医保医师、医保药师信用评价标准

医保医师、医保药师信用评价标准

医保医师、医保药师的信用评价实行年度积分管理，每个自然年度12分，一次检查中发现有多种扣分行为的，按最高分扣除，一次检查不予累计。一个自然年度内发生多次同一类扣分行为的，分别进行扣分，具体信用评价标准如下：

一、医保医师信用评价标准

（一）医保医师有下列行为之一的，扣1分：

1.未保证参保人的知情同意权，使用自费项目未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的；

2.经查实将应该医保记账的项目让参保人自费的；

3.有以下情形之一且查实的记账金额为一千元以下的：在为按疾病诊断分组付费（DRG）、按病种分值付费的住院参保人服务时，经查实存在提供医疗服务不足的；将不应转诊的参保人转出；将未达到出院标准参保人催赶出院或改为自费住院的；病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未保存参保人社会保障卡复印件或扫描件、未填写“人卡相符”的；参保人使用植入体内的医用材料或千元以上的一次性医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；超医保药品目录以及超出医保政策规定范围

人超范围、超剂量带药的；为生育保险参保人提供医疗服务时，将生育保险记账范围外的项目予以生育保险记账的；口腔治疗、门诊手术、针灸、康复、推拿、理疗等治疗项目的治疗记录单上无治疗部位、治疗医师、治疗时间、参保人签字等相关信息。

（二）医保医师有下列行为之一的，扣2分：

1.歪曲、曲解医保政策，造成参保人员待遇损失或造成不良影响的；误导宣传、错误解释、损害参保人权益等情况致使病人投诉、上访的，造成群访、缠访或严重影响的；

2.经查实以各种借口推诿参保人（尤其是急、危、重症者）的；

3.将应该转诊的参保人不予转诊的；

4.有以下情形之一且查实的记账金额为一千元至二千元以下的：在为按疾病诊断分组付费（DRG）、按病种分值付费的住院参保人服务时，经查实存在提供医疗服务不足的；将不应转诊的参保人转出；将未达到出院标准参保人催赶出院或改为自费住院的；病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未保存参保人社会保障卡复印件或扫描件、未填写“人卡相符”的；参保人使用植入体内的医用材料或千元以上的一次性医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；超医保药品目录以及超出医保政

给出院参保人超范围、超剂量带药的；为生育保险参保人提供医疗服务时，将生育保险记账范围外的项目予以生育保险记账的；口腔治疗、门诊手术、针灸、康复、推拿、理疗等治疗项目的治疗记录单上无治疗部位、治疗医师、治疗时间、参保人签字等相关信息；

5.有以下情形之一且查实的记账金额为一千元以下的：非本人社会保障卡发生医保记账的；未对首次就诊的外伤参保人告知不予医保记账的情形、医保先行支付政策等相关事项，并签署告知承诺书，导致医保基金损失的；未核验参保人是否符合计划生育政策的，导致医保基金损失的；将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；将门诊费用记入住院收费的；将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的；将应该转科治疗的参保人办理出院，再办理住院治疗的；参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；未按照临床诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；未执行《抗菌药物临床应用管理办法》有关规定的;发生过度诊疗行为的；处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符的；违反《深圳市家庭病床管理办法（试行）》规定建床，造成医保基金损失的；将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账（包括未经卫生健康行政部门认定的诊疗项目）的；将不符合医保偿付范围的疾病

进行记账支付的；将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的。

（三）医保医师有下列行为之一的，扣3分：

1.有以下情形之一且查实的记账金额为两千元至五千元以下的：在为按疾病诊断分组付费（DRG）、按病种分值付费的住院参保人服务时，经查实存在提供医疗服务不足的；将不应转诊的参保人转出；将未达到出院标准参保人催赶出院或改为自费住院的；病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未保存参保人社会保障卡复印件或扫描件、未填写“人卡相符”的；参保人使用植入体内的医用材料或千元以上的一次性医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；超医保药品目录以及超出医保政策规定范围用药记账的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；为生育保险参保人提供医疗服务时，将生育保险记账范围外的项目予以生育保险记账的；口腔治疗、门诊手术、针灸、康复、推拿、理疗等治疗项目的治疗记录单上无治疗部位、治疗医师、治疗时间、参保人签字等相关信息；

2.有以下情形之一且查实的记账金额为一千元至两千元以下的：非本人社会保障卡发生医保记账的；未对首次就诊的外伤参保人告知不予医保记账的情形、医保先行支付政策等相关事项，并签署告知承诺书，导致医保基金损失的；未

核验参保人是否符合计划生育政策的，导致医保基金损失的；将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；将门诊费用记入住院收费的；将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的；将应该转科治疗的参保人办理出院，再办理住院治疗的；参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；未按照临床诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；未执行《抗菌药物临床应用管理办法》有关规定的;发生过度诊疗行为的；处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符的；违反《深圳市家庭病床管理办法（试行）》规定建床，造成医保基金损失的；将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账（包括未经卫生健康行政部门认定的诊疗项目）的；将不符合医保偿付范围的疾病进行记账支付的；将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的。

（四）医保医师有下列行为之一的，扣5分：

有以下情形之一且查实的记账金额为两千元至三千元以下的：非本人社会保障卡发生医保记账的；未对首次就诊的外伤参保人告知不予医保记账的情形、医保先行支付政策等相关事项，并签署告知承诺书，导致医保基金损失的；未核验参保人是否符合计划生育政策的，导致医保基金损失的；将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；将门诊费用记入住院收费的；将不符合急、危、重症参保人收住重症

监护（ICU、CCU）病房的；将应该转科治疗的参保人办理出院，再办理住院治疗的；参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；未按照临床诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；未执行《抗菌药物临床应用管理办法》有关规定的;发生过度诊疗行为的；处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符的；违反《深圳市家庭病床管理办法（试行）》规定建床，造成医保基金损失的；将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账（包括未经卫生健康行政部门认定的诊疗项目）的；将不符合医保偿付范围的疾病进行记账支付的；将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的。

（五）医保医师有下列行为之一的，扣6分：

1.留置社会保障卡发生医保记账的；

2.非医保医师、冒用其他医保医师、被暂停或终止医保服务协议的医师开具医保处方的；

3.科室在协议周期内累计被查实挂床住院达5人次以上（含5人次）的；

4.经查实以体检名义诱导参保人进行诊疗并提供过度医疗服务的；

5.有以下情形之一且查实的记账金额为五千元至一万元

以下的：在为按疾病诊断分组付费（DRG）、按病种分值付费的住院参保人服务时，经查实存在提供医疗服务不足的；将不应转诊的参保人转出；将未达到出院标准参保人催赶出院或改为自费住院的；病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未保存参保人社会保障卡复印件或扫描件、未填写“人卡相符”的；参保人使用植入体内的医用材料或千元以上的一次性医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；超医保药品目录以及超出医保政策规定范围用药记账的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；为生育保险参保人提供医疗服务时，将生育保险记账范围外的项目予以生育保险记账的；口腔治疗、门诊手术、针灸、康复、推拿、理疗等治疗项目的治疗记录单上无治疗部位、治疗医师、治疗时间、参保人签字等相关信息。

（六）医保医师有下列行为之一的，扣8分：

有以下情形之一且查实记账金额为三千元至一万元以下的：非本人社会保障卡发生医保记账的；未对首次就诊的外伤参保人告知不予医保记账的情形、医保先行支付政策等相关事项，并签署告知承诺书，导致医保基金损失的；未核验参保人是否符合计划生育政策的，导致医保基金损失的；将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；将门诊费用记入住院收费的；将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的；将应该转科治疗的参保人办理出院，

再办理住院治疗的；参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；未按照临床诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；未执行《抗菌药物临床应用管理办法》有关规定的;发生过度诊疗行为的；处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符的；违反《深圳市家庭病床管理办法（试行）》规定建床，造成医保基金损失的；将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账（包括未经卫生健康行政部门认定的诊疗项目）的；将不符合医保偿付范围的疾病进行记账支付的；将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的。

（七）医保医师有下列行为之一的，扣9分：

有以下情形之一且查实的记账金额为一万千元至五万元以下的：在为按疾病诊断分组付费（DRG）、按病种分值付费的住院参保人服务时，经查实存在提供医疗服务不足的；将不应转诊的参保人转出；将未达到出院标准参保人催赶出院或改为自费住院的；病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未保存参保人社会保障卡复印件或扫描件、未填写“人卡相符”的；参保人使用植入体内的医用材料或千元以上的一次性医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；超医保药品目录以及超出医保政策规定范围用药记账的；超量用药、重复用药、分解

处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；为生育保险参保人提供医疗服务时，将生育保险记账范围外的项目予以生育保险记账的；口腔治疗、门诊手术、针灸、康复、推拿、理疗等治疗项目的治疗记录单上无治疗部位、治疗医师、治疗时间、参保人签字等相关信息。

（八）医保医师有下列行为之一的，扣10分：

有以下情形之一且查实的记账金额为一万元至五万元以下的：非本人社会保障卡发生医保记账的；未对首次就诊的外伤参保人告知不予医保记账的情形、医保先行支付政策等相关事项，并签署告知承诺书，导致医保基金损失的；未核验参保人是否符合计划生育政策的，导致医保基金损失的；将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；将门诊费用记入住院收费的；将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的；将应该转科治疗的参保人办理出院，再办理住院治疗的；参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；未按照临床诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；未执行《抗菌药物临床应用管理办法》有关规定的;发生过度诊疗行为的；处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符的；违反《深圳市家庭病床管理办法（试行）》规定建床，造成医保基金损失的；将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账（包括未经卫生健康行政部门认定的诊疗项目）的；将不符合医保偿

付范围的疾病进行记账支付的；将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的。

（九）医保医师有下列行为之一的，扣12分：

1.有以下情形之一且查实的记账金额为五万元以上的：在为按疾病诊断分组付费（DRG）、按病种分值付费的住院参保人服务时，经查实存在提供医疗服务不足的；将不应转诊的参保人转出；将未达到出院标准参保人催赶出院或改为自费住院的；病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未保存参保人社会保障卡复印件或扫描件、未填写“人卡相符”的；参保人使用植入体内的医用材料或千元以上的一次性医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；超医保药品目录以及超出医保政策规定范围用药记账的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；为生育保险参保人提供医疗服务时，将生育保险记账范围外的项目予以生育保险记账的；口腔治疗、门诊手术、针灸、康复、推拿、理疗等治疗项目的治疗记录单上无治疗部位、治疗医师、治疗时间、参保人签字等相关信息；非本人社会保障卡发生医保记账的；未对首次就诊的外伤参保人告知不予医保记账的情形、医保先行支付政策等相关事项，并签署告知承诺书，导致医保基金损失的；未核验参保人是否符合计划生育政策的，导致医保基金损失的；将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；将门诊费用记入住院收费的；将不符合急、危、重症参保人收住

重症监护（ICU、CCU）病房的；将应该转科治疗的参保人办理出院，再办理住院治疗的；参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；未按照临床诊断和治疗指南使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；未执行《抗菌药物临床应用管理办法》有关规定的;发生过度诊疗行为的；处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符的；违反《深圳市家庭病床管理办法（试行）》规定建床，造成医保基金损失的；将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账（包括未经卫生健康行政部门认定的诊疗项目）的；将不符合医保偿付范围的疾病进行记账支付的；将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的；

2.拒绝、阻挠或不配合医保经办机构开展必要监督检查的；

3.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

4.病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

5.采取其他违约手段增加医保基金不合理支出，情节特别严重的；

6.其他造成严重后果或重大影响的行为。

二、医保药师信用评价标准

（一）医保药师有下列行为之一的，扣1分：

1.留置、押放参保人社会保障卡，未产生医保记账费用的；

2.其他违反医保规定或协议约定，但未造成医保基金损失的。

（二）医保药师有下列行为之一的，扣2分：

1.超量、超限定支付范围或违反用药相关规定发生医保记账的；

2.为参保人提供医保处方和具有限定支付范围的非处方购药服务时，无医保药师进行审核，发生医保记账的；

3.参保人未提供医保定点医疗机构出具的疾病诊断书、病历或有明确诊断的医保处方等疾病证明资料（原件、复印件或影像资料），对具有限定支付范围非处方药进行医保记账的；

4.其他违反医保规定或协议约定，造成医保基金损失或参保人经济损失，情节较轻的。

（三）医保药师有下列行为之一的，扣6分：

1.留置、押放参保人社会保障卡，经查实发生医保记账的；

2.未认真查验社会保障卡与购药人是否相符，导致医保基金损失的；

3.其他违反医保规定或协议约定，造成医保基金损失或参保人经济损失，情节严重的。

（四）医保药师有下列行为之一的，扣12分：

1.经查实无正当理由拒绝为符合医保记账条件的参保人医保记账购药或让参保人自费购买医保药品的；

2.伪造虚假凭证或串通参保人兑换现金骗取基金的；以欺诈、虚记费用或者采取其他手段骗取医保基金的；

3.无外配处方或伪造处方进行处方药医保记账的；

4.存在售卖假药、假器械及其他严重违反法律法规、涉嫌犯罪的行为；

5.其他造成严重后果或重大影响的行为。

医保医师服务协议

巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险医保医师服务 协 议 书 二○一五年度

附件2 巴州基本医疗保险医保医师服务协议 甲方：焉耆回族自治县社会保险管理局 乙方（定点医疗机构）： 医保医师： 第一章总则 第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神，结合我州实际情况,制定本协议。 第二条基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施医保医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。 第二章登记备案 第三条实行医保医师登记备案制度。申请医保医师应

当符合下列基本条件： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册； （二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权； （三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查； （四）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则； （五）未发生过医疗事故； （六）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为； （七）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为； （八）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。 第四条医保医师申请程序： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。 （二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，填写《巴州基本医疗保险医保医师申请登记表》（附件一，以下简称《医保医师登记申请

最新整理定点医疗机构医保医师管理办法.docx

最新整理定点医疗机构医保医师管理办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。 第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。 第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责： （一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。 （三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。 （五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。 （七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。 （八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。 第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行： （一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。

医保管理制度(新)

医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现

（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外

基本医疗保险定点医疗机构协议宣传版.doc

2015年延边州基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务协议（部分条款） 总则及基本制度 一、医疗服务的对象包括： 1.城镇职工基本医疗保险的：普通参保人员、离休干部、二等乙级伤残军人； 2.城镇居民参保人员； 3.异地就医参保人员。 二、医疗服务范围分别为： 1.普通疾病门（急）诊医疗服务； 2.专科疾病门（急）诊医疗服 务；3.特殊疾病门诊医疗服务；4.住院医疗服务；5.专科住院医疗服务；6.统筹区外医院转诊转院初审；7.省内异地就医人员医疗服务；8.门诊慢(特)病医疗服务。 三、参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行身份核实制度 （住院参保患者填写身份核实记录单）,对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告医保局。 四、参保人员因急症未携带社会保障卡的，可在门诊留观或住院时声明参 保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于72小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。72小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由个人负担。 五、执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供门诊、 住院费用结算清单和住院日费用清单, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。 六、执行自费费用参保人员知情确认制度。使用自费的药品和诊疗项目应 事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字（急诊抢救或手术除

外）。 七、城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用现金垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经医保局审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到医保局报销。未经审核及不符合医保政策规定的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实意外伤害的原因，病历资料记载详实清楚，合理检查，合理用药。 就医服务管理： 一、应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。 二、入院基础检查项目是血常规、尿常规、肝功、血糖、乙型肝炎和丙型肝炎测定、艾滋病筛查、心电、胸部X光照相。 三、根据参保人员的病情按照诊疗常规进行辅助检查，近期内做过的检查，如非必要，不再重复检查。对其他同级别或高级别定点医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。 四、严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将CT、MRI、彩超作为入院常规检查项目。 五、医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不过度用药和重复用药。 六、门诊药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至一个月，但医师应当注

医保医师服务协议

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巴音郭楞蒙古自治州基本 医疗保险医保医师服务 协 议 书 二○一五年度

附件2 巴州基本医疗保险医保医师服务协议 甲方：焉耆回族自治县社会保险管理局 乙方（定点医疗机构）： 医保医师： 第一章总则 第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神，结合我州实际情况,制定本协议。 第二条基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施医保医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。 第二章登记备案 第三条实行医保医师登记备案制度。申请医保医师应当符合下列基本条件：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册； （二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权； （三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查； （四）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则； （五）未发生过医疗事故； （六）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为； （七）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为； （八）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。 第四条医保医师申请程序： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。 （二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，填写《巴州基本医疗保险医保医师申请登记表》（附件一，以下简称《医保医师登记申请表》），并提供相关证件和材料，参加巴州社会保险管理局统一组织的医疗保险政策法

医保医师管理暂行办法(摘录)

郑州市基本医疗保险定点医疗机构 医保医师管理暂行办法（摘录） 第四章考核与管理 第十三条市社保局建立医保医师动态管理机制，对医保医师服务行为进行考核，考核实行积分制。 第十四条医保医师每年度初始积分为12分，根据本年度考核查实的违规情形扣分，扣分分值记录在考核年度，不跨年度累积。 市社保局将扣分情况以书面形式通知定点医疗机构，由定点医疗机构告知违规医保医师。在考核年度内扣分达6分及以上的，除进行培训考核外，给予以下处理：扣分累计6至8分者，暂停医保处方权3个月；扣分累计9至11分者，暂停医保处方权6个月；扣分累计12分者，取消医保医师资格。暂停期限可跨年度执行。 违反《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，造成医保基金流失并受到法律制裁的，取消医保医师资格。 第十五条出现下列情形之一的，扣除当年全部积分。 （一）串通他人办理虚假住院、冒名住院、编造医疗文书或采取其他手段骗取医疗保险基金； （二）为参保人员提供虚假证明材料，虚开医药费用票据，骗取医疗保险基金；（三）严重侵害参保人员权益，被举报查实； （四）存在其他严重违规行为。 第十六条出现下列情形之一的，每例扣2分。 （一）隐匿、销毁或恶意涂改医疗文书等资料； （二）推诿或拒收参保人员； （三）未严格核实，将不属于医疗保险基金支付范围的情况（如应由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担或第三人负担的医疗费用等）纳入支付范围。 第十七条出现下列情形之一的，每例扣1分。 （一）门（急）诊、出入院病历记录等不真实、不完整、不规范； （二）允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院；（三）未认真核实参保人员身份，导致冒名住院； （四）超标准用药； （五）医疗收费存在套项目收费、分解收费、超标准收费； （六）违反诊疗常规或用药规范治疗；

最新医保医师管理制度

宜春城南医院 医疗保险定岗医师管理制度 根据医保相关政策和法规，为进一步规范我院医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，让患者享有国家基本医疗服务，结合本院的实际情况，特制定本管理制度。 1、定岗医师应认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报院医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。 2、门诊开药必须遵守以下规范：（1）急性疾病不超过3天量；（2）慢性疾病不超过7天量；（3）行动不便者不超过两周量；（4）慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。（5）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期服用的同一类药物，不超过30天的药量。 3、严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病

人出院带药的规定。 4、坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。 5、严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。 6、医保患者病历记录应及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。 7、专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原因，认真纠正。 8、对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处理。对一个月内拒付3人次以上的，通知科主任和当事人约谈；连续被约谈两个月的医生，停一周处方权；拒付费用由医师个人承担，每笔拒付另加罚50元。 9、进一步完善HIS系统，保证数据上传及时、准确。加强与上级医保部门的沟通，发现问题，及时与医保中心联系，妥善解决。

医保医师管理办法

医疗保险医师管理办法 根据天津市基本医疗保险相关政策和法规，为进一步规范医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，结合本院的实际情况，特制定本管理办法。 1. 加强组织管理，大力宣传医保相关政策，完善规章制度。提高医务人员对医疗费用总量控制的理解和控制医疗费用不合理增长的意识。 2.认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。 3. 门诊开药必须遵守以下规范： （1）急性疾病不超过3天量。 （2）慢性疾病不超过7天量。 （3）行动不便者不超过两周量。慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。 （4）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期 服用的同一类药物，不超过30天的药量。 4.严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。 5.坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。

6.严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。 7.医保病历记录及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。8.专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原因，认真纠正。 9.对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处理。每月对医保违规处方进行公示；对一个月内拒付3人次以上的，通知科主任和当事人约谈；连续被约谈两个月的医生，停一周处方权；拒付费用由医师个人承担，每笔拒付另加罚50元。 10.进一步完善HIS系统，保证数据上传及时、准确。加强与医保中心的沟通，发现问题，及时与医保中心联系，妥善解决。

医保管理制度

医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构 医保服务医师管理办法 （试行） 第一章总则 第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。 第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。 第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。 第二章资格条件和申报程序 第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。 (一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师； (二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定； (三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。 第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心。朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库。 第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。

第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训 第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。 第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系。 第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训。 第四章医保服务医师的管理 第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。 1.出现以下情况的扣2分： （1）同一日院内重复开药或重复检查； （2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数； 2.出现以下情况的扣3分： （1）非病情需要，单次开药超说明书用量； （2）超适应证用药； （3）出院带药超出规定量。 3.出现以下情况的扣4分： （1）当月内出现同院提前开药次数较多的； （2）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务； （3）提供过度服务； （4）治疗和收费项目及数量不一致。 4.出现以下情况的扣6分： （1）自费药比例长期较高； （2）次均费用长期较高。 5.出现以下情况的扣12分：

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由

定点医疗机构医师医保服务协议管理实施意见

濮阳市社会医疗保险定点医疗机构医保医师 服务协议管理实施意见 为完善社会医疗保险定点医疗机构管理，根据《濮阳市人民政府关于印发〈濮阳市城镇职工基本医疗保险试行办法〉的通知》(濮政〔2000〕32号)、《濮阳市人民政府关于印发〈濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法〉的通知》(濮政〔2008〕47号)有关精神，现就社会医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理工作提出如下意见： 一、指导思想 通过建立定点医疗机构医保医师服务协议管理制度，进一步规范定点医疗机构医保医师医疗行为，建立定点医疗机构医保医师自我规范，自我约束的机制，保障参保人员的基本医疗，构建和谐的医、保、患关系。 二、医保医师职责 医保医师是指定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。其主要职责是： （一）熟悉社会医疗保险政策规定，熟练掌握社会医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （二）认真核对参保人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。 （五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危、重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （六）严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行住院参保病人（或家属）告知、签字同意制度和普通门诊、重症慢性病、门诊大病用药及住院病人出院带药等相关规定。 三、申请条件 具备以下条件的定点医疗机构医师，可申请成为医保医师，为参保人员提供医疗服务： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格； （二）能自觉遵守社会医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查； （三）近两年在为参保对象提供医疗服务时，没有违规现象。 （四）参加统一组织的社会医疗保险政策法规及相关知识考试，成绩合格。

定点医疗机构医保医师管理办法_制度办法

定点医疗机构医保医师管理办法_制度办 法 为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。 第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。 第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责： （一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。 （三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。 （七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。 （八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。 第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行： （一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。 （二）定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总，并向当地医疗保险经办机构统一报送《市定点医疗机构医保医师申请表》、《市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》（含电子版），经当地医疗保险经办机构登记备案后，即可为参保人员提供医疗服务。 （三）市级统筹前确认的市本级医疗保险定点机构向市医疗保险经办机构直接报送。其他定点医疗机构按所在行政区域分别报送，各县区汇总后报市医疗保险经办机构。

医保管理制度

吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。

3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。

医保管理制度

医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方

的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

(中国人力资源和社会保障部)基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本

基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本 (试行） 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订 2014年月

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、 〔1〕 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、 科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 (二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 (三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条乙方应当履行以下义务： (一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 (二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 (三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 *第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕 第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。 第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。 甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。 第十条*甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

医保医师协议模版

河南省医保医师服务协议 甲方： 乙方： 为切实维护参保人员的合法权益，有效规范定点医疗机构医师的医疗服务行为，明确甲乙双方的权利义务，根据《河南省人力资源和社会保障厅河南省卫生和计划生育委员会关于印发河南省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》、《河南省医保医师协议管理实施细则》等文件精神，双方就医疗保险医疗服务相关事宜达成以下协议： 第一条甲乙双方应严格遵守国家、省以及本统筹区基本医疗保险各项政策规定。 第二条甲乙双方应利用各自的工作平台，向参保人员宣传基本医疗保险政策，敦促参保人员自觉遵守医疗保险有关规定。甲乙双方有权向对方提出合理化建议。 第三条甲方应根据医疗保险有关规定，及时向乙方提供医疗保险政策、文件和相关规定，并对乙方进行宣传、培训。 第四条乙方应参加甲方组织的各种医疗保险业务培训。 第五条甲方应建立医疗保险协议医师诚信档案库，及时录入乙方的相关信息和诚信记录。 第六条乙方应向甲方提供正确的医疗保险协议医师相关信息，由甲方录入信息系统；甲方应按规定程序及时将医保医师服务编码告知乙方，乙方应妥善保管。 第七条乙方应为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务；在费用结算时按甲方要求上传医保医师服务编码等相关信息供甲方校验。 第八条甲方对乙方在协议年度内的医疗服务行为实行积分累计考核制度。具体扣分办法和扣分处理按相关文件规定执行。 第九条甲乙双方如需解除本协议的，须提前15个工作日通知对方；对乙方正在诊治的参保人员，乙方应妥善安置。 第十条甲方与乙方签订本协议，甲方应做好对乙方在协议有效期内的管理、培训和考核等工作。 第十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订附加协议，效力与本协议相同。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 第十二条本协议有效期与甲方定点服务协议一致，自年月 日至年月日止。乙方在协议有效期内没有被解除协议情形且本人未提出解除协议申请的，本协议期满自动延签下一个协议周期。

(完整版)2017年医疗服务协议范本

驻马店市基本医疗保险定点 医疗机构医疗服务协议 （征求意见稿） 甲方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 邮政编码：463000 联系电话： 乙方：__________________________________ 法定代表人或委托代理人：________________ 地址：__________________________________ 邮政编码：______________________________ 联系电话：______________________________ 驻马店市城镇职工医疗保险处制订 2017年元月

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《驻马店市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》、《驻马店市城乡居民基本医疗保险实施办法》、《驻马店市基本医疗保险费用结算办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊特殊病（重症慢性病）等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可并经甲方同意的项目、服务范围。 第四条甲乙双方应当依照国家、省、市及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督双方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下业务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作

医保医师管理规定

医保医师管理规定文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-

宜春城南医院 医疗保险定岗医师管理制度 根据医保相关政策和法规，为进一步规范我院医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，让患者享有国家基本医疗服务，结合本院的实际情况，特制定本管理制度。 1、定岗医师应认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报院医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。 2、门诊开药必须遵守以下规范：（1）急性疾病不超过3天量；（2）慢性疾病不超过7天量；（3）行动不便者不超过两周量；（4）慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。（5）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期服用的同一类药物，不超过30天的药量。

3、严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。 4、坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。 5、严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。 6、医保患者病历记录应及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。? 7、专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原因，认真纠正。 8、对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处理。对一个月内拒付3人次以上的，通知科主任和当事人约谈；连续被约谈两个月的医生，停一周处方权；拒付费用由医师个人承担，每笔拒付另加罚50元。