局解病例分析
1.帽状腱膜下血肿
男性，34岁，头顶部受钝物打击后3小时，神志清楚，查体头皮有淤斑，颅顶部有压痛，头皮大范围触之较软，有明显波动感，头部X线摄片未见骨折。
问题：
(1) 为什么头皮肿胀有大范围波动感？
(2) 分析头皮各层损伤后不同表现的解剖学基础。
分析：
覆盖于颅部的软组织，由浅入深分为五层，依次为皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。其中，浅部3层紧密连接，因此，临床上的所谓“头皮”，即此3层的合称。深部两层连接疏松，较易分离。帽状腱膜前连额肌肌腹，后连枕肌肌腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜，形如帽子盖于颅部，因此，帽状腱膜下的血肿，范围较大，甚至可延及全头。颅骨外膜则受颅缝限制，因此颅骨外膜下血肿则比较局限。
2.颞部硬膜外血肿
男性，35岁，因体位性晕厥倒地，右颞部撞于硬物受伤后6小时入院。患者伤后一度昏迷，随后完全清醒，未引起重视。于伤后4小时出现恶心、呕吐，并再度陷入昏迷，家人遂将其急送医院。查体：右侧瞳孔稍散大，头颅侧位X线摄片显示颧弓骨折、颞骨线性骨折。
问题：
(1) 为什么颞部易于受伤？
(2) 伤者为什么会先昏迷，后清醒，再昏迷的症状？
(3) 为什么会影响到瞳孔？
(4) 先后症状出现的解剖学依据是什么？
(5) 还可作何检查可明确诊断？
分析：
在颧弓中点上方约二横指处，额、顶、颞、蝶四骨在此相接，称为翼点。此处颅骨较为薄弱，内有脑膜中动脉前支通过，此处受到打击，易发生骨折，并常伴有脑膜中动脉撕裂出血，形成硬膜外血肿。进行性意识障碍是颅内血肿的主要症状，其变化过程与原发性脑损伤的轻重和血肿形成的速度密切相关。患者伤后一度昏迷，随后完全清醒，但随着出血量的增加，颅内压升高，便出现恶心、呕吐，并再度陷入昏迷。由于动眼神经受压，故出现右侧瞳孔散大。CT检查可明确诊断。
3.左侧听神经瘤
患者女性，48岁，两年前左耳偶尔出现耳鸣，近半年来逐渐加重，听力明显减弱1个月，伴有左侧面部麻木感，但痛温觉尚存，左侧面肌运动障碍，近期已完全面瘫，同时伴有味觉障碍，近半个月声音稍有嘶哑，尚无吞咽困难。
问题：
(1) 为什么听觉障碍和面瘫会相伴出现？
(2) 为什么出现面瘫但痛温觉尚存？
(3) 为什么会出现声音嘶哑？
(4) 味觉改变和面瘫之间有何解剖学联系？
(5) 还需作何进一步检查？
分析：
面神经、前庭蜗神经经内耳门出颅，面神经和前庭蜗神经在内耳道内空间狭小，极易受占位性病变压迫。该病人两年前即开始出现耳鸣，并逐渐加重，听力明显减弱，同时伴有面部麻木感和面瘫，应首先考虑左侧听神经瘤的可能性。因为听神经瘤为良性，多为单侧，占颅内
肿瘤发病率的8%~10%，病情进展较为缓慢。近期出现听力障碍、面瘫和味觉障碍，应考虑面神经和前庭蜗神经同行段受损。因为面神经含有支配面肌的运动纤维和司味觉的鼓索神经，鼓索神经自面神经出颅前在面神经管内分出，穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝，加入舌神经。病人近半月声音稍有嘶哑，可能由于肿瘤生长向后侵犯到了后方自颈静脉孔出颅的部分迷走神经的纤维（迷走神经中的特殊内脏运动纤维支配咽、喉的横纹肌）。MRI检查可进一步明确诊断。
2.甲状腺功能亢进症
患者女性，38岁，中学教师；因发现颈部肿胀伴有性情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。
患者自述，近3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动，怕热，易出汗，夜间失眠，疲乏无力，有时低热；家人诉说患者近来食欲亢进，但体重不断减轻，时常无原因的哭泣，月经亦不正常。检查所见，中年女性，消瘦，表情焦虑烦躁，颜面潮红，体温37.2℃，心率105
次/分钟，血压为120/60mmHg。患者双眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜轻度充血。颈
部甲状腺区明显肿胀，触诊发现甲状腺呈弥漫性肿大，两侧对称，质地软，表面光滑，无结节，可随吞咽上、下移动；甲状腺区听诊可听到连续性吹风样杂音。令患者伸舌，可见舌尖有轻微震颤，双手向前平举时，亦见双手微颤。实验室血清检查，患者T3高出正常值4倍，T4高出正常值2.5倍。患者基础代谢率约为50%。根据患者的临床表现及实验室检查，诊断为甲状腺功能亢进。该病的治疗包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗三种。应根据患者的年龄、性别，病情轻重病程长短，以及有无其他伴发症等多种因素选用合适的治疗方案。问题：
(1) 肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么？
(2) 肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官，并引起什么症状？为什么？
(3) 若行外科手术治疗应作何种切口？要经颈部哪些层次方可显露甲状腺？
(4) 手术中应注意避免哪些结构？为什么？
(5) 术后声音嘶哑的可能原因是什么？
(6) 根据所学的知识，你能解释患者的哪些症状和体征？
分析：
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，系由多种原因导致的甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲亢可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种。其中原发性甲亢约占85%~90%，其他两种较为少见。原发性甲亢表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出，病人性情急躁，容易激动，失眠、怕热、多汗，食欲亢进，但反而消瘦、心悸、脉压差增大、内分泌功能紊乱，女性易发生月经失调。实验室检查可见T3、T4明显增高，基础代谢率增高。该病女性
多见，男女之比为1: 4，发病年龄多在20~40岁。
原发性甲亢的病因尚未完全明确。目前认为是一种自身免疫性疾病，此类病人血液中存在刺激甲状腺的自身抗体，能够刺激甲状腺上皮细胞增生，大量分泌甲状腺素。
甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素能调节人体的基础代谢，其主要作用为加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的代谢，促进人体的生长发育。
甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致甲状腺滤泡细胞增生肥大，细胞呈立方形或柱形，甚至成为乳头状而折叠凸入滤泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴细胞浸润，形成淋巴滤泡，从而使甲状腺发生弥漫性、对称性肿大。
甲亢病人由于甲状腺功能亢进，因而甲状腺内血管增生，血流量增多，这也是造成甲状腺肿大的原因之一；另外，在甲状腺区所听到的连续性吹风样杂音，就是由于血流量增多而引起的血管杂音。
甲亢病人由于眶内及球后组织中有大量脂肪细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，粘多糖及透明质酸增多，导致眶内及球后组织容积增加，而使眼球向外突出。
甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致基础代谢率升高、代谢亢进，从而引起精神过敏、焦虑烦躁、失眠紧张、激动易怒、心动过速、脉压增大、食欲亢进但消瘦、疲乏无力、怕热、多汗、内分泌失调等一系列由于神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床症状。
甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上极平甲状软骨中点，下极至第6气管软骨。甲状腺峡位于第2~4气管软骨前方。甲状腺侧叶的后内侧与喉和气管、咽和食管以及喉返神经相邻，后外侧与颈动脉鞘和鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻。甲状腺肿大时，向后可压迫喉和气管，咽和食管，引起呼吸困难和吞咽困难；若压迫喉返神经可引起声音嘶哑；若向后外方压迫交感干时可引起Horner综合征，即患侧瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂所致）和眼球内陷等。
甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的常用而有效的方法之一。术前应充分考虑手术指征，做好术前准备。术中多采用颈部横切口，依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层（封套筋膜）、舌骨下肌群、颈筋膜中层（气管前筋膜）和甲状腺纤维囊，暴露甲状腺。气管前筋膜在此处形成甲状腺鞘，即甲状腺假被膜。在甲状腺两侧叶的内侧及峡部的后面，假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨及气管软骨环的骨膜愈着，形成甲状腺悬韧带，因此吞咽时肿大的甲状腺可随吞咽而上、下移动。
由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系，故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意勿伤及喉上神经外支和喉返神经，否则术后会引起患者声音嘶哑。另外，甲状旁腺位于甲状腺囊鞘之间，术中应注意保护甲状旁腺，避免发生误伤、挫伤或造成血液供应受损，否则可引起甲状旁腺功能减退，造成病人血钙降低，焦虑，肢端或口周麻木，腕、足痉挛，甚至发生咽喉及膈肌痉挛，引起窒息。
3. 急性感染性喉炎伴喉梗阻
男性患儿，3岁，发热、咳嗽伴呼吸困难2天。
患儿于2天前开始发热、咳嗽，最高体温38.5℃。在家口服抗生素及镇咳药不见好转，而且症状不断加重，并出现呼吸困难，急来院就诊。
检查所见，患儿呼吸极度困难，惊恐不安，犬吠样咳嗽，声音嘶哑，鼻翼煽动，口唇发绀，面色苍白，吸气样喉鸣伴三凹征，咽喉红肿，体温39.6℃，脉搏105次/分钟；双肺呼吸音低，可闻到哮鸣音，心音低钝，心率快。诊断为急性感染性喉炎伴喉梗阻而急症入院。
入院后立即给予吸氧，静脉滴注抗生素及肾上腺皮质激素并对症治疗，但上述症状并未缓解，患儿任处于极度呼吸困难和严重缺氧状态，随即施行气管切开术。术后患儿病情好转，继续抗生素治疗，拔管后痊愈出院。
问题：
(1) 急性感染性喉炎引起呼吸困难、喉梗阻的原因是什么？
(2) 为何要为患儿施行气管切开术？
(3) 气管切开时患儿应取何体位？为什么？
(4) 气管切开时应做何切口？需经过哪些层次方可暴露气管？应在什么部位切开气管？
(5) 气管切开时应注意避免损伤哪些结构？
分析：
急性感染性喉炎系由病毒或细菌感染引起，为常见的呼吸道急性感染性疾病之一。常见于6个月至3岁的婴幼儿，冬春季节多发。
婴幼儿喉在颈部的位置相对教较高，且舌根距喉较近，另外小儿喉腔相对狭窄，喉软骨柔软，对呼吸道的支撑能力差，容易使呼吸道在吸气时塌陷。急性感染性喉炎发生时，喉粘膜发生
急性弥漫性炎症，造成喉粘膜严重充血、水肿，使呼吸道更加狭窄，加之小儿喉的上述特点，故可引起喉梗阻。
急性感染性喉炎在经药物对症治疗后仍无好转，而且出现喉梗阻，危及患儿生命时应尽快实行气管切开术。
气管切开术是将气管颈部前壁切开，插入气管套管，重新建立通畅呼吸道的手术，多为解除严重喉梗阻而行。另外对于昏迷病人、神经系统病人、外伤等患者引起的下呼吸道分泌物阻塞，也需行气管切开，进行吸引，以解除分泌物的梗阻。所以，气管切开术往往是一项非常紧急的手术，应用广泛，各科医生都应该掌握这一手术。
手术时患者取仰卧位，肩下垫一小枕使头呈后仰位，使气管更加贴近皮肤，便于术中暴露气管。自环状软骨下缘向下至胸骨上窝处沿颈前中线作一正中切口，依次切开皮肤、颈浅筋膜、颈筋膜浅层（包括胸骨上间隙的前、后两层），向两侧分开舌骨下肌群，再切开颈筋膜中层，即气管前筋膜，即可暴露气管。可在第3~4气管软骨环或第5~6气管软骨环处切开气管前壁，插入气管套管。新的呼吸通道即可建立。
气管切开可分为高位、中位和低位3种。高位切开指在环甲膜处横向切开，或在第1~2气管软骨环切开，称为紧急气管切开术。一般在病人已窒息或甚为紧迫的情况下进行，待病人恢复正常呼吸后再改行低位切开。中位气管切开指在3~4气管软骨环切开，为临床常用的切开部位。低位气管切开是指在第5~6气管软骨环切开，多为便于施行鼻、咽、喉及口腔等处大手术时而施行。
气管切开时应始终不要偏离中线，避免损伤颈部大血管。由于小儿患者气管细软，有时会将大血管当做气管切开，引起致命大出血。若难以区别的，可用空针穿刺，如有空气抽出即可确认为气管，否则抽出血则为大血管。另外，在胸骨上间隙内有颈静脉弓，避免损伤出血，必要时可结扎切断。
若进行中位气管切开，应注意分离保护甲状腺峡。若甲状腺峡较窄而位置较低，可将其向下牵拉；若较宽而位置偏高，可将其中部切断结扎，以充分暴露第3、4气管软骨环。
若进行低位气管切开时，分离暴露气管时，勿过于向下分离，以免误伤胸膜顶，引起气胸，尤其幼儿的右侧胸膜顶较高，常突入颈部，故损伤机会较多。幼儿因胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等结构可高出颈静脉切迹，故术中勿伤及上述结构。
另外，气管切开时应充分考虑气管的毗邻关系，勿伤及周围结构。例如，切开气管时勿将刀尖插入过深，避免损伤食管前壁，造成气管食管瘘，也要避免将气管拉向一侧而切开气管后方的食管。
4.斜颈
女性患儿，3岁。其母诉说，患儿出生时为难产，臀先露，产程较长。出生后两周内发现患儿右侧颈部有纺锤形隆起肿块，表面皮肤正常，不红，温度正常，触摸和头部被动运动时患儿哭闹，有疼痛样反应。数月后肿块消失，局部亦无触压痛。患儿一岁左右时，右侧颈部原发生肿块处的肌呈一条索状，头向右侧倾斜，而颜面部转向左侧，且面部两侧不对称。
检查所见，患儿发育欠佳，营养不良，头不能主动竖直而偏向右侧，甚至在医生帮助下也无法摆直。做头部运动时，可见右侧胸锁乳突肌挛缩，呈纤维索条状。患儿颜面转向左前方，面部不对称，右侧短而扁，而左侧长而圆，双眼双耳不在同一平面。根据病史及症状和体征，诊断为先天性肌性斜颈。入院后给与手术矫正。
问题：
(1) 复习胸锁乳突肌的起止和作用。
(2) 先天性肌性斜颈的病因是什么？
(3) 手术治疗时应注意勿损伤哪些结构？
分析：
斜颈是小儿常见的姿势畸形，可由多种疾病引起。先天性斜颈可分为骨性斜颈和肌性斜颈，其中肌性斜颈最为常见。骨性斜颈系由颈椎发育缺陷，如半椎体畸形所致；肌性斜颈是由某种原因致一侧胸锁乳突肌纤维化、挛缩、变性，使头颈的位置歪斜，并引起面部变形。但使胸锁乳突肌变性的原因至今仍不十分清楚。一般认为分娩过程中的产伤或难产都可造成胸锁乳突肌缺血、出血、血肿机化、肌纤维变性。另外，根据先天性斜颈患儿中有50%在出生时为臀位，认为胎儿在子宫内位置异常，使正在发育和分化的胸锁乳突肌被过份地压向肩部，也妨碍胎头正常进入盆腔，导致臀显露或其他异常分娩，产程延长，使已发生畸形的胸锁乳突肌在分娩时重受损伤。但是，也有人提出在胎位正常、分娩正常，甚至剖腹产的婴儿中也有发生肌性斜颈者，因而认为胸锁乳突肌纤维化在母体内已经形成，是先天性或遗传因素所致。
为什么一侧胸锁乳突肌变性、挛缩时会引起斜颈？这要根据胸锁乳突肌的起、止及功能来分析。胸锁乳突肌位于颈部两侧皮下，左右各一。该肌从两个头分别起自胸骨柄的前面和锁骨内1/3处。胸骨头为腱性，锁骨头仅在紧邻起点处为腱性，其余大部分为肌性，而且锁骨头位于胸骨头的深面。两头约在颈中部会合后斜向后上方止于颞骨乳突和枕骨上项线的外侧半。此肌在起点部面向前，而在止点处却面向外，所以自起点至止点，改肌走向上、后、外方。根据胸锁乳突肌的起止和纤维走向，可知一侧胸锁乳突肌收缩使头偏向同侧，同时旋转头部使面部转向对侧，颏部朝向上方；两侧同时收缩可使头后仰，仰卧时双侧收缩可抬头。了解了胸锁乳突肌的作用后，就知道一侧胸锁乳突肌纤维化、挛缩、变性后就变成了无功能的索条，相当于一侧的胸锁乳突肌收缩所产生的结果。因此，先天性斜颈所产生的病变主要限于胸锁乳突肌，其他的畸形都是继发的，系由头部位置异常所引起。
先天性肌性斜颈的治疗可采用非手术疗法和手术疗法。前者适应于1岁以内的婴儿，后者适应于1岁以上的患儿。最佳手术年龄为1~4岁，年龄超过12岁的患者，虽然面部和颈部畸形已难于矫正，但手术治疗仍可使畸形有所改善。
手术采用胸锁乳突肌切断术。患者取仰卧位，头偏向健侧，颈过伸位。在锁骨内侧1/3处上方1 cm处作一横切口，依次切开皮肤、颈浅筋膜及位于浅筋膜内的颈阔肌、包绕胸锁乳突肌的颈筋膜浅层的前层，暴露胸锁乳突肌。此时可见胸锁乳突肌已变为致密的纤维索条。然后显露胸锁乳突肌起于胸骨和锁骨部的腱，并将其切断、切除；也可用弯血管钳紧贴腱的后方向上游离该肌约3 cm，其上、下用两把血管钳分别钳夹之，在两钳之间切除改肌2.5 cm。术中若发现颈阔肌和附近的筋膜亦有挛缩，应同时将其切除。经以上手术，若斜颈仍未得到满意的矫正，可在乳突下作一横切口，分离胸锁乳突肌在乳突的止点，并将该肌在止点处切断。术后将头置于过度矫正位，然后用矫形支架，或用头颈胸石膏固定4周。去除支架或石膏后立即进行颈肌的手法牵引训练，避免角度粘连挛缩。
胸锁乳突肌切断术简而易行，是治疗先天性肌性斜颈的有效方法。术中应熟悉颈部的局部解剖学关系，在切断及切除胸锁乳突肌在胸骨和锁骨的起端时，要注意勿伤及其深面的锁骨下动脉和锁骨下静脉，严防损伤出血。血肿等并发症；左侧颈根部尚有胸导管注入左静脉角，亦应避免损伤之。若将胸锁乳突肌切除一段，或切断其在乳突的止点时，应注意勿损伤面神经、副神经及颈外动脉的分支枕动脉、耳后动脉及其伴行静脉。若切除胸锁乳突肌附近的增厚、挛缩的筋膜时，应注意其深面的颈动脉鞘的内容和膈神经等重要结构，切勿损伤。
1.动脉导管未闭
8岁的男孩，医生在体检听诊时发觉其左胸第二肋间近胸骨角处有机械样杂音，收缩期末最响并伴有震颤。其他检查正常，患者自述既往体育活动时容易疲劳，运动耐力较其他男孩低。胸部CT检查。
影像学报告：胸部增强CT扫描、MPR重建后显示，肺动脉主干与主动脉弓部间可见一细管状结构相互沟通。诊断为动脉导管未闭（从左至右的血液分流）。
问题：
(1) 简述动脉导管的位置、胚胎学起源，出生前的功能及出生后闭锁。
(2) 特征性“机械样”杂音是如何形成的？
(3) 临床上哪些情况会导致经动脉导管血液的从右至左的分流？
(4) 手术中寻找动脉导管的方法？
分析：
动脉导管在胎儿期为一连接左肺动脉与主动脉弓之间的血管。出生后动脉导管闭锁形成一条纤维结缔组织索--动脉韧带，又称为动脉导管索，长0.3～2.5cm，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。
动脉导管在生后2个月内闭合，若逾期未闭合，即为动脉导管未闭，先天性心脏病之一。出生前，动脉导管的管径可能和肺动脉或主动脉一样粗。动脉导管在胎儿出生前的功能是让大部分肺动脉血绕过未扩张的肺，直接进入主动脉。胎儿期，未扩张肺内的血管阻力较高，胸主动脉、腹主动脉和脐动脉的阻力相对较低，肺动脉的血液较易经动脉导管流入主动脉弓及胸主动脉。这种分流方式可使血液直接经过脐动脉进入胎盘进行血液成分交换。
出生后由于主动脉压高于肺动脉压，无论在心的收缩期或舒张期中，血液均由左至右的分流，即由主动脉经动脉导管进入肺动脉。血液从处于高压的主动脉经动脉导管进入低压的肺动脉所形成的湍流而产生典型的、持续响亮的“机械样”杂音。由于无论在收缩期还是舒张期压力都存在，因此杂音呈持续性。
未闭的动脉导管较粗，分流至肺动脉的血量大增可引发肺血管疾病（如动脉硬化症），肺动脉的高阻力导致右心室及肺动脉压力升高，从而引起肺动脉的血液经动脉导管到主动脉的返流（从右至左的分流）。结果使低氧量的血液经肺动脉进入主动脉弓及胸主动脉。患者出现发绀，并有右心室的增大。
出生后动脉导管未闭是一种较为常见的先天性畸形，多见于女性，男女比例约为1：3。与怀孕早期母亲感染风疹病毒有关。大部分情况下动脉导管未闭畸形单独存在，也可同时并存其他畸形。
主动脉弓左前方有一个三角形区，称动脉导管三角，其前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标志。左喉返神经紧贴动脉韧带(或动脉导管)左侧、向后绕主动脉弓凹缘的下方后上升，手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。
2.食管癌侵及气管和锁骨
58岁，男性。因严重气短（呼吸困难）和吞咽困难而急诊入院。患者主诉7个月来有进行性吞咽困难和疼痛，只能靠流质食物进食，体重减轻11公斤。出现气短已半个月，且不时出现剧烈的阵发性咳嗽，伴血色痰，偶尔喷出的血液约150ml。患者近3周来声音变嘶哑并发现左肩有一肿块，活动时疼痛。
体格检查：患者十分消瘦，表情痛苦。脸呈暗紫色，呼吸困难。喉镜检查发现呼吸和发音时右侧声襞均处于半外展状态。脉搏快，体温38.3℃。胸部X线检查显示纵隔增宽，左肩肿块所在的左锁骨外侧半骨质被破坏。食管钡餐显示食管在气管杈平面有阻塞征象。诊断为食管癌侵及气管和锁骨。
问题：
(1) 食管癌为何引起气短和咳嗽？
(2) 为何声音会变嘶哑？
(3) 食管癌可能会累及纵隔的哪些脏器？
(4) 食管癌的扩散途径？
分析：
食管癌是常见的恶性肿瘤之一，其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜内，故早期患者并无吞咽困难，但可有咽下食物哽噎感或异样感。随着癌肿增大，侵及食管四周，突入食管腔内，患者会出现进行性吞咽困难，初期对吞咽固体食物困难，而后对半流质、流质也困难，因此患者出现严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜受损，出现水肿、糜烂，继发感染，所以吞咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁，侵入纵隔或心包等食管外组织，引起持续性胸痛等一系列症状。如侵犯喉返神经，引起声音嘶哑，侵入胸主动脉，引起大量呕血，并可能导致立即致命的出血。如侵入气管，形成食管气管瘘，食物返流入呼吸道，可引发阵发性咳嗽，进食时呛咳及肺部感染等。为什么胸段食管癌时左侧喉返神经麻痹较右侧常见？这是由于两侧喉返神经的行径不同，右侧喉返神经仅与食管的颈部有联系。
了解食管胸段的解剖关系有助于认识为何纵隔其他结构和器官易被癌肿侵袭。食管胸段除了与气管和左主支气管毗邻外，还与胸膜腔、肺、主动脉等毗邻，也可能受侵害。由于左主支气管与食管的关系较右主支气管更密切；故左主支气管受累更为常见。另一方面，右侧纵隔胸膜插入食管与主动脉之间而形成食管后隐窝，因此，食管癌可向胸膜扩散。右侧纵隔胸膜受侵害较左侧更常见。
食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛，由丛形成集合淋巴管注入邻近的淋巴结。食管颈部注入气管旁淋巴结，食管胸部上段注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。因此，食管癌可经上述淋巴通道转移至这些局部淋巴结，继而广泛转移至全身，上至颈部淋巴结，下至腹主动脉周围的淋巴结。另外癌肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管，经血液转移。本例食管癌侵及气管并转移至锁骨。早期作食管吞钡X线检查可及时诊断食管癌，对临床怀疑而未能确诊者，食管镜检查并取组织作病理检查，可明确诊断。如颈部淋巴结肿大，可取淋巴结病理检查，以确定是否转移。食管癌应强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治疗、放疗、化疗法及综合治疗。
3. 左肺下叶支气管癌合并支气管阻塞和肺萎陷
67岁，男性。气短，呼吸有哮鸣音，持续性咳嗽，咯血痰和左胸不适，这些症状约始于4个月前并逐渐恶化。夜间因咳嗽剧烈难以入睡，患病后食欲下降，体重减轻5公斤。
检查：患者明显消瘦、虚弱，左肺后下部叩诊呈浊音，听诊发现该处呼吸音消失。胸部X
线检查显示：患者左肺下叶萎陷。经支气管造影显示左肺下叶支气管腔阻塞。支气管镜检查见左肺下叶支气管内有一肿块阻塞管腔，取活组织标本行病理检查，诊断为鳞状上皮癌。局麻下摘除双侧颈深下淋巴结的锁骨上淋巴结(斜角肌淋巴结)活检显示，癌细胞巳转移至斜角肌淋巴结。诊断为左肺下叶支气管癌合并支气管阻塞和肺萎陷。
问题：
(1) 支气管癌细胞扩散的解剖学途径？
(2) 肿瘤可能会累及哪些纵隔脏器？
(3) 癌细胞如何转移至斜角肌淋巴结？
(4) 肺癌手术切口及进入胸腔的层次？
分析：
肺癌多数源于支气管黏膜上皮，也称为支气管癌。资料表明，长期大量吸烟是肺癌的重要致病因素。癌肿发生后，可向支气管腔内或邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血液或支气管转移。起源于主支气管或肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺的周围部，称为周围型肺癌。
肺癌早期，特别是周围型肺癌往往没有任何症状。待癌肿在较大的支气管长大后，常出现刺激性咳嗽，若影响支气管引流继发肺部感染时，可咳脓痰，常为痰中带血。有的肺癌患者，
由于癌肿阻塞较大的支气管，临床上可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。
肺癌的早期诊断、早期治疗是获得较好疗效的关键。X线检查，中央型肺癌早期可无异常征象，当癌肿阻塞支气管后，影响引流，有关肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔完全阻塞后，引起肺叶萎陷，或一侧全肺不张，周围型肺癌X线可在肺部发现周围孤立性、圆形或椭圆形阴影。由于脱落的肺癌细胞可随痰液咳出，痰细胞学检查，可找到癌细胞。支气管镜检查可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可取小块组织进行病理学检查。
肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长，也可直接扩散侵入邻近的肺组织，以及侵犯胸腔内其他组织和器官。例如，压迫或侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；压迫或侵犯膈神经，可引起同侧膈肌麻痹；侵犯胸膜可引起血性胸水，大量积液，易影响肺扩张而引起气促，有时侵犯胸膜和胸壁可引起剧烈胸痛；侵入纵膈，可压迫食管，引起吞咽困难，压迫上腔静脉，可引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。
肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。癌细胞首先侵入肺淋巴管，然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下、上淋巴结，以及气管旁淋巴结和纵隔淋巴结，最后侵及锁骨上淋巴结。由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通，而后者则注入颈深下淋巴结，所以癌肿可转移至颈深下淋巴结的锁骨上淋巴结（斜角肌淋巴结）。临床上可见到肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结，即所谓交叉转移，这可能因双侧气管旁淋巴结或纵隔淋巴结之间有淋巴管相通连所致。肺癌晚期可经血液转移。癌细胞可直接进入肺静脉，随体循环经血液转移至全身各器官和组织，如肝、骨骼、脑、肾等。
肺癌的治疗主要采用手术治疗、放射治疗和药物治疗。手术治疗适应于早期患者，主要目的要彻底切除原发癌肿和清扫局部及纵隔淋巴结。本例患者癌肿已转移至双侧锁骨上淋巴结，不宜作手术治疗。若为早期患者，根据肺癌的位置，可经肋间行后外侧标准胸部切口进胸，行肺叶切除。手术时患者取侧卧位，切口自脊柱旁向前下，沿肋切至肋软骨处。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌组织薄弱的“听三”角处切开胸壁肌层，向前切开背阔肌和前锯肌，向后上切断斜方肌和菱形肌，暴露肋骨；切开肋骨外面骨膜，分离肋骨内面骨膜，将肋骨切除，切开肋骨内面骨膜，显露壁胸膜，切开壁胸膜，即进入胸腔。
4. 右肺中、下叶支气管异物阻塞
2岁的女孩，突然窒息。其母发现后马上为其拍背后略有缓解，但不久又开始咳嗽并有呼吸困难。送医院急诊，医生询问小儿咳嗽、呼吸困难前是否吃过什么东西，其母认为可能误食了花生。
体格检查：小儿有咳嗽、呼吸困难等呼吸道刺激症状，右胸运动受限。右肺呼吸音减弱。右侧胸中、下部叩诊音为浊音。
影像学报告：胸部CT平扫显示，右肺中、下叶支气管开口处有异物堵塞；右侧支气管未见明确显示，左侧支气管显示良好。
支气管镜检查：麻醉后行支气管镜检查支气管，在CT提示的右肺中、下叶支气管处发现异物。经支气管镜将异物钳出，为一粒花生。诊断为右肺中、下叶支气管异物阻塞。
问题：
(1) 异物为何易进入右主支气管，阻塞右肺中、下叶的解剖学基础？
(2) 右肺叶膨胀不全的影像学表现如何？
(3) 肺膨胀不全时对心脏、纵隔结构的位置及膈肌运动有何影响？
分析：
右主支气管较左主支气管粗而短，男性平均长2.1cm，女性平均长1.9cm。右嵴下角男性平均为21.96°，女性平均为24.7 °，故右主支气管走行较陡直，经右肺门入右肺。故临床上气管坠入的异物多数进入右主支气管，在施行支气管镜检查或支气管插管时，右主支气管也较易于进入。
由于右主支气管的解剖形态特征使异物更易掉入其内。常见的异物包括果仁、豆粒、果冻、假牙和牙科材料（如：牙齿修补材料）。右肺下叶支气管与右主支气管相延续，因此，异物常易阻塞在下叶支气管的近端开口处，该处位于右肺中叶支气管开口的下方，因此异物阻塞常易造成右肺中、下叶的阻塞。
一侧主支气管的完全阻塞，最终会导致该侧整个肺的膨胀不全及塌陷。支气管的完全阻塞导致无气体进入，肺中的气体被肺泡吸收造成肺的无气状态而塌陷。阻塞的肺叶支气管所属的肺叶内的气体被吸收后会引起该肺叶的塌陷。因此，根据阻塞位置的不同，塌陷可发生在整个肺、或者肺叶、支气管肺段。常见的右肺中、下叶支气管阻塞，使塌陷的肺组织呈软组织密度。因此，在X线片上，塌陷的右中、下肺叶呈现为密度均一的阴影，右侧胸中、下部叩诊音为浊音。而正常肺组织含气则呈透亮度较高的暗区。由于肺叶内没有气体积聚，造成大面积的肺叶塌陷，而胸壁又是完整的，心脏及纵隔就被推向支气管阻塞侧，且吸气时更明显。此时，正常侧的膈运动正常，而塌陷侧的膈肌运动明显减弱，使右侧膈抬高。
1.腹股沟斜疝
患者男性，62岁，农民；因右侧阴囊内发现肿块1年而入院。1年前因腹部用力，右侧阴囊内出现一肿块，伴有轻度胀痛，平卧并用手挤按后肿块消失。此后，肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按，则肿块可消失。检查发现患者右侧阴囊内有一肿块，质地软，扪之不痛，透光试验阴性；肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环，感觉浅环扩大，令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟深环，病人站立或咳嗽时，肿块不再出现，但手指移开后，肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。
问题：
(1) 什么是腹股沟疝？如何区别腹股沟斜疝和直疝？
(2) 腹股斜疝的发生机制是什么？
分析：
从腹股沟韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、下、前斜行，经腹股沟管出腹股沟外环进入阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧，不经腹股沟管，而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。
腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜，其下方还形成一裂口（浅环）；腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部，致使该区无肌肉复盖；男性有输精管，女性有子宫圆韧带通过腹股沟管，在此形成潜在性裂隙。另外，站立时，该区所承受的腹内压力比平卧时高三倍，故此处易发生疝。
腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴唇处有一肿块、肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或休息时可回纳消失。若肿块不能回纳发生嵌顿，将会引发急性肠梗阻，肠管坏死，必须急症处理。
本例患者属重体力劳动者，右侧阴囊内的肿块反复出现，符合腹股沟斜疝的症状，检查所见体征特别是透光试验阴性，完全支持该病的诊断。
2.胃溃疡急性穿孔
患者男，45岁，农民；因上腹部突发性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐4小时急诊入院。患者于3年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后半小时到一小时出现，持续1～2小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久，突然感到上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，肢体发冷，脉搏快而细弱，腹式呼吸减弱，不敢深吸气；腹肌紧张，腹部呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，以上腹部明显。X线检查显示膈下可见半月形游离气体。诊
断为胃溃疡并发急性穿孔。
问题：
(1) 患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱？
(2) 患者为什么膈下出现游离气体？
(3) 若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉？这些动脉来自何处？走行于何处？手术时应注意保护哪些器官？
分析：
胃溃疡多发生在40～50岁之间的男性，半数以上溃疡发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近或胃后壁。其主要症状为上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛。痛疼常发生于进餐后0.5～1小时，在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。
胃溃疡急性穿孔后，因大量的胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎。主要表现为突发性剧烈腹痛、持续加重，痛疼先出现于上腹，后漫延至全膜。腹肌紧张，呈板状，有压痛和反跳痛。穿孔后，胃肠道内的气体可进入腹腔，产生气腹。站立时作X线检查，在膈下可见半月形游离气体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。
本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发急性穿孔，突发上腹部剧烈刀割样痛疼，引起弥漫性腹膜炎，病人出于休克状态。
对于溃疡病合并急性穿孔的病人，除症状轻，一般情况尚好的单纯性，较小的空腹穿孔可采用非手术治疗外，一般应尽早进行手术治疗。手术可采用单纯穿孔缝合术和彻底性手术-胃大部切除术。
行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、胃左血管；沿胃大弯分离结扎胃网膜右血管和胃网膜左血管。术中应注意勿损伤结肠中动脉；在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎，保留动脉弓于大网膜；勿过多游离十二指肠残端，以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉，否则残端缺血，影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及胰腺等器官。
3.急性阑尾炎
患者男性，22岁，自述平时身体健康，6小时前觉上腹部疼痛，但不甚严重，呈阵发性；4小时后疼痛转移至右下腹，呈持续性加重，伴恶心呕吐，全身乏力，头痛。
检查见患者仰卧位，右下肢屈曲，体温38.6℃，脉搏90次／min，右下腹肌紧张，有压痛，McBurney点压痛明显，有轻度反跳痛。白细胞计数为18×109／L，中性粒细胞占85%，诊断为急性阑尾炎。
问题：
(1) 急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么？
(2) 急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么？患者为何取右下肢屈曲的姿势？
(3) 手术切除阑尾时应作何切口？术中须经过哪些层次方可显露阑尾？
(4) 术中如何寻找阑尾，可能遇到哪些异常情况?在何处结扎阑尾动脉？
分析：
急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛，腹痛始于上腹部和脐周，数小时后转移并固定于右下腹，并呈持续性疼痛。其原因是阑尾的内脏感觉神经与脐周的躯体感觉神经均传入到第10、11胸脊髓节，阑尾炎早期因管腔阻塞、扩张和管壁肌收缩而刺激阑尾管壁内的内脏感觉神经，从而引起脐周内脏牵扯性疼痛。数小时后，当阑尾炎发展到化脓、坏疽或穿孔阶段，炎症侵及阑尾附近的壁腹膜而刺激躯体神经时，引起右下腹躯体性疼痛，并出现McBurney点（脐与右髂前上棘连线的中、外1／3交界点）的压痛和反跳痛等体征。
本例患者具有典型的急性阑尾炎的症状和体征。患者仰卧位，右下肢屈曲，说明提示该患者
阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处，右下肢屈曲位可使腰大肌松弛，避免对阑尾的刺激，减轻疼痛。因此，临床上用“腰大肌试验”作为急性阑尾炎的体征之一。
急性阑尾炎手术取右下腹斜切口，即经脐与右髂前上棘连线的中、外1／3交界处，并与连线垂直的切口，长约8~10 cm，其中1／3在连线之上，2／3在连线之下。依次切开皮肤、浅筋膜、分别沿腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开，分离时注意防止损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经。用手指分离切口周围的腹横筋膜和壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔，即可寻找阑尾。寻找阑尾时，先找到盲肠，再沿3条结肠带向盲肠顶端追踪，即可找到阑尾。如按上法找不到阑尾，应考虑阑尾位置异常，如盲肠后位等。找到阑尾后，在阑尾系膜处结扎并切断阑尾血管，切除阑尾并行荷包缝合，最后逐层缝合腹壁各层。
4.急性肠梗阻
患者男性，38岁，搬运工人；因急性腹痛伴呕吐4小时入院。患者午饭后即开始搬运货物，1小时后突感腹中部阵发性疼痛，伴恶心。随后疼痛逐渐加重为阵发性绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为所进食物和胃液。
检查见患者眼窝下陷，皮肤弹性差，口唇干燥，呻吟不止，辗转不安；腹胀明显，可见肠形，腹部听诊肠鸣音亢进，有气过水声。患者自发病后无肛门排便排气。X线检查见肠腔内有气体，可见多个液平面。诊断为急性肠梗阻。
问题：
(1) 什么是肠梗阻？根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。
(2) 若行外科手术治疗时，一般作什么切口？须经哪些层次可进入腹膜腔？
(3) 如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位？
分析：
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻，其突出表现是腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气。引起肠梗阻的原因有多种，由于肠腔堵塞，肠管受压或肠壁病变引起的肠腔变狭小，致使肠内容物通过受阻，称为机械性肠梗阻；由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，造成肠麻痹，以致肠内容物不能正常运行，称为动力性肠梗阻，或麻痹性肠梗阻；由于肠系膜血管栓塞使肠管血运障碍，引发肠麻痹，而使肠内容物不能正常运行，称为血运性肠梗阻。此外还可根据梗阻的部位高低分高位性肠梗阻和低位性肠梗阻，根据梗阻的程度又可分完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻等等。诊断时应根据病人的临床表现、体征和腹部X 线检查，判断肠梗阻的类型。
本例病人应属机械性、完全性肠梗阻。由于梗阻部位以上肠蠕动阵发性增强，引起阵发性绞痛；由于肠胃内容物不能下行，出现大量呕吐；由于肠内大量气体不能自肛门排出，积存于梗阻以上的肠腔内，所以出现腹胀及肠形（即膨胀的肠管）；肠腔内大量的气体和液体积存在梗阻部位以上，肠蠕动时即可听诊到气过水声，肠鸣音亢进，X线检查时可见腹部有多个液平面及肠腔大量气体；病人由于频繁呕吐，胃肠液大量丢失，出现严重脱水及电解质紊乱等症状和体征。
治疗时，应首先纠正因肠梗阻所引起的全身生理功能紊乱，并尽快解除梗阻。手术治疗肠梗阻一般取右下腹旁正中切口（正中线右侧旁开2～3 cm处纵行切开），依次切开皮肤、浅筋膜，腹直肌鞘前层，切断腹直肌附着在鞘前壁上的腱划，将腹直肌牵向外侧，按皮肤切口的位置，切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔，探查梗阻部位，明确梗阻原因，确定进一步的手术方案，施行手术。
手术探查梗阻部位时应根据小肠和大肠的解剖特点，区别梗阻发生在大肠还是小肠。如果发生在小肠，还得区分是空肠还是回肠。
5.肝门静脉高压症
患者男性，52岁，工人，因大量呕血而急症入院。患者有10余年的乙型肝炎病史。近年来常有疲乏、无力、食欲不振等症状。上周起时有大便发黑、嗜睡、厌食，人院前一天突然大量呕血，血色鲜红，大便呈柏油祥。
检查见患者呈半昏迷状态，身体消瘦，脉搏快，细弱，脾脏明显肿大，肝脏肋下可触及，腹部膨隆，腹水征阳性，腹壁静脉曲涨，呈“海蛇头”状；腹部超声检查显示明显腹水征，肝密度异常，肝门静脉扩张，脾脏肿大。实验室检查显示肝功能严重损害。诊断为肝硬化合并肝门静脉高压症。
问题：
(1) 引起肝门静脉高压的原因有哪些？
(2) 肝门静脉高压时，肝门静脉内的血液通过哪几条途径流往腔静脉系统。
(3) 解释患者出现呕血、黑便、腹壁静脉曲张、脾肿大以及肝腹水的原因。
(4) 常用的肝门静脉分流术的解剖学基础是什么？
分析：
肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病。我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。其临床表现以肝功能损害和肝门静脉高压为主，晚期常出现消化管出血等并发症。肝门静脉高压的病理基础是广泛的肝细胞变性坏死、肝细胞结节再生、结缔组织增生及纤维化导致肝硬化，以及严重的肝脏血液循环障碍。由此引起肝门静脉系统阻力增加和血流量增多最终导致肝门静脉高压症。脾肿大、门—腔静脉侧支循环的建立和开放以及腹水是肝门静脉高压症的三大临床表现。
脾肿大是由于肝门静脉高压，脾长期淤血而致。肝门静脉压力升高，消化器官和脾的回心血流经肝受阻，导致门、腔静脉系统许多部位之间建立门—腔静脉侧支循环。主要有：①肝门静脉系的胃左静脉与上腔静脉系的食管静脉吻合形成的食管静脉丛；②肝门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合形成的直肠静脉丛；③肝门静脉系的附脐静脉通过脐周静脉网与腹壁上静脉、胸腹壁静脉、腹壁下静脉和腹壁浅静脉相吻合，形成肝门静脉与上、下腔静脉之间的吻合。食管静脉丛静脉曲张，管壁变薄，当粗糙的食物通过时易破裂出血，导致呕血，柏油样便，甚至出现失血性休克。脐周静脉迂曲可呈现“海蛇头”样。
腹水是肝硬化最突出的临床表现，原因是肝门静脉压力增高，腹腔内脏血管床压力增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔形成腹水，此外肝功受损，血浆中白蛋白降低，引起血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗，是引起腹水的重要原因。
对严重的肝门静脉高压病人，外科常采用肠-腔静脉吻合术或者脾-肾静脉吻合术进行分流，使肠系膜上静脉或者肾静脉的血液不经过肝门静脉和肝，直接回流到下腔静脉，从而达到缓解肝门静脉高压的目的。
本例病人有十余年的乙型肝炎病史，具有典型的肝硬化和肝门静脉高压症的症状和体征。入院前出现急性大量呕血和柏油样便，说明食管下段已发生静脉破裂，病人已处失血性休克状态。需采取急救措施，防止大量出血，危及病人生命。
1.骨盆骨折合并脏器破裂
男性患者，28岁。因车祸1 h急诊入院。检查时见患者髋部及会阴部肿胀，皮下有淤斑。骨盆片示两侧耻骨上下支骨折伴移位。试插导尿管及膀胱穿刺均引流出鲜血。急诊手术探查见膀胱前壁纵形裂口，后尿道完全断裂。引入气囊导尿管并留置膀胱造瘘管。10 d后膀胱造瘘管流出大量鲜血，经牵引气囊压迫、加强冲洗、抗感染、止血等治疗无效，输血1600 ml方能维持血压。急行双侧髂动脉造影，见右髂内动脉远端分支有造影剂外溢，并迅速蔓延至膀胱和前列腺周围。经导管注入明胶海绵颗粒栓塞治疗，效果满意。4 d后再次大出血，色鲜红。输血600 ml后紧急手术，结扎双侧髂内动脉，切开膀胱取出约800 ml血凝块，见鲜血自膀胱颈部涌出，常规处理后恢复顺利，无尿道狭窄形成。
问题：
(1) 骨盆骨折时，可能会损伤哪些脏器、血管和神经？导致什么后果？
(2) 对严重骨盆骨折的患者为何可以结扎髂内动静脉予以止血，结扎髂内动脉会导致盆脏脏器缺血性坏死吗？
(3) 手术修补膀胱应作什么切口，须经过哪些层次方可暴露膀胱？
分析：
严重的骨盆骨折常伴有尿道、膀胱、直肠、骼内动脉和骶丛等损伤。尿道损伤较为常见，多发生在后尿道。病人有尿痛，尿道出血，排尿障碍，膀胱膨胀和会阴部血肿。渗尿范围因损伤部位不同而异。后尿道膜上部破裂时因有尿生殖膈的限制，外渗尿液局限于膀胱周围；尿道球破裂时，外渗的尿液可随会阴浅筋膜蔓延至阴茎、阴囊和前腹壁。尿外渗容易引起组织坏死和感染。在未确定诊断前，严禁自行排尿，应在无菌技术操作下行导尿术，导尿成功后，留置导尿管2周，以免尿外渗。
骨盆骨折时，骨折断端可刺破膀胱，在膀胱膨胀时尤易发生。如破裂在前壁或两侧未被腹膜覆盖的部分，尿渗入膀胱周围组织，可引起腹膜外盆腔蜂窝组织炎，直肠指检有明显压痛和周围软组织浸润感；如破裂在膀胱顶或后壁腹膜覆盖部分，尿液进入腹腔，可出现腹痛、恶心、呕吐等腹膜刺激征。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排尿障碍。腹膜内膀胱损伤的患者通常不排尿。导尿时，如无尿道损伤导尿管可以顺利进入膀胱，但不能导出尿液或仅导出少量血尿。如诊断困难，可经尿管注入50～100ml无菌生理盐水，如不能吸出等量液体，则表明膀胱已破裂。经抗休克治疗待病人情况好转后，可立即进行膀胱探查术。腹膜外膀胱破裂无腹膜刺激征，一般症状较轻，患者有时仍可自主排出少量血尿，导尿也可能导出相当量的含血尿液。向膀胱内注入生理盐水时，回流量较多。尿外渗症状比较严重的患者，下腹部肿胀发硬，向上下蔓延；严重者可上至季肋区，下达会阴。在病人一般情况允许时，应该及时进行腹膜外膀胱探查术。
直肠破裂，病人可出现下腹部疼痛，有里急后重感；如果损伤的部位在直肠中、下1/3交界以上，直肠内容物刺激腹膜可出现腹膜刺激征，如损伤在中、下1/3交界以下，内容物出现在肛门周围，使其发生严重感染。直肠周围感染常为厌氧菌感染；如在腹膜反折部以上可引起弥漫性腹膜炎。合并直肠破裂的病人，骨盆损伤一般都比较严重，且多合并休克。直肠指检时有压痛，手指染有血迹，有时可摸到裂口。无论是腹膜内外直肠破裂，都需先作剖腹探查术。一方面为了探察腹腔，另一方面可作横结肠造痿术，使粪便改道。
骨盆骨折也可导致骶丛及其分支损伤，出现臀部或下肢局部麻木，感觉减退消失，肌肉萎缩等。
组成骨盆诸骨主要为松质骨，脏器周围有甚多的动脉及静脉丛，血液供应丰富。骨折后可引起广泛出血，甚至沿腹膜疏松结缔组织间隙蔓延到肾区或膈下。髂内外动脉或静脉或其分支均可被撕裂或断裂，引起骨盆内大出血。病人可有腹胀及腹痛及腹膜刺激症状；大血管破裂可因出血休克迅速致死，是严重骨盆骨折患者死亡的主要原因。为了与腹腔内出血鉴别，须进行诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后隙，而误认为腹腔内出血。常用的方法为病人侧卧一分钟后，取下腹部髂前上棘内上方2～3cm处为穿刺点，然后向另一侧侧卧，再按上法穿刺，可以避免错误。血管损伤的患者常陷于休克状态，对于这种病人，除积极抗休克抢。救外应积极准备手术，处理血管损伤。在髂外动脉、静脉损伤者，应争取时间，修补血管，恢复肢体血运。如血运不畅，肢体难以成活，应及早截肢以挽救生命。对于髂内动脉分布区损伤出血，可以结扎髂内动静脉以止血。
骨盆出血不严重的病人可待病情稍定后可于髂内动脉造影证实出血部位后注入栓塞剂，选用永久性栓塞剂效果更好。对出血部位未明确者，行双侧髂内动脉结扎，可降低出血部位的动脉压力，使之自行闭塞成为可能。直接显露一些小血管断端进行吻合修补止血，虽理论上可
行，但手术难度大，增加失血，且远期发生尿道狭窄、尿失禁、阳萎等并发症的机会非常高，故不宜采用。
因骨盆内外血管有丰富吻合，主要途径：①双侧髂内动脉在正中形成广泛吻合；②阴部内动脉与臀下动脉吻合；③闭孔动脉与腹壁下动脉、臀下动脉和旋股内侧动脉吻合；④臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股深动脉组成髋部十字吻合；⑤髂腰动脉髂支与第4腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔动脉髂支互相吻合；⑥骶正中动脉与骶外侧动脉吻合；⑦直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合；⑧输精管动脉与睾丸动脉吻合；⑨子宫动脉与卵巢动脉吻合；⑩腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰动脉吻合。为此，临床上常采用髂内动脉阻断术来控制各种原因导致的骨盆和盆腔脏器难以控制的大出血时，不会引起盆腔脏器的缺血性坏死。
骨盆骨折患者应根据不同病情和手术需要选择适合的手术入路，如行修补膀胱术，手术应作下腹部正中切口，依次切开皮肤、浅筋膜，向两侧牵拉腹直肌和锥状肌，显露白线，切开白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。探查膀胱，寻找破裂处，止血缝合修补。留置导尿管并作膀胱造瘘。
2.子宫脱垂
农妇，45岁，因“6月前在干重体力活时自觉阴道口有一肉团掉下来”前来就诊。
患者自述6月前有球形物自阴道内脱出，咳嗽、行走和体力劳动时更加明显，卧床休息后球形物能自行还纳，常有腰背痛，长时间站立后尤甚。患者有三个小孩及多次流产，月经增多，周期不规则。体检：见阴道前壁中度膨出，用力时加重。立姿检查时，见子宫颈从阴道内突入至阴道前庭。仰卧时。宫颈稍回缩，但仍未达正常位置。宫颈变长。阴道壁及宫颈有溃烂。诊断为子宫脱垂。
问题：
(1) 子宫脱垂的原因是什么？
(2) 维持子宫正常位置的解剖学结构有哪些？
分析：
成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即子宫长轴与阴道长轴之间呈向前开放的角度（约90°角），前屈为子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角（约170°角）。人直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。而维持子宫正常位置的结构有子宫主韧带、子宫骶韧带、肛提肌、尿生殖膈、会阴中心腱发以及子宫的韧带。
产妇在分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，尿生殖裂孔受损松弛而扩大，特别是助产手术分娩所导致的损伤，导致维持子宫正常位置的韧带、肛提肌损伤，这种损伤若未缝合或缝合不佳，或产妇产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复，削弱子宫支持力，使未复旧的子宫不同程度的下移。此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。产后习惯蹲式劳动(如洗尿布、洗菜等)，都可使腹压增加，促使子宫脱垂。绝经后女性因雌激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱，有多次生育史极易发生子宫脱垂。多产妇多次分娩影响支持组织恢复使盆腔支持组织薄弱。营养不良引起支持子宫的组织薄弱可以导致子宫脱垂，这部分患者不仅子宫脱垂，也会伴有其他脏器脱垂。盆底组织先天发育不良者偶可见无分娩史者子宫脱垂。
患子宫脱垂的病人腰骶部酸痛，尤以骶部为甚，劳动后更加明显，卧床休息后可缓解。此外，患者感下腹、阴道、会阴部下坠，也以劳累后加重。最为明显的是患者都自述有球形物自阴道内脱出，于行走、体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳。脱垂严重者，终日掉在外面，不能自行还纳，由于行走活动，与衣裤摩擦而感不适，久经摩擦而发生溃疡、感染、分
泌物增多，甚至出血，日久局部组织增厚角化。
多数子宫脱垂患者，当其大笑、剧烈咳嗽、体势用力时，腹腔压力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。子宫脱垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出现压力性尿失禁，取决于膀胱与尿道的解剖关系是否改变。少数子宫脱垂患者还有排尿困难，导致尿潴留，需用手指将膨出的膀胱向前推举后，方能排尿。其原因为膀胱膨出严重，胀大的膀胱位置低于尿道。
可以用手术或非手术方法治疗子宫脱垂，手术治疗的目的是消除症状，修复缺陷的盆底支持组织，须根据患者年龄、生育要求、子宫脱垂的发病机理及解剖方面的变化，加以选择。手术方式虽很多，主要可归纳为下列几种：①缩短松弛的主韧带：以改进子宫的支持力量。
②子宫悬吊术：通过缩短子宫圆韧带或利用一些生物材料制成的各种吊带，通过腹腔镜把吊带一端缝于子宫，另一端固定于骶前组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。③纠正子宫形态异常：如子宫颈已延长肥大者，必须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度。④缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力。缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。⑤对年龄较大、不须保留子宫的患者可经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术。
非手术治疗可采用子宫托治疗，此方法很早就被用来治疗子宫脱垂。子宫托治疗在于利用肛提肌的耻骨尾骨肌束将子宫托盘支撑于阴道穹窿部，阻止子宫颈下降，维持子宫颈在坐骨棘水平。该法简便易行，能使患者自行掌握，可用于各度子宫脱垂。体育疗法也可治疗轻度子宫脱垂，如肛提肌锻炼。
3.前列腺良性增生合并急性尿潴留
男性患者，68岁，退休教师，因急性尿潴留5小时急诊入院治疗。患者自述7年前小便次数开始增多，夜间需排尿1～3次。后出现排尿困难，排尿费力，尿线细，尿后滴沥，偶尔还会出现尿潴留、尿失禁等现象。5小时前不能排尿，小腹胀痛急诊治疗。
体检：患者呈痛苦状，小腹膨胀，一般情况尚好。导尿后直肠指可诊触及肿大的前列腺。前列腺沟已消失。前列腺B超显示，前列腺6.0cm×6.3cm×4.9cm，重约96.93g，向膀胱内突入3.9cm, 诊断为前列腺良性增生合并急性尿潴留。
问题：
(1) 前列腺引起的排尿困难及尿潴留的原因是什么？
(2) 直肠指诊能诊断前列腺良性增生吗？
(3) 常见的增生前列腺切除方法有几种?各采用什么途径？
(4) 前列腺切除术容易损伤哪些结构?损伤后会导致什么后果？
分析：
前列腺良性增生病因目前不明，可能与男性年龄变化引起的激素改变有关。前列腺尿道部周围区域可以出现多发性纤维腺瘤样结节,它们可能源自尿道周围腺体。前列腺增生可累及前列腺侧叶或中叶，使尿道前列腺部受压变窄，尿液排出受阻。前列腺良性增生的患者同时有膀胱逼尿肌肥大，膀胱排尿时不完全而出现膀胱残余尿，继而引起尿潴留。尿频是前列腺增生病人最初出现的症状。早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著。尿道梗阻加重后，膀胱残余尿量增多时，尿频亦逐渐加重，这是由于膀胱经常处于部分充盈状态，使有效容量缩小所致。进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，尿后滴沥。梗阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。
直肠指诊是诊断前列腺良性增生最简单且必须进行的检查方法，通过直肠指诊主要了解前列腺形态、大小、硬度，表面是否光滑，有无结节与压痛，中央沟是否存在、变浅或消失，腺体是否固定，触诊有否捻发感等，同时了解肛门括约肌、直肠及精囊情况。指诊时可初步确定前列的腺大小：①正常大小：前列腺似栗子大小。②Ⅰ度增生：前列腺增大似鸡蛋。③Ⅱ度增生：前列腺增大似鸭蛋。④Ⅲ度增生：前列腺增大似鹅蛋。必须注意，直肠指诊估计的前列腺大小并不一定是其实际体积，如中叶增生，腺体突入膀胱，直肠指诊时前列腺增大则
不明显。直肠指诊时如发现前列腺硬度增大，表面凸凹不平，有可疑硬结，应建议作针吸细胞学等检查，以排除前列腺癌等。
正常前列腺的横径约4厘米，长度约3厘米，前后径约2厘米。B超可以观察前列腺形态和结构，测量其各径线，并测定出前列腺体积，估算前列腺重量。前列腺增生在超声检查时前列腺各径线均有不同程度的增大，以左右侧叶增生为主者，三径线相应增大，中叶增生者长度（上下径）增大明显。
手术切除前列腺是目前治疗前列腺良性增生常用而有效的方法之一。前列腺切除有多种途径，我国大多数医院常采用耻骨上经膀胱前列腺切除术式, 该手术较简单，容易掌握，术后很少有尿失禁，但此手术需切开膀胱，若前列腺包膜与腺体发生紧密粘连，偶尔会撕裂包膜，给止血带来一定困难。
该手术可作下腹部正中切口，自脐下至耻骨联合上缘，依次切开皮肤、浅筋膜，将两侧腹直肌和锥状肌牵向外侧，切开白线，腹横筋膜，分离腹膜外筋膜，在膀胱上找出腹膜返折线，将膜膜向头侧剥离至膀胱顶部，切开膀胱，即可经膀胱探查前列腺，并施行前列腺切除术。此时，应首先探查膀胱内有无其他合并症（如结石或憩室等），如发现有结石，即用取石钳取石。然后，在前列腺突入膀胱最明显处（常为前列腺中叶）用长柄刀或长弯剪作一横切口，切开膀胱粘膜与前列腺包膜，并用长弯剪稍加分离。伸入手指，在包膜内先分离前列腺后侧，再分离左侧、右侧。最后在腺体前端分断尿道而完整切除。在分离至膀胱颈前部时，应特别注意，勿撕裂该部包膜，以免损伤前列腺前静脉丛，引起大量出血。分离前列腺前端尿道时，应齐前列腺尖部分断或开捏断尿道，切勿大片撕脱膜部尿道粘膜，以免造成术后尿道狭窄。在摘除前列腺时，术后左手示指插入肛门内以保护直肠，并可将前列腺向膀胱内顶起以利于摘除。
除常用的耻骨上经膀胱前列腺切除术，还有其他手术方法，如；耻骨后前列腺切除术；经会阴前列腺切除术；经尿道前列腺电切术；经尿道前列腺气化术以及其他微创治疗方法等。以上手术方法各有其优缺点和适应症，应根据患者情况及医生对手术掌握的程度而选择。
4.宫外孕
女性患者，30岁。因突然出现下腹痛，反复发作２小时就诊。患者已婚4年，停经7周，
有时伴有厌食、恶心等。今天下午突然下腹痛，反复发作，伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，无里急后重的感觉。患者曾有过3次人流术史。体检时见患者面色苍白，出冷汗，四肢发冷，阴道有少量出血，阴道后穹饱满，穿刺见血液。下腹有压痛，无反跳痛，腹肌强直不明显。诊断宫外孕（输卵管妊娠）破裂。
问题：
(1) 宫外孕（输卵管妊娠）发生的机制是什么？
(2) 如何与急性阑尾炎鉴别？
(3) 手术治疗应作何切口，须经哪些层次方可暴露输卵管，术中如何寻找输卵管？
分析：
宫外孕又称之为异位妊娠，它是指受精卵在子宫腔以外着床发育。异位妊娠包括输卵管妊娠、腹腔妊娠和卵巢妊娠。输卵管妊娠最为多见，多发生壶腹部，其次是峡部。病人有妊娠一些症状和体征，如厌食、恶心等；停经、乳房渐大，自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛。异位妊娠有二种结果：一是流产；二是输卵管破裂，继发大量出血，造成病人失血性休克。
异位妊娠主要有以下几方面原因：1 慢性输卵管炎。炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。2 输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。3 盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。4 受精卵外游。受精卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔
内就具备了着床能力而形成异位妊娠。
由于受精卵在输卵管(或其他部位)不断生长发育，绒毛侵侵蚀穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂大量出血，引起失血性休克危及病人的生命，由此宫外孕（输卵管妊娠）破裂是妇科常见的急腹症。
异位妊娠破裂最主要的症状是下腹痛，佯有恶心、呕吐，与发病率很高的急性阑尾炎症状相似，尤其是卵巢妊娠破裂发生于右侧较多，极易误诊为急性阑尾炎。因此，要注意宫外孕与阑尾炎的鉴别诊断。
急性阑尾炎起病常为上腹部痛或满腹痛，渐局限于麦氏点(McBurney's point)，恶心、呕吐较突出，压痛、反跳痛及腹肌强直均较明显，无内出血症状和无移动性浊音。异位妊娠破裂多数病人在发病前有短暂的停经史，大多6周左右。腹痛常为突发性下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，并伴有恶心呕吐。阴道出血，多为点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。由于血管破裂病人有失血性休克的症状，表现为头晕、面色苍白、脉细、血压下降、冷汗淋漓等现象。
输卵管妊娠破裂的患者应在积极对症治疗的同时尽快进行患侧输卵管切除。手术可采用下腹正中切口或下腹横切口。下腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘，纵行切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。采用下腹部横切口，于脐与耻骨联合之间的中、下1/3交界处作一限于两侧半月线之间的横切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、双侧腹直肌鞘前层、横断双侧腹直肌，切开腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。输卵管位于子宫阔韧带的上缘内，连于子宫底的两侧，可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找输卵管，探查破破裂部位。输卵管未端边缘形成许多细长的突起称输卵管伞，是确认输卵管的重要标志。
5.坐骨肛门窝脓肿
患者，王某，男性，40岁，患肛窦炎多年。近来常感肛门右侧坠胀疼痛，排便和坐下时疼痛加重。并且自己可在肛门右侧触到一个小的软性包块，按压时疼痛加剧，故到医院就诊。检查发现，肛门右侧5点处有一1.5 ㎝×2.0㎝的肿块，压痛明显。肛门指诊，右侧5点处肛窦特别凹陷，按压有脓性分泌物流出。临床诊断：肛窦炎合并坐骨肛门窝脓肿。
问题：
(1) 何为坐骨肛门窝脓肿？
(2) 脓肿穿透皮肤形成肛瘘后所穿经的层次结构。
(3) 外科治疗坐骨肛门窝脓肿时，哪些神经易受损伤？损伤后会影响何结构功能？
分析：
肛周脓肿常由坚硬的粪便损伤肛门粘膜所致。肛窦炎感染可经肛门粘膜损伤处穿过肛门壁进入坐骨肛门窝，从而形成坐骨肛门窝脓肿。坐骨肛门窝是位于肛门和肛提肌两侧的楔形空间。其内容物主要为脂肪，神经和血管通过坐骨小孔进入该窝前行。
肛窦炎感染常从粘膜侧方开始，穿过肛门外括约肌进入坐骨肛门窝形成脓肿，由于坐骨肛门窝内血供较差，感染较难自愈。若脓肿穿透肛周皮肤则形成瘘管。故所穿经的层次结构包括肛管粘膜、肛门外括约肌、肛周脂肪及肛周皮肤。
阴部神经和阴部内血管通过坐骨肛门窝侧壁的阴部管走行，肛神经离开阴部管朝前内侧方向穿过坐骨肛门窝，支配肛门外括约肌。外科治疗坐骨肛门窝脓肿时易损伤该神经，并可致肛门外括约肌的括约功能减弱。
6.尿道损伤
患者，李某，男性，35岁，建筑工人。工作时不慎从脚手架上摔下，骑跨在横梁上。顿感会阴部剧痛，急送至医院救治。检查发现，阴囊肿胀变色，触痛明显，并出现血尿。临床诊断：尿道挫伤。
问题：
(1) 尿道损伤的可能部位。
(2) 男性尿道不同部位损伤的临床表现差异及解剖学基础。
分析：
外伤导致该男子尿道海绵体球部破裂，带血的尿液外渗至会阴浅隙，并向下进入阴囊，致阴囊肿胀变色，同时出现血尿。
男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分。老年性前列腺肥大，可致尿道前列腺部狭窄，造成排尿困难；尿道膜部穿经尿生殖膈，在此处，尿生殖膈上、下筋膜周边融合形成密闭的会阴深隙，该部损伤，尿液外渗仅局限于会阴深隙内；尿道球部位于会阴浅隙内，球部损伤破裂，尿液可渗入会阴浅隙，再进一步渗入阴囊、阴茎，并越过耻骨联合扩散到腹前壁下部，形成较广泛的尿外渗。
7.会阴侧切
患者，孙某，女性，36岁。该女性初次怀孕足月临产。分娩过程已持续24小时，阴道外口可见胎儿头部。考虑该女性系高龄产妇，可能发生会阴撕裂，故医生决定行会阴侧切术，以扩大产道下口帮助分娩。
问题：
(1) 会阴侧切术会切到哪些结构？
(2) 如何进行麻醉？
(3) 会阴撕裂会损伤哪些结构？
分析：
会阴侧切术一般于阴道外口5点或7点处将会阴体外侧皮肤至阴道壁完全切开，包括会阴浅、深横肌及其相应软组织。
会阴侧切术常阻滞麻醉阴部神经。其主要骨性标志为坐骨棘，病人取截石位，阴部神经在发出支配会阴部的分支前正是从这个位置进入阴部管，注射器针头通过皮肤朝衬于阴道内的指尖进针，将麻醉药注入坐骨棘附近。
会阴撕裂，多向后撕裂会阴体、会阴肌、肛门外括约肌、肛提肌，严重者可撕裂直肠前壁。肛门外括约肌、肛提肌的撕裂，可致肛门括约功能丧失，致大便失禁；同时可引起会阴无力，对盆腔脏器支撑不良，形成膀胱脱垂及尿失禁；若撕裂直肠前壁，则可形成直肠阴道瘘。1.腰椎间盘突出
50岁男性，搬重物时，突感腰部剧烈疼痛，随后腰部活动困难，被急速送院就诊。患者自诉近年来曾多次出现腰部僵直性疼痛，弯腰或搬举重物时加重。此次疼痛异常剧烈，当时感觉脊柱下部有“弹响”，疼痛向右侧大腿和小腿后面延伸；右侧小腿外侧、足和小趾麻木。检查见患者腰部弯向右侧，第5腰椎下方有明显压痛；右下肢伸直后抬高时疼痛明显，右大腿沿坐骨神经有压痛。CT检查显示腰5～骶1椎间盘突出。
问题：
(1) 什么是椎间盘突出？
(2) 哪些部位的椎间盘易发生突出？为什么？
(3) 脊柱侧弯与椎间盘突出的部位有什么关系？
(4) 该腰椎间盘突出的患者腰部弯向右侧说明什么？
分析：
椎间盘位于相邻椎骨之间，由纤维环、髓核和软骨板构成。椎间盘具有连结椎骨、吸收压力、提供弹性、减小震荡等功能。
椎间盘可因变性出现纤维环破裂，髓核突出至椎管或椎间孔，刺激或压迫脊神经根，引起一系列临床症状，形成椎间盘突出症。
脊柱颈区和腰区的椎间盘相对较厚，颈部和腰部的活动范围较大，因此椎间盘突出常发生在颈部或腰部。颈部尤以颈5～6和颈6～7椎骨间的椎间盘突出为多见。腰部椎间盘突出则多见于第4～5腰椎和第5腰椎与骶骨之间的椎间盘。
椎间盘突出的患者常处于强迫性脊柱侧弯体位，以减轻椎间盘突出部对脊神经根的压迫。当椎间盘突出从内侧压迫脊神经根时，脊柱弯向患侧；若椎间盘突出从外侧压迫脊神经根时，脊柱就可能弯向健侧。有的患者则会出现左右交替性脊柱侧弯现象，其原因可能是恰好由突出椎间盘的顶点压迫了脊神经根。此时无论脊柱向何方侧弯曲，均可缓解对脊神经根的压迫。该患者的腰部弯向右侧，说明突出的椎间盘从内侧压迫了腰神经根。
2.流行性脑脊髓膜炎
小学二年级男孩，因发烧、咳嗽、呕吐入院。医生询问得知，患儿数日前开始轻度发烧、咳嗽、喉咙痛。因症状加重，并出现剧烈头痛，急送就医。
检查见：患儿精神萎靡，时常喷泻状呕吐；体温39.5℃；皮肤见点状出血点，颈僵直。化验白细胞总数与中性粒细胞比例增加。疑流行性脑脊髓膜炎。为确诊，抽取脑脊液做化验检查。问题：
(1) 腰椎穿刺应在哪里进行？为什么？
(2) 腰椎穿刺需经哪些层次结构？
分析：
腰椎穿刺，即蛛网膜下隙穿刺。通常选择第3、4腰椎或第4、5腰椎棘突之间进行。因该处蛛网膜下隙中无脊髓，仅含马尾，而马尾游荡在脑脊液中，不易被穿刺针损伤。
穿刺时，针头依次需经过：皮肤、皮下脂肪、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜。由于硬脊膜较坚韧，穿刺针穿过时，有突破感。针头一旦进入蛛网膜下隙，就会有脑脊液流出。
3. 硬膜外麻醉
患者，女性，63岁。右下肢大隐静脉严重曲张，伴有小腿肿胀、疼痛，色素沉着。入院经检查后，准备为其实施大隐静脉切除手术。
术前在第2-3腰椎棘突间穿刺实施硬膜外麻醉。
问题：
(1) 硬膜外隙在哪里？
(2) 麻醉剂注入硬膜外隙为什么能阻滞下肢的神经？
(3) 硬膜外麻醉进针需经过哪些结构？
(4) 与脑脊液穿刺所经过的结构有什么不同？
分析：
脊髓的表面被覆三层膜，由外向内依次为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜之间、硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之间均存在潜在性腔隙。其中硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之间的间隙为硬膜外隙。
硬膜外隙内正常呈负压，除含脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管等，更主要的是有脊神经根通过。此隙上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。
硬膜外麻醉，就是将麻醉药物注入此隙，通过渗透以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔边缘，故此隙上端封闭，不与颅内相通。因此硬膜外麻醉时，麻醉剂不会进入颅内而造成脑干的麻醉。
对此患者实施的硬膜外麻醉的穿刺部位，将主要麻醉支配下肢的神经根，所以下肢大隐静脉手术区得以麻醉。
穿刺时，针头同样依次需经过：皮肤、皮下脂肪、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，但不穿过硬脊膜和蛛网膜。穿刺针穿过黄韧带时，因硬膜外隙为负压，针穿入硬膜外隙后，
会有真空感。这与穿入蛛网膜下隙时脑脊液流出的情况不同。
硬膜外麻醉穿刺与脑脊液穿刺明显的不同是前者不穿过硬脊膜和蛛网膜。因此在技术上，要求更高些。
4.胸腰段脊柱脊髓损伤
男性建筑民工，40岁，失脚从高处坠落，臀部着地摔伤。急送医院就诊。
CT检查见第11胸椎压缩骨折，脊髓受压。局部明显压痛，双下肢瘫痪，感觉丧失。诊断：胸腰段脊柱脊髓损伤。
问题：
(1) 该患者损伤的是第11胸椎，该区的脊柱有什么特点？
(2) 该患者可能损伤哪个脊髓节段？
(3) 患者还将出现哪些症状和体征？
分析：
胸段和腰段脊柱的解剖结构各有特点，胸段脊柱活动度较小。而腰椎活动范围大，可作广泛的屈伸、侧屈、旋转运动。
胸腰段脊柱是较稳定的胸段脊柱向较活动的腰段脊柱的转换点，是从胸曲向腰曲的过渡处，同是也是胸椎的冠状关节突关节向腰椎的矢状关节突关节的移行处。研究表明，上述这些因素使得胸腰段脊柱容易遭受异常负荷的损伤，因此胸腰段脊柱损伤较为常见。
成人脊髓节段与椎骨椎体的对应关系有如下规律：
脊髓颈1~4节段与同序数椎体相对应；颈5~8和胸1~4脊髓节段与同序数椎体的上一个相对应；胸5-8脊髓节段与同序数椎体的上二个相对应；胸9~12脊髓节段与同序数椎体的上三个相对应；腰1~5脊髓节段与第10~11胸椎体相对应；骶1~5脊髓和尾1节段与第12胸椎和第1腰椎体相对应。
该患者损伤了第11胸椎，对应损伤的可能是5个腰脊髓节段中的下位数个。
该患者属脊髓横断性损伤，除了一般性浅感觉丧失以外，由于薄束和楔束的损伤，还将出现深感觉障碍。
损伤早期，患者出现运动传导路的下位神经元瘫痪体征，如下肢肌的弛缓性瘫痪、肌张力低，生理性腱反射和病理性反射均消失。
转慢性后，将成为上位神经元性瘫痪，出现肌张力增高、腱反射亢进等体征，并出现病理反射。
1.臂丛损伤
患者，王某，男性，25岁，马术运动员。因在训练跳跃障碍物过程中，跑动中的马突然停止，使其被甩下马背，右肩部猛烈撞在地面上，造成右侧头、颈部远离肩部并屈向左侧，致使右臂运动障碍、不能抬起，同侧肩部、颈部疼痛而就诊。检查见患者右上肢无力下垂；肩关节不能屈、展和旋外运动；前臂呈旋前状；肘关节屈曲不能；右上肢外侧皮肤感觉消失。诊断为右侧臂丛损伤。
问题：
(1) 臂丛及其结构是怎样构成的？其分支分布何区域？
(2) 根据患者受伤时的情况以及运动和感觉障碍出现的部位，试分析臂丛损伤的部位。
(3) 据该患者运动和感觉障碍的表现，判断臂丛损伤累及的神经。
分析：
臂丛是由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维交织汇集而成。其形成的结构穿经斜角肌间隙，向外斜行于锁骨下动脉的后上方、锁骨后方进入腋窝。其中第5、6颈神经前支在中斜角肌外侧缘合成上干，第7颈神经前支成为中干，第8颈神经和第1胸神经前支在前斜角肌后方合成下干。各干在锁骨上方或后方分为前股和后股，上干和中干的前股合成
局部解剖学脊柱区要点
脊柱区一、名词解释 1.肩胛旁三角（听诊三角） 2.枕下三角 3.腰上三角 4.腰下三角 5.项筋膜 6.寰枢关节 7.钩椎关节 8.硬膜外隙 9. 小脑延髓池 10.窦椎神经 11.脊柱区（Vertebral Region） 二、填空题 1.脊柱区可分为区、区、区和区。 2.胸腰筋膜后层覆盖于肌的后面，中层位于肌与肌之间，前层位于 肌的前面。 3.竖脊肌鞘由和构成；腰方肌鞘由和构成。 4.属于脊柱区肌肉第二层的是、、、、和后部。 5.听诊三角的内上界为，外侧界为，下界为；底为、 和，表面（顶）覆以和。 6.枕下三角的内上界为，外上界为，外下界为，底为和。 三角内有和经过。 7.腰上三角位于肌深面，第肋的下方。其内侧界为，上界为，外 下界为。浅面为覆盖，底为起始部的腱膜。底的前面自上而下有、和走行。 8.腰下三角由、和围成。底为，表面覆以和。右侧 腰下三角前方与和相对应。 9.椎管的前壁由、和构成，后壁由、和构成，侧壁 由和构成。 10.腰穿时，针头依次经、、、、、、和后到达终池。 11.小脑延髓池穿刺时，针头依次经、、、、、和后到达该池。 三、选择题 （一）单选题 1. 关于脊柱区深筋膜的描述，错误的是 A. 项部的深筋膜分为浅、深两层，浅层位于斜方肌表面，深层位于该肌深面 B. 腰区的深筋膜又称胸腰筋膜 C. 胸腰筋膜的中层位于竖脊肌前面 D. 腰方肌鞘由胸腰筋膜的中层和前层构成
2. 脊柱区的肌肉分为四层，其中属于第二层的肌肉是 A. 斜方肌、背阔肌、肩胛提肌 B. 夹肌、半棘肌、枕下肌 C. 肩胛提肌、菱形肌 D. 竖脊肌、上后锯肌、下后锯肌 E. 无上述情况 3. 关于听诊三角的描述，错误的是 A. 浅面有皮肤和浅筋膜 B. 外侧界为肩胛骨的脊柱缘 C. 内上界为斜方肌的外下缘 D. 下界为背阔肌的上缘 E. 该三角位于第8肋间隙水平 4. 有关枕下三角的描述，错误的是 A. 三角内主要有椎动脉和枕小神经经过 B. 内上界为头后大直肌 C. 外上界为头上斜肌 D. 外下界为头下斜肌 E. 位于夹肌和半棘肌的深面 5. 关于腰上三角的描述，错误的是 A. 外下界为腹外斜肌后缘 B. 内侧界为竖棘肌的外侧缘 C. 位于背阔肌的深面 D. 上界为第12肋 E. 底的前面有肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经走行 6. 关于腰下三角的描述，错误的是 A. 三角的浅面只有皮肤和浅筋膜 B. 由髂嵴、背阔肌前下缘和腹外斜肌后缘构成 C. 为临床上腰疝的好发部位之一 D. 盲肠后位阑尾炎时，此三角可有明显压痛 E. 三角的底为腹横肌 7. 胸腰筋膜中层与后层之间包裹的肌肉是 A. 背阔肌
局部解剖学考试重点总结(超级完整)
第一章头颈部 一、名词解释 1、头皮：颅顶的额顶枕区皮肤、浅筋膜、帽状腱膜和枕额肌三层紧密附着，组成“头皮”。 2、面部“危险三角”：指两侧口角至鼻根连线所形成的三角区，此区的面静脉无静脉瓣，并经眼静脉与海绵窦交通。若发生化脓性感染，易循上述途径逆行至海绵窦，导致颅内感染。 3、腮腺床：腮腺深面有起自茎突的诸肌、颈内动脉和静脉、第四—第七脑神经共同组成的腮腺床。 4、枕三角：由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹围成。内有副神经外支、淋巴结及颈丛皮支等。 5、下颌管：位于下颌体内，由下颌孔到颏孔的骨性管道，内有下牙槽动脉、静脉、神经。 6、颈动脉鞘:颈部深筋膜中层，气管前筋膜向两侧延续，包裹颈总动脉、颈内动静脉和迷走神经形成。 7、下颌下三角（二腹肌三角）：由二腹肌前、后腹和下颌体下缘围成。三角内有下颌下腺、下颌下淋巴结、面血管、舌血管、舌下神经和舌神经。 8、甲状腺假被膜：包裹甲状腺的气管前筋膜，即甲状腺鞘。 9、甲状腺悬韧带：在甲状腺两侧叶的内侧部和峡的后面甲状腺假被膜增厚形成甲状腺悬韧带，喉返神经在 其后方上行，手术时应该注意保护。 10、颈袢：上根：自舌下神经发出，为来自第1颈神经前支的纤维，沿颈内动脉、颈总动脉下降。 下根：由颈丛的第2、3颈神经前支纤维组成，在颈内静脉内侧下行。 上下根在颈内静脉的后内侧或前外侧联合成颈袢。 11、肌三角：底为颈深筋膜深层，顶为颈深筋膜浅层。三角内含有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌 和肩胛舌骨肌上腹，以及气管前筋膜和位于其深部的甲状腺、气管颈部、食管颈部等结构。 12、气管前间隙：气管前筋膜与气管颈部之间借疏松结缔组织相连形成气管前间隙。 13、颞下颌关节：由下颌窝、关节结节、下颌头、关节盘、关节囊及韧带组成。它是颌面部唯一既稳定又
局部解剖学期末复习总汇(名解_大题_案例分析)(免费)
我是免费 1腮腺床(parotic bed)：腮腺的深面与茎突诸肌、颈内动、静脉和舌咽、迷走、副及舌下神经 2、翼丛（pterygoid plexus）:是静脉丛，位于颞下窝内，在翼内，外肌与颞肌 之间。 3腋鞘（axillary sheath）：包裹腋动脉、腋静脉和臂丛周围的结缔组织膜称为腋鞘，亦称为颈腋管，向上与颈部椎前筋膜相延续。 4、动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方，其前界为左膈神经，后界为左迷走 神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带，左喉返神经和心浅丛。 5、胆囊三角（Calot triangle）由胆囊管、肝总管和肝脏面围成，是手术中寻找胆囊动脉的标志 6、尿生殖膈：尿生殖膈由尿生殖膈上，下筋膜和会阴横深膈，尿道括约肌共同构成，其前份形成会阴横韧带。 7、会阴中心腱：亦称会阴体，它由尿生殖膈后缘正中央与肛门括约肌前段结合而成，为上续直肠膀胱隔下缘的膜性结构。有会阴诸肌附着于其浅面，共同对盆底起支撑作用。 8、四边孔(quadrilateral foramen):其上界为肩胛下肌和小圆肌，下界为大圆肌和背阔肌，内侧为肱三头肌长头，外侧为肱骨外科颈，孔内有腋神经和旋肱后动脉通过，和前方的旋肱前动脉相互吻合。 9、腋鞘（axillary sheath）:腋腔内除大量疏松结缔组织外，主要还有腋动脉及其分支，腋静脉及其属支，臂丛及其分支和腋淋巴结群。腋腔内神经血管干都被筋膜包裹在一起，称腋鞘。 10、腕管：屈肌支持带与深面的腕骨沟共同构成腕管。腕管里有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱，分别被屈肌总腱鞘或尺侧囊和拇长屈肌腱鞘或桡侧囊包绕。正中神经由两者之间进入手掌。 11、股鞘（Femoral sheath）: 是腹部筋膜延伸到股部形成的漏斗形筋膜鞘。包裹股动脉股静脉上端腹股沟深淋巴结。上宽下窄。前壁由腹部筋膜延伸。后壁为髂筋膜。股鞘长3~4厘米；被两个纵隔分为外中内三格。外侧格容纳股动脉；中间股静脉；内侧格形成股管。 12、股三角（Femoral triangle）: 位于股前部上1/3；为底朝上；尖朝下的三角形凹陷。上界（腹股沟韧带）外侧界（缝匠肌内侧缘）内侧界（长收肌内侧缘）前壁（阔筋膜）后壁（髂腰肌、耻骨肌、长收肌）内容（神经动脉静脉及其分支，还有股管等结构）收肌管（缝匠肌下管）：前壁（缝匠肌肌腱膜）外侧（股内侧肌）后壁（长收肌及大收肌）上口界（股三角尖）下口（内收肌腱裂口）内容（股动脉、股静脉、隐神经、股神经内侧肌肌支、膝降动脉） 13、踝管（Malleolar canal）: 屈肌支持带与内踝，跟骨内侧共同形成踝管内容由前到后（胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉胫神经、姆长屈肌腱） 14、脊肋角：是指竖脊肌外侧缘与第12肋的交角，肾位于该角深部，是肾囊封闭常用的进针部位。 15、硬膜外隙：位于椎管骨膜与硬脊膜之间的间隙，其内有脂肪，椎内静脉丛，脊神经根等，临床上附于枕骨斜坡，有防止齿突后移，保护脊髓的作用。
局解资料(胸部)
局解资料（胸部） 一、名词解释 1.乳房悬韧带 （1）位置：在乳腺的腺叶之间，一端连于乳房的皮肤，另一端连于胸肌筋膜。 （2）构成：致密的纤维束。 （3）作用：对乳腺起固定作用。 （4）临床意义：乳腺癌时，由于韧带两端固定，无伸展性，使乳房皮肤出现凹陷，呈“橘皮样变”。 2.锁胸筋膜 （1）位置：位于喙突、锁骨下肌和胸小肌三者之间的深筋膜。（2）穿经结构：有胸肩峰动脉的分支、胸外侧神经、头静脉和淋巴管等穿过。 3.胸膜腔 （1）构成：脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行共同围成的腔隙。（2）特点：左右各一，互不相通，密闭，为负压，有少量浆液。4.肺韧带 （1）位置：在肺根下方。 （2）构成：脏、壁胸膜的移行部分。 （3）作用：有固定肺的作用，当人工呼吸时，由于韧带的附着，肺固定于纵膈而被压向内侧。 5.心包裸区
（1）位置：心包前壁仅在左侧第4-6肋软骨前端距胸骨侧缘2-2.5cm 处直接与胸前壁相邻的区域，此区域无胸膜覆盖。 （2）临床意义：是心包穿刺及注射急救药物之处。 6.食管静脉丛 （1）位置：在食管壁的粘膜下层和食管周围。 （2）注入：奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。 （3）临床意义：此丛向下与胃左静脉属支有丰富吻合，当门静脉高压时，经此途径建立门-腔静脉间的侧支循环，而使食管静脉丛 血流量加大，可导致食管静脉曲张，甚至破裂出血。 7.动脉导管三角 （1）位置：位于主动脉弓的左前方。 （2）前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。 （3）临床意义：该三角是手术寻找动脉导管的重要标志。 二、问答题 1.乳房在结构上有哪些特征？乳房脓肿切开引流时如何选择手术切 口？ （1）乳房结构特征：乳房在结构上被结缔组织分隔为15-20个腺叶，每个腺叶又分若干小叶。每一腺叶有一输乳管，以乳头为中心 呈放射状排列，末端开口于乳头。 （2）乳房脓肿手术切口的选择：乳腺脓肿切开引流时，宜作放射状切口，避免损伤过多腺组织和输乳管，并注意分离结缔组织间
局解理论考范围及思考题汇总-2014.11
头部、足部不考；概述部分几乎不考 结合以下范围看课件和书本上课后思考题中相关内容 第一章下肢 1、浅静脉（大隐静脉【隐神经】、小隐静脉上段【腓肠内侧皮神经】/下段【腓肠神经】）的起止行径、属支以及伴行的皮神经 2、下肢肌群及其神经支配（至少要知道前群【股神经】、后群【坐骨神经】、内侧群【闭孔神经】各由哪条神经支配，可以的话再写几块肌肉） 3、梨状肌上下孔的构成、通过结构及其位置关系（自外向内） 4、血管腔隙、肌腔隙、股三角、股鞘、股管（股环）、腘窝、收肌管、踝管（胫后动脉走在踝管内，在内踝后面位置最表浅，可摸到其搏动） 第二章上肢 1、浅静脉（主要头静脉【臂外侧皮神经】【前臂外侧皮神经】、贵要静脉【臂内侧皮神经】【前臂内侧皮神经】）的起止行径及伴行的皮神经。 2、上肢肌群及其神经支配 3、腋窝、肘窝、腕管、肌腱袖、肱骨肌管、三边孔、四边孔 4、掌浅弓、掌深弓、分布到手掌的皮神经 5、锁胸筋膜及其穿行结构 第四章颈部 1、颈筋膜（颈深筋膜）的配布（三层）、形成结构，颈筋膜间隙可以不看 2、神经点 3、颈动脉三角、肌三角、下颌下三角、颈动脉鞘、椎动脉三角、斜角肌间隙、颈袢 4、甲状腺手术的层次结构和注意事项 5、颈根部结构及其临床意义 第五章胸部 1、胸壁的层次结构及其临床意义（胸膜腔穿刺涉及的结构） 2、各纵膈（上中后）内的结构，纵膈的定义 3、动脉导管三角、心包、心包腔及心包窦 4、胸膜、胸膜腔及肋膈隐窝 5、肺门的结构（肺根） 6、奇静脉及其属支 7、胸交感链及内脏大小神经 8、锁胸筋膜 9、左右纵膈侧面观能看到的结构（以肺根为中心来记） 第六章腹部 1、腹壁的层次结构及其临床意义 2、腹股沟管（两口四壁内容物）、腹直肌鞘 3、结肠上区（重点看肝胆胃：肝十二指肠韧带、肝蒂、胃的营养血管及其来源） 4、结肠下区（重点看和阑尾手术相关的东西：阑尾的寻找、阑尾根部的体表投影、阑尾的常见位置、阑尾切口的腹壁层次）
局部解剖学考试重点笔记(精华版)
局解参考资料 面神经五分支颞支颧支颊支下颌缘支颈支 颈深筋膜浅层向上延续，在腮腺后缘分浅深两层，包被腮腺形成腮腺鞘。 【1】浅层致密，深层薄弱 【2】鞘与腮腺结合紧密， 发出许多间隔，分隔成许多小叶。 【3】临床特点：腮腺脓肿不易透过浅层，而易向 深层穿透形成咽旁脓肿。 腮腺床腮腺的深面与茎突诸肌、颈内动静脉、舌咽N、迷走N、副N、舌下N相邻共同形成腮腺床。 层次结构 (1)皮肤(2)浅筋膜(3)帽状腱膜及枕额肌 (4)腱膜下疏松结缔组织(5)颅骨外膜 浅筋膜内的血管、神经 浅筋膜内的血管、神经 前组(内外侧两组) 内：滑车上A/V、滑车上N 外：眶上A/V、眶上N 外侧组：耳前组颞浅A 、颞浅V 、耳颞N 外侧组：耳后组耳后A、耳后V 、枕小N 后组:枕A 、枕V 、枕大N 头皮的血管和神经意义： 1.神经分布重叠，局部麻醉时应扩大神经阻滞的范围 2.头皮单纯切开时应作放射状切口 3.取皮瓣时其蒂应在下方，以保留蒂内血管神经主干，利于皮瓣成活和保留感觉功能
腱膜下疏松结缔组织又称腱膜下间隙特点： 1.范围较广（眶上缘→上项线），移动性较大 2.结构疏松，头皮撕脱伤多发生在此 3.此层积血或积脓时，可广泛蔓延至全颅顶 4.借导静脉与颅骨的板障静脉和颅内硬脑膜窦相通。 是颅顶部的“危险区” 海绵窦上壁向内与鞍膈相移行；下部以薄骨板与蝶窦相隔；外侧壁内有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经，内侧壁在上部与垂体相邻，窦腔内有颈内动脉和展神经通过 翼点：是颧弓中点上方两横指(额骨、顶骨、颞骨和蝶骨大翼4骨相交处所形成的“H”形骨缝，此处骨质菲薄，内有脑膜中动脉前支通过 颈部 1.浅层（封套筋膜） 上下:附于头颈、胸交界后:附于项韧带、C7棘突 前：前正中延续，紧贴于舌骨。两侧：包绕斜方肌、胸锁乳突肌形成肌鞘。 2.中层（气管前筋膜）分二层包绕甲状腺，形成甲状腺鞘。中层向前下部覆盖气管，即气管前筋膜；后上方覆盖颊肌和咽缩肌，称颊咽筋膜。 3 深层/椎前层（椎前筋膜） 4.颈动脉鞘 颈筋膜在颈部向两侧扩展，包绕颈总A、颈内A、颈内V、迷走N等形成的筋膜鞘 5颈筋膜间隙(1)胸骨上间隙(2)气管前间隙(3)咽后间隙(4)椎前间隙
外科名解 简答 病例分析
名词解释 无菌术针对各种污染来源所采取的一系列防范措施，包括消毒法、灭菌法、操作规程及管理制度。 局部麻醉将麻醉药物作用于外周神经，使躯体某部位感觉丧失 麻醉麻醉是指用药物或非药物，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。 痈是多个相邻的毛囊及其附属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 疖是单个毛囊及其附属皮脂腺的急性化脓性感染。 颅内压增高颅内压持续在（成人为200mmH2O，小儿 为100 mmH2O）以上 低钾血症因呕吐、腹泻、禁食等原因，致病人全身神经肌肉兴奋性降低，血清钾＜3.5mmol/L，称低钾血症
高钾血症由于钾摄入过多、钾排出障碍、钾分布异常等原因引起血清钾＞5.5mmol/L而导致的体液失衡状 态。 创伤一般是指机械性致伤因子所造成的损伤。 脑震荡表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。 急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、深部疏松结缔组织的急性 化脓性感染。 围手术期指病人入院后在手术前、手术中、手术后相连续的这段时间。 张力性气胸又称高压性气胸，是由于与胸膜腔相通的裂口呈 单向活瓣作用，吸气时活瓣开放，空气进入胸 膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能排出胸膜腔， 导致胸膜腔内压力急剧上升。 损伤性血胸胸部损伤引起胸膜腔积血，称为损伤性血胸。
腹外疝腹内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出，局部形成包块的总称。 痔是直肠下端粘膜下或肛管皮肤下静脉丛扩张、迀曲而形成的结节性静脉团块。 骨折骨的完整性或连续性中断，称为骨折。 损伤各种致伤因子作用于人体造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。 烧伤热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、光、电、化学物质及放射线等致伤因子造成的损伤。 外科感染是指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术介入性诊疗操作后后并发的感染。 灭菌法预先采用物理方法为主的措施，杀灭一切活的微生物。 膀胱刺激征尿频、尿急、尿痛。 腹膜刺激征腹部压痛、反跳痛、肌紧张。
局解考试重点整理
（一）名词解释 神经点 :颈丛皮支从胸锁乳突肌后缘中点浅出时，位置表浅且相对集中，常为颈部手术阻滞麻醉的穿针点。 胸膜腔：:脏胸膜与壁胸膜之间形成的潜在性间隙. 纵膈：是左右纵隔胸膜之间所有器官,结构和组织的总称. 心包腔：浆膜性心包脏、壁两层在出入心的大血管根部相移行，两层之间的间隙称心包腔。 斜角肌间隙：前、中斜角肌与第一肋之间形成一呈三角形的间隙，称为斜角肌间隙 颈动脉鞘：颈总动脉,颈内动脉,颈内静脉和迷走神经等形成的筋膜鞘. 心包斜窦:在左心房后壁，左右肺静脉，下腔静脉与心包后壁之间的间隙。 肘后三角：肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁 和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形。 胆囊三角:肝总管、胆囊管其上方的肝下面之间共 同围成一三角区，称为胆囊三角 心包横窦：位于左肺静脉，右肺静脉，下腔静脉， 左心房后壁和心包后壁之间的间隙。 椎动脉三角：内侧界为颈长肌,外侧界为前斜角肌, 下界为锁骨下动脉第1段,尖为第6颈 椎横突前结节. 锁胸筋膜:为胸部筋膜深层，张于喙突、锁骨下肌、胸小肌上缘之间，有头静脉、肩峰动脉、 胸外侧神经及淋巴管穿过 肺根：出入肺门的结构（主支气管、肺动脉、肺静 脉、支气管动静脉、神经、淋巴管）被结缔 组织包绕连于纵隔称肺根，肺根对肺起固 定、支持作用。 肾区：即脊肋角，在竖脊肌外侧缘与第12肋的夹角 区域称肾区。 肝门：肝脏面正中有略呈“H”形的三条沟，长约 5cm，其中横行的沟位于肝脏面正中，有肝左、 右管居前，肝固有动脉左、右支居中，肝门 静脉左、右支，肝的神经和淋巴管等由此出 入，故称为肝门。 动脉导管三角： 位于主动脉弓的左前方，前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是手术寻找动脉导管的标志。 股鞘，股管：股鞘为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包 绕于股动、静脉上部形成的筋膜鞘呈漏斗形，长约 3-4CM。股鞘内有两条纵行的纤维隔，将鞘腔分为三 部分：外侧部容纳股动脉，中间部分窝纳股静脉， 内侧部称股管 (二)简答题 1、颈动脉三角的境界和内容：境界颈动脉三角位于 胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后 腹之间。其浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈筋膜 浅层；深面为椎前筋膜；内侧为咽侧壁及其筋膜。 内容：有颈内静脉及其属支、颈总动脉及其分支、 舌下神经及其降支、分支、副神经以及部分颈深淋 巴结等。[ 2、肌三角的境界和内容：肌三角由颈前正中线胸 锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。其浅面 的结构由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈阔肌、 颈前静脉与皮神经，以及颈筋膜浅层；其深面 为椎前筋膜。三角内有浅层的胸骨舌骨肌和肩 肿舌骨肌上腹，以及深层的胸骨甲状肌和甲状 舌骨肌，以及位于气管前筋膜深部的甲状腺、 甲状旁腺、气管颈部和食管颈部等器官。 3、下颌下三角的境界和内容：下颌下三角位于下颌 骨下缘与二腹肌前、后腹之间，又名二腹肌三角。 此三角浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅 层，深面由浅入深依次为下颌舌骨肌、舌骨舌肌 及咽中缩肌。内容主要有下颌下腺、淋巴结及血 管、神经等 4、穿越梨状肌下孔的结构有哪些？穿越梨状肌下孔 的结构: 自外向内依次为坐骨神经、股后皮神 经、臀下神经、臀下动、静脉、阴部内动、静脉 和阴部神经。 5、腘窝的境界和内容：为膝后区的菱形凹陷，外上 界为股二头肌腱，内上界为半腱肌和半膜肌，内 下界和外下界为腓肠肌的内、外侧头，顶为腘筋 膜，底为股骨腘面、膝关节囊后部、腘斜韧带和 腘肌及其筋膜。腘窝内容由浅入深为胫神经、 腘静脉和腘动脉。其外上界有腓总神经，血管周 围有腘深淋巴结 6、何为踝管？通过其的结构有哪些：小腿深筋膜在 胫骨内踝下后方形成屈肌支持带，张于内踝与跟 骨结节间，形成的管状结构即为踝管。其内走行 （由前至后）胫骨后肌腱及腱鞘、趾长屈肌腱及 腱鞘、胫后动静脉和胫神经、拇长屈肌腱及腱鞘。 7、股三角的境界和内容：上界为腹股沟韧带；外侧 界为缝匠肌的内侧缘；内侧界为长收肌的外侧 缘；前壁为阔筋膜；后壁凹陷，外侧是髂腰肌， 内侧为耻骨肌及其筋膜。另一种说法将长收肌 内侧缘作为股三角的内侧界，故三角的后壁除髂 腰肌、耻骨肌及其筋膜外，还有长收肌及其筋膜。 内容：股三角内有股鞘、股管、股神经、股动脉、 股静脉、淋巴管、淋巴结以及脂肪组织等。这些 结构的位置关系是股动脉居中，外侧为股神经， 内侧为股静脉 8、收肌管的组成和内容：又称Hunter氏管。位 于股前部中1／3段，缝匠肌深面，长约15厘米， 断面呈三角形。其外侧壁为股内侧肌，后壁为长 收肌及大收肌，前壁为缝匠肌及架于内收肌与股 内侧肌间的腱纤维板。收肌管的上口与股三角尖 端相通，下口为收肌腱裂孔，通向腘窝。管内通 过的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉。 其中隐神经与膝降动脉伴行自前壁的下部穿出。 9、肌腔隙和血管腔隙的组成前界为腹股沟韧带； 后界为髂骨；内侧界为髂耻弓。腔隙内有髂腰 肌和股神经通过。当腰椎结核形成脓肿时，脓 液可沿腰大肌及其筋膜扩大散至大腿根部，并 可侵犯股神经 血管腔隙的组成：前界为腹股沟韧带；后界 为耻骨梳和耻骨梳韧带；内侧界为腔隙韧带 （陷窝韧带）；外侧界为髂耻弓。血管腔隙 中有股动、静脉，股管及股淋巴管通过 10、大、小隐静脉的行径及伴行的神经大隐静脉的 行径和伴行的神经：起于足背静脉弓内侧端，经 内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨 内侧髁后方约2cm处，进入大腿内侧部，与股内 侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方 穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，其汇入点称为隐股 点。 小隐静脉的行径和伴行神经：起于足背静脉弓的
《病理学》期末考试重点名词解释
细胞水肿： 细胞损伤中最早出现的改变；是因线粒体受损，ATP生成减少，细胞膜NaK 功能障碍，导致细胞内Na和水的过多积聚；常见于缺氧、感染、中毒时肝、肾大会心等器官的实质细胞。 玻璃样变： 细胞内或间质中出现半透明状蛋白质蓄积。 病理性钙化： 骨和牙齿之外的组织中固态钙盐沉积，可位于细胞内和细胞外；分为营养不良性钙化和转移性钙化。 坏疽： 指局部组织大块坏死并继发腐败菌感染，分为干性、湿性和气性。 纤维素样坏死：是结缔组织及小血管壁常见的坏死形式；病变部位形成细丝状、颗粒状或小条块状无结构物质，由于其与纤维素染色性质相似，故得名；主要见于风湿病和新月体性肾小球肾炎等变态反应性疾病。 机化： 新生肉芽组织长入并取代坏死组织、血栓、脓液、异物等的过程。 肉芽组织： 由新生薄壁的毛细血管和增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞的浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽。 槟榔肝： 慢性肝淤血时，肝小叶中央区严重淤血呈暗红色，两个或多个肝小叶中央淤血区可相连，而肝小叶周边部细胞则因脂肪变性呈黄色，致使在肝的切面上出现红黄相间的状似槟榔切面的条纹。 心衰细胞：
慢性肺淤血时，若肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬，其血红蛋白变为含铁血黄素，使痰呈褐色。这种巨噬细胞在左心衰竭的情况下出现。 梗死： 器官或局部组织由于血管阻塞，血流停止导致缺氧而发生的坏死。 渗出： 炎症局部组织血管内的液体成分，纤维蛋白原等蛋白质和各种炎症细胞通过血管壁进入组织、体腔、体表和粘膜表面的过程。 蜂窝织炎： 指由溶血性链球菌引起的疏松结缔组织中的弥漫性化脓性炎症，常发生于皮肤、肌肉、阑尾。 脓肿： 为局限性化脓性炎症，主要有金黄色葡萄球菌引起，其主要特征是组织发生溶解坏死，形成充满脓液的腔，主要发生于皮下和内脏。 慢性肉芽肿： 是由巨噬细胞局部增生构成的、境界清楚的结节状病灶，病灶较小，直径一般在 0.5~2mm。 肿瘤： 是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞生长调控发生严重紊乱，导致克隆性异常增生而形成的新生物，常形成局部肿块。 癌： 上皮组织的恶性肿瘤。 肉瘤： 间叶组织的恶性肿瘤。 异型性：
外科名解 简答 病例分析
名词解释无菌术针对各种污染来源所采取 的一系列防范措施，包括消毒法、灭菌法、操作规程及管理制度。局部麻醉将麻醉药物作用于外周神经，使躯体 某部位感觉丧失麻醉麻醉是指用药物或非药物，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。 痈是多个相邻的毛囊及其附属皮脂腺或汗腺的急性化脓性 感染疖是单个毛囊及其附属皮脂腺的急性化脓性感染。颅内压增高颅内压持续在（成人为200mmHO，小 儿2为100 mmHO）以上 2 低钾血症因呕吐、腹泻、禁食等原因，致病人全身神经肌肉兴奋性降低，血清钾＜ 3.5mmol/L，称低钾血症 高钾血症由于钾摄入过多、钾排出障碍、钾分布异常等原因引起血清钾＞5.5mmol/L而导致的体液失衡状态。创伤一般是指机械性致伤因子所造成的损伤。脑震荡表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、深部疏松结缔组
织的急性化脓性感染。围手术期指病人入院后在手术前、手术中、手术后相连续的这段时间。张力性气胸又称高压性气胸，是由于与胸膜腔相通的裂口呈单向活瓣作用，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能排出胸膜腔，导致胸膜腔内压力急剧上升。损伤性血胸胸部损伤引起胸膜腔积血，称为损伤性血胸。 腹外疝腹内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出，局部形成包块的总称。痔是直肠下端粘膜下或肛管皮肤下静脉丛扩张、迀曲而形成的结节性静脉团块。骨折骨 的完整性或连续性中断，称为骨折。损 伤各种致伤因子作用于人体造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。烧伤热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、 光、电、化学物质及放射线等致伤因子造成的损伤。外科感染是指需手术治疗
人体解剖学考试重点笔记+
人体解剖学 备课笔记 绪论 一、人体解剖学(human anatomy)：研究正常人体各器官形态、结构、位置、 毗邻关系及其发生发展规律的科学，属于 生物学中形态学的范畴。 目的：使学生理解和掌握人体各器官系统的形态结构特点及其相互关系，为学习其他基础医学和临床医学课程奠定必要的形态学基础。二、分类： 系统解剖学：将人体分成若干个系统，按各个系统进行形态结构等的 巨视解剖学叙述。 局部解剖学：将人体分成若干个部分，按部分
来阐明每一个局部有关 广义解剖学诸器官结构的层次排列、局部位置及毗邻关系。 细胞学 微视解剖学组织学 胚胎学 其他门类：断层解剖学、比较解剖学、运动解剖学、应用解剖学、生长解剖学、艺术解剖学等。 三、人体结构概述： （一）细胞＋间质组织器官系统人体 （二）人体九大系统： 1、运动系统： 2、消化系统； 3、呼吸系统； 4、泌尿系统； 5、生殖系统； 6、脉管系统； 7、内分泌系统； 8、感觉器； 9、神经系统。 （三）分部： 1、头部：颅、面。 2、颈部：颈、项。 3、躯干部：胸部、腹部、盆部。 4、四肢左、右上肢：肩、臂、前臂、手； 左、右下肢：臀、大腿、小腿、足。 四、人体解剖学的基本术语 （一）解剖学姿势：人体直立，面向前方，两眼平视正前方，两上肢下垂于 躯干两侧，手掌向前，两足并立，足尖向前。 （二）方位术语： 1、上（颅侧）：近头者下（尾侧）：近足者 2、前（腹侧）：近腹者后（背侧）：近背者 3、内侧：近正中面者外侧：远正中面者。 4、内与外：某结构与体腔或空腔脏器的相互位置关系，近腔者为内，远腔者为外。 5、浅、深：体内某点与体表间的距离，近皮肤者为浅，远者为深 近侧：靠近肢体附着者 6、四肢远侧：远离肢体附着者 内侧和外侧上肢：尺、桡 下肢：胫、腓 （三）轴和面 1、轴： 1）垂直轴：上、下方向走行； 2）矢状轴：前、后方向走行； 3）冠（额）状轴：左、右方向走行。 2、面： 1）矢状面（纵切面）：将人体分成左、右两半
局部解剖学练习题脊柱区
脊柱区 一、名词解释 1．听诊三角 2．枕下三角 3．腰上三角 4．腰下三角 5．硬膜外隙 二、选择题 1．枕大神经 A ．第 1 颈神经后支的皮支 B ．第 2 颈神经后支的皮支 C ．第 3 颈神经后支的皮支 D ．第 4 颈神经后支的皮支 E ．以上都不对 2．臀上皮神经 A ．第l 腰神经后支的外侧支 B ．第l ～ 2 腰神经后支的外侧支 C ．第l ～ 3 腰神经后支的外侧支 D ．第l ～ 4 腰神经后支的外侧支 E ．第l ～ 5 腰神经后支的外侧支 3．臀中皮神经 A ．第 1 骶神经后支的皮支 B ．第1～ 2 骶神经后支的皮支 C ．第1～ 3 骶神经后支的皮支 D ．第1～ 4 骶神经后支的皮支 E ．第1～ 5 骶神经后支的皮支 4．胸腰筋膜 A ．浅层位于背阔肌的浅面 B ．中层位于竖脊肌的浅面 C ．深层位于竖脊肌的深面 D ．浅层与中层形成竖脊肌鞘 E ．中层与深层形成竖脊肌鞘 6．枕下神经 A ．第l 颈神经的后支 B ．第 2 颈神经的后支 C ．第 3 颈神经的后支 D ．第 4 颈神经的后支 E ．以上都不对 7．听诊三角 A ．外侧界为竖脊肌外侧缘 B ．内上界为肩胛骨脊柱缘 C ．下界为下后锯肌上缘 D ．当肩胛骨向前外移位时，该三角的范围会扩大 E ．三角的底为斜方肌 8．枕下三角 A ．内上界为头后小直肌 B ．外上界为夹肌 C ．外下界寰推后弓 D ．三角的底为半棘肌
E ．三角内有枕下神经和椎动脉经过 9．腰上三角 A ．内侧界为竖脊肌外侧缘 B ．外下界为腹外斜肌后缘 C ．上界为第12 肋 D ．三角的底为腹内斜肌 E ．三角的底为腹外斜肌10．腰下三角 A ．内上界为下后锯肌下缘 B ．外侧界为腹内斜肌后缘 C ．下界为髂嵴 D ．顶为背阔肌 E ．底为腹横肌11．椎动脉 A ．起自腋动脉第l 段 B ．穿第7～l 颈椎横突孔 C ．经枕下三角入颅 D ．按其行程可分为颅内段和颅外段 E ．椎动脉周围只有静脉丛，而不汇合成椎静脉12．脊神经后支 A ．第l ～ 3 颈神经后支参与构成枕大神经 B ．第l ～ 3 颈神经后支参与构成枕下神经 C ．第l ～ 3 腰神经后支参与构成臀上皮神经 D ．第l ～ 3 腰神经后支参与构成臀中皮神经 E ．第l ～ 3 骶神经后支参与构成臀下皮神经13．椎管壁的构成 A ．前壁为椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带 B ．后壁为椎弓根 C ．两侧壁为椎弓板 D ．骶管为骨纤维性管道 E ．以上都不对14．脊髓被膜和脊膜腔隙 A ．脊髓的表面包有三层被膜 B ．各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙 C ．脊膜腔隙由外向内依次有硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙 D ．椎内静脉丛位于硬膜外隙 E ．以上都对16．硬膜外麻醉进行穿刺时，由外入内可经 A ．皮肤、浅筋膜、棘间韧带、棘上韧带、黄韧带达硬膜外隙 B ．皮肤、浅筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带达硬膜外隙 C ．皮肤、浅筋膜、棘上韧带、黄韧带、棘间韧带达硬膜外隙 D ．皮肤、浅筋膜、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带达硬膜外隙 E ．以上都不对17．脊髓被膜和脊膜腔隙 A ．硬膜外隙位于椎管骨膜与硬脊膜之间 B ．硬膜下隙位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间 C ．蛛网膜下隙位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间 D ．硬膜外隙与颅内不相通 E ．以上都对18．椎静脉丛 A ．椎内静脉丛位于硬膜下隙 B ．椎外静脉丛位于硬膜外隙 C ．椎内、外静脉丛互不相通 D ．椎外静脉丛不与颅内静脉相交通 E ．是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道21．有关胸腰筋膜的描述，错误的是 A ．浅层位于竖脊肌的表面 B ．中层位于竖脊肌与腰方肌之间 C ．深层位于腰方肌的前面
局解操作考试要点
局解 肱动脉 肱二头肌内侧沟肱静脉 正中神经 肱动脉，肱静脉，正中神经 肌腱袖:肩胛下肌腱，冈上肌腱，冈下肌腱，小圆肌腱 肌腱袖 上肢 1.指认前臂中部至臂中部这一段的浅静脉及皮神经 静脉：头静脉，贵要静脉，肘正中静脉，前臂正中静脉（贵要正中静脉和头正中静脉）皮神经：前臂内侧皮神经（与贵要静脉伴行） 臂内侧皮神经发自臂丛内侧束
前臂外侧皮神经（行于头静脉的后方）------作为肌皮神经的延续 前臂内侧皮神经 2.指认腋窝的4个壁头静脉 前壁：胸大肌，胸小肌，锁骨下肌，锁胸筋膜 胸肩峰动脉 胸外侧神经 后壁：肩胛下肌，大圆肌，背阔肌，肩胛骨 内侧壁：前据肌，1~4肋间肌 外侧壁：喙肱肌，肱二头肌长头、短头，肱骨结节间沟（大结节嵴和小结节嵴之间） 肩胛下肌，大圆肌，背阔肌 3.穿过锁胸筋膜的3个结构 4.指认臂丛到上肢的5个主要分支 穿腕管 分出 反支浅支 肱骨外上髁分
深支浅支:肱桡肌深面，转向手背深支（骨间后神经）：穿旋后肌 尺神经：臂丛内侧束指深屈肌之间 发出手背支 肌皮神经，腋神经（不是胸长神经） 桡神经浅支 5．指认三边孔的边界和通过其中的结构 上界：小圆肌、肩胛下肌、肩胛骨外缘，肩关节囊 下界：大圆肌 外侧界：肱三头肌长头 内容：旋肩胛动静脉 6.指认四边孔的境界和其通过的结构 上界：同三边孔 下界：同三边孔 内侧界：肱三头肌长头 外侧界：肱骨外科颈 内容：旋肱后动静脉，腋神经
三边孔，四边孔 7.指认肱骨肌管的境界及其通过的结构 境界：由肱三头肌的三个头和桡神经沟围成 内容物：肱深动脉，桡神经 8.指认肌皮神经及其支配的肌肉 走行：斜穿喙肱肌，在肱二头肌和肱肌之间下行 支配：臂部屈肌（喙肱肌，肱二头肌，肱肌） 肌皮神经从肱二头肌和肱肌之间穿出 9.指认肘窝的境界及其主要的内容 上界：肱骨内外侧髁连线 下内侧界：旋前圆肌 下外侧界：肱桡肌 底：肱肌，旋后肌，肘关节囊 顶：皮肤，浅筋膜，深筋膜，肱二头肌腱膜 内容：肱二头肌腱，肱动脉，肱静脉，正中神经，桡神经（可能只有浅支），前臂外侧皮神经
《局部解剖学》期末考试重点整理——精华版-
1.额顶枕区软组织层次：软组织层次由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及枕额肌、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。 2.头皮：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及枕额肌，3层紧密结合、不易分离，合称为头皮。 3.额顶枕区皮下组织前组的神经血管：有滑车上神经和滑车上动、静脉，眶上神经和眶上动、静脉。 4. 颅顶部危险区（腱膜下间隙）（颅顶危险区）：额顶枕区最疏松的一层是腱膜下疏松结缔组织,又称腱膜下间隙,头皮撕脱或出血多见于此层。腱膜下间隙内有静脉网借导静脉与板障静脉和硬脑膜静脉窦相通。若发生感染，可继发颅骨骨髓炎或颅内感染，故临床上称此层为颅顶部的“危险区”。 5.海绵窦：为一对重要的硬脑膜窦，位于蝶鞍和垂体的两侧，窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。 6.穿过海绵窦的结构：海绵窦外侧壁内有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过，窦腔内有展神经和颈内动脉通过。 7.颈外静脉的走行和注入：颈外静脉沿胸锁乳突肌浅面斜行下行，汇入锁骨下静脉或静脉角。当上腔静脉血回心受阻时，可致颈外静脉扩张。 8.颈丛皮支：颈丛皮支在胸锁乳突肌后缘中点处浅出，此处是颈部皮神经阻滞麻醉的部位。 9.面神经颈支：面神经颈支自腮腺下缘行向前下,支配颈阔肌。 10.颈筋膜层次：颈筋膜是位于浅筋膜和颈阔肌深面的深筋膜，由浅入深分为封套筋膜、气管前筋膜和椎前筋膜。 11.封套筋膜包裹的结构：斜方肌、胸锁乳突肌、二腹肌前腹、下颌下腺、腮腺。 12.气管前筋膜：位于舌骨下肌群深面。包绕甲状腺形成甲状腺鞘的筋膜是气管前筋膜，甲状腺悬韧带来源于气管前筋膜（甲状腺鞘）。 13.颈部筋膜间隙：胸骨上间隙、气管前间隙、咽后间隙、椎前间。。 14.气管前间隙：位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有甲状腺最下动脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛等。 15.咽后间隙：位于椎前筋膜和颊咽筋膜之间。咽后间隙向两侧延伸为咽旁间隙，向下通后纵隔。 16.椎前间隙：位于脊柱、颈深肌群与椎前筋膜之间，颈椎结核脓肿多积于此间隙，脓肿可沿锁骨下血管和臂丛向外下扩散至腋窝，脓肿破溃后，可经咽后间隙向下至后纵隔。 17.下颌下三角的构成和内容：由二腹肌前、后腹和下颌骨体下缘围成，其内容有下颌下腺、面动脉、舌动脉、舌下神经、舌神经、下颌下神经节、下颌下淋巴结。 18.颈动脉三角的组成和内容：颈动脉三角由胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上腹围成。内容有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、迷走神经及其分支、舌下神经及其降支、副神经及颈深淋巴结。 18.甲状腺前方的层次：由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群、气管前筋膜。 19.甲状腺后方的毗邻：甲状腺肿大时，如向后内侧压迫喉与气管、咽与食管以及喉返神经，可出现呼吸困难、吞咽困难以及声音嘶哑。如向后外方压迫交感干时，可出现Horner综合症，即患侧面部潮红、无汗、瞳孔缩小、眼裂变窄、上睑下垂及眼球内陷等。 20.甲状腺上动脉起自颈外动脉，与喉上神经外支伴行，甲状腺下动脉起自迷走神经，与喉返神经交叉。 21.喉上神经外支：与甲状腺上动脉伴行，支配环甲肌及咽下缩肌。 22.喉返神经：起自迷走神经。左侧绕主动脉弓、右侧绕右锁骨下动脉向上返行，走行在食管、气管之间的沟（旁沟）内。
局解复习资料之脊柱区
局解复习资料—脊柱区2013级临床十三班第八实验室一、境界和分区（概述） 脊柱区（vertebral region）包括脊柱及其周围的软组织，自上而下可分项部、背部、腰部和骶尾部。项部上方以上项线与颅顶分界，两侧以斜方肌缘与颈部分界。前线部和腰部以腋后线及其向下的延长线与身体腹面的胸部、腹部分界，腰部的上界为第12肋，下界为髂嵴。骶尾部以髂后上棘与尾骨尖的连线与臀部分界。尾骨下端为脊柱区的终末部。 二、脊柱区浅层结构： 1、皮肤 2、浅筋膜 3、皮神经：来自脊神经后支 臀上皮神经 臀中皮神经 臀下皮神经 4、浅血管：项区主要由枕动脉、颈横动脉和椎动脉等供血胸背区由肋间后动脉、胸背动脉和肩胛背动脉供血 腰区由腰动脉和肋下动脉供血 骶尾区由臀上、下动脉等供血 二.深筋膜 1、项筋膜-封套筋膜 2、胸腰筋膜（thoracolarmbar fascia）：构成：浅中深
腰肋韧带，L1与第12肋间。 临床意义：胸腰筋膜扭伤-腰腿痛。 三、肌层 1、四层肌 1）斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部 2）头夹肌、头半棘肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌、腹内斜肌后部 3）竖脊肌、腹横肌后部 4）枕下肌、横突棘肌、横突间肌 2、四个三角： 1、枕下三角（suboccipital triangle） 位置：位于枕下、项区上部深 层，由枕下肌围成的三角，内有 枕下神经和椎动脉 境界 内上界：头后大直肌 外上界：头上斜肌 外下界：头下斜肌 底（前壁）：寰枕后膜和寰椎后弓 顶（后壁）：夹肌和半棘肌 2、听诊三角（triangle of auscultation）
位置：在斜方肌的外下方，肩胛骨下角内侧有一肌间隙，临床称听诊三角（因该部位是背部听诊呼吸音最清楚的部位）,又称肩胛旁三角。 境界： 内上界：斜方肌外下缘 外侧界：肩胛骨脊柱缘 下界：背阔肌上缘 底（前壁）：薄层脂肪组织、筋膜 和第6肋间隙 顶（后壁）：皮肤和浅筋膜 3、腰上三角（superior lumbar triangle） 位置：位于背阔肌深面，第12 肋的下方，其内由上向下有肋下 神经、骼腹下神经、和骼腹股沟 神经。此三角是腹后壁的薄弱区 之一，可形成腰疝。 境界： 内侧界：竖脊肌外侧缘 外下界：腹内斜肌后缘 上界：第12肋下缘 底（前壁）：腹横肌起始部的腱
《局解》标本考试之复习重点和答案
《局解》标本考试之复习重点 1.指认前臂中部至臂中部这一段的浅静脉及皮神经 尺侧：贵要静脉，前臂内侧皮神经，臂内侧皮神经 桡侧：头静脉，前臂外侧皮神经， 正中：前壁正中静脉，肘正中静脉 2.指认腋窝的4个壁 四壁前：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。锁胸筋膜是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。 后：由背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨构成。 内：由前锯肌、上4位肋骨及肋间肌构成。 外：由喙肱肌，肱二头肌长、短头和肱骨结节间沟构成。 内容物:主要有臂丛锁骨下部及其分支、腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、腋淋巴结和疏松结缔组织等3.指认穿过锁胸筋膜的3个结构 锁胸筋膜是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。4.指认臂丛到上肢的5个主要分支 正中神经，尺神经，腋神经，桡神经，肌皮神经。 5.指认三边孔的境界和其中通过的结构 三边孔：指位于腋窝后壁，外科颈水平四边孔内侧1cm的三角形间隙，其上界为小圆肌，肩胛下肌，肩胛骨外缘和肩关节囊，下界为大圆肌，外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛血管通过 6.指认四边孔的境界和其中通过的结构 四边孔： 指位于肩胛区肩胛骨外缘后外侧的四边形间隙。
上界：小圆肌，肩胛骨外缘，肩胛下肌，肩关节囊。 下界：大圆肌。 内侧界：肱三头肌长头外侧缘。 外侧界：为肱骨外科颈。 穿行结构：腋神经，旋肱后动脉和静脉 7.指认肱骨肌管的境界及其中通过的结构 肱骨肌管是由肱三头肌的3个头与肱骨的桡神经沟围成的管道，管道有桡神经及伴行的肱深血管通过，有上下两个口。 8.指认肌皮神经及其支配的肌肉 肌皮神经是外侧束外侧头的终末支，起自胸小肌下缘，穿过喙肱肌，于肱二头肌和肱肌间下降，沿途分支支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌，终末支为前臂外侧皮神经。 9.指认肘窝的境界和主要内容 境界：上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌，顶由浅入深依次为皮肤、浅筋摸、深筋膜和肱二头肌腱膜，底是肱肌、旋后肌和肘关节囊 内容：肱二头肌肌腱、肱动脉、肱静脉、正中神经、前臂外侧皮神经、桡神经、肘深淋巴结 10.指认尺神经及其支配的前臂肌肉 尺神经（Ｃ７～Ｔ１）发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。在腕部，尺神经于腕骨的外侧穿屈肌支持带的浅面和掌腱膜的深面进入手掌。损伤，则爪形手 尺神经在前臂上部发出肌支分布在尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半。
局解脊柱区测试题
局解脊柱区测试题 ㈠名词解释 脊肋角 Luschka关节硬膜外腔覆膜胸腰筋膜㈡选择题 A1型题 1．两肩胛骨下角的连线，平对： A.第5胸椎棘突 B. B.第6胸椎棘突 C.第7胸椎棘突 D.D.第8胸椎棘突 E.第9胸椎棘突 2．胸腰筋膜中层张于第12肋与第1腰椎横突之间的韧带是 A.腰肋韧带 B.横突间韧带 C.翼状韧带 D.棘间韧带 E.棘上韧带 3．关节突呈水平位，受斜行或横行暴力时易脱位的椎骨： A.颈椎 B.胸椎 B.腰椎 D.骶骨 E.尾骨 4．与颅腔不通，腔内为负压的间隙是： A.硬膜下腔 B.蛛网膜下腔 B.终池 D.小脑延髓池
E.硬膜外腔 5．硬膜外麻醉时穿过的结构是： A.蛛状膜 B.软脊膜 C.硬脊膜 D.黄韧带 E.后纵韧带 6．经第3腰椎的横断面，其椎管形态是： A.卵圆形 B.三角形 C.三叶形 D.圆形 E.以上都不是 A2型题 7．某患者，因外伤导致脊柱骨折，双下肢瘫痪，大小便失禁，脐平面以下浅、深感觉丧失，问脊髓损伤的节段是 A.胸髓第7节段 B.胸髓第8节段 B.胸髓第10节段 D.腰髓第1节段 E.腰髓第2节段 8．某患者，10岁，发热，头痛1周，近日体温持续高温，伴有呕吐和癫痫发作，因诊断需要抽取脑脊液，请问穿刺针穿过何结构进入蛛网膜下腔。 A.棘上韧带 B.棘间韧带 C.黄韧带 D.硬脊膜 E.蛛网膜
B1型题 问题 9-10 A.齿状韧带 B.棘上韧带 C.横突间韧带 D.髂腰韧带 E.翼状韧带 9．介于脊神经前后根之间，维持脊髓正常位置。 10．肥厚增生可压迫腰神经后支。 ㈢填空题 1．脊柱区分布于枕区的皮神经为，它是 的分支，分布于臀区上部的皮神经 是，它是的分支。 2．骶管麻醉经进针，其定位标志是。 3．椎弓间连结的韧带有、、、。 4．脊髓的动脉来源有起于椎动脉的动脉和起于节段性的动脉。 5．经颈6~7椎间盘横断面，该断面椎体的前外侧有，在横突前方有。 ㈣问答题 1．肾手术时腰部斜切口的层次如何? 2．简述脊柱区各肌间三角的组成、内容、特点及临床意义？ 3．简述脊髓的被膜及各脊膜腔的特点？ 4．成人常用的腰椎穿刺部位在何处？如何确定？经过的层次结构是哪些？ 5．试述经胸椎9~10之间椎间盘横断面的主要结构？ （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努