２０世纪８０年代后，梅毒的发生率呈现上升趋势［１引，但梅毒相关性肾病的临床表现多样、潜伏期长短不一，医务人员对其认识较少，而且患者未必能提供真实的病史资料，故临床上容易漏诊。本文３例患者的全身性表现不典型，均无皮疹，其中１例有局部的淋巴结肿大，１例有硬下疳，３例患者开始均否认有冶游史，后经反复追问，方有２例承认曾有冶游史，另１例患者在外院住院期间亦未查ＲＰＲ、抗心磷脂抗体、梅毒螺旋体抗体，故导致梅毒漏诊。因此，我们认为梅毒相关性肾病的治疗并不困难，关键在于它的早期诊断。ｌ临床上除了须详细询问患者的病史、尤其是冶游史，仔细体格检查外，ＲＰＲ、抗心磷脂抗体、梅毒螺旋体抗体应作为排除继发性肾病的常规检查之一，而肾穿刺病理检查是梅毒相关性肾病诊断的重要依据。
（本研究系作者在复旦大学附属中山医院进修期所作。）
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万方数据